OPÉRATION : ÉCR
L’incision du périoste livre passage à une certaine quantité de pus. L’apophyse étant ouverte, en arrière de la base, on découvre une grande cellule postérieure,
creusée en arrière vers le sinus dont la paroi osseuse a
disparu. Cette cellule est remplie de fongosités et soñ étendue oblige à pratiquer une contre-ouverture perpendiculaire. L’antre qui est également rempli de pus et de fongosités est largement en communication avec cette cellule. La pointe évidée par le pus et les fongosités communique par un étroit canal avec l’antre et la cellule postérieure.
… Une troisième cellule interne profonde et dans l’épaisseur du rocher, remplie de fongosités, occupe la 1/2 inférieure de l’apophyse.
En résumé, il y a 4 gros diverticules : l’antre, les cellules postérieure et inférieure et la cavilé siégeant sur la face profonde de l'os.
Obs. II (D' HAUTANT).
La petite B..., âgée de 7 ans 1/2, présente en décembre 1931 une otite moyenne aiguë droite, à la suite d’une infection grippale.
La température est à 4o° ; on note des bulles sérosanguinolentes dans le conduit auditif externe, un tympan rouge foncé.
Une paracentèse est faite immédiatement, provoquant
dans les heures qui suivent un écoulement séreux très abondant.
. Dès le lendemain, la mastoïde est douloureuse dans toute son étendue. Pendant les trois jours suivants, la température se maintient élevée, sans ébauche de rémission ; l’enfant dort mal ; l’écoulement est profus, inondant le pansement externe plusieurs fois par jour ; la douleur mastoïdienne s’accentue.
et +
Devant ce tableau grave, l’auriste pratique la trépanation de la mastoïde, au cinquième jour de Ja maladie. :
Mastoïde diploétique ; os rouge vineux ; sérosilé dans lantre. Il ne semble pas qu’il y ait de traînées cellulaires anormales. Le sinus et la dure-mère ne sont pas mis à nu. L’incision cutanée n’est pas suturée, Le pus contient des sitreptocoques.
— Les jours suivant(s, la température s’abaisse et oscille autour de 38. Pendant une huitaine de jours, l'élévation paraît favorable, lorsque vers le quinzième jour dela maladie s’installe une névralgie faciale intense. La petite malade se plaint d’une douleur violente rétrooculaire l’obligeant à tenir son œil. droit fermé et de douleurs très vives au niveau des dents de la partie droite de la mâchoire supérieure.
La pression des nerfs sus et sous-orbitaires n’est ce-. pendant pas douloureuse. Ces douleurs surviennent par crises qui durent plusieurs heures. La température, le soir, remonte à 3895.
(A la vérité, dans les premiers jours de Ia maladie, au début de la mastoïdite, la fillette avait présenté quelques élancements douloureux dans la tempe et dans la face ; cette douleur avait été rapportée à une dent atteinte de carie légère et en cours de traitement).
Deux jours plus tard, apparaît une diplopie symptomatique d’une parésie du moteur oculaire externe droit.
La température oscille autour de 38,5.I1 n’y a pas de signes méningés. La ponction lombaire donne un li-
quide clair, sans hypertension apparente (non mesurée), contenant 2 à 3 éléments par champ et un taux d’albumine normal. ;
L'écoulement du conduit auditif externe est Lari ; le tympan est redevenu rosé ; l’audition à la voix basse est bonne, et le labyrinthe intact.
La plaie mastoïdienne est largement ouverte ; elle suinte, mais il n’y a aucune trace de suppuration véritable. L’aditus est largement ouvert. La palpation périauriculaire est indolore.
Le fond d’œil est normal.
En présence de ce tableau clinique, la petite malade est attentivement surveillée : liquide céphalo-rachidien, fond d'œil, formule sanguine, sont examinés tous Îles deux jours.
Après quelques jours une rémission se manifeste et pendant une semaine, l’enfant qui refusait toute alimentation et même toute boisson pendant les phases douloureuses, se nourrit à nouveau et dort.
Puis, les crises reprennent. La parésie du moteur oculaire externe persiste. L'examen du fond d'œil révèle peut-être une ébauche de stase, sans que l’ophtalmologiste soit affirmatif. Les douleurs, atroces, sont toujours localisées derrière l’œil et au niveau de la mâchoire supérieure, du côté droit.
Il n’y a pas de signes méningés : le liquide céphalorachidien est absolument normal.
La formule sanguine montre 11 millions de globules biancs avec légère prédominance de polynucléaires.
La température ne dépasse pas 3805.
TS
La plaie rétro-auriculaire présente le même aspect.
Au point de vue oculaire, il y a peut-être une légère excphtalmie mais, le tableau clinique fait éliminer l’hypothèse d’une phlébite du sinus caverneux.
— Trois jours s'écoulent et le tableau s’apaise ; les douleurs s’atténuent et s’espacent ; la température reste au-dessous de 38 ; l’état général est meilleur. Il semble que le petit ARE va spontanément vers la guérison. ;
— Mais brusquement, au 25* jour de la maladie, température s'élève à 39°5, sans frissons.
-Une nouvelle opération est alors décidée, d'urgence, pour vérifier l’état de la plaie mastoïdienne.
L'antre et l'aditus sont toujours ouverts ; il n’y a pas de cellules dans le mur de la logette, ni dans la racine de l’apophyse zygomatique. [oreille moyenne est sèche ; l’audition est bonne. Il n'y a donc pas lieu de pratiquer un évidement.
. La dure-mère est mise à nu, au niveau du toit de l’adilus et de l’antre ; elle est saine,
Lesinus latéral est dénudé ; sa paroi est normale ; il n’y a pas de fongosités à son contact et il ne semble pas : que l’os adjacent soit particulièrement malade. En somme, l’exploration de la plaie mastoïdienue reste négalive. Du côlé de la caisse, et du côté de l’attique, aucun signe physique ne conduit vers la région sus ou sous-labyrinthique, ei de là vers la pointe du rocher.
Uneseule région reste inexplorée : La zone rétro-labyrinthique. |
La mastoïde est très grande ; le sinus latéral est très
éloigné du massif facial. Il y a certainement en arrière du massif des canaux semi-circulaires du tissu diploétique ou peut-être même des cellules, prolongement rétro-labyrinthique des cellules mastoïdiennes.
Pourtant l’exploration de la face interne de Pantre et de la face interne profonde de la zone intersinuso-faciale, ne révèle aucune fistuleite. Cependant, par raisonnement l’exploration de cette zone est décidée.
Tout d’abord le sinus latéral est mis à nu dans sa portion descendante, puis dans sa portion horizontale. A partir de son bord interne, l’os est réséqué progressivement vers la zone rétro-labyrinthique.
Au-dessous et en arrière du canal vertical postérieur, c'est-à-dire un peu au-dessous d’un plan horizontal passant par le 1/3 inférieur de la caisse, l’os apparaît mollasse et s’enlève facilement à l’aide d'une pelite curette de Châtellier. Puis, au fur et à mesure que l’on s’enfonce en arrière du labyrinthe et au-dessus de la portion horizontale du sinus latéral, des gouttelettes de pus apparaissent: toute la zone’rétro-labyrinthique est curettée, aussi facilement qu’une pointe de masioïde en bouillie, La région se rétrécit progressivement en forme d’angle à crête interne, distante de 5 à 7 mm. d’un plan sagittal correspondant à la face interne de l’antre: La duremère est miseà nu, en regard de celte région.
— La température s’abaisse dès le lendemain.
À partir de ce moment, elle ne présente aucun clocher etelle oscille pendant une huitaine dé jours audessous de 38°. Les douleurs névralgiques si violentes, cessent définitivement, L'état général s'améliore immé-
Ps
diatement car l’enfant dort et s’alimente. La diplopie persiste pendant près d’un mois, puis elle disparaît.
La guérison est complète deux mois après la deuxième intervention. L’audition est quasi-normale.
Obs. III (Dr HauranT).
Mlle R... Gabrielle, 33 ans, se présente le 19-2-32 à la consultation de Tenon se plaignant d’une douleur vive dans l'oreille gauche.
La pointe de la mastoïde gauche est sensible à la pression ; le tympan est rouge, infiltré., La température est à 30°.
Une paracentèse s’impose,
Le lendemain, après une mauvaise nuit, même état général et local. fl n’y a pas de pus dans le conduit. La perforation tympanique est agrandie.
Dans les jours qui suivent, la température oscille entre 3805, 38°9 ; l’état général est mauvais. La malade souffre. La douleur vive du début a fait place à une douleur plus sourde, continue, profonde ; par moments la douleur s’exacerbe et irradie vers le cou et dans la région temporo-orbitaire et dans la face du côté gauche.
Par le conduit coule un peu de pus ; Ja mastoïde est douloureuse, surtout au niveau de son bord postérieur.
L’audition est bonne.
Il n’y a pas de signes méningés, pas de nystagmus. En recherchant le nystagmus on note une paralysie du
VI gauche L'examen ophtalmologique donne les résultats sui-
vanis :
Paralysie du VI gauche ;
Légère hypoesthésie cornéenne ; Fond d'œil normal ;
Acuité visuelle normale,
— Le liquide céphalo-rachidien est normal,
— Une radiographie de la mastoïde est demandée comme examen complémentaire : la mastoïde est très pueumatique et uniformément floue ; les travées cellulaires sont moins biens dessinées que du côté sain.
Masroïpecrome, huil jours après la 1 paracentèse,
Mastoïde extrêmement pneumatique. Tous les groupes cellulaires habituels sont très développés et atteints d’osiéite avea pus.
La dure-mère est mise à nu en suivant les lésions, au toit de l’antre sur Er em*,
En creusant en avant, à partir de la région sous-antrale, on découvre dans la zone retro-labyrinthique, 3 cellules étagées, de la grosseur d’un grain de blé chacune, remplies de pus.
Le sinus est mis à nu. On résèque le pont osseux qui sépare le bord antérieur du sinus de la cavilé rélrolabyrinthique : la dure-mère cérébelleuse paraît saine.
On ne suture que la partie loute supérieure de l'incision culanée.
Suites opératoires :
La température baisse el reste une dizaine de jours un peu au-dessous de 3$° avant de devenir normale.
Les douleurs faciales diminuent progressivement et disparaissent 3 ou 6 jours après l'intervention,
ds à 4 E0
De petites douleurs, profondes, sans irradiations, persistent 15 à 20 jours.
Les pansements sont faits lrès souvent ; un pus abondant mouille chaque jour les mèches.
La caisse est sèche au bout de 3 semaines,
La paralysie du VI ne régresse que tardivement. Elle ne disparaîtra que 1 mois 1/2 après l'intervention, À ce moment la cicatrisation est {crminée.
L’audition est parfaite,
Obs, IV. — Labyrinthite aiquë, compliquant une mastoïdite rétro-labyrinthique (D' HAuTAxT).
Mme C..…, 42 ans, consulte en juin 1931 pour une otile moyenne aiguë gauche.
Elle se plaint d’une vive douleur dans l'oreille gauche apparue brusquernent. La température est à 39°5. Le tympan est uniformément rouge, La mastoïde n’est. pas sensible à la pression.
Une paracentèse est faite.
Les jours suivants, on ne note pas d'écoulement par le conduit ; la mastoïde devient douloureuse au niveau de l’antre ; la température reste à 39° ; la malade ne dort pas el son élat général s'aggrave.
Le {4° jour après la paracentèse, apparaissent des douleurs violentes périorbitaires et fronto-temporales droites, à Lype névralgique, survenant par crises.
Une mastoïdectomie est faile le lendemain, cinquième jour de la maladie,
La corticale mastoïdienne est épaisse, très congestionnée, Un peu de sérosité louche dans les cellules et
RSS —
dans l’antre. Les cloisons cellulaires ne sont pas détruites. Il s’agit en somme de lésions congestives au début. La plaie rétro-aurisulaire n’est pas suturée,
La culture de l’exsudat révèle du streptocoque.
Pendant les trois semaines qui suivent, l’état général s'améliore un peu ; la température oscille cependant autour de 38 ; les douleurs, bien que diminuées, persistent,
Le tympan reprend peu à peu son aspect normal ; la plaie semble se combler régulièrement et le pansement n’est fait que tous les deux jours. L’audilion est normale.
Vers la quatrième semaine après l'intervention, les douleurs névralgiques deviennent plus intenses et les crises se rapprochent ; l’aspirine ne les calme pas et la malade ne peut dormir. La courbe thermique ne change pas.
Il n’y a pas de signes méningés cliniques.
La ponction lombaire ramène un liquide clair, non hypertendu au Claude ; Pexamen cyto-bactériologique de ce liquide est normal, le taux d’alhumine est de 0,20.
L'examen ophtalmologique montre un fond d’œil normal ; il n’y a aucun trouble de la musculature intrinsèque et extrinsèque.
— La plaie mastoïdienne est propre.
Pendant les semaines suivantes, l’état général est plutôt meilleur ; la 6 oscille un peu au-dessous de 37,6, les douleurs s’espacent.
Deux examens du fond d’œii et du liquide céphalorachidien ne révèlent rien,
La plaie se ferme.
Quand, deux mois après le début de l’otite, survient brasquement unè graude crise de vertige, s'accompagnent de nausées et de vomissements, obligeant la malade à s’aliter. |
La 6 est sensiblement normale, le pouls à 70. On note un violent nyslagmus. spontané horizontal, de degré II, dirigé vers la droite,
L'épreuve calorique chaude à gauche, froide à droite, ne modifie absolument pas ce nystagmus.
La voix basse, ni le 435 ne sont perçus par l'oreille gauche. Les sons graves sont latéralisés vers loreille saine.
ll s’agit donc d’une labyrinthite aiguë destructive diffuse.. |
Il n’y a pas de signes méningés cliniques ; le liquide céphalo-rachidien est normal,
La malade est mise en observation ; les vertiges cèdent en 3 ou 4 jours. La malade peut se lever au bout de huit jours et ne présente aucun trouble de l’équilibre.
Mais les douleurs périorbitaires sont à nouveau très vives. Trois semaines après la crise de vertige, devant l’aggravation des douleurs et la persistance d’un léger nystagmus droit, le labyrynthe restant inexcitable, une nouvelle intervention est décidée.
Evidement pétro-mastoïdien et trépanation antérieure du labyrinthe. Partout l’os semble intact.
À la fin de l’intervention, la face interne de l’antre et
la région sous-antrale sont examinées attentivement,
L'os est là plus friable et la curette mord facilement ; une pelite fistulette apparaît alors par où sourd une gouttelette de pus, le stylet s’y s'enfonce de 1 cm. environ.
La trépanation agrandit l’orifice et conduit sur une grosse cellule rétro-labyrinthique pleine de pus bien lié. Toute la zone rétro-labyrinthique est découverte ; la coque osseuse qui limite en arrière celle région est enlevée et la dure-mère cérébelleuse est mise à nu depuis le sinus jusqu’à la région du sac. Sinus et dure-mère sont sains.
Les suiles opératoires sont très satisfaisantes ; les douleurs diminuent puis disparaissent définitivement au bout de quelques jours.
La cicatrisation est lente ; l’état général de la malade reste déficient. La malade est envoyée en convalescence à la campagne.
Trois mois après la seconde intervention, la cicatrisa- Lion est parfaite.
Obs. V. — Abcès profond de la paroi postérieure de. l'os pétreux avec irruption dans le labyrinthe. Mort par meéningile après chute de cheval (GRUNBERG, Compte-rendu de Lautmann. Annales d'O. R. L. 1913).
Résumé :
— Malade opéré de mastoïdite, 3 semaines après le début d’une otite droite, La suppuration ne cesse pas.
— Opération complémentaire un mois plus tard, vidant quelques cellules suppurées au dessus et en avant de l’antre.
L'oreiile se sèche et un mois plus. tard, tout semble
guéri. La voix chuchotée est perçue à o m. 4o. Le mälade-ne se plaint que de quelques bourdonnements.
Deux mois après la seconde intervention, cet homme fait une chute de cheval : perte passagère de connaissance et vomissements.
Le lendemain, apparition de céphalée, de bourdonne: ments, nausées et vertiges — puis suppuration de l'oreille opérée. Le spécialiste appelé note un nystagmus spontané dirigé vers la gauche et pose le diagnostic de labyrinthile droite. | ù
Le surlendemain de l'accident, apparition brusque de signes méningés et mort rapide dans le coma.
A l’autopsie : méningite sans fissure ni fracture de l’os. pétreux avec un sac endolymphatique normal.
Un différend médico-légal se pose alors : mort par chute de cheval ou par méningite compliquant une otite ancienne.
Le rocher droit est prélevé et examiné histologiquement par Grunberg. La seconde hypothèse n’est pas discutable. Has
« La capsule du labyrinthe montre une perte de substance de 1 mm. 5 par laquelle l’intérieur du labyrinthe communique avec un foyer nécrosé situé dans la paroi postérieure du rocher. |
Ce foyer n’atteint pas la dure-mère de la fosse cérébrale postérieure. L’aqueduc du vestibule est entièrement détruit.
Ce foyerest en rapport, au-dessus du canal postérieur, avec un système de cellules pneumatiques qu’on peut poursuivre jusqu'au dessus elea avant de l’antre avec
Due
lequel elles communiquent. Toutes ces cellules présentent les signes d’une inflammation.
Lésions récentes du labyrinthe ».
Obs. VI. — A bcès extradural de la fosse cérébelleuse relie par petite fistule aux lésions sous-antrales. Com- BIER (J’hèse de Paris, 1909) (Reproduction intégrale)
Donn. Fr., 51 ans, entré le 4 mai 1909 : Angine fin avril, Deux jours après, signes d’une otile moyenne aiguë suppurée gauche. Paracentèse le 5 mai. Dans les jours qui suivent, suppuration abondante par la perforation lympanique très large. Le 22 mai, la suppuracion a diminué, la perforation est plus petite. Le malade sort de l'hôpital. |
Il rentre le 4 juin pour douleurs au niveau de la mastoïde, s’irradiant vers la région temporo-maxillaire et le cou. Ecoulement un peu plus marqué depuis 2 jours, 37°8. Etat général bon mais nausées et quelques vertiges quand le malade se lève. Léger décollement du pavillon, empâtement rougeâtre dè la pointe de la mastoïde se prolongeant en bas vers la région cervicale. Douleur à la partie moyenne et inférieure de la mastoïde. Tympan gauche rosé avec petite perforation inférieure laissant sortir un peu de muco-pus. Examen du labyrinthe normal. Trepanation : L’antre renferme du pus. Ablation complète de la pointe renfermant du pus et des fongosités. Curettage de la zone intersinuso-faciale. Sur la paroi antéro-inférieure de la surface trépanée, persiste un petit orifice qui conduit dans une cavité pleine de pus. En abrasant les parois de cette cavité qui se prolonge
en avant, on note un abcès extra-dural de la fosse cérébelleuse dont la dure-mère est mise à nu sur une large surface. La D. M. cérébrale n’est pas découverte. Suites opératoires normales. Sort le 19 juillet.
Obs. VII. — Syndrome de la fosse cérébrale posterieure secondaire à une mastoïdite rétro-labyrinthique (D' HAUTANT).
L'enfant L... Henri, âgé de 12 ans est paracentésé pour otite aiguë droite avec température à 39°, fin avril 1932, |
Le D' Hautant le voit en consultation ‘après une deuxième paracentèse qui comme la première n’a pas été suivie d'écoulement.
A ce moment, la température est à 39°. La mastoïde droite est légèrement douloureuse au niveau de sa pointe. L'enfant se plaint de la tête ; sa nuque est légèrement raide. Une ponction lombaire est faite qui donne un liquide clair, non hypertendu en apparence, contenant 12 éléments par champ(/ymphocyte) o gr. 4o d’albumine, 0,75 de sucre.
Un examen de sang montre :
globules rouges : 4.480.000.
globules blancs : 18.000 avec prédominance de polynucléaires neutrophiles (82 %)
Le lendemain, la température monte à 4o° ; l’enfant a des frissons et présente des douleurs spontanées très vives, du côté droit de la face.
La mastoïde n’est douloureuse qu’au niveau de son
Say. ÿ Lea
bord postérieur ; le tympan est rouge ; un peu de pus bat au niveau de la perforation.
La raideur de Ja nuque est à peine accusée ; il n’y a pas d’autres signes méningés, pas de vertiges.
Par contre, on constate un nystagmus spontané violent, de degré IIT, horizontal gauche avec composant oblique. L'épreuve calorique modifie ce nystagmus : le labyrinthe est normal etexcitable, Faudilion excellente.
Il y a donc une discordance remarquable entre l’intégrité du labyrinthe etle nystagmus (forme et intensité).
Deux jours après :
Les douleurs faciales droites sont de plus en plus vives ; des signes méningés nets apparaissent : céphalée diffuse, torpeur, photophobie, attitude en chien de fusil, Kernig léger, raideur de la nuque.
La température oscille entre 37 et 4o ; le pouls est régulier, à 60.
A l’examen otoscopique : la perforation {tympanique est presque sèche. Il n'y a pas de chute de la paroi.
La mastoïde est extrêmement douloureuse au niveau de son bord postérieur ; il n’y a ni douleur antrale, ni apexienne.
Au niveau du cou, on note du côté droit un léger empâtement sous-sterno-mastoïdien et des ganglions. La gouttière carotidienne est douloureuse a la pression. Il n’y a pas de torticolis.
L’audition est normale ainsi que l’excitabilité du labyrinthe. | |
Le nystagmus spontané est toujours de degré If, dirigé vers la gauche. |
MA
On ne note aucun signe cérébelleux, aucune paralysie oculaire. Les réflexes sont un peu vifs à droite. Le Babinski se fait en extension à droite.
INTERVENTION le 6 mai, 7° jour de la maladie.
Sous anesthésie à l’éther, évidement pétro-mastoïdien. Os très éburné. Antre minuscule. Il n’y a pas de lésions antérieures (aditus et caisse), mais en arrière, on découvre un abcès périsinusien. La paroi du sinus paraît normale ; une ponction ramène du sang. Lesinus est exclu par prudence en tamponnant les deux boutset sans l'ouvrir. Le curettage de la région présinusienne. conduit en profondeur sur de l’ostéite fongueuse qui semble s'étendre en avant jusqu’au niveau de l’adhérence de la dure-mère avec la face postérieure du rocher. La dure mère est saine.
La plaie est laissée largement ouverte.
Au cours de la ligature cervicale de la jugulaire interne, on découvre plusieurs ganglions volumineux avec périphlébite.
La ponction lombaire faite au début de l'intervention montre une grosse hypertension : 50 au manomètre de Claude. Le liquide est clair. L'épreuve de Queckenstedt est normale. F
Le lendemain. — L'état général s'améliore ; la température tombe brusquement à 37°. Le pouls reste lent, à 50. Les douleurs trigémellaires diminuent,
Fait important : le nystagunes spontané change de direction et frappe violemment à droite,
Le surlendemain de l'intervention, les signes généraux restent les mêmes, Le nystagmus change denouveau
de sens. Il bat violemment vers la gauche avec compo sante oblique vers le bas.
Au point de vue neurologique, on note la persistance du Babinski en extension à droite, une légère adiadococcinésie droite.
Une nouvelle ponction lombaire montre un liquide. clair, très hypertendu (70 au Claude).
Le nombre des éléments par champ est tombé à 4.
L'augmentation de l’albumine persiste (0,45).
L'examen direct et la culture sont négatifs.
* 4 jours après l'intervention. Deux symptômes nouveaux apparaissent : une diplopie qu’explique une parésie du VI droit.
11 Mai. — Une nouvelle intervention est décidée.
La brèche osseuse est élargie : la dure-mère cérébelleuse est découverte plus largement. On l’incise dans la
Lt
région du sac ; l’incision donne issue à un liquide clair et abondant.
Dans les jours qui suivent, l’état général semble s'améliorer ; la réaction méningée diminue. La température qui s’est maintenue depuis la 1" intervention aux environs de 37 n’a pas changé. Le pouls s’est accéléré.et bat à 70. |
Localement la plaie est propre. Pendant deux jours du liquide céphalo-rachidien imbibe les mèches. La dure-mère cérébelleuse, très tendue, fait hernie et occupe bientôt presque toute la brèche mastoïdienne.
La diplopie et la paralysie du VI persistent ainsi que le nystagmus, | |
Le 15 mai une nouvelle ponction lombaire est faite,
