N A TIRE DE L'AFFECTION

Affections lraumatique s 10 cas.

Affections articulaires 12 »

Néoplasmes 5 «

Dans tous les cas traumatiques la lésion initiale a été un écrasement du membre avec plaie contuse, fracas des os, sauf dans un fait où les parties molles seules ont été largement déchirées (obs. XII), et un autre où les gros vaisseaux ont été rompus (obs. XI).

Six fois le tracé du couteau a porté sur la zone des tissus sains ; quatre fois on a dù laisser dans le moignon des parties plus ou moins contuses, lacérées ou infiltrées de sang.

Sept fois on a opéré de bonne heure, de dix h vingt-quatre heures après l'accident, avant le développement de la fièvre lraumatique, ou lorsque celle-ci était tout à fait à son début. Il s'agissait donc d'amputations antépyrétiques.

Une fuis on a opéré le cinquième jour, après un essai infructueux de conservation; la fièvre était, intense, l'état général inquiétant ( a m p u t a t i o n i n t r a p y r é t i q u e ) .

Une fois le membre a été sacrifié la sixième semaine, à cause d'une gangrène du pied (obs. XI); une autre fois plus tardivement encore (obs. I), parce que des accidents inflammatoires réitérés avaient fait perdre tout espoir de sauver le membre. Il s'agissait d'une fracture compliquée de la jambe survenue le 26 septembre 1875; l'opération eut lieu le 28 décembre (amputation métapyrétique).

Ces amputations traumatiques sont, quant au siège, ainsi réparties : 2 épaules, 1 bras, 2 cuisses, 3 jambes, 2 pieds.

Affections articulaires. — Toutes étaient plus ou moins anciennes, datant de quelques mois à quelques années. Un certain nombre de malades étaient sans fièvre, ou présentaient seulement une légère élévation vespérale. Dans un cas, au contraire, le thermomètre marquait près de 40°; il s'agissait d'une ostéo-arlhrite du pied soudainement compliquée d'un travail inflammatoire aigu (obs. III). Je donnerai plus tar quelques détails sur la constitution des sujets.

GRANDES AMPUTATIONS. ^ Les membres sacrifiés ont été : le bras, 1 fois; la cuisse, 4 fois; la jambe, 5 fois ; le pied, 2 fois.

Néoplasmes. — Un ostéosarcome du fémur ; trois tumeurs fibroplastiques: de la cuisse, de la jambe dans la profondeur des muscles, de la gaîne des péroniers; un épithélioma de la jambe né à la suite d'une contusion, — ont nécessité : une désarticulation de la hanche, deux amputations de la cuisse, et deux de la jambe. Trois sujets étaient dans un état de santé florissant, deux au contraire étaient souffrants, l'un d'eux même était fébricitant.

Conditions organiques des opérés. — J'ai dit plus haut que maintes fois j'avais opéré dans des conditions défavorables, ce qui se conçoit car étant fort conservateur, aussi bien dans les cas traumatiques que pour les affections spontanées, je n'ampute jamais qu'à la dernière extrémité et quand il est impossible de faire autrement.

Ces conditions défavorables ont été tantôt locales et tantôt générales et bien souvent locales et générales tout ensemble.

Plusieurs fois j'ai opéré dans des tissus altérés, circonstance dont il ne faut pas exagérer la gravité, mais qui pourtant est fort capable d'entraver ou pour le moins de retarder la guérison.

C'est ce que prouve déjà l'observation I. Pour éviter de remonter jusqu'à la cuisse, j'avais amputé la jambe au quart supérieur, trop près du foyer morbide et dans des tissus malades; la réunion immédiate a manqué; le sommet des lambeaux s'est mortifié et la suppuration a duré un temps infini.

La même faute a été commise par M. Pozzi, qui a desarticule le pied pour une ostéite ancienne du tarse. Le tibia et le péroné étaient probablement altérés; mais à coup sûr la partie interne du lambeau était formée de tissu malade; toujours est-il qu'aujourd hui huit mois se sont écoulés sans que la cicatrisation soit achevée. Yoici du reste cette observation :

Observation X. — Ostéo-arlhrite du tarse. Extirpation des os malades. Insuccès. Amputation tibio-tar sienne. ■ C... (Rosine), vingt-cinq ans, entrée à la Pitié, le 7 mai 1877. Maigre, pale, dyspeptique, caractère fantasque, presque aliénée. Manifestations scrofuleuses dans l'enfance. Jusqu'à vingt-deux ans, santé passable; à cette époque, fièvre typhoïde grave. Quelques mois plus tard, douleurs dans le pied droit; ostéo-arthnte ; entrée a l'Hôtel-Dieu, où les moyens les plus variés sont mis en usage pendant une année sans succès.

Je constate une altération profonde des os du pied; plusieurs fistules conduisent sur des os dénudés. Les douleurs sont vives, la marche impossible; l'état général est mauvais quoiqu'il n'y ait pas de fièvre. Le 11 juin, j'agrandis les trajets et j'extrais le troisième cunéiforme, lecuboïde et une partie du scaphoïde ; je lave abondamment la plaie avec l'eau phéniquée et je place deux drains. Pour pansement, application de mousseline et de charpie imbibées d'eau phéniquée; le membre est placé dans une gouttière.

Cette opération donne lieu à des troubles nerveux excessifs. Cris continuels, vomissements opiniâtres, agitation incessante, insomnie; néanmoins pas de fièvre. Le tout dure trois ou quatre jours, après quoi tout se calme progressivement. Le résultat de cette tentative est nul, la suppuration reste abondante et les plaies n'offrent aucune tendance à la cicatrisation.

Le 25 juillet, M. Pozzi, mon remplaçant d'alors, pratique l'amputation tibio-tarsienne avec résection des malléoles; la partie interne du lambeau est taillée en plein tissu malade; aussi ne tente-t-on point de réunion et se borne-t-on à rapprocher lâchement les parties molles après les avoir bien lavées avec la solution phéniquée.

On fait d'abord les pansements fréquents avec la mousseline et la charpie phéniquées, puis la semaine suivante avec l'ouate phéniquée, qu'on laisse quelques jours en place et à laquelle on substitue le pansement simple à la glycérine. Un petit abcès est ouvert au niveau de la malléole interne.

Les phénomènes nerveux observés à la suite de la première opération se renouvellent encore cette fois avec une égale intensité; mais la fièvre est encore nulle, et une seule fois le thermomètre atteint 38°. Tout le reste du temps il oscille entre 37°, 2 et 37°, 8.

Je retrouve la malade au mois d'octobre en reprenant mon service. L'état général est assez satisfaisant, les fonctions s'accomplissent passablement, il n'y a rien du côté de la poitrine. Aujourd'hui, la plaie d'amputation n'est pas encore cicatrisée, mais le moignon n'a pas mauvaise forme; il est d'ailleurs tout à fait indolent. On constate sur la ligne de réunion quelques trajets fistuleux et des points limités qui suppurent encore. Un petit séquestre venu de la malléole interne est déjà sorti; il en reste probablement un autre.

Je compte sur la guérison, mais peut-être aurait-il mieux valu pratiquer l'amputation sus-malléolaire.

Cependant les mauvaises blessures peuvent se cicatriser d'une façon à peu près normale. On en a vu un exemple dans l'observa-

GRANDES AMPUTATIONS. 4J5 tion VI, où j'ai pris un lambeau dans des parties molles infiltrées et traversées même par un trajet suppurant.

Même résultat excellent pour une amputation sous-astragahenne pratiquée par M. Pozzi. Malgré la contusion des téguments formant le lambeau et l'extension jusqu'à la jambe du foyer de la plaie, par suite de l'arrachement d'an des muscles péroniers, la réunion immédiate s'effectue très aisément et amène une guérison très rapide.

Je n'ai pas été moins heureux dans un cas récent où j'ai amputé la cuisse pour un anévrysme diffus avec gangrène du pied. Pour éviter de sectionner le fémur sous le petit trochanter et rester au moins au tiers supérieur de la cuisse, j'ai conservé dans mes lambeaux des muscles imprégnés de sang, du tissu conjonctif œdématié et imbibé de sérosité verdàtre, et même des fragments de caillots plus ou moins anciens. La guérison s'est effectuée sans encombre et dans le délai relativement court de deux mois.

Observation XI. — A névrysme faux primitif diffus de la caisse droite. Gangrène du pied. Amputation de la cuisse au tiers sapérieur. Pansement antiseptique ouvert. Guérison sans accident.

R... (Henri), cinquante-trois ans, charretier, entre à la Pitié le 26 décembre 1877. Un mois auparavant, le 29 novembre, il fit, en conduisant sa voiture pesamment chargée, une chute si malheureuse que la roue passa sur la partie inférieure de la cuisse. ^

R... put se relever et faire même quelques pas; mais il dut s'arrêter aussitôt, à cause du gonflement considérable et de l'engourdissement qui envahirent immédiatement le membre.

Deux applications de sangsues faites les jours suivants diminuèrent un peu les douleurs, mais non la tuméfaction et la tension de la cuisse et de la jambe.

Quinze jours après l'accident, un praticien distingué reconnut l'existence d'un anévrysme fémoral et constata un sphacèle commençant des orteils. Sur ses conseils R... entra quelques jours après dans nos salles.

C'est un homme de taille moyenne, un peu maigre, et qui paraît plus que son âge. Les traits sont fatigués et le teint très jaune, comme s'il s'agissait d'un ictère en décroissance. Comme les urines ne présentent point d'altération, nous admettons simplement un ictère hémaphéique. Point de toux, point d'affection cardiaque; artères manifestement athéromateuses; fonctions digestives assez bien conservées, malgré des habitudes avérées d'intempérance; le pouls varie de 90 à 100 pulsations ; la température oscille entre 38° et 38°, 5.

La cuisse a doublé de volume dans ses deux tiers inférieurs. La peau, qui offre une coloration d'un rouge sombre, est soulevée, distendue par un épancheraient sanguin ; la tumeur est ferme, rénitente presque partout et fluctuante seulement au niveau de l'anneau du troisième adducteur et de la face interne du genou. Vers le premier de ces points on constate à la vue un mouvement d'expansion faible mais non douteux, et un léger battement; à l'auscultation, un bruit de souffle doux, limité à l'étendue de quelques centimètres, isochrone aux battements du cœur.

Le genou est douloureux, la pression exercée sur la rotule provoque une vive souffrance. La jambe est aussi gonflée que la cuisse et beaucoup plus tendue; c'est un vrai œdème dur; on ne distingue point de varicosités à la surface; on ne perçoit nulle part de battements artériels, ni anormaux ni normaux. Le pied est tuméfié à la face dorsale; les orteils sont atteints de gangrène sèche qui s'étend déjà à la majeure partie de la plante; jambe et pied sont fort engourdis et peu sensibles à la piqûre.

Il était impossible de conserver ce membre et de tenter la cure de ranévrysme; l'amputation restait comme dernière ressource; il y avait même une certaine urgence, parce que la peau menaçait de s'ulcérer à la partie interne et inférieure de la cuisse, que la gangrène du pied gagnait de jour en jour, et qu'enfin la fièvre augmentait, le thermomètre étant monté le 29 décembre jusqu'à 39°, 2.

L'amputation fut donc proposée, acceptée, et pratiquée le i janvier 1878.

L'éparumemenî sanguin allait, ai-je dit, jusqu'au tiers supérieur du membre; l'embarras était donc d'amputer assez bas pour ne pas couper le fémur au-dessous du petit trochanier, et assez haut cependant pour diviser des tissus sains. Ayant confié la compression digitale à un aide exercé, je taillai de dehors en dedans deux lambeaux, interne et externe, ne comprenant guère à leur sommet que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; un peu plus haut cependant j'y laissai les muscles. Enfin je sciai le fémur à peu près à l'union de son tiers supérieur avec son tiers moyen.

Quand le membre fut tombé, je m'aperçus que les parties molles de mes lambeaux étaient loin d'être irréprochables; la peau était un peu infiltrée de matière colorante du sang. Les espaces conjonctifs étaient imbibés d'une sérosité verdàlre un peu louche. En plusieurs points j'avais laissé entre les muscles des traînées d'infiltration sanguine, prolongements excentriques de l'épanchement principal; les muscles eux-mêmes en certains points étaient ecchymosés.

Réunir de tels lambeaux et même les comprimer dans un bandage ouaté (ant soit peu serré m'eût paru fort imprudent. Je me contentai en conséquence, après avoir ramené tout le faisceau des ligatures dans la commissure antérieure de la plaie, de recouvrir de mousseline la face interne et le bord libre des lambeaux, et de remplir tout le sinus avec de la charpie imbibée d'eau phéniquée. ïl est superflu de dire, qu'avant, pendant et après on avait largement usé de ce fluide pour laver le membre et la plaie. J'avais même imprégné de solution forte (5 p. 100) tous les points des lambeaux où les tissus étaient altérés.

Les suites de cette opération furent d'une extrême simplicité. N douleurs, ni malaise quelconque; au contraire, amélioration très sensible et très immédiate dans l'état général. Le lendemain soir le thermomètre marqua 380,4; ce fut le point le plus élevé qu'il atteignit; il monta encore tous les soirs à 38° jusqu'au 10 janvier, époque où la plaie fut complètement délergée. A partir de ce moment le tracé oscilla toujours autour de 37. La figure reprit son expression naturelle de gaieté dès le surlendemain de l'opération; l'appétit, le sommeil, et toutes les fonctions s'accomplirent comme en bonne santé.

La plaie se réduisit elle-même assez rapidement pour que je permisse à Pi... de se lever dans les premiers jours de février. La cicatrisalion fut retardée seulement par les ligatures que je dus extraire le 15 février parce qu'elles n'avaient aucune tendance à se détacher d'elles-mêmes.

Le moignon, légèrement bilobé à son sommet, est aussi bien conformé que possible1.

La dissection du membre amputé, faite avec le plus grand soin par M. Kirmisson, démontra l'existence des lésions suivantes :

La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont infiltrés d'une grande abondance de sérosité sanguinolente. Au côté interne du genou, dans le point qui présentait une fluctuation si manifeste, la peau est très amincie, et le caillot sanguin, faisant hernie en dehors de la poche anévrismale, est immédiatement en contact avec sa face profonde. Les veines superficielles sont très développées; les muscles jumeaux sont pâles, augmentés de volume, çà et là infiltrés de sang, comme tous les muscles de la jambe. Le nerf sciatique est rouge et infiltré dans le point où il rampe à la surface externe de la tumeur.