II. — RITTIIBES Dr VA.GIN

Klles accompagnent assez souvent les ruptures utérines.

Lorsqu'elles se prodaisent à la partie moyenne ou inférieure du vagin on ne s'en aperçoit qu'après l'accouchemenl.

Lorsqu'elles siègent à la partie supérieure, elles sohI souvent spontanées; transversales, d'étendue variable, elles peuvent parfois permettre le passage de l'enfant dans la CBvilë abdominale.

Coadnite A lonir. — Les déchirupes seront réparées séance tenante par suture en surjet de calgut à deux é1ag«s.

S'il y a une vaste rupture et passage de l'enfant, on tentera, mais sans obstination, d'extraire ce dernier par les voies naturelles, sinon on fera la laparulouiie. Toilette du péritoine et du «"agin, suture de tout ce qui sera possible; tamponnement iodoformé, ^^

HT. — DËciimnnES do përimëe ^^M

Le conduit vagino-përinëal peut être déchiré pend:aat l'accouchement, que celui-ci se soil terminé naturellemeni ou qu'il y ait eu intervention instrumentale.

Eiiologic. — Le uolume exagéré de la tête, rare; on a mèrae montré que les déchirures sent plus fréquentes quand [es dimensions céphaliques sont plus petites que la normale (à cause de la rapidité d'expulsion) ■ — un défaut de rotation de la (ëte; — la présenlalion du front, de la lace : dans ces cas les grands diamètres céphaliques s'opposent aux petits diamètres du défilé inférieur; — déchirure au passage des épaules. Celtu dernière variété doit être retenue. Couramment on n'envisage la déchirure qu'en nipport avec le passage de la tête. Or, assez soaveal la léte passe sans causer de dégâts et c'est à la sortie d épaules que le périnée craque. Parfois il est vrai ta.W

RUPTURES DU PÉROÉE

avait déterminé une lésion vaginale, qui ne s'est ëleiiilue au périnëo que sous la pesée des épaules.

Le plus souvent, la déchirure dépend de ce que l'accommodation du conduit vagino-périnëal au volume de la partie fœtale ne s'est pas faite, l'élasticité n'ayant pas eu le temps d'èire mise en jeu, comme lorsque l'accouchement est tfop rapide; d'où la nécessité de ralentir la sortie do la présentation.

Il se peut que cette élaslicilë vagino-përinéale manque, soit naturellement (vice de coarorlnation, étal spécial de rigidilë), soit par altération pathologique (cicatrices).

Dans l'accouchement artificiel , les ruptures tiennent ordinairemcut au défaut d'accommodation dû à ce que l'on précipite la sortie de la partie fostale. Elles sont quelquefois caudëes par la pression du forceps, du basioiribe,

Anniomic paiiioi»)ciquc. — Les lésions peuvent n'intéresser que l'anneau vulvaire: ce sont alors de simples fis- Rures ou êrailhires qu'on trouve souvent après les accouehements laborieUi. Ces éraillures ne méritent point le nom de déchirures.

Les déchirures dues à l'expulsion siègent très rafement juste sur la ligne médiane : lorsqu'elles portent sur lu rapbé, elles sont produites par des instruments. Elles sont ordinairement on posléi-o-laià-ales, cas le plus fréquent, ou antéro'lalérales.

La lésion est unique ou multiple; dans le cas de déchirures multiples, celles-ci peuvent être indépendantes ou bien se rejoindre.

Les déchirures sont dites incomplètes lorsqu'elles s'arrêtent à la cloison recto-vaginale, complètes, quand elles s'étendent jusqu'au rectum.

Lea déchirures incomplètes sont seulement vaginales, TolTo-pèrinèales ou vagino-vulvo-périnéales. La plaie descend plus ou moins loin vers l'aine.

Dans les déchirures complètes, le sphincter anal est intéressé.

11 est des cas où le périnée se rompt alors qu'il ; a inléfrité du conduit vagiao-vulvaire : c'est la déchirure ceti-

[ S93 iUPTURES ET 0ECI1IBCRES DBS OEGAHBS HATERKKLS traie, rare du reste. Dans cette yariété, le périnée est évenlré par une brècbe éloilée qui peut laisser passer le fœtus et le placenta.

La classification précédente se rapporte surtout aux di'igàts morphologiques. Ils s'accoinpagnenl ordinairement, de la lésion, dans la prorondeur, du relereur de l'anus qui constitue le vrai plancher périnéal. Les plus fréquents dea accidents consèculirs à la rupture du périnée sont sous la dépendance de l'étendue de sa déchirure. L'étendue de la lésion du releveur n'est pas toujours proportionnelle à celle des lésions cutanéo-niuqueuses; une petite déchirure estérieure peut être accompagnée d'une déchirure importante du releveur. Il y a même des cas où sans blessure du conduit vagino-volvaire et avec une intégrité extérieure du périnée il y a pourtant une déchirure du releveur, déchirure musculaire sous-muqueuse; l'anneau pubo-ca& cïgien snrdislendu se fend comme une étoffe au niveaa du raphé tandis que le vagin, la ^ulve, les parties molles périnéales suffisamment élastiques cèdent sang se rompre. Pourtant, en général, à une large déchirure extérieure répond une lésion grave du releveur et vice versa. Accidents Kt ineoiiTénionis. — Ils sont prochains ou tar-

dif>.

Prochains. — Les uns sont immédiats comme l'hémorrhagie, les autres secondaires, phénomènes infectieux.

Tardifs. — Le plancher pelvien et particulièrement le releveur étant intéressés l'utérus est mal soutenu, d'où les prolapsus, les déviations utérines; dans les déchirures complètes, la rupture du sphincter amène l'inconlinenc» des matières fécales.

PronDsdc. — Il est sérieux moins pour les accidents immédiats — à part les déchirures complètes plus difficiles à préserver de l'infection — que pour les accidents consécutifs. 11 varie en général suivant l'étendue de la déchirure. Le pronostic des déchirures complètes est particulièrement grave, mais les déchirures incomplètes, même limitées extérieurement qui exposent aux accidents de déplacement utérin et à tous leurs inconvénients, doivent être euvisa-

RUPTURES DU PÉRINÉE 293

gées sérieusement et traitées. Ce qu'il faut considérer surtout dans ces cas, c'est l'intégrité du releveur, puisque les déviations s'observent même lorsque les parties cutanéomuqueuses sont intactes.

Diag^aostic. — Le diagnostic entre une déchirure com' plète et une incomplète est facile : il sufût d'un peu d'attention.

Dans les déchirures incomplètes il faut bien se rendre compte de Vétendue des dégâts et en particulier ne pas se borner à considérer la plaie de l'anneau vulvaire, mais vérifier l'état du conduit vaginal ; c'est là que le plus souvent débute la déchirure.

Enfin, on doit songer aux déchirures sous-vaginales du releveur; parfois on entend un craquement, et l'accouchement terminé l'on ne trouve pas de lésion vagino-périnéale apparente; mais si l'on touche on trouve en arrière une région douloureuse ou une dépressibilité spéciale de l'anneau pubo-coccygien, d'autant plus remarquable que, ordinairement, il s'agit d'une primipare. A la suite de tout accouchement surtout laborieux et plus spécialement chez les primipares explorer l'anneau pubo-coccygien.

Conduite à tenir. — Il y a un traitement préventif : c'est la protection d\ifénnèe (V. p. 122). La déchirure étant faite, arrêter l'hémorragie s'il y en a une, puis pratiquer la réparation immédiate par la suture.

Cette suture se fera au catgut, à l'aide d'une aiguille courbe, tenue avec un porte-aiguille : ces aiguilles sont plus commodes, plus propres, qu'une aiguille à manche. La suture sera faite non à points séparés, mais en surjet. Le fil d'argent est excellent pour la réunion extérieure.

On commencera par un lavage très soigné de toutes les parties déchirées, mais avec une solution antiseptique faible, non caustique, qui nuirait à la réunion.

Si la déchirure est simple on piquera les points à 1/2 centimètre des bords de la plaie, passant à un centimètre de profondeur environ, en commençant par la déchirure vaginale.

Si la déchirure est profonde on fera deux plans de

294 UtlI'tL'IlES ET DSClimURBS [)ES llKGANES MAIEIINELS ^B sulures : un plan profond interstiliel et perdu et, par dessus, un plan superficiel comme le prit^rédenl.

Pansement et tamponnement iodorormés. Toilûtte vaginale une fois par jour, s'il y a des écoulements ussex abondants. II fuut craindre les irrigations trop abondantes et caustiques qui macèrent et ailërenl tissus et sutures. 11 importe que l'urine ne vienne pas souiller le ptinsemeot, aussi esl-il bon de sonder la malade; lors de déchirure complËle, il est préférable qu'il n'y ait pas de véritable Relie avant le troisième jour. Pour éviter la tension déterminée par le passage d'un bol fécal, on adminislrera alor» im lavement. L'évacuation lerminée, on lavera l'intestin à l'eau boriquée.

Dana les cas de déchirures complètes, il vaut raiem ondormir la malade: dans les cas limités, on se passe d'uneslhésie ou bien l'on se contente de badigeonaages euuaïnés arec une solution aqueuse à 1/10° (1). Quant aui éraillures ou fissures un simple pansement et le rapprocbeœent des jambes suffit à les guérir.

ALDtIMmUtllE CRAViniQUE

L'éclauipsie est une des complications de l'albumïn' chez la femme enceinte. L'albuminurie peut préexister à la grossesse, ou apparaître pendant le cours de celle-ci, soit durant l'évohilion de la geslation — albuminurie gravidique — soit pendant la période d'espulsion — albuminurie du travail.

L'éclampsie s'observe pendant la grossesse, le travail, les suites de couches.

Les accidents convuhifs apparaissent plus fréquemment pendant le travail qu'aux autres moments de l'évolution de

(1) Voir Traili de Gynécotogit de S. Pozsi,

la grossesse; mais ils ont ètë souvent précédas pendaBi la grossesse de prodromes. C'est en tenant compte de ces faits que Pinard par ordre de fréquence classe l'éclampsie de ta grossesse, l'éclampsie du travail, l'éclampsie des Bjites de couches.

Les accidents éclamptlques du travail surviennent le plus souvent à la période de dilatation; l'éclampsie des aui'^s lie coucAfj quelques heures après la délivrance, mais parfois 3, 3, 4 jours après l'accouchemeut.

Étfaiocie. — L'albuminurie de la femme enceinte est plus fréquente chez les primipares que chez les multipares et, d'une façon générale, s'ohserve aussi plus souvent chez une femme jeune que chez une mère plus âgée : primip^rité, jeunesse, sont deui facteurs 1res importants à se rappeler. Ajouter l'iniluence de la misère, du froid humide.

Elle apparaît surtout dans les deux derniers mois de la grossesse ; elle est rare pendant les six premiers.

Paibogénie. — Autrefois attribuée à l'excès de tension vasculaire résultant de l'état gravidique (Andral et Gavarrel) elle dépend d'une vèritahle loxémie [Pinard) et les accès ëclamptiqucs qui compliquent l'albuminurie de la grossesse sont dus à une excitation cérébro-spinale d'ordre toxique analogue à celle qui produit le lëlaaos.

Aaaiomie pathologiqnr. — Oans l'albuminurie simple, saoa complications ëclamptiques, les altérations rénales, iaconslantes et encore mal définies, semblent se réduire t de la simple congestion.

Les lésions rencontrées à l'autopsie de femmes mortes h la suite' d'accès éclamptlques sont plus complexes. Du càl''' des reins, quoiqu'il y ait encore divergence d'ojiinioa entre .'es auteurs, les lésions sont celles de la néphrite chronique à différents degrés.

Le foie est de coloration jaunâtre ou gris ardoisé présentant par places, à sa surface, des taches ou un piqueté hémorragique.

An microscope on trouve les capillaires intra-lobniairea dilatés, des lésions nécrobioliqnes plus ou moins étendues. La rate, le pancréas sont altérés de même fa^on.

langue |)oiiile entre I s ar d de ta e ioi'leatent rapprochées qui la m u t s eut et u e &al e sanguinuleote s'écoule au dehors

Puis tout se calme cette eue a du é quinze secoadet} mais ce n'est pas fin let o è ea le co mense.

3° Tous les muscles (le la face se mettent à danser; les globes oculaires roulent en tous sens, la langue pend, longue, au dehors; en même temps, la figure devient rouge, violL'tle, turgescenlo, énorme, bouffie comme celle d'un cadavre de noyé, macéré dans l'eau (Charpentier), heu membres eiéculent des contorsions en tous sens ; raremeat le corps entier de la femme se déplace en un mouvement convulsif total.

La respiration est irréguliére, scandée par le va-el-Tienl des mucosités déplacées par les mouvements inspîraloires el espiratoires. La température s'élève à 40, 41 degrés; cela dure de trois fi cinq minutes.

La temniG peut alors se réveiller, mais dans un état de demi- inconscience qui se dissipe progressivement; elle ne se rappelle rien. D'autres lois aux accès cloniques suc^ cède un sommeil comateux qui peut durer jusqu'à la mort, interrompu seulement par des accès; dans d'autres cas, après quelques heures de cet état, elle revieut petit à petit à elle-même.

Ces accès sont d'inlensilé variée ; s'ils sont très raremeal isolés, leur répétition est plus ou moins espacée; on peut voirdeux, trois accès; on en a observé une centaine chez une femme. L'intervalle des accès présente l'un ou l'autre des tableauK de un de crise décrits plus haut. Parfois les accé6 se répètent sans intervalles.

Marche et pfanoBiic. — La gravité de réclampsiealhumi' nurique est d'une façon générale en rapport avec la fréquence des accès; quand ils sont subintrants le pronostic est toujours fatal.

La mort est due dans la grande majorité des cas à une asphysie toxique; parfois on peutincrimiuer unœdèmeaiga du poumon, mut h«morrbagie cérébrale. Quand U ctiat

TRAITEMK.XT DE LtCLAMPSIE 29a

éclamptique prend une tournure favorable^ les accès diminuent d'intensité et s'espacent, la température s'abaisse.

La mortalité maternelle est d'environ 30 p. 100.

L'éclampsie est graue pour le fœtus; celui-ci peut ôlre expulsé prématurément vivant, et^ ceci, avec d'autant plus de chances que, cette complication survient plus tardivement. Mais fréquemment il vient au monde en mauvais état, et meurt dans les premiers jours de sa naissance.

Souvent, il meurt empoisonné par l'accumulation d'urée dans le sang maternel (Charpentier et Butte) (1).

La mortalité fœtale est environ de 32 p. 100.

Traitement. — Traitement préventif. — Tarnier a démontré que l'on pouvait mettre les albuminuriques à l'abri des complications éclamptiques si on les soignait à temps ; toute femme enceinte soumise pendant deux mois au régime lacté absolu évite les convulsions éclamptiques. Donc dès qu'on décèle chez une femme enceinte la présence de Talbumine, prescrire la diète lactée.

Iraitement de l'éclampsie elle-même, — L'expérience ayant montrt'' que les accès d'éclampsie cessaient souvent dès que le produit de la conceplion était expulsé, on a songé, pour guérir les femmes à provoquer celte expulsion.

Deux cas sont à considérer : a) la femme est dans le cours de sa grossesse, ou b) elle est en travail.

Premier cas. Si les crises éclamptiques sont légères, instituer un traitement calmant (voir plus bas) et attendre. Si au contraire les accès se repètent et sont menaçants, ou si tout en étant légers, ils se prolongent sans être atténués par le traitement, provoquer l'accouchement.

Deuxième cas, La femme étant en travail, il y a tout intérêt pour l'enfant à l'accoucher au plus vite, et pour la mère à débarrasser 1 utérus de tout ce qu'il contient, faix et arrière-faix.

Mais pendant qu'on attend, dans un cas comme dans l'autre, il faut parer à l'orage éclamptique.

Pendant Vaccès^ on fera maintenir la malade et on lui

(1) Voir notre Anatomie et Physiologie génitales et obstétricales.

300 ÉCLÂIUPSIB

donnera à respirer du chloroforme; veiller à ce que la langue ne soit pas trop meurtrie soit en écartant la mâchoire à Taide d'un écarteur ou en interposant entre les maxillaires un coin de bois (pas de liège trop peu résistant) ou mieux le bord replié en deux ou plusieurs doubles d'une compresse.

Entre les accès, administrer un quart de lavement conte nant 2 à 3 grammes d'hydrate de chloral ; on aura soin de faire précéder le lavement médicamenteux d'un lavement de lavage. On peut ainsi suivant les cas donner par doses fractionnées de 2 et 3 grammes jusqu'à 10 et 42 grammes de chloral dans les vingt-quatre heures.

Chez une femme vigoureuse, la saignée, surtout lorsque le coma est persistant, est indiquée^ et elle a donné de très bons résultats.

DEUXIÈME SECTION