VACCINATION PRÉVENTIVE

1» Il poi mellail im dosage plus précis de la subslaiicc vacciiiaule.

2" La réaclion locale et générale causée par les inoculations vaccinales était pour ainsi dire insignilianle.

3" L'immunité conférée [)ar les microbes morts était aussi com[)lètc et aussi durable que celle [jrovoquéc par les microbes vivants.

Plus tard, 'ramanchcn'(l ), après avoir constaté que le vibrion ciiolérique tué par l'acide piiéni(|ue à la dilution de 0,5 p. 100 garde tout son pouvoir immunisant, préconisa l'emploi des cultures phénlquées pour la vaccination de l'homme.

Presque à la même époque, Ilafl'kine reprenait l'étude de la vaccination au moyen de microbes vivants, et en 1892 faisait connaître son procédé que nous décrirons en détail plus loin.

Dès 188o, Ferran (2) avait observé que les personnes vaccinées par des injections hypodermiques de vibrions, ne présentaientqu'une « cholérine, guérissant spontanément » lorsqu'elles ingéraient cinq à six gouttes de cultures capables de tuer le cobaye en injection sous-cutanée.

La valeur de cette observation, au point de vue de l'efticacité de la vaccination, fut considérablement diminuée par des expériences de contrôle, instituées par Ferran lui-même, sur des personnes n'ayant subi aucun traitement préalable.

En effet, celles-ci, comme les vaccinées, ne présentèrent après ".'absorption de vibrions que des troubles insignifiants; Ferran Concluait de ces expériences que « la disparition spontanée du choléra est due à ce que la masse contaminable de la population se trouve accinée » et il proposait de vacciner les hommes en infeclant « les « eaux potables avec de grandes quantités de cullures atténuées de « bacille virgule

Le problème de la vaccination intestinale, étudié plus tard par Hasterlik, Klemperer, Sa^tchenko et Zabolotny et surtout par Metchnikoff, était posé.

Des cultures de vibrions dans la gélatine, ingérées sans alcalinisation préalable de l'estomac par Hasterlik (3), ne déterminèrent chez celui-ci aucun trouble, ni local, ni général. 11 avala plus tard avec un de ses collaborateurs, qui lui servit de témoin, une culture du même vibrion après avoir neutralisél'acidité gastrique en absorbant 1 gramme de bicarbonate de soude. Le collaborateur eut une diarrhée moyenne, tandis que Hasterlik n'éprouva aucun effet.

(1) Ann (le l'Iiist. Pasteur, 1802, p. 713.

(ri) L'iiioculalion préventive contre le choléi'a morlius asiatique. Paris, ISfllJ, p. 90-92. (3) Wiener Iclir,, Worheiisc/ir., 1803, p. 107,

352 SALIMBENI. - VACCINATION ANTICHOLÉRIQUR.

Poiii' ('.adky (1), llasLorlik avait été vacciné par les cultures iii<;('!ii'(!s ijrrcédcimiiKMil. Kicimpeicr (2), fiuoitiiio temps ajjrès, j)uis Sauiclicnko et /.alxiiotny (3) étudièrent sur eux-mêmes la vaccination intestinale à l'aide de cultures de vibrions tués par la ciiaieur.

Ivlem])erer api'ès avoir ingéré en douze jours, un demi-lili'e de culture en Louillon de vibrions, stérilisée pendant deux heures k 70", limita ses rechcrclies à la simple constatation de l'augmentation des propriétés préventives de son sérum vis-à-vis de la périlonile vlbrionienne du cobaye.

Sawtchenivo et Zal)olotny allèrent plus loin. Dans l'espace de deux mois, ils absorbèrent l'un lii'-,758, l'autre 2p%310 (poids sec) de vibrions tués par la clialeur, desséchés dans le vide et remis en suspension dans l'eau phéniquée à 0,5 p. 100. Gientùt après ils avalèrent 1 centimètre cube d'une culture de vibrion en bouillon, développée à 37" pendant vingt-quatre heures, après avoir bu 100 centimètres cubes d'une solution à 2 p. 100 de bicarbonate de soude. Les vibrions ingérés ne produisirent aucun eiïet nuisible, bien que les déjections renfermassent pendant plusieurs jours un nombre notable de vibrions. Sans compter- que le manque de témoins enlève aux expériences de Sawtchenko et Zabolotny une grande partie de leur valeur, il faut reconnaître aussi qu'un traitement préventif de deux mois ne serait guère pratique.

C'est sans aucun doute à Melchnikoff (4) que nous devons les expériences les plus précises sur la vaccination intestinale contre le choléra. Ayant constaté sur lui-même et sur un certain nombre de ses collaborateurs que le vibrion cholérique, ingéré sans alcalinisation préalable de l'estomac reste le plus souvent sans elTet ou ne détermine qu'une diarrhée passagère et tout à fait insignifiante; Melchnikoff ainsi que ses collaborateurs qui avaient avalé une première fois des vibrions, d'autres qui n'avaient subi aucun traitement préalable, absorbèrent de nouveau des cultures cholériques après avoir alcalinisé l'acidité gastrique. Les résultats de ces recherches ne furent pas bien concluants.

Dans certains cas, l'efficacité de la vaccination semblait manifeste ; dans d'autres douteuse et dans d'autres enfm négative.

Melchnikoff en concluait que « l'ingestion de cultures cholériques ne protège pas sûrement contre l'effet pathogène du vibrion de Koch ».

(1) Verhnndl. des XJI Coitgr. f. iiiii. Mcrlidn., ISO:!, p. 10.

(2) Jierlincr klin. Wocli., 1892.

(3) Wraich, 1893, p. 572.

(4) Ann.de l'Insl. Pasteur, isni, p. 511.

^OHOOl OF MEDlCli

VACCINATION riiï;yBNTîy.Br Y OF L-EB®S.

ContraircmciiL à l'opinion do Klemperor (1), Mclclinikoff (2) avait démontré, en outre, par de nombreuses expériences sur l'homme sain etaKoint de choléra, ([uc, nil'iimnunité iiaturelh! ni la f,'uérison ne pouvaient être oxpli<iuées par la proi)riélé préventive du sang vis-à-vis de la péritonite vibrionienne.

Kolle (3), quelques années plus tard, se mit à rechercher d'une |'a(;on systématique les propriétés préventives du sérum des animaux et dos hommes qui avaient reçu en injection sous-cutanée des vibrions vivants ou tuéspar la chaleur, le chloroforme ou la solution d'acide phénique à 0,!i p. 100. Ces expériences lui montrèrent :

1" (ju'une seule injection de microbes vivants donne une immunité aussi solide et aussi durable que plusieurs injections répétées.

■2" Que les vibrions tués par la chaleur, le chloroforme ou la solution il'acide phénique à 0,5 p. 100, donnent cà peu près les mêmes résultats que les vibrions vivants. 11 concluait, sans trop se préoccuper des résultats de Metchnikoff, qu'une seule injection de 2 milligrammes de microbes, mis en suspension dans 1 centimètre cube d'eau physiologique et tués par un chauffage à 50", ou tout simplement mis en suspension dans 1 centimètre cube d'une solution phéniquée à 0,3 p. 100, devait être suffisante pour mettre l'homme à l'abri du choléra.

Les cultures en bouillon de thymus de veau tuées par la chaleur (cinquante minutes à 60° ou dix minutes à 80°), puis placées vingtquatre heures dans la glace, donnèrent à Brieger et Wassermann (4) d'excellents résultats dans la vaccination des cobayes.

Federoff (5) conseilla peu après les cultures en bouillon de thymus âgées de dix jours, stérilisées à 65° pendant cinquante minutes, et additionnées de leur volume de glycérine.

En précipitant par l'alcool absolu des cultures de vibrions en bouillon âgées de trois jours, après les avoir évaporées jusqu'à consistance sirupeuse au bain-marie à 80°, Wassermann (G) obtint une substance qui, desséchée en présence de l'acide sulfurique, tuait par injection intrapéritonéale le cobaye à la dose de 0'''%02. Une dose de Os',005 était au contraire suffisante pour le vacciner contre l'injection d'une dose mortelle de vibrions.

(1) Berliner Ic/in. Wochensclir., 1S92, p. 070.

(2) Ann. de I Jiist. Pasteur, 1893, p. 403 el 1894, p. 538.

(3) Ceniralbl. f. liaht., lS9e, vol. XIX, n°' 4-5, p. Ç)l . — Dniilsch. ined. Wochenschr.,' 1S97, n» I, p. 4.

(4) Dcutsch. mcd.Wocliensclir., 1892, n» 31, p. 701. — ZcHs. f. Ilijg., 1892, vol. Xlll, p. 254.

(5) Meilirins/coe Ohosretiie, 1892, vol. XX.WIll, p. 523. — /tof. Iliiumg. Mi/iresli., 1892, vol. Vlll. p. 345.

(0) Zciisc/i. f.llyg., 1893, vol. XIV, p. 35.

Médic. microbiens. 2'.t

354 SALIMBENI. — VACCINATION ANTICHOLÉRIQUE.

Lo vaccin proposé par l'InsliluL sérolliérapifpuï cL vacciiio-^ôiic de lîerno n'est auLi'c cliosc (jue la nucli-o-proléide rcLirée dos vibrions par le procédé préconisé par LusLig et GaleoUi pour la pi-éparal ion do leur vaccin aniipesloux. Les vibrions provenant do cultures sur gélose sont dissous dans une solution à 1 j). 100 de soude caustique. Le précipité obtenu ensuite par l'addition de 1 p. 100 d'acide acétique est recueilli sur un tiltre, lavé à l'eau stérilisée jusqu'à réaction neutre et enfin dosséciié dans lo vido. Une seule injection sous-cutanéo do 2 niilligramnios do nucléo-proléide ainsi obtenue, mis en suspension dansl centimètre cube d'eau légèrement alcaline (0s'',50 p. 100 de cai'bonate de soude) serait suffisante pour vacciner l'homme contre le choléra.

Nous ne savons pas que ce vaccin ait fait ses preuves dans la prophylaxie anticholérique.

En 1902, Bosredka (1), par un procédé tout à fait original, prépara contre la peste et le choléra dos vaccins qui lui donnèrent sur les animaux des résultats excellents. — A des vibrions provenant de cultures sur gélose âgées de vingt-quatre heures et mis en suspension dans l'eau physiologique stéi'ilo, Bosredka ajoute du sérum anticholérique en quantité suffisante pour obtenir leur agglutination complote. Douze heures plus tard il aspire le liquide clair et après avoir lavé à plusieurs reprises lo dépôt des vibrions chargés d'ambocopteurs et d'unicepteurs spécifiques, il le chauffe une heure à 36°. L'immunité chez les animaux inoculés avec des vibrions ainsi traités s'établit dans les vingt-quatre heures qui suivent l'injection et dure six mois environ.

Dernièrement enfin Strong (2) a préconisé pour vacciner l'homme contre le choléra l'emploi de récepteurs libres, obtenus par la simple macération et l'autolyse de vibrions tués par la chaleur. Dos vibrions provenant de cultures sur gélose, âgées de vingtquatre heures, sont mis en suspension dans l'eau stérile.

La quantité d'eau doit être calculée de façon que deux anses de vibrions, soit 20 milligrammes (poids humide), se trouvent on suspension dans 1 centimètre cube d'eau.

Les microbes en suspension sont chauffés pondant une heure à 60°, puis abandonnés pendant deux jours à l'étuve à 37" et entin filtrés à travers une bougie Reichel.

Le filtrat obtenu, injecté dans la veine d'un lapin de 1 oOO grammes, à la dose de 2 à 3 centimètres cubes, le faitpérir enquelques heures.

(1) Ami. fie VInst. Paslciir, 1002, p. 018.

(2) /'iili/irrilioiie of /II" liiironA of Oovi'rii'^»i< f^ah, /liolop. Lnhnrnt.. ii" 10. 1004.

MlilTIIOnE DE FERUAN.

Injcclé à la doso dt! 1 coiUinicli'c cube, l'animal rtisisLc cL son sùriiin acquioi't, on une semaine environ, un très fort pouvoir af(j,Mutinant et prévenlif. Cliez l'Iioinmo, Tinjection intramusculaire de 3 à 4 centimètres cubes est toujours suivie d'une réaction locale plus ou moins intense, souvent très douloureuse, et, pendant les premières vingt-quatre à quarante-huit heures, d'une sensation de faiblesse générale accompagnée d'un peu de céplialée et d'une légère élévation de la température (1" à 3" Fahrenheit). Le sérum des hommes ainsi traités acquiert très vite un fort pouvoir bactéricide et agglutinant.

Strong insiste sur l'intérêt qu'il y aurait à essayer son procédé dans la prophylaxie anticholérique, et il fixe la dose vaccinale pour l'homme à 4 centimètres cubes du filtrat, correspondant aux récepteurs libres de 80 milligrammes de vibrions, poids humide.

Voilà résumés aussi brièvementque possible les différents procédés qui ont été préconisésen vue de vacciner l'homme contre le choléra. Nous n'avons fait que signaler en passant el à leur place chronologique la méthode de Ferran et de celle de Haffkine, les seules, nous l'avons déjà dit, qui aient été appliquées en grand à la vaccination de l'homme. Le moment est venu de les décrire en détail.

Méthode de Ferran. — Le vaccin de Ferran n'est autre chose qu'une culture pure en bouillon du vibrion cholérique.

Ferran insiste beaucoup sur la nécessité d'entretenir le vibrion qui doit servir pour la préparation du vaccin, sur de la gélatine nutritive à la températurede 20". C'estpourlui le seul moyen de conserver un vibrion sans qu'il perde les propriétés vaccinantes qu'il possède au moment ou il est isolé des déjections cholériques. Dans les cultures en bouillon et à la température de 37° le vibrion, d'après Ferran, s'atténue rapidement et perd, en partie tout au moins, sa valeur comme vaccin.

Pour obtenir le vaccin de Ferran il n'y a donc qu'à ensemencer le vibrion provenant des cultures en gélatine dans des ballons de bouillon alcaliniséet fraîchement préparé.

On laisse les cultures se développer à l'étuve à 37° pendant deux jours et le vaccin est prêt. Lorsqu'il doit être employé promptement, il n'y a aucune précaution à prendre; dans le cas contraire, il y a lieu de le conserver au frais, surtout pendantles fortes chaleurs.

D'après Ferran, l'inoculation du vaccin doit être pratiquée sous la peau, au niveau de la partie moyenne de la région brachiale postérieure, en prenant les précautions habituelles dans la pratique des injections hypodermiques. Quant à la dose, on doit injecter 1 contimèlrc cube à chaque bras pour la première inoculation ; f^^uj

356 SALIMBENJ. - VACCINATION ANTICHOLÉRIQUE.

toujours à chaque bras, pour la seconde, citKj h six jours après la première. Deux injeclions sont sul'lisan les pour meUrc l'homme à l'abri du ciioléra. On peut cependant, cl avec avantaj^e, pratiquer une troisième inoculation de 2 centimètres cubes à cliaque bi-as ; l'immunité n'en sera que plus complète. Pour les enfants, au-dessous de cinq ans, la dose doit être diminuée de moitié.

Les inoculations vaccinales ne donnent lieu à rap|)ai-ition d'aucun symptôme grave : une réaction locale plus ou moins intense, toujours très douloureuse, au point d'inoculation; une légère élévation de la température, un peu de céphalée, une sensation de malaise, de lassitude et parfois un peu de diarrhée.

Tous ces symptômes disparaissent d'ailleurs assez rapidement cl, dans les deux à trois jours qui suivent l'inoculation, le retour à la santé est complet. Les troubles locaux et généraux ne nécessitent aucun traitement spécial. On pourra tout au plus proléger le point d'inoculation avec un pansement stérile si la réaction est très forte.

Méthode de Haîîkine. — En s'inspirant dos principes de vaccination établis par Jenner et Pasteur, llafTkine jugea que, pour arriver à préparer un vaccin anticholérique, il fallait avant tout obtenir, avec le microbe du choléra, un virus fixe et aussi virulent que possible.

11 est en général assez facile de renforcer un vibrion de virulence moyenne, par la méthode classique des passages successifs par le péritoine des cobayes, en faisant une culture sur gélose entre chaque passage. Ce qui est difficile, c'est de le maintenir au degré d'activité atteint, car il survient souvent des chutes brusques de virulence, qui font perdre en un instant ce que l'on avait eu beaucoup de peine à acquérir.

Voici le procédé qui a permis à Hall'kine de renforcer et de fixer l'activité du virus dont il se sert pour préparer ses vaccins.

11 injecte d'emblée dans le péritoine d'un cobaye une dose plus que mortelle de vibrions cultivés sur gélose. L'animal meurt assez rapidement avec un épanchemenl péritonéal riche en vibrions.

Cet épanchemenl, prélevé et injecté directement dans le péritoine d'un autre cobaye, s'appauvrit en microbes, et amène la mort après un délai plus long, ou bien l'animal se rétablit.

Pour obvier à ce résultat, Hafl'kine laisse le liquide pénlonéal du premier passage au contact de l'air pendant une quinzaine d'heures.

Un second cobaye, injecté dans le péritoine avec ce liquide aéré, succombe alors plus rapidement que le premier. En procédant ainsi de cobaye à cobaye, à l'aide des épanchemonts laissés à l'air quinze heures environ, le vibrion atteint assez vile, au bout de vingt à

MÉTHODli] DE IIAFFKINE.

trente passages au plus, la virulence maxima (|u'il n'est guère possible de dépasser.

On ])eiit, pai- co procédé, arriver à réduire la dose moi-tclle, en injection péritonéale, de cinquante l'ois environ; et d'autre part l'injection intramusculaire de ce virus au cobaye est invariablement fatale. En inoculation sous-cutanée au contraire il ne tue pas le cobaye, mais il provoque une mortification des tissus et la Ibrmation d'une escarre.

Une fois en possession d'un virus exalté et /'a'e,llafricine s'appliqua à on obtenir un dérivé aussi atténué que possible.

Pour cola il cultiva le virus fixe dans du bouillon à la température de 39° et dans une atmosphère constamment aérée, en utilisant le dispositif employé par Roux et Yersin pour la préparation de la toxine diphtérique.

Ainsi cultivé, le vibrion cholérique périt en peu de jours. Il faut donc, pour prolonger en série cette expérience de façon à arriver à l'atténuation désirée, ensemencer journellement sur gélose une prise de cette culture. Lorsque l'ensemencement reste stérile, c'est avec les germes sur gélose de la dernière prise fertile qu'on ensemence le bouillon de la deuxième culture aérée, et ainsi do suite jusqu'à arriver, après plusieurs générations, au degré d'atténuation désiré.

Inoculé sous la peau des cobayes, le virus atténué ne doit pas produire de phénomène de nécrose : il doit en plus protéger le cobaye contre une dose mortelle de virus fixe, injecté quelques jours après, et empêcher la nécrose des tissus lorsque l'injection de ce virus est pratiquée sous la peau.

Pour la vaccination de l'homme, Ilaffkine conseillait une premièi'e injection sous-cutanée de 1/10 ou 1/20 de culture sur gélose de t)iVz«sa</eni/e, suivie trois à huit jours après d'une injection de la même dose de virus fixe exnllé. Plus tard, ayant constaté sur lui-même que le tJi/ ws fixe exalté injecté d'emblée est très bien supporté par l'homme, Halfkine abandonna sa méthode originale qui comportait une première injection de virus atténué, pour ne plus se servir, comme matériel vaccinant, que des vibrions virulents. De toute façon, pour HalTkine, chaque culture sur gélose de vaccin peut servir à vacciner dix ou vingt personnes. 11 suffira pour cela d'inti-oduirc dans le tube de vaccin 10 ou 20 centimètres cubes de bouillon stérile, de frotter à l'aide d'un tube effilé fermé à son extrémité pour détachei-la couche microbienne, et do bien agiter pouravoirune suspension aussi homogène que possible. Powel a obtenu de bons résultats en pratiquant une seule injection de 1/G do culture sur

358 SALIMUKNl. — VACCINATION ANTICIIOLÉRIQUE.

{^('iloso (kl vims exallé do Jlairkine. La slérilisalion par la chaleur ou les ant isepliqueSjSans détruire la propriété vaccinante des vaccins llallkiuo, la réduisent considérablement.

lluHkine conseille de pratiquer les injections vaccinales sous lu peau du flanc.

Les troubles locaux et généraux qui suivent les injections des vaccins de llaH'kine ne dilTèrent pas de ceux amenés par les injections vaccinales de Ferran. Inutile donc d'y revenir.

Comparaison entre les méthodes Ferran et Haffkine. — Résultats de leur application à l'homme. — De tout ce que nous venons de dire il résulte que la diirérencc capitale entre les deuxméthodes consiste essentiellement en ce que tandis que Feri-an emploie pour la préparation de son vaccin le vibrion tel qu'on l'isole des cholériques, Hafl'kine au contraire se sert d'un virus artificiellement modifié et ramené à un degré de virulence constant par des passages sur les animaux et des artifices de culture.

En se basant sur le fait que les vibrions qu'on isole de l'intestin des cholériques sont des microbes essentiellement variables, Hafl'kine trouve que le matériel vaccinant de Ferran ne peut pas être considéré comme un véritable vaccin, et que son procédé ]'appelle « la pratique préjennérienne de variolisation ». Ferran de son côté considère tout au moins inutiles les innovations de Ilairidnc ; et puisque les difl'érentes races de vibrions provenant des cholériques se sont toujours montrées inotfensives pour l'homme quand on les inocule dans le tissu cellulaire sous-cutané, il soutient que celles-ci doivent être plus aptes à la vaccination que la race arliflcielle de Haffkine, adaptée au cobaye et sans doute profondément modifiée.

L'accord est certainement loin de se faire entre les deux auteurs sur cette question assez délicate. Si d'un côté la variabilité des vibrions plaide en faveur de la thèse soutenue par Haffldne, d'un autre côté un certain nombre de données expérimentales déposent sans doute en faveur de l'opinion de Ferran. Plusieurs expérimentateurs ont reconnu en efl'et que si la virulence des vibrions augmente grâce aux passages par les animaux, par contre leur pouvoir toxigène, sur nos miheux de culture tout au moins, baisse considérablement dans ces conditions et huit par disparaître.

Or la maladie cholérique étant surtout un empoisonnement, il semble logique d'admettre a pï'/oriquel'cfficacité comme vaccin d'un vibrion doit êti-e on gi-ande partie fonction do son pouvoir toxigène.

Ferran, dès 1885, avait conseillé d'entretenir les vibrions, destinés à la préparation du vaccin, sur la gélatine à 20°, dans le but de