COMPLICATIONS SEPTIQUES DE L'ACCOUCHEMENT
tement prise de frisson; avec élévation de la température, sueurs profuses. Pourtant l'état général s'amende, mais la température reste élevée. Une nouvelle crise éclate pour se terminer comme la première. Mais bientôt survient un état fébrile continu; la femme maigrit, a de la diarrhée fétide, son état général est mauvais et apparaissent des manifestations métastatiques, abcès articulaires cutanés, pneumonies septiques, pleurésie purulente, myocardite, abcès du foie, des reins, du cerveau.
Ces localisations s'observent dans les formes à marche lente, mettant deux ou trois mois à évoluer : c'est ce que Widal appelle Y infection purulente chronique.
Mais cette infection peut revêtir une allure foudroyante sans localisations évidentes (elles n'ont pas le temps de se manifester) et tuer la femme en quelques jours.
Diagnostic. — L'élévation de la température, le frisson, la douleur, sont les trois principaux signes — le premier surtout — qui doivent faire soupçonner une infection puerpérale.
On se rappellera que cmns certains cas d'accouchements laborieux, après des interventions, surtout chez des femmes nerveuses, il se produit, par voie réflexe, une sorte de paralysie intestinale, d'où ballonnement du ventre, tympanisme ; on observe, dans ces cas, de la constipation et mémo quelquefois des vomissements et de la gène de la respiration. Mais la température ne monte pas, le pouls est calme, il n'y a pas eu de frisson, le ventre n'est pas réellement douloureux; il faut être mis en garde contre une certaine sensibilité du ventre que quelquesfemmesaccusentou exagèrent.
Dans le cas où l'on constaterait une élévation de la température, on doit songer à d'autres affections qui peuvent en être la cause : les inflammations du sein, les plaies vulvaires; quelques affections générales, fièvre typhoïde, scarlatine, poussées aiguës de tuberculose survenant chez des accouchées.
On ne confondra pas la septicémie foudroyante avec une granulie, la septicémie chronique avec l'hecticité d'une tuberculose avivée par l'état gravidique.
412 PATHOLOGIE DES SHTES DE COt'GHES ^^B
La coTislipalion opiniâtre fait souvent monter le thermonièlre de 1 à 2 degrés. On devra donc se renseigner a?ec soin sur l'état des écacualions.
Pronostic. — Le pronostic est sous la dépendance surtout de la localisation de l'infection seplique, de sa rapidità d'invasion et aussi de la bonne thérapeutique qui lui est opposée.
La péritonite généralisée, la pijoAémie, sont extrême m est graves et ont été considérées jusqu'ici comme presque fatalement mortelles. Pourtant dans ces dernières années, des tentatives nouvelles de traitement ont donné quelques bons résultats.
Le pronostic des infections localisées est aussi variable, suivant la virulence de l'affection et sa marche. En général, plus l'affection s'installe lentement, plus le pronostic est favorable, car, dans ces cas, une intervention opportane peut beaucoup pour influencer heureusement l'évolution de ces accidents.
Tralieiucni, — Prophylaxie. — On ne saurait trop insister sur le traitement prophylactique. La scrupuleuse observance de l'antisepsie el de l'asepsie, dans le traitement de toutes les plaies cousécutives à l'accouchement, plaie utérine, plaie du col, éraillures vaginales, vulvaires, périnéales (et nous îusistoas sur ces trois dernières qo'oa néglige parfois trop lorsqu'elles sont minimes) est la meilleure garantie contre ces infections qui doivent disparaître des suites de couche (V. Asepsie et Antisepsie en Obstétrique, p. 69),
Traitement curatif. — Deus cas peuvent se présenter: l'inflammation seplique est localisée ou elle revêt l'allure d'une infection généralisée.
Â. Il faut, dés qu'apparaissent les signes d'une inflammation seplique, rechercher la porte d'entrée de l'iutectioD, vulve — vagin — utérus, et traiter antisepliquement avec un soin minutieux la plaie infectée et infectante. Quand il s'agit delà vulve ou du vagin, l'indication est assez simple k remplir : lavages, pansements antiseptiques sont iAcile3,à laire.
COMPLICATIONS SEPIIQUES DE L'ACCOUCIIEMESI HZ
Quand l'infeiMion aura son foyer dans l'ulérus, il faudra pratiquer lout d'abord avec soin des injections inlra-ulériaes antiseptiques.
Si assez^rapidemeat la température ne descend pas, on aura recours à Vh-riiiatioii ulfirine conlitiue, surtout préconisée en France par Pinard et Varnier.
On pratique l'irrifiation continue à l'aide d'une sonde intra-ulérine en étaiit ou en argent, qui communique par un long tube en caoutchouc avec un vase de 15 à 20 litres de capacité placé à environ 50 centimètres au-dessus du plan du lil. Sur le tube est placé un robinet qui permet de régler le débit. La sonde eât fixée, à l'aide de ûls de soie passés dans des œillets, à un bandage de corps.
Le litsur lequel repose la femme doit être préparé d'une façon spéciale.
On place bout à bout, deux matelas dont les extrémités se regardent. Ces matelas sont recouverts d'une toile imperméable; l'interstice est ainsi transformé en gouttière qui conduira le liquide de l'irrigation dans un récipient placé sous le lit. On fait d'abord passer 2 ou 3 litres d'une solution de bi-iodure à 1/4000, à laquelle on substitue pour l'irrigation continue une solution pbéniquée à d/1000. Dès que les urines deviennent un peu noirâtres, on la remplace par une solution boriquée à 30/1000.
Cette méthode donne d'escellents résultats. Si au bout de vingt-quatre heures la température reste encore élevée, Pinard et Varnier conseillenl d'avoir alors recours au curettage. La plupart des accoucheurs attendent, avant d'opérer deux ou trois jours, les effets heureux du lavage continu intra-utérin. H faut enfin pour se décider tenir compte de l'évolution des accidents, de l'état de la femme.
Au curettage quelques accoucheurs substituent Vécouvillonnage.
Sur l'abdomen, et plus particulièrement au niveau de la région douloureuse, on appliquera une ou deux poches remplies de glace, suspendues au ciel du lit ou au plafond par une ficelle. La poche sera en caoutchouc ou formée par
4ie PATHOLOGIE DKS SLIIES DB COUCHES ■
vaut dans la lièvre typhoïde el tout spécialement dans le choléra, par M. Hayem, qui, à Saint-Antoine, traita syslématiqueuiQDt ainsi ses malades lors de l'épidémie de Paris de 1884, a été appliqué à la cure des infections à streptocoque. La simplicité, l'innocuité de la méthode, ses résultats encourageants — surtout dans les cas où ie rein est intact — la rendent particulièrement recommandable. '"
Deux voies peuvent être employées :
1° La voie inlra-veineuse ;
2° La voie sous-cutanée.
La première sera préférée lorsqu'on voudra agir vile, et dans les cas très urgents, il est bon d'associer les deux procédés : procédé interstitiel, procédé intra-veineus.
Le lirjuide à employer est de composition simple. On peut se servir de la formule de Hayem :
itact
Chlorure de sodium pur 5 gramm
' Sulfate lie souda pur 10 —
Eau distillée i lilre.
Il est essentiel que le liquide soit bien stérilisé, solution est préparée d'avance par un pharmacien, elle sera stérilisée à l'autoclave; mais avant de s'en servir le praticien fera bien de la soumettre à une nouvelle stérilisation en plaçant le ou les Qacons, pendant une demi-heure, dans un bain-marie addilionné d'une poignée de sel de cuisine.
Si le praticien n'a pas une solution toute prête, il peut — s'il faut agir sans larder — en préparer une en taisant bouillir soigneusement son eau ; il auva soin aussi de flamber à l'alcool le ou les flacons à solution et d'en faire bouillir le bouchon.
11 est nécessaire d'avoir an moins 1 litre 1/2 de solution à sa disposition pour un lavage ; or, il ne faut pas oublier que ce lavage a besoin d'être renouvelé.
la température du liquide, au moment de s'en servir, doit être de 38 à 4ù degrés.
L'insti-umeniatioii est des plus simples- On se nerl d'un bock îi injection muni d'uQ tube en caoutchouc armé de l'aiguille Dieulafoy, n" 2. Pour les injections inlra-veineu-
LAVAGB DU SANG ses on peut utiliser une simple canule eu verre k pointe fine (Lejars).
Au bock on pourrait préférer un flacon h deuï tubulures dont la tubulure supérieure serait obturée d'un petit tampon de ouate.
Tout l'appareil est stérilisé par èbuliition.
Le maniiHl opératoire varie suivant qu'on pratique une injection veineuse ou une injection sous-cutanée.
Vv'jeclion veineuse doit être faite sous pression modérée. Un aide soulève le bock el pince le tube en caoutchouc pour empêcher le liquide de s'écouler.
La reine médiane cépbalique est rendue saillante par la compression du bras exercée par un aide; la veine est dénudée par une courte incision parallèle à sa direction, liée (Lejars), puis ouverte au-dessus de la ligature. La ligature n'est pas indispensable. On laisse couler le liquide pour bien purger l'appareil, et on introduit la canule de bas en haut dans la veine. L'introduction de la canule est facilitée par une pince qui maintient béante l'ouvorture de la plaie veineuse. On cesse la compression du bras avant que le récipient ne soit tout à fait vide, on pince le tube et on retire la canule si l'injection est jugée suffisante, ou l'on rajoute de la solution si le lavage ne parait pas assez complet.
L'injection terminée, on met un point de suture sur la plaie et on panse.
Si l'on est oblige de faire une nouvelle injection on découvre le segment immédiatement supérieur pour procéder comme devant.
La quantité moyenne de liquide à injecter chaque fois est de 1,000 à 1,500 grammes.
On a injecté jusqu'à 5 litres.
On peutètre obligéde renouveler deux, trois, quatre fois dans la journée cette injection.
Le liquide pénètre ordinairement avec facilité et les malades se rendent bien compte de la pénétration. L'injection n'est en général pas douloureuse ; parfois la patiente 8e plaint, vers la fin, d'un peu de dyspnée.
41S PiTliOLUGlE DES SUIES DE COUCHES ^^^
L injeclion aoxi»-cutanée se pratique h l'aide du même B|p[iiireil Bl suivant les précautions ordinaires employées lors d'injections interslilielles.
Il faut choisir une région â tissu cellulaire abondante! enfuncer proloudément l'aiguille. L'injection est beaucoup plus longue h pénétrer.
On iaje<!te ainsi 4 à 500 grammes de solution qu'on répète au besoin. On peutfacilement fairi! absorber 1,500 à S,000 grammes de liquide par le tissu cellulaire en tIo^U quatre heures (!]. ^^^h
PriLEGMArlA ALBA DOLENS ^^^H
Une phlébite oblllérante peut apparaître dans l'un M dans les deux membres inférieurs de la fu'mme accouchée, cnnsliluant la phiegmatia alha dolens dés suites de couches actuellement considérée comme une manifestation lardive et atténuée de l'infection puerpérale; Widal a montré que le streptocoque de l'infecliou puerpérale charrié par le sang vient irriter l'enduthélium, provoquer uoo inllaniinaliuu de la paroi et amener par suite la formation d'un caillot.
Sïmpiitmos. — La phiegmatia survient très exceptionnollement chez une femme à la suite de couches normales, mais tes symptômes infectieux sont quelt^uefois très atténués et la courbe thermique peu élevée.
Pinard > signalé comme signes précurseurs, des doutenrs d épaule, des points de côté, des crachats hémoptoïques dus à de toutes petites embolies. Puis brusqueinenE survient une douleur, au niveau de la région où s'est fait le caillot, et c'est en général au niveau d'une fosse iliaque, du creux
(l) r.ejara, Pres^ médicale, 1" janvier J896, SociélÉ de biologie, mui 1896.
Jayle, Presse médicale, 4 janvier 1896.
S. Pozii, Micbam, Monod, SociâtË de chirurgie, déceoibre 1B9S et janvier ISSii.
Ces iiijectioiia sont les mEmes que celles qu'on emploi* Ion d'h^mttiTliagies grares. Oci obtient daiu ces cas (tes râw B;>prL'eialjles, minia avec de* doses faibles, iO àSagtainiUBa(S<
PHLEGMâTIÂ ALBA DOLENS 41»
poplîté, du mollet. La douleur est de caractère rariable — sourde ou aiguë ; elle s'accentue par la pression, par les provocations de mouvements.
On voit alors apparaître rapidement de l'œdème corn-raençant en général par l'extrémité du membre pour l'envahir tout entier; œdème blanc, lisse, rarement rosé. L'œdème est plus ou moins dur, plus ou moins mou suivant l'intensité du gonflement; à la palpation — faite très doucement — on reconnaît, à la douleur provoquée, et aux nodosités appréciées parle doigt, le trajet du tronc oblitéré» L'articulation du genou contient assez souvent du liquide.
La température est un peu plus élevée, de quelque» dixièmes, que la normale. Si la courbe thermique monte brusquement, c'est que survient une complication, proba* blement un envahissement phlébitique de l'autre côté.
La phlegmatia à marche commune disparaît en un mois, six semaines. Parfois apparaissent des complications, des poussées lymphangitiques, quelques points de sphacèle, des phlegmons.
Dans quelques cas, à la phlegmatia survit un espèce d'œdème chronique ; on observe aussi, consécutivement, des névralgies rebelles, des raideurs articulaires, des atrophies musculaires.
Comme complication, il faut enfin citer la mort subite à la suite d'embolie, par syncope; dans quelques cas elle survient par asphyxie, due à des infarctus pulmonaires.
Le diagnostic est facile ; on ne confondra pas en effet la 'phlegmatia alha dolens avec l'œdème péri-malléolaire qu'on observe quelquefois chez les femmes les premières fois qu'elles reprennent la position verticale, œdème qui disparaît au lit; on la distinguera aussi, avec un peu de soin, de l'œdème des fenimes albuminuriques.
Le pronostic est actuellement infiniment moins sérieux qu'autrefois. Il ne faut pourtant pas perdre de vue la possibilité de quelques accidents graves, et surtout de la terrible surprise de laquelle aucun accoucheur n'est à l'abri — la mort subite.
Le traitement est tout d'abord un traitement préventif :
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soins antiseptiques — condamnation des accouchées à un repos sévère et prolongé. C'est souvent iors de levers prématurés, vers le quinzième jour, qu'apparaît la phlegmatia.
Quand la maladie est constituée repos absolu avec enveloppement ouaté.
C'est généralement vers le quarantième jour après la cessation des accidents fébriles qu'on permettra à la femme de se lever. Mais il n'y a là qu'une indication générale que peut faire modifier l'observation de la malade.
