C. L’Auscultation

D. Le Toucher.

inspection. — On tire, à l’inspection, des renseignements utiles : 1° de l’habitus général de la femme, 2Q de l’état extérieur des régions génitales (mamelles, ventre, organes génitaux externes), enfin 3° de particularités visibles sur le reste du corps.

(1) Capnron cite une femme enceinte qui voulait à toute force mordre l’épaule de son boucher. Charpentier a connu une femme enceinte dont la passion consistait à manger des bouts de bougie; une autre femme léchait les murs couverts de salpêtre. Mais ici nous rentrons véritablement dans la Pathologie.

1° La femme enceinte, alors même que la rondeur abdominale sur laquelle elle croise volontiers les mains, ne donne pas encore à son maintien et à sa démarche une allure spéciale, porte souvent sur son visage la marque de son état de gestation: la face est amaigrie, les traits sont tirés, les yeux battus, et Y on voit sur les joues, le nez, le front, des taches jaunâtres qui constituent \e masque de la grossesse.

2° Le volume des mamelles étant quelque chose de relatif, donne, à la vue, peu de renseignements, à moins qu’il n’y ait une tension extrême de la peau, qui devient alors presque diaphane, lisse et luisante, indiquant un gonflement anormal de la glande sous-jacente, ou qu’on ait pu suivre de longue date la personne examinée ; dans ce dernier cas on remarque, en outre, que le sein est plus relevé que de coutume : il pointe plus droit.

Mais il est un signe permettant, à la vue, de constater les modifications de la glande, c’est le boursouflement de l’aréole; si l’on examine le sein de profil, on voit cette aréole qui bombe au-devant de la circonférence mammaire principale comme le verre d'une montre (Pajot).

Les seins sont sillonnés de veines, et s’ils sont très gonflés, l’on peut même voir des sortes de craquelures de la peau analogues à celles qu’on observe sur le ventre et appelées vergetures.

Chez les primipares, on constate un changement de coloration de l’aréole qui devient brunâtre ; en outre, sur cette aréole, et plus particulièrement sur la région entourant la base du mamelon, on remarque de petites éminences glandulaires en nombre variable (8-12) : ce sont les tubercules de Montgomery (1).

(1) Ou sait que Hunter, sur la simple constatation de tubercules

Fig. 1. — Sein de femme enceinte vu de profil.

On voit l’aréole saillant en verre de montre, les tubercules de Montgomery , les veinosités et vergetures de la peau.

PALPATION 5

Ces signes n’ont toute leur valeur que lors d’une première gestation, car une fois manifestés, ils sont indélébiles; ils sont cependant moins accentués dans l’intervalle des grossesses.

L’on trouve quelquefois sur la chemise des taches produites par l’écoulement de gouttes de liquide par le mamelon.

Le ventre est augmenté de volume; l’on y remarque parfois des bosselures, il semble plus proéminent d’un côté; il ne faut point prendre cette inégalité de développement pour un signe certain de localisation du fœtus dans l’utérus.

La ligne blanche est pigmentée, et l’on observe, surtout vers la partie inférieure de l’abdomen, des vergetures d’une couleur brune ou bleuâtre qui forment des lignes courbes parallèles dont la convexité regarde les aines et le pénil. Ces vergetures pâlissent mais ne disparaissent pas après l’accouchement; elles s’étendent même chez quelques femmes sur la partie supérieure des cuisses.

Il faut savoir cependant que les vergetures peuvent être peu marquées et même manquer totalement.

L’examen des parties génitales externes montre unexoloration violacée des muqueuses et quelquefois des varicosités vulvaires.

3° Les membres inférieurs sont souvent œdématiés, présentant des varices survenues depuis peu ou récemment aggravées. Il n’est pas rare de trouver des hémorroïdes qui n’existaient pas avant la conception.

Palpation. — La palpation permet de constater : 1° l’existence d’une tumeur dans le ventre; 2° la présence d’un contenu solide (fœtus) renfermé dans cette tumeur; 3° les particularités de situation et de disposition de ce contenu.

Manuel opératoire. — Pour pratiquer la palpation, certaines précautions sont à prendre. La femme devra être

de Montgomery trouvés à l'amphithéâtre chez une jeune fille anatomiquement vierge, afürrna l’existence d’une grossesse et l’autopsie lui donna raison.

couchée, la tête basse, les jambes demi-ftéchies, légèrement écartées. L’on aura soin de défaire tout lien enserrant la taille, d’enlever le corset, si la femme est habillée; on palpera à travers la chemise ou, mieux encore, à nu. On recommandera à la personne examinée de respirer librement, en tenant la bouche ouverte, pour empêcher toute espèce d’effort pouvant amener une tension des parois abdominales.

L’accoucheur devra veiller à ce que ses mains ne soient point froides, ce qui, outre l’impression désagréable qu’éprouve la malade, provoque des contractions abdominales ou utérines gênantes. Le meilleur moyen de les mettre à une température convenable consiste à les tremper dans de l’eau tiède.

La palpation commence par être superficielle pour devenir de plus en plus profonde.

L’explorateur peut se placer indifféremment soit à droite, soit à gauche de la malade : la situation la plus ordinaire est la station du côté droit. Un changement de côté est quelquefois nécessaire pour un examen comparatif.

L’accoucheur se tiendra à la hauteur de l’ombilic de la femme, la face tournée du côté des membres inférieurs.

La palpation devra être •faite sans violence, sans à-coups.

L’accoucheur, ainsi placé, posera de champ et transversalement sur le ventre, en appuyant légèrement sur son bord cubital, la main la plus proche du lit. En pressant ainsi, il remontera sur le ventre en le ratissant ; il sentira d’abord une certaine résistance, due à la tumeur utérine, puis ce bord cubital s’enfoncera et la main verticalement placée limitera et coiffera la tumeur, montrant la hauteur à laquelle elle remonte, indiquant, par là même, son volume, qui permettra de fixer approximativement l’âge de la grossesse.

Si l’accoucheur laisse la main en place sur la tumeur, pendant quelque temps, il sent de petits chocs, produitspar les pieds du fœtus; quelquefois il a la sensation de mouvements plus étendus, causés par le déplacement du fœtus tout entier. Ces mouvements, indiquant l’existence

PALPATION

d’un contenu vivant dans l’intérieur de la tumeur, sont un des meilleurs signes de la grossesse, quand ils sont bien constatés : ce signe, est connu sous le nom de mouvements actifs du fœtus. En même temps qu’on les perçoit à la main, on peut quelquefois les voir , et la femme en accuse la sensation.

Si, avec la main ainsi appliquée, l’accoucheur imprime du bout des doigts une courte et profonde secousse à la paroi abdominale, il sent la résistance qu’il avait sous la main

Fig. 2. — Appréciation de la hauteur du globe utérin.

L’accoucheur à l’aide du bord cubital de la main coiffe le fond de l’utérus.

fuir : c’est le fœtus qui, sous l’impulsion donnée, se déplace dans le liquide amniotique. Quand on laisse la main en place, il se peut qu’au bout de quelques instants les doigts ressentent un choc : c’est la partie fœtale qui, « comme un morceau de glace qu’on fait enfoncer dans un verre d’eau d’un coup sec du doigt, remonte, heurtant le doigt qui l’a déplacé ».

Ce signe est désigné sous le nom de mouvements passifs du fœtus ou ballottement abdominal.

Comme le signe précédent, ce n’est guère que vers le cinquième mois qu’on le perçoit; le déplacement total se limite à mesure que la grossesse avance; la tête seule , à un moment donné, ballotte : le signe n’en est pas moins net pour cela. Toute mobilité cesse au moment de l’engagement.

C’est un des bons symptômes de la grossesse, car l’on peut dire, avec Pajot, que l’utérus gravide est la seule tumeur abdominale où l’on puisse sentir franchement la présence d’un corps solide mobile dans un liquide (1).

L’on a ainsi constaté la 'présence d’un fœtus.

Pour apprécier maintenant la situation générale de ce fœtus, il faut palper à l’aide des deux mains.

Celles-ci seront placées le talon en haut, les doigts en bas, à plat sur les flancs et parallèlement à eux. Les deux

Fig. 3. — Recherche de la présence et de la situation du foetus par le palper.

La femme est dans le décubitus dorsal, les jambes demi-fléchies sur les cuisses, la tête basse. L’accoucheur d’une main (dans la figure de la main droite) soutient l’utérus et de l’autre il le déprime et explore sa masse.

(1) Pinard (Traité du Palper abdominal ) fait remarquer qu’un kyste fœtal, dans le cas de grossesse extra-utérine, pourrait donner les mêmes sensations. On peut encore citer un petit kyste ovarique nageant dans l’ascite, cas rare, l’ascite étant exceptionnelle dans les kystes de l’ovaire, ou encore des fibromes ou des tumeurs solides de l’ovaire (papillomes particulièrement) accompagnés d’ascite. Mais, toute autre différence diagnostique étant mise à part, on a les caractères cliniques de l’ascite, déplacement, fluctuation, qui n’existent pas dans la grossesse, sauf dans certains cas exceptionnels (hydramnios). Ajoutons enfin que, dans la grossesse, le corps mobile est entouré d’une coque contractile qui, si elle passe inaperçue au moment de la perception du ballottement, peut manifester son existence en masquant ce symptôme. Donc, pratiquement, la formule est vraie.

PALPATION

mains ne procéderont pas simultanément à l’exploration : elles agiront successivement. On commencera par la main la plus éloignée : dans le cas supposé, station à droite, c’est la main gauche qui débute.

Voici comment on agira : les deux mains étant disposées comme il a été dit, la main droite, immobile, appuiera sur le flanc droit en le soutenant, tandis que les quatre derniers doigts de la main gauche, réunis en palette, déprimeront profondément le flanc gauche, non pas seulement du bout de leurs phalanges, mais de toute leur longueur. Ils chemineront par une sorte de mouvement de reptation allant de la pointe des doigts à leur base, et par étapes lentes, recueillant soigneusement les sensations perçues plus particulièrement par la pulpe digitale. Ils iront ainsi d’abord de bas en haut, puis de dehors en dedans, pour s’avancer vers le flanc droit. Cela fait, la main gauche cessera d’explorer; elle reprendra sa place sur le flanc gauche et remplira la fonction de soutien immobile précédemment tenue par la droite, tandis que celle-ci, active à son tour, explorera la région qui lui est dévolue, c’est-à-dire le flanc droit.

On ne doit jamais s’en tenir aux résultats de l’exploration d’un seul côté, quelque définitifs qu’ils paraissent être : il faut toujours faire un examen comparatif. On évitera en agissant de la sorte, des erreurs de diagnostic.

On trouve un des deux flancs plus dur, moins souple que l’autre; de ce côté-là, on sent un plan résistant , qu’on peut suivre, se terminant supérieurement et inférieurement par des extrémités arrondies et dures. Ce plan résistant, c’est le dos du foetus, et ses deux extrémités arrondies représentent l’une la tête, l’autre le siège, qu’on peut distinguer l’une de l’autre aux caractères suivants : l’extrémité céphalique présente là forme d’un corps rond, régulier, dur; l’extrémité pelvienne donne la sensation d’un corps volumineux, irrégulier, d’une consistance moindre que l’autre extrémité; elle est, de plus, accompagnée souvent de petites parties.

Le flanc opposé est plus dépressible, et la main y peut

percevoir de petites parties mobiles, parfois parfaitement reconnaissables pour le ou les membres supérieurs, le ou les membres inférieurs.

L’on pourra, de ces signes recueillis, diagnostiquer la présence du fœtus soit cà droite, soit à gauche.

Si l’examen des deux flancs est négatif, on explorera la région hypogastrique, car il se peut qu’on ait affaire à une présentation transverse : dans ce cas, la main gauche appuiera sur l’épigastre, tandis que la droite procédera à l’examen et reconnaîtra soit un dos, soit de petites parties.

La localisation générale du fœtus dans l’utérus étant reconnue, il faut maintenant en 'préciser la présentation d’abord, la position ensuite (1).

Pour ce faire, on doit procéder méthodiquement et se rappeler que, dans le cours régulier d’une grossesse normale, le diagnostic des présentations ne peut se faire d’une façon à peu près définitive :

a) Pour les primipares, que dans les trois derniers mois;

b) Pour les multipares, que dans les quinze derniers jours.

Présentations du sommet. — Aux époques précitées, avant /’ apparition du travail , pendant la période de repos, la tête est la seule grosse partie fœtale qui puisse s’engager et remplir l’excavation, d’où l’aphorisme : Excavation pleine égale présentation du sommet.

11 faut donc, lorsqu’on recherche les présentations, tenir grand compte du moment où l’on pratique l’examen, période de repos ou période de travail.

Manuel opératoire. — Pour reconnaître l’état de l’excavation, voici comment on procède : l’opérateur se plaçant dans la position indiquée plus haut et la femme étant dans le décubitus dorsal, on cherche les branches horizontales du puhis et le pubis ; puis, on applique de chaque côté, à 5 ou 6 centimètres de la ligne médiane, la pointe

(1) Les règles de cette opération ont été magistralement fixées par le professeur Pinard dans son livre du Palper abdominal , dont une nouvelle édition a paru dernièrement et auquel nous ne saurions trop engager nos lecteurs à se reporter.

PALPATION

de la main, formée des quatre derniers doigts réunis; on Tenfonce en rasant le bord osseux, non pas horizontalement, ainsi qu'on a une tendance à le faire, mais directement, de haut en bas. comme si l’on voulait atteindre la paroi opposée du bassin.

Si l’on tombe dans une excavation pleine , le sommet seul peut y être contenu, et en effet, l’on trouve à la partie fœtale envahissante les caractères de la tête : corps rond, dur, régulier.

Cette constatation indique, de plus, que la présentation est fixe, puisqu’elle est enclavée dans le petit bassin.

La tête étant engagée, on peut faire le diagnostic des positions , qui sont déterminées ici par l’orientation de l’occipuL Or, l’occiput étant tourné du côté du dos (voir Eléments d’anatomie), la détermination de la situation du dos du fœtus indiquera la situation de l’occipital. Un dos largement accessible en avant indiquera un occiput tourné en avant ou une position antérieure.

Ex. : le dos situé à gauche et en avant indique une 0. I. g. a-.; si le dos est situé dans la partie la plus reculée du flanc gauche, peu accessible, on aura une

Enfin, on peut encore avoir recours pour parfaire ce diagnostic à l’exploration du reste de la tête. Le front , saillie osseuse plus élevée, plus proéminente, plus dure, est plus facilement accessible que l’occiput; aussi les mains qui explorent l’excavation sentent-elles inégalement les deux saillies osseuses du sommet, et le front arrête-t-il plus rapidement les doigts. La main qui descend le plus profondément dans l’excavation indique la présence, de ce côté-là, de l’occiput.

La présentation du sommet défléchi (face, front) est tout à fait exceptionnelle, si elle existe, pendant la période de repos : c’est au moment du travail qu’on pourra surtout la reconnaître. (Voir Présentation de la face , p. 145.)

Dans la présentation du sommet défléchi, présentation de la face , les caractères précédents de la présentation du sommet se retrouvent mais moins nets.

L’exploration du bassin fait trouver la tète avec ses mêmes caractères; elle semble cependant n’occuper qu’une moitié du petit bassin et manquer de l’autre. L’on rencontre le siège à l’endroit accoutumé; mais le dos, par suite de la cambrure des reins, quittant la paroi abdominale, s ib sent très mal. Un bon signe dans les positions postérieures, c’est le coup de hache : après avoir palpé l’occiput, on tombe tout à coup dans une dépression profonde séparant la tète du dos.

L’occiput est encore ici la partie de la tête la plus accessible ; mais en explorant minutieusement l’extrémité céphalique, on peut, surtout dans les positions antérieures, reconnaître une saillie en fer à cheval, constituée par le menton (Budin) (1).

La situation du menton détermine la position.

On peut faire aussi le diagnostic des positions par la situation de l’occiput et du dos qui sont, dans le cas particulier, situés du côté opposé à la position. Ainsi l’occiput, et le dos en arrière indiquent une mento-antérieure et vice versa.

Le diagnostic de la présentation défléchie du sommet, est surtout fait par le toucher.

Présentation du Siège. — Pendant la période de repos , on trouve, soit au niveau de l’aire du détroit supérieur, soit au niveau d’une des fosses iliaques, une grosse partie foetale irrégulière, d’une dureté relative, sous laquelle on passe les doigts et qu’on peut soulever; cette partie fœtale est en continuité avec le corps même du fœtus qui est terminé au pôle opposé par une extrémité souvent difficile à sentir, cachée qu’elle est sous le foie ; pour la mieux apprécier, il faut faire coucher la femme sur le côté où est situé le fœtus et l’on trouve dans le haut du flanc libre une masse dure, régulière, qui ballotte, présentant en un mot tous les caractères de la tête.

Comme pour le sommet fléchi, c’est le dos qui indique la position ; le dos en avant dénote une S. I. — d. ou g. — an-

(1) Budin. De la tête du fœtus (Thèse, Paris, 1876),

AUSCULTATION

térieure, le dos en arrière une S. I. — d. ou g. — postérieure.

Mais la détermination de la position dans les présentations du siège n’a de valeur qu’au moment du travail où la présentation envahit l’excavation; jusqu’alors la- partie fœtale n’a qu’une tendance à s’engager.

Présentation du tronc. — La tête, mobile, est placée dans l’une des fosses iliaques, tandis que l’autre extrémité, plus élevée, se trouve soit dans la fosse iliaque, soit dans le flanc et même l’hypocondre du côté opposé. Ces deux extrémités ainsi placées indiquent une présentation du plan latéral. Le plus souvent, le dos est en avant.

Au moment de la rupture des membranes, le fœtus se redresse et si l’extrémité céphalique reste couchée dans la fosse iliaque, l’extrémité pelvienne, elle, est 'presque verticale et rapprochée de la ligne médiane.

Le diagnostic des positions , difficile à faire par le palper, peut se déduire de la situation de l’occiput. Ce diagnostic précis se fait à l’aide d’explorations combinées et surtout par le toucher. (Voir plus loin, p. 251. Hist. particulière des Présentations du Tronc,)

Auscultation. — Si Mayor, de Genève, et plus tard Lejumeau, découvrirent, les premiers, l’existence de bruits particuliers perçus au niveau de l’utérus gravide, Depaul a été le grand théoricien de l’auscultation obstétricale (1).

Manuel opératoire . — L’auscultation peut se faire directement en appliquant l’oreille sur le ventre de la femme, ou à l’aide d’un stéthoscope, ce qui est plus propre et permet de mieux localiser les bruits entendus. Le stéthoscope obstétrical doit présenter un large pavillon.

Il faut appliquer le stéthoscope franchement et une fois l’oreille posée dessus, cesser de le tenir avec les doigts : la pression seule de la tête le maintiendra. On doit appuyer assez fortement et il est bon, pour contrebalancer cette pres-

(t) Depaul. Traité théorique et pratique de l' auscultation abdo min ale.

sion qui peut faire fuir la partie fœtale, de soutenir, avec la main à plat, le pôle opposé au lieu de l’auscultation.

On entend ainsi deux bruits qu’il ne faut pas confondre : un bruit de soufflet ou Souffle et des Battements.

Le bruit de souffle est généralisé : on l’entend en un point quelconque de la surface utérine. Il est intermittent , synchrone au pouls de la mère : son timbre est de hauteur variable. Il commence à être entendu à peu près vers le quatrième mois. Ce souffle se produit dans les vaisseaux sanguins de l’utérus (P. Dubois- Tarnier); il est du au calibre des vaisseaux intra-utérins, beaucoup plus considérable que celui des vaisseaux afférents; or, l’on sait que toutes les fois qu’un fluide gazeux ou liquide, circulant dans |un tube, passe d’une partie étroite dans une partie large, il se produit un son.

Fig. 4.

Stéthoscope.

Fig. 5. — Auscultation obstétricale.

L’accoucheur, l’oreille appuyée sur le pavillon du stéthoscope et déprimant ainsi la paroi abdominale, qu’il soutient au pôle opposé pour empêcher le déplacement du foetus, écoute les bruits intra-utérins, tandis que d’une main il explore en même temps le pouls maternel dans la gouttière radiale.

Pour Depaul, cette production était due à la compression des sinus utérins par les parties fœtales.

AUSCULTATION

La généralisation du bruit tient à sa propagation (1).

On entend aussi en un point particulier ues bruits de battements : ce sont les bruits du cœur fœtal. Quand on pratique cette auscultation, il faut immédiatement saisir le pouls radial maternel, dont la comparaison au pouls fœtal est indispensable. (Voir fig. 5.)

Ces bruits rapides, redoublés, d’un timbre un peu sourd, présentent un rythme particulier : on entend d’abord un grand bruit, puis un petit silence; puis le bruit reparaît, pour disparaître et il faut attendre un certain temps pour entendre une seconde séjàe de battements.

Leur intensité varie suivant la situation du fœtus, son état de santé, l’épaisseur de la paroi abdominale.

Le cœur fœtal bat de 140 à 170 fois par minute. Quand survient une contraction, leur fréquence s’accroît, puis s’affaiblit jusqu’à disparaître. Il y a là un petit phénomène utile à connaître.

Parfois l’on peut entendre, au niveau de l’utérus, des bruits de battements dus à la propagation des battements du coeur de la mère : on évite l’erreur en palpant en même temps le pouls radial qui permet de constater dans ce cas le synchronisme des deux battements, entendus et sentis par le doigt.

Ces bruits bien constatés indiquent la présence et la vie d’un fœtus.

Ces battements s’entendent nettement dans la région de l’abdomen le plus directement en rapport avec le cœur fœtal. Mais leur bruit ne meurt pas sur place, et tout autour de leur centre de production, existe une zone de propagation où il s’entend encore mais d’autant plus confusément qu’on s’éloigne du lieu de leur origine; aussi

(1) Plusieurs théories ont été émises : celle que nous admettons avec la généralité des auteurs est la théorie utérine.

11 y a la théorie placentaire , bruit dû au passage du sang daus le sinus du placenta (G. Monod); la théorie iliaque ou aorto-iliaque , bruit dû à la compression de l’aorte et des vaisseaux iliaques par l’utérus (Bouillaud). On peut objecter à la théorie placentaire la persistance du souffle après la délivrance, et à la théorie aortique l’impossibilité d’expliquer sa généralisation.

faut-il rechercher leur lieu d’intensité maximum qui seul indique la situation du cœur fœtal et permet, par déduction, de déterminer l’orientation du fœtus.

Voici la distribution des foyers d’auscultation :

Pour les présentations polaires (sommet, siège), ils sont tous sur des lignes qui partent en éventail de l’ombilic

comme point de départ commun, et qui vont aboutir à des points de repère situés sur le rebord iliaque.

Ces lignes sont étendues :

1° Pour les positions gauches antérieures: — de l’ombilic à l’épine iliaque antérieure et supérieure ;

2° Pour les positions gauches postérieures : — de l’ombilic à la symphyse sacro-iliaque gauche;

3° Pour les positions droites antérieures : — Fig-6-pJS^T^Sp<>urles de l’ombilic au pubis

(ligne médiane);

4° Pour les positions droites postérieures : — de l’ombilic à l’éminence iléo-pectinée droite ou un peu en dehors.

Comme on voit, et ceci saute encore davantage aux yeux en regardant la figure 6, les positions homologues n’ont pas des foyers symétriques; les lieux d’auscultation des positions droites, sont beaucoup plus en avant que les gauches. Cela tient à la disposition du fœtus dont le dos, dans les positions droites, présente son plan latéral gauche (côté du cœur fœtal) en rapport immédiat avec la paroi abdominale antérieure, tandis que dans les positions gauches, le cœur est situé dans le plan latéral éloigné de la paroi.

AUSCULTATION

Les foyers d’auscultation s’entendent sur ces lignes à des hauteurs variables suivant la profondeur de l’engagement ; ils pourront donc varier un peu pour une même position, suivant l’époque où on pratiquera l’examen : plus on approche du terme et plus ils s’abaissent.

C’est d’après cette donnée et en se rappelant que pendant la période de repos le siège ne s’engage pas, qu’on peut distinguer, par l’auscultation, la présentation du sommet de la présentation du siège; les foyers des présentations du sommet (occiput et face) sont environ à michemin de la ligne d’auscultation, tandis que les foyers de la présentation du siège, situés à un niveau plus élevé, avoisinent l’ombilic.

Dans la présentation du tronc on n’a déterminé que deux foyers : le foyer de A. I. d. se trouve très haut, tout près et à droite de l’ombilic, tandis que le foyer de l’A. I. g. est très bas, sur une ligne allant de l’ombilic à l’éminence iléo-pectinée gauche, un peu au-dessus de l’arcade pubienne.

Ces foyers d’auscultation sont des points de repère complémentaires dans la détermination des présentations et surtout des positions.

Bruits anormaux. — Par l’auscultation on peut percevoir des bruits anormaux ou inconstants.

C’est d’abord un deuxième bruit de souffle, qui se distingue du souffle utérin en ce qu’il est localisé et surtout en ce qu’il n’est pas synchrone au pouls maternel. On le nomme souffle fœto-funiculaire. On le suppose dû aune disposition anormale des orifices normaux du cœur du fœtus (orifices auriculo-ventriculaires, trou de Botal trop étroit). Il peut aussi être causé par la compression du cordon, et serait une sorte de signe de la présence de circulaires ou d’obstacles à la circulation materno-fœtale.

Il arrive enfin d’entendre des bruits produits par les mouvements du fœtus ; ils prennent parfois une allure rythmique, de rouet, bizarre.

Tomeiier. - — Le toucher obstétrical par excellence est le toucher vaginal.

Dans quelques cas particuliers on peut le pratiquer, la femme étant debout ou dans la position genu-pectorale. En Angleterre, comme du reste pour presque toutes les interventions obstétricales, la femme est couchée sur le côté, la jambe et la cuisse reposant sur le lit étendues, tandis que la cuisse, supérieure est fléchie sur le bassin (latéro-position).

La position ordinaire est la position dorso-lombaire, la>

La malade ayant le siège relevé par un rouleau dur ou se soulevant en plaçant ses poings sous ses ischions, l’accoucheur, l’index introduit profondément, le pouce sur le pénil, va à la recherche du col.

tête de la femme soutenue par un oreiller, les membres inférieurs légèrement fléchis et écartés pour faire bâiller la vulve.

11 est absolument essentiel de faire relever le bassin soit par un ou plusieurs oreillers, soit mieux et plus simplement en priant la femme de se soutenir sur ses poings fermés placés sous les ischions.

Le plus ordinairement on se place à droite, mais il est des circonstances (disposition du lit) où cela est impossible; il faut donc s’habituer à toucher des deux mains.

L’on touche généralement avec un seul doigt, l’index. L’accoucheur doit avoir des ongles arrondis, lisses et courts, pour ne pas blesser sa malade. Avant de pratiquer le toucher, après s’être soigneusement désinfecté les mains

TOUCHER

et particulièrement les sertissures unguéales (voir p. 69, Antisepsie obstétricale), il enduira son doigt d’un corps onctueux, glycérine antiseptique ou vaseline boriquée ; le doigt ainsi préparé glisse mieux, et il est, de plus, recouvert d’une couche protectrice contre les inoculations possibles.

L’on peut toucher la femme découverte ; il vaut mieux s’habituer à toucher sous une couverture. Si la femme est habillée, on aura soin de remplacer les jupes relevées par une serviette, sous laquelle on pratiquera à l’aise l’exploration, tout en ménageant sa pudeur.

Nous supposons le cas le plus ordinaire : femme au lit, opérateur à droite.

La main gauche relève le drap sous lequel s’insinuent la main et le bras droits, puis elle le ramène sur l’avantbras ainsi introduit qui va manœuvrer à couvert.

La main droite, placée de champ, les ongles en bas, le pouce écarté, glisse le long de la cuisse droite, jusqu’au plan du lit, puis elle gagne le pli interfessier, et remonte en appuyant légèrement de son bord radial qui écarte les lèvres. On arrive bientôt au niveau de la dépression vaginale dans laquelle l’index, se détachant des autres doigts, pénètre, tandis que le coude basculant s’abaisse, et modifie la direction du doigt explorateur. L’index alors se dirige presque horizontalement d’avant en arrière laissant au dehors le pouce qui repose sur le pénil et les trois derniers doigts qui, repliés dans la main, s’effacent le plus possible et dépriment de plus en plus la fourchette pour atténuer, autant que faire se peut, l’obstacle que leur talon apporte à la pénétration (fig, 7 et 9).

Le doigt introduit va à la recherche de la paroi supérieure du vagin, la plus courte et la moins modifiée, qu’il suivra.

Maintenant, va commencer son rôle A? explorateur et c’est toujours à l’aide de sa pulpe et non de sa pointe qu’il devra procéder à ses investigations.

Le doigt en cheminant trouve d’abord, parfois, la paroi vaginale, rugueuse, parsemée de granulations : dans ce cas il est sûr d’en trouver de plus abondantes dans les culs-de-

sac ; ce sont des indices de vaginite. Dans quelques cas le doigt se fraye une route à travers des végétations qui peuvent être énormes, végétations simples de la grossesse qui disparaissent avec Y état de gestation. L’on reconnaît aussi, quand elles existent, des malformations vaginales, telles que des brides cloisonnant plus ou moins imparfaitement le vagin.

L’index ayant pénétré profondément explore d’abord les

culs-de-sac en les contournant.

Ces culs-de-sac se laissent déprimer et l’on peut, poussant plus loin, suivre la paroi pelvienne, et vérifier son état de régularité.

Il arrive souvent que l’on trouve dans un cul-de-sac un corps dur résistant; or, si on lui imprime une petite secousse brusque de bas en haut, celui-ci se déplace, fuit, et au bout de quelques instants Fig. s. — Ballottement vaginal. retombe en frappant le doigt

qui l’a repoussé. Cette sensation est donnée par la tète fœtale. Très exceptionnellement, elle est produite par le siège. Ce phénomène est le ballottement vaginal , qu’on ne peut guère percevoir avant le cinquième mois, et qui cesse d’exister au moment de l’enclavement de la partie fœtale dans l’excavation. C’est un des signes, dits de probabilité, et même de quasi-certitude (Tarnier) de la grossesse (1).

A une période avancée de la grossesse l’on pourra reconnaître à travers la paroi amincie du segment inférieur, les

(I) Ce signe se constate particulièrement bien surtout lorsque l’on pratique le toucher la femme étant debout ou accroupie ; pour qu’on le puisse bien sentir il faut qu’il y ait assez de liquide, que le fœtus soit assez lourd, que la présentation ne soit pas trop engagée. A la fin de la grossesse le doigt soulève la présentation plutôt qu’il ne la fait ballotter. Une tumeur pédiculée peut donner la même sensation.

TOUCHER

caractères de la partie fœtale qui se présente, mais cette constatation se fait avec plus de précision plus tard, au moment du travail.

Cet examen terminé l'accoucheur va explorer le col, qu surtout chez les multipares ne se présente pas toujours d’emblée, mais demande à être recherché. Il ne faut pas

Fig. 9. — Toucher vaginal ; exploration du col.

Dans la figure on voit la position de la main lors de l’introduction complète de 1 index. La pulpe du doigt pénètre dans le col situé dans le cul-de-sac postérieur.

pour cela parcourir les culs-de-sac : on risque ainsi de tourner tout autour indéfiniment. On doit, plaçant le doigt dans le cul-de-sac antérieur, descendre vers le cul-de-sac postérieur en appuyant avec la pulpe et en se laissant guider par toutes les saillies ou dépressions qui se présentent ; si les sensations sont peu concluantes on fera le trajet en sens inverse. On reconnaîtra ainsi le col et on appréciera sa situation — sa forme et sa longueur — sa consistance — l’état de son orifice.

Ses modifications sont toujours plus accentuées et plus

précoces chez les multipares que chez les primipares.

1° Le col abaissé — légèrement pendant le premier trimestre, fortement pendant le dernier — est, dans la période intermédiaire, remonté et difficilement accessible. Il est rare quand on pratique l’examen dans le dernier trimestre qu’il soit juste dans Taxe vaginal; il est dévié. Souvent, il edt situé tout à fait dans le cul-de-sac postérieur et on ne le trouve que si l’on a eu soin de bien faire relever et basculer en avant le bassin

2° Chez les primipares, il est fusiforme; chez les multipares, cylindrique et parfois champignonneux, en forme de bouchon de champagne. Il est, suivant les périodes, plus ou moins raccourci ou bien semble l’être, apparence due au ramollissement.

3° Il est moins consistant qu’en dehors de l’état de gestation : le ramollissement commençant par la poinle du col l’envahit progressivement et à la fin chez les multipares on <( ne sent que du mou ». Ce phénomène moins accentué et moins précoce mais à évolution plus régulière chez les primipares peut même, chez elles, servir à indiquer l’époque approximative de la grossesse. A quatre mois il n’y a guère que les lèvres du col de ramollies, à six mois la moitié du col est prise, et c’est dans le dernier mois seulement que toute la partie vaginale du col est envahie par le ramollissement.

4° Chez les primipares, pendant la grossesse, l’orifice externe du col s’entr’ouvre petit à petit et finit par admettre la pulpe de l'index ; chez les multipares l’orifice admet l’introduction du doigt, de plus en plus profondément à mesure que la grossesse avance, et même dans le cours du neuvième mois, chez des femmes qui ont eu beaucoup d’en fants, on peut parfois franchir l’orifice interne et arrive' sur les membranes.

Il importe de ne pas confondre cette ouverture, cette , déhiscence du col avec la dilatation du col qui ne s’observe que plus tard à la période d’expulsion. Ici le col est encore entier, il n’est que ramolli et distendu; plus tard, il sera effacé, aura disparu comme segment défini de l’utérus.

TOUCHER

Tels sont les signes de grossesse que fournit le toucher; ce mode d’exploration donnera des renseignements plus importants encore pendant le travail. Le toucher vaginal est, par excellence, le moyen d’investigation de la période d’expulsion.

Touchers exceptionnels. — L’on pratique dans quelques cas le toucher rectal , lorsque l’exploration vaginale est délicate (vierges), difficile ou impossible.

Les Américains ont préconisé le toucher vésical à travers l’urèthre dilaté, lors d’antéversion de l’utérus.

Fig. 10. — Différents états du col avant le travail.

A, Col en dé d'une primipare admettant la pulpe de l’index dans le courant du neuvième mois, ordinairement dans la deuxième quinzaine ;

B, état ordinaire du col chez une multipare vers la fin de la grossesse ;

C, déhiscence de l’orifice inteime chez une multipare; le doigt arrive sur les membranes.

Valeur séméiologique des signes de la grossesse. — Nous venons de passer en revue les différents signes de la grossesse que les divers modes d’exploration à notre disposition nous ont permis de recueillir. Ils n’ont pas tous une valeur égale. On les a, à ce point de vue, divisés en signes de Présomption , de Probabilité et de Certitude.

Les signes de présomption sont fournis par la mère : ils tirent surtout leur importance de leur réunion. Les signes de probabilité et de certitude sont fournis par le fœtus; ils ne sont pas perceptibles avant le milieu du 4° ou le commencement du 5e mois.

Nous les résumons dans le tableau suivant :