EMPLOI DU SÉIUUM CHEZ L'HOMME
De plus, lesstreptococcies sont rarement pures, dans le sens bactériologique du terme; le plus souvent ou a affaire à dus inl'cctions mixtes. 11 ne sui'lit pas de constater au uiicro.scopo, au cours d'une infection, la présence de streptocoques pour conclure à une strep- ■ tococcie et, partant, à la nécessité de faire intervenir le sérum antistreptococcique. Or, dans la pratique, ne voyons-nous pas journellement appliquer ce dernier dans les maladies où le rôle du streptocoque est tout à fait secondaire ; n'emploie-t-on pas le sérum antisircptococcique dans le rhumatisme articulaire, dans la variole, dans la tuberculose, sans parler de la scarlatine au sujet de laquelle il sera encore question plus loin. iNe l'applique-t-on pas dans toutes les formes de septicémie puerpérale, sans se préoccuper si elles sont réellement d'origine streptococcique ou non ?
Pour toutes ces raisons, il est très diflicile d'avoir des statistiques bien faites, capables d'entraîner la conviction, et voici pourquoi on rencontre, à côté des partisans convaincus de la sérothérapie antistreptococcique, des détracteurs non moins convaincus.
Mais il existe un fait dont on ne saurait pas méconnaître l'importance, c'est que l'usage du sérum antistreptococcique augmente d'année en année; pour s'en assurer, on n'a qu'à se reporter aux demandes adressées de tous les côtés à l'Institut Pasteur. Ce qui est regrettable au plus haut degré, c'est que des milliers et des milliers de htres de sérum s'en vont tous les ans sans laisser aucune trace et sans qu'on ait des renseignements précis sur l'effet produit par le sérum chez les personnes injectées.
Sérum antiscaplatineux.
On est, par contre, assez bien renseigné sur l'action du sérum d-t antiscarlatineux, dont il a été beaucoup parlé ces temps derniers. '
On savait depuis fort longtemps que le streptocoque était très trequent dans la scarlatine, mais sa pré.sence a été de tout temps considérée comme un fait banal, etbienraresétaientceux qui y voyaient autre chose qu'une simple association microbienne
Or, en 19a2, Mo.ser (1) fit au congrès de Carlsbad, une communicat.on .,ui eut un grand retentissement et ébranla sérieusement celle manière de voir.
Cet auteur partit de l'idée que les streptocoques que l'on trouve chez les enfants al teints de scarlatine sont s,!écifiques et que dn
(1) /.oc. m
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plus, ils présenlenl dos caractères individuels chez dHîérenls malades.
Fort de ceUe idée, Moser s'est mis à préparer un sérum en se servant des streptocoques isolés du sang du cœur chez les enfants morls de scarlatine.
lia obtenu un sérum qu'il qualifia d'anliscarlatineux.
Les premiers essais cliniques faits en Autriche par Bokay et Eschcrich, ayant été favorables, on vit bienlôt j)araître une quantité de publications, aussi bien sur la spécificité du sti'cptocoque scarlatineux que sur la valeur thérapeutique du sérum.
Commençons par les cliniciens.
A la suite de sa première publication, Escherich rapporta au Congrès de Madrid de nouveaux cas, d'où il résulte que, depuis l'emploi du sérum de Mosér, la mortalité par scarlatine est tombée de 16,41 à 6,70 p. 100. Cet auteur déclare qlie si l'on injecte les malades dès le début et avec des doses massives de sérum (100-200 c.c.),la température baisse presque immédiatement et que l'étatgénéral s'améliore d'une façon très nette, par comparaison âvec les enfants non traités par le sérum.
Bujwidet Gertler (1) on t traité desenfants ayantune scarlatine gravé avec un sérum qu'ils avaient préparé etix-mêmes d'après le procédé de Moser. Sur 46 malades, ils ont eu 14 morts; sur ces 14 décès, deux sont survenus une heure après l'arrivée des enfants à l'hôpital. En comparant la mortalité globale des années précédentes avec celle obtenue après l'introduction du sérum, ces auteurs concluent que ce dernier a fait diminuer la mortahté de trois fois environ.
Pospischill (2), qui n'a traité avec du sérum que 26 cas, estime que pour juger de la valeur thérapeutique du sérum, il y a lieu de tenir compte surtout dé l'évolution de la maladie et moins des résultats statistiques.
En injectant à ses malades 100-200 centimètres cubes de séfum une fois, cet auteur a constaté l'abaissement de la température ; le pouls et la respiration sont devenus moins fréquents ; la cyanose a disparu ; dans uncertain nombre de cas, le sérum fit disparaître la fétidité de l'haleine et les phénomènes douloureux.
En janvier 1904, c'est-à-dire, un an environ après sa première communication, Bokay (3) eut à traiter 12 nouveaux cas de scarlatine plus ou moins graves.
La dose minima de sérum injectée en une seule fois fut de 100 cen-
(1) Pr:cg!a(l lekarski, 1903, p. 87.
(2) Wiener Idin . WocheiKchr., 1903, p. «3.
(3) J)eulsclic tnedU. Woclicnsckr., 1904, p. 0.
SÉRUM ANTISCARLATINEUX.
timètres cubes, la dose maxima de 200 coiiLimi'tres cubes. Chez tous les malades, le sérum a amené une amélioration très nette de l'état général et cela déjà dans les vingt-quatre heures qui ont suivi l'injection. Les enfants qui étaient sans connaissance et en proie au délire, reprenaient le lendemain de l'injection leur aspect normal.
La température baissait de 0",9 à 3", 4. En même temps, le pouls devenait meilleur et moins fréquent. L'éruption elle-même se trou- A'ait très favorablement influencée par le sérum. Dokay a observé égalernent d'excellents effets du sérum sur les différentes manifestations de la scarlatine du côté de la gorge, des reins, des oreilles. En présence de ces faits, il se déclare très partisan du traitement de la scarlatine par le sérum, et il pense avec Moser et Escherich que celui-ci agit en vertu de ses propriétés antitoxiques.
Plus tard (septembre 1 90.^5) ce même clinicien a rapporté (1) l'histoire de 17 nouveaux cas traités par le sérum de Moser. Cette fois aussi il conclut à l'action spécifique du sérum.
Dans une publication parue fin 1905, Schick (2) relata les l'ésultats de ses observations faites dans la clinique de Vienne sur 60 malades; il se trouva si bien du sérum de Moser qu'il émit le vœu que son emploi pût se généraliser sous peu dans tous les pays intéressés.
Des résultats favorables ont été observés aussi par d'autres cliniciens, notamment en Russie où la scarlatine revêt souvent un caractère de gravité exceptionnelle. Nous ne pouvons que signaler ici les observations de Palmirski et Zebrowski à Varsovie, celles de Menchikoff à Kasan, puis le travail de deux médecins de Moscou, Eghise et Langowoï, qui porte sur 400 malades environ.
Adversaires du sérum. — 11 existe cependant un assez grand nombre de cliniciens qui font des réserves, puis d'autres encoi-e qui refusent au sérum antiscarlatineux toute valeur thérapeutique.
Moltchanoff, qui a observé à Moscou 1.33 cas de scarlatine grave traités par le sérum, a constaté que: l°la baisse delà température qui s'observe en effet dans les deux premiers jours, n'était pas durable (elle s'est maintenue Chez 4 malades sur 26 guéris) ; 2° l'amélioration de l'état général ne marche pas de pair avec la baisse de la température; 3° faction locale surles troubles pharyngés est insignifiante, 4» le sérum ne préserve pas contre les complications et, d'une fa^on générale, n'influe pas sur la marche de la maladie. Chez les malades
(1) Jureshcr, f. KindcrliHlk., LXII, p. 428.
(2i Deulxchi; mcdis. Wochenschi:, 1905, p. 2092.
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Irailés par le sérum, la période fébrile el la durée de la maladie n'étaient pas, d'après cet auteur, plus courtes que chez les non traités.
D'autres auteurs, tels que Quest, Troïlzkyjasni et Mitzkewilch, se prononcent dans le même sens.
Le travail de Hilik, i)ien que ne portant (|ue sur 10 cas, a sa valeur parce que Diistoire de cliaquc malade est étudiée avec le plus grand soin. Or, ce clinicien arrive à conclure que le sérum antiscarlalineux est dépourvu de toute action spécifique.
Biiik examine, en plus, en détail les statistiques si favoi-abies d'Eghise et Longowoï dont il a été question plus liant el il ari'ive à conclure que les résultats obtenus par ces cliniciens sont en réalité loin d'être aussi encourageants qu'ils ne le croyaient eux-mêmes.
En effet, si l'on groupe les malades d'Eghise et de Longowoï en quatre catégories (1, 11, 111, IV) d'après la gravité de leur cas, on ne tarde pas à s'apercevoir que la mortalité fut encore assez élevée. Ainsi, si l'on défalque du nombre total des malades (384), 22 qui sont morts dans les premières vingt-quatre heures, puis 93 de la catégorie 11 à pronostic bénin, il reste 237, qui ont fourni 54 morts ce qui fait une mortalité de 21 p. 100. La mortalité a été encore beaucoup plus élevée (30 p. 100) chez les malades de la catégorie IV qui comportaient un pronostic grave.
A l'autopsie de 17 enfants (sur 26 morts delà catégorie IV), il a été constaté des phénomènes septicémiques ; il en fut de même chez 14 enfants (sur 28) de la catégorie lll.
Bilik rappelle à ce propos que la fréquence des septicémies chez les enfants traités par le sérum a été signalée aussi par lleubner. Ces cas de septicémie mortelle n'excluaient pas une baisse initiale de la température, si fré([uente après l'injection du sérum.
Quant aux complications, telles que œdème, adénophlegmon, néphrite, elles n'étaient pas moins fréquentes chez les traités par le sérum que chez les non traités.
11 semble donc évident que les bons effets du sérum antiscarlalineux ont été fortement exagérés.
Du reste, en Allemagne et en Autriche on en est revenu beaucoup de l'enthousiasme despi'emiers temps ; ainsi, des pédiatres qui font autorité en la matière, comme Baginslcy à Berlin, Czerny à Rreslau, Ganghofner à Prague et d'autres encore, ont renoncé aujourd'hui à l'emploi du sérum antiscarlatineux.
Non-spécincîté du streptocoque scarlatineux. — Bien ne justifie, d'ailleurs, au point de vue biologique, la spécificité d'un tel sérum.
NON-SPÊCIFIClTÉ DU STREPTOCOQUE SCARLATINRUX. 279
Du fait que le slreplocoquc so i-encond'c souvciiL dans la gorge des scarlalineux ou même dans leur sang, il ne s'ensuiL pas encore qu'il soit nécessairement l'agent pathogène de la maladie.
La présence des streptocoques dans le sang des malades n'est pas, du reste, aussi fréquente qu'on l'a dit.
Ilektoen (1) a examiné sous ce rapport 100 malades; chez chaque malade il a été prélevé 1/2 à 1 centimètre cube de sang, puis ensemencé aussitôt dans 100 à 150 centimètres cubes de bouillon glycériné. Or, le streptocoque ne fut trouvé que chez 12 malades; voici, d'ailleurs quelle était leur fréquence suivant la gravité des cas.
Cas Modérément Graves. Fatals. Total, bénins. graves.
Nomtire total 45 40 11 4 100
Streptocoque clans... 5 S 3 0 12
A peu près à la même époque, Weaver (2) a examiné la gorge de t).j scarlatineux. 11 a constaté les streptocoques chez presque tous les malades, surtout au début de la maladie. Cet auteur fit une étude morphologique et culturale très soigneuse de vingt-quatre échantillons de streptocoques, isolés de la gorge des scarlatineux ; cette étude l'amena à conclure que ces streptocoques ne différaient en rien de streptocoques d'autres origines.
La réaction agglutinante ne plaide pas non plus en faveur de la spécificité.
Ainsi, dans un autre travail, Weaver s'est demandé si le sérum des malades atteints de scarlatine, agglutinait spécifiquement les streptocoques isolés dans les cas de scarlatine.
Dans le cas positif, cela aurait été de grande importance, car non seulement on saurait à quoi s'en tenir au sujet delà spécificité du streptocoque, mais, en plus, on aurait un moyen précieux pour se guider dans les cas de diagnostic douteux.
Or, il résulte de l'étude très consciencieuse de l'auteur que l'agglutination du streptocoque n'a rien de spécifique. Weaver a étudié des sérums de personnes atteintes des maladies les plus variées (scarlatine, pneumonie, érysipèle, rougeole, endocardite, fièvre typhoïde, etc.), vis-à-vis des streptocoques isolés des cas de scarlatine, ainsi que de fièvre puerpérale, endocardite ulcéreuse, péritonite ; la conclusion à laquelle ont abouti toutes ces recherches, est
{\)Joiirn. ofameric. medic. Assoc, 14 mars lonn. (i) Loc. cil.
iSO A. BESÏlEbliA. — SÉROTHÉRAPIE ANtlSTREtTOCOCCIUUK.
que la spécificité du streptocoque de la scarlatine n'est rien moins que démontrée. C'est aussi la conclusion de IJopter.
Des résultats à peu près analogues ont été consignés dans un travail de logichès (1). Cet auteur a vu, il est vrai, que le sérum des scarlatincux agglutinait les streptocoques (1500), que cette réaction apparaissait surtout nettement dans le courant de la cinquième ou sixième semaine ; seulement, il a vu aussi que le sérum des scarlatincux agglutinait avec la même intensité les streptocoques scarlalineux que ceux isolés dans d'autres maladies.
La réaction agglutinante n'est donc pas spécifique dans la scarlatine.
On pouvait se demander si le sérum des scarlatineux ne renfermait pas un fixateur spécifique (sensibilisatrice) vis-à-vis du' streptocoque de la scarlatine.
Besredka et Dopter (2) ont fait un grand nombre d'expériences dans cet ordre d'idées. Us ont prélevé du sérum à divers stades de la maladie, puis ils ont éprouvé les sérums vis-à-vis de divers échantillons de streptocoques isolés dans des cas de scarlatine avérée.
Ces expériences ont donné des résultats nettement négatifs. Sans en conclure d'une manière catégorique que le streptocoque ne joue aucun rôle dans la scarlatine, il faut évidemment conclure à l'absence de toute spécificité. Le streptocoque ne joue évidemment dans la scarlatine que le rôle d'un microbe d'association; quant au véritable agent de la scarlatine, il est encore à trouver.
Indications du sérum. — Que faut-il conclure, en définitif, de toutes ces données cliniques et expérimentales ?
Que le streptocoque rencontré dans la scarlatine n'en est pas l'agent spécifique, cela paraît aujourd'hui hors de doute ; il est cependant certain que sa fréquence dans la scarlatine est très grande. Personne n'osera assigner aujourd'hui au sérum dit antiscarlatineux une action thérapeutique spécifique; il n'en est pas moins vrai que ce sérum peut être d'une certaine utilité dans la lutte contre les associations streptococciques du virus scarlatineux.
On s'explique dès lors, jusqu'à un certain degré, les opinions si divergentes des cliniciens sur la valeur du sérum en question : ceux qui réclament une action spécifique sont naturellement déçus, mais ceux qui appellent ce sérum en aide contre les streptococcies conco-
(1) Ccnlralhl. f. Bakicr., I. Orig., t. X.WVl, p. 092.
(2) Annales (H VbuiaxU Pasicur, 1904, p. :IT3.
