Le Denti . Maladies du rein et de l'uretère, Paris

r>. Hayes-Agnew. in Delagenière. Arch provinciales de Chirurgie, 1891, 6 juin. i. Giordano in huAin. Chirurgia delV Uretère, Roma, 1900, |>. 338. .*». Isuai-.i,. Chirurgische Klinik der Nierenkrankheiten, 1001.

GREFFES DE L'URETÈRE. kk\

peau : le malade mourut 15 mois après, avec des métastases cancéreuses et de la pyélonéphrite double.

Verhoogen, après avoir extirpé la vessie, fixa les uretères à la plaie; son malade survécut 5 mois.

Hogge, dans un cas d'extirpation complète des organes génitaux et de la vessie, iixa les uretères au rectum ; la suture ne tint pas et il s'établit une fistule urinaire périnéale ; ce malade vécut 5 ans.

En 1898, Bardenheuer, dans un cas d'extirpation totale de la vessie, fixa temporairement les uretères à la peau : huit jours après, il les fixa à l'urètre. Par suite de la nécrose des uretères, il se forma un cloaque et la mort survint quatre mois après l'opération.

Je citerai encore l'observation de Brin, qui aboucha à la peau un uretère sectionné au cours d'une laparotomie et qui, trente-six jours après, le fixa avec succès à la vessie.

J'ai pratiqué, moi-même, la greffe d'un uretère à la peau, dans un cas de résection de la partie inférieure du conduit et de la portion attenante de la vessie. Dans ce cas, je me proposais, et je le fis ultérieurement, d'extirper secondairement le rein atteint de lésions avancées d'hydropyonéphrose.

llarrisou implanta un des uretères à la peau, dans un cas d'extrophie, après avoir fait la néphrectomie de l'autre rein.

Récemment Rowsing a opéré trois cas d'extrophie de la vessie, en implantant les deux uretères à la peau des lombes; deux de ces malades ont survécu.

Je viens de citer les cas d'abouchement des uretères à la peau que je connais, parce que la presque unanimité des auteurs condamne absolument cette variété de greffe urétérale, que je crois beaucoup meilleure qu'on ne dit.

Les expériences de Gluck et Zeller, celles de Poggi, de ïrekaki, démontrent que, chez le chien, la greffe cutanée de l'uretère est à peu près constamment suivie de pyélonéphrite ascendante. Ce sont ces expériences qui ont surtout fait rejeter l'opération ; or, on ne peut conclure du chien à l'homme, parce que, chez le premier, on ne peut prendre les précautions d'asepsie nécessaires après l'opération.

Le bilan clinique est autrement encourageant. Sur 14 opérations, nous devons éliminer les trois cas de Simon, de Giordano et de Bardenheuer, morts pour causes étrangères à la greffe. Deux fois, chez le malade de Goldenberg, et dans mon cas personnel, il y eut de la pyélonéphrite, mais, dans ces deux cas, les lésions rénales étaient antérieures ;i la greffe de l'uretère. Dans un cas de Roswing, les accidents de rétention rénale étaient dus au rétrécissement de lanéostomiepar des fautes de technique. Enfin dans les8casde Le Dentu, Pozzi, Wassilieff, Verhoogen, Hogge, Brin et Roswing, le résultat de la greffe a été satisfaisant.

442 URETÈRE.

J'ai pu étudier personnellement les reins dont les uretères avaient été fixés à la peau, dans les cas de Pozzi (3 mois), de Le Dentu (13 jours) et dans mon cas personnel. Chez les malades de Pozzi et Le Dentu, le bassinet ne présentait que des phénomènes de rétention légère, et le parenchyme rénal était peu altéré : dans ces deux cas, l'étude microscopique du rein ne me montra que des lésions légères de pyélonéphrite. Chez ma malade, il existait déjà, avant la fixation de l'uretère à la peau, de l'uropyonéphrose ; ces phénomènes s'aggravèrent ensuite, il se forma, en outre, une coudure secondaire de l'uretère qui oblitérait ce conduit au-dessous du rein et la néphrectomie dut être pratiquée, plus tôt que je ne m'étais proposé de le faire, pour parer à des accidents menaçants d'infection rénale fébrile. Dans ce cas, la coudure juxta-rénale de l'uretère existait peut-être déjà, au moment de la greffe, mais il est, en tout cas, certain qu'elle se développa davantage par la suite. En effet, le cathétérisme de l'uretère fixé, qui permetlait au début d'arriver jusqu'au bassinet, trouva plus tard, dans la coudure urétéraïe, un obstacle infranchissable.

Tous ces documents d'observation humaine ne sont pas suffisants pour que nous puissions juger la valeur clinique de la greffe des uretères à la peau. Ils permettent de dire que la question reste à l'étude.

Manuel opératoire.

Choix du point d'implantation. — Lorsque, au cours dune intervention abdominale importante, l'état du malade commande déterminer rapidement l'opération, si on se décide à fixer l'uretère à la peau, on peut faire la greffe au niveau de la partie inférieure de la plaie de la laparotomie. C'est là un pis aller, parce que le trajet concave en avant (pie l'uretère devra suivre dans le bassin expose à déterminer une coudure du conduit, même si on prend la précaution que je recommande de libérer l'uretère sur une longue étendue. Dans ce cas, si les urines sont aseptiques, je préférerais, pour mon compte, lier l'uretère (voir page 480), quitte à pratiquer, plus tard, l'abouchement à la région lombaire ou la néphroslomie. Lorsque les circonstances permettent de choisir librement, le lieu d'élection pour fixer l'uretère à la peau me parail être la région lombaire, en plaçant l'orifice à quelques centimètres au-dessus de la crête iliaque, au niveau du bord antérieur du vi\\\(i lombaire. On a ainsi l'avantage d'opérer par la voie extra-péritonéale cl l'uretère fixé décrit le minimum de courbure à partir du rein : en outre, la fistule se trouve dans un point commode pour les soins de propreté cl pour l'application d'un appareil dejstiné à recueillir les urines.

Recherche de l'uretère. — Pour l'incision de la peau et des parties

GREFFES DE L/URETÈRE. 443

molles et pour la recherche de l'uretère, on suivra la technique décrite page 282.

Isolement et ligature de l'uretère. — On isolera l'uretère dans une assez grande longueur, tout en conservant la gaine celluleuse qui l'entoure. Pour ne pas s'exposer à la coudure de l'uretère, il est nécessaire d'isoler ce conduit bien au-dessous de la crête iliaque, comme le représente la figure 186. Lorsque l'uretère sera fixé à la peau.il décrira quand même une courbure à grand rayon que représente la figure 187.

On comprend bien, en regardant cette figure, que, si l'uretère était

Kig. 186. — Urétérostomie lombaire. Isolement de l'uretère au-dessous de la crèle iliaque.

sectionné trop près du rein, il ne pourrait être fixé à la peau sans tiraillement et sans coudure,

Lorsque l'uretère aura été isolé, on interrompra le cours de l'urine, en plaçant un compresseur urétéral du côté du rein et on liera, au-dessous du compresseur, le plus bas possible, l'extrémité périphérique du conduit. Entre le compresseur et la ligature, on sectionnera l'uretère au bistouri; la muqueuse du bout périphérique sera détruite au thermocautère et le bout central amené vers la plaie de la paroi. On vérifiera à ce moment si la portion isolée est suffisante pour que l'uretère puisse être implanté à la peau, sans qu'il se forme de coudure sur son trajet.

*44 URETÈRE.

Élargissement et fixation de l'uretère. — Pour donner pins de largeur à l'uretère, on fera, avec de fins ciseaux, deux petites entailles, lune en face de l'autre, sur l'orifice du canal sectionné. Sur la face externe des deux petits lambeaux ainsi formés, on passe un fil fin de

catgut, formant une anse, dont le milieu correspond à la paroi urétérale, en ayant soin de ne pas perforer toute la paroi. Les deux bouts du fil d'une des deux anses sont passés, de dedans en dehors, à travers la peau des lombes, sur une des lèvres de la cicatrice cutanée et liés sur la peau; la même manœuvre est pratiquée, avec les deux bouts de l'autre fil, sur l'autre lèvre de la plaie. Il vaut mieux faire ces sutures de manière que la muqueuse urétérale déborde un peu la peau, pour le cas où une petite portion de l'uretère viendrait à se sphacéler.

Pour éviter la sténose du nouvel orifice, Rowsing recommande d'isoler un grand morceau de l'uretère, de le faire sortir à travers la plaie et de le laisser pendre au dehors, dans le pansement : une grande partie de la portion de l'uretère ainsi extériorisée tombe par gangrène, mais il reste un petit moignon urétéral, dépassant le niveau de la peau dont la surface se recouvre ensuite d'épiderme.

Sonde urétérale à demeure. — Je crois utile, si on suit le procédé de fixation que j'ai décritaprès l'avoir exécuté, de laisser pendanl quelques jouis une sonde urétérale à demeure qui traversera le pansement et déversera l'urine dans un récipient. On évite ainsi la souillure de la plaie par l'urine, en attendanl qu'on puisse appliquer un appareil.

Fermeture de la plaie pariétale. — Pansement. — On fermera la plaie lombaire de la manière habituelle, par un plan musculaire au calgui cl un plan cutané au crin de Florence. Le pansement 1res simple, composé de compresses de gaze stérilisées, (Tonale hydrophile cl d'un bandage de corps, sera traversé par la sonde urétérale : une l'allonge permettra à l'urine de se déverser dans un récipient aseptique bouché à l'ouate. Si Ton n'apasfixé la sonde à la peau, on la lixera au bandage.

Fig. 187. — Urétérostomie lombaire. On voit (|iie, dans l'opération bien faite, l'urelère décrit une courbe à grand rayon; si on fixait l'uretère plus haut, il serait facilement coudé.