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Par ce procédé, M, Motz nous a appris à reconnaître l'existence « d'infiltration chronique, de petites nodosités glandulaires rondes, dures ou flasques, plus ou moins diffuses », qui constituent autant de petites urétrites borgnes branchées sur la cavité urétrale comme des diverticules dans la grande poche d'un abcès. Ces «adénites urétrales » reconnues, il est facile en quelques séances de les faire disparaître par un massage répété sur un béniqué, qui fait éclater la portion de muqueuse qui les séparait de la lumière du canal, expulse leur contenu, et permet au liquide des lavages de pénétrer dans leurs cavités.

Toutefois ce massage sur un béniqué, s'il est un excellent moyen d’exploration, laisse à désirer au point de vue du traitement. M. Jeanbrau a souvent remarqué, à l’époque où il pratiquait le massage de cette façon, que les malades éprouvaient des douleurs plus où moins vives pendant les heures qui suivaient la séance. Mais surtout il insiste sur ce fait qu'on traumatise ainsi le canal très fâcheusement, parce qu'on écrase la paroi urétrale sur un mandrin rigide et que le pus qui s'écoule de la glande ainsi vidée est en même temps inoculé par friction dans les orifices des glandes voisines. Cela est si vrai que M. Jeanbrau a vu maintes fois des poussées d’urétrite subaiguë, caractérisées par un écoulement beaucoup plus abondant qu'il ne l'était avant le traitement, succéder à ces massages.

Aussi est-il infiniment préférable de combiner au massage de l'urètre sur dilatation un lavage antiseptique.

Dans ce but on emploie les dilatateurs laveurs de Kollmann, qui ont l'avantage important de permettre de très hautes dilatations, mais qui ont aussi l'inconvénient de ne permettre qu'un lavage faible, le jet

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du liquide s'écrasant dans l'urètre prostatique et bavant ensuite dans l'urètre sans faire une véritable irrigation. Pour remédier à cet inconvénient et à l’obstruction presque continuelle de l’étroit conduit‘ du dilatateur de Kollmanp, M.de Sard a imaginé, en 1904, un béniqué laveur dont voici le principe : c’est un béniqué en laiton, cannelé comme le porte-pommades de Casper, creux et muni près de son extrémité vésicale de quatre trous. On adapte le tube d’une douche d'Esmarch à ce béniqué introduit dans l'urètre et on fait couler le Hquide.

Celui-ci sort dans l’urètre postérieur par les quatre pelits orifices et s'écoule vers le méat en balayant toutes les mucosilés, que l'expression des glandes à chassées dans l’urètre. Cet instrument est très pratique, mais, après l'avoir employé avec succès pendant deux ans, M. Jeanbrau a eu l’idée de le perfectionner de façon à obtenir une irrigation plus forte el surtout de façon à ce que les jets puissent frapper directement Lous les points du canal el fouiller ainsi toutes les anfractuosités de la muqueuse, pénétrer dans les glandes dont l'orifice est béant et laver en somme, par autant de pelites douches qu'on le juge nécessaire, les différentes régions de l’urètre. C'est cet instrument que nous allons décrire dans le chapitre suivant.

CHAPIFRE IV

Le massage des glandes de l’urètre combiné à la

dilatation et aux lavages

Dans le but d’étaler la paroi urétrale sur un maudrin : rigide contre lequel on puisse par un massage fait avec précaution exprimer le contenu des glandes en rétention, M. Jeanbrau a fait construire lPinstrument dont voici la description :

C'est une sonde en laiton nickelé du calibre 45 béniqué, à petite courbure. Toute la portion rectiligne est quadrangulaire, creusée de 4 cannelures, séparées par des saillies angulaires mousses. Les cannelures sont percées sur toute leur longueur de petits trous.

Un mandrin ereux pénètre à frottement doux dans la sonde..Ce mandrin est percé à son extrémité vésicale de quatre orifices correspondant aux quatre cannelures de la sonde, Si l’on adapte à ce mandrin le tube d'une douche d'Esmarch, le liquide s'échappe par les quatretrous de la

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sonde qui se trouvent à ce moment correspondre aux quatre orifices du mandrin. En enfonçant et en relrant le mandrin on fait varier le siège des jets de liquide. On peut ainsi, la sonde étant introduite dans l’urètre et tenue immobile, laver toute la surface urétrale à l'aide de quatre petites douches que l’on fait jaillir d'un bout à l'autre du canal.

Cet instrument, introduit dans lPurètre, est utilisé de la manière suivante : On commence par frictionner avec la pulpe de l'index les parois de l’urètre pénien. Pour exprimer les glandes de Littre qui sont beaucoup plus nombreuses sur la paroi supérieure, on imprime au pénis, ou plus exactement aux corps caverneux, un mouvement de torsion soit à droite soit à gauche. En refoulant ainsi les corps caverneux, on arrive à masser la moitié latérale de la paroi supérieure. Si l’on refoule les corps caverneux dans le sens opposé, on arrive à exprimer la moitié opposée de cette même paroi. Quand on a procédé au massage de l'urètre pénien, on continue par le massage de l’urètre scrotal et périnéal. Il y a évidemment la paroi supérieure de l’urètre périnéal qui échappe à l’action des doigts, même si on enfonce ceux-ci profondément audessous de l’arcade pubienne. Mais, en élevant et en abaissant alternativement le layeur, on exécute un massage direct sur la muqueuse, qui constitue, étant donné que l’on pratique en même temps une irrigation dans celle région, un moyen suffisant pour déterger les glandes infectées. Car il ne faut pas oublier que ce massage ne doit être pratiqué, comme le recommande M. Jeanbrau, que sous la douche ou, plus exactement, sous l'irrigation continue.

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Fig. 5. — Laveur de M. Jeanbrau

Le mandrin glisse dans la sonde perforée de façon à ce que les jets de liquide puissent déterger toute la longueur de l'urètre.

Les avantages de cet appareil paraissent être les suivants :

a) Son introduction est facile, aussi facile que celle

d'un béniqué, malgré qu'il n'en ait pas la double courbure.

b) Elle n'est pas plus douloureuse que celle d’un béniqué de même calibre.

c) Le lavage, que l’on pratique sur tous les points du canal, en retirant et enfonçant lé mandrin, produit une douce dilatation qui anesthésie la muqueuse, au point qu'on peut le prolonger très longtemps. Cela est si vrai, que les malades rétrécis, ou ceux dont l'urètre postérieur est douloureux, sont unanimes à préférer cet instrument aux béniqués ordinaires. [ls ne souffrent ni pendant, n1 après la séance.

M. Jeanbrau n’a jamais observé de cystite, de prostatite ni d'orchite à la suite de l'emploi de cet instrument. I la utilisé à l'heure actuelle plus de douze cents fois.

Il est quelques points de,pratique qui ont leur impor tance et sur lesquels nous devons insister pour qu'on oblienne de cet instrument les résultats qu'on est en droit d'en espérer.

Tout d'abord il ne faut pas oublier que les quatre petits jets issus de linstrument doivent avoir une force suffisante pour faire douche el «non pas pour baver dans le canal », suivant l'expression de M. Guyon. Pour réaliser celle condibion, il faut :

1° Placer le bock au moins à un mètre où un mètre dix de hauteur au-dessus du siège du malade ;

2° Que lorifice du bock auquel est adapté le caoutchouc ait un diamètre de huit à dix millimètres au moins, afin que la colonne de liquide qu'on porte soit volumineuse :

3 Ne pas intercaler de robinet sur le tube en caoutcnouc, mais utiliser un presse-tube: les robinets en ébonite, dont on se sert en général, ayant un diamètre plus petit que celui du caoutchouc, déterminent une

222710 « rupture de pression », et le jet de liquide en sort avec moins de force. C’est pourquoi il est de toute nécessité d'intercaler un presse-tube.

Ces trois indications ont une importance pratique très orande.

Maisil faut bien savoir que cet instrument n’est pas destiné à brutaliser le canal. Il est une règle que l'on ne doit jamais enfreindre dans la pratique urinaire : c’est de traumatiser la muqueuse de l'urètre.

Le médecin ne doit pas mettre son amour-propré à passer toujours et quand même au risque de produire des éraillures, des déchirures etmême simplement des contusions de la paroi urétrale. Aussi faut-il toujours, avant de se servir de cet instrument chez un malade, l'avoir dilaté au préalable jusqu'à un numéro un peu supérieur à celui du laveur qu'on va utiliser.

M. Jeanbrau a l’habitude de toujours passer un ou deux béniqués plus gros avant d'introduire son instrument.

Voici d’ailleurs quelle est sa pralique : supposons qu'il s'agisse d’un malade atteint d’urétro-prostatite chronique sans gonocoques dans la goutte du matin :

1° Lavage de l’urètre antérieur avec une solution faible d’oxyeyanure de mercure ou de permanganate de potasse:;

2° Remplissage de la vessie avec la même solution;

3 Massage de la prostate et des glandes de Cowper;

4 On fait uriner le malade ;

»° Nouveau remplissage de la vessie avec la même solution ;

6° Après cocaïnisation de l’urètre, si on le juge nécessaire, introduction de deux béniqués, par exemple 45 et

A pu 48, autant que possible lubrifiés avec un liquide soluble dans l'eau :

7° Introduction du laveur el massage du canal sous la douche avec un litre d'antiseptique chaud.

On peut, si cela est indiqué, pratiquer une insüllation après avoir fait uriner le malade et ne lui permettre

d'uriner qu'une ou deux heures après.

Indications du massage de l’urètre sous la douche

Cette méthode paraît indiquée lorsque les conditions suivantes se trouvent réunies :

1° Le pus ne contient plus de gonocoques en abondance ;

2° La prostate et l'urètre postérieur ont été traités par le massage et par des instllations el sont très peu douloureux ;

3 On perçoit, par le palper de l’urètre sur un béniqué, des inégalités de consistance, des nodules qui ne sont autre chose, comme M. Motz a eu le mérite de le montrer, que des adénites urétrales.

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Contre-indication

Ilest préférable de s'abstenir de cette manœuvre dans les poussées aiguës ou subaiguës, qui sont si fréquentes chez les malades porteurs d’une goutte militaire. La contre-indicalion est formelle si lon trouve des gonocoques en abondance dans une goutte même blanchâtre, n'ayant pas l'aspect purement purulent. On s'exposerail, si on violait cette règle, à voir survenir une orchite ou une prostatite.

Pendant combien de temps doit-on continuer le massage

de l’urètre sous la douche ?

Il est difficile de donner des indications précises à ce point de vue. Chez certains malades quatre ou cinq séances suffisent pour faire disparaitre les adénites urétrales et restituer au canal sa souplesse. Chez d’autres il en faut huit ou dix. Dans ces derniers cas il est bon de pousser la dilatation avec les béniqués ou avec les dilatateurs de

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Kollmann le plus loin possible afin de combattre la formation d'un rétrécissement large. A ae

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