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était difficile à bien exécuter, qu'il était malaisé de serrer juste à point et qu'il fallait beaucoup d'expérience pour y parvenir. Je n'aime pas beaucoup les manœuvres qui exigent un apprentissage aussi long; et comme j'ai vu bien des fois, même entre mes mains, les malades se plaindre pendant le premier jour, pour le moins, d'une constriction trop forte; comme j'ai été forcé de couper plusieurs tours de bandes le lendemain matin, quand déjà ils ne l'avaient pas été la veille au soir par mes internes, j'ai pris l'habitude de serrer moins qu'autrefois, ce qui n'a produit rien de fâcheux.

J'ajoute depuis bien longtemps au bandage des amputations une pièce en général facile à se procurer, et qui a le double mérite de recouvrir mieux que les bandes le moignon, et de consolider singulièrement tout l'appareil. 11 s'agit du classique bonnet de coton, dont je coiffe le bout du membre amputé et que je fixe avec ma bande roulée. J'ignore si d'autres ont fait ou font cela, mais je le recommande comme fort commode. Pour les membres plus petits, je me sert du pied d'un bas.

D'ordinaire, je lève le premier appareil un peu plus tôt que M. Guérin, vers le quinzième jour en moyenne, surtout en été, à cause de l'odeur qui incommode parfois autant les voisins que le patient lui-même. C'esî également pour les voisins et pour la bonne hygiène delà salle que je fais cette levée à l'amphithéâtre, en employant cette fois la pulvérisation phéniquée pendant le temps assez long que nécessite l'ablation de l'ouate. Je m'efforce surtout, et j'insiste beaucoup sur ce point, je m'efforce, dis-je, de ne point blesser la couche granuleuse : ou, si la chose arrive, je lance le jet de vapeur antiseptique sur le lieu blessé. Ceci est une conséquence de la crainte que m'inspire la lésion des surfaces suppurantes. Si l'on ne prend pas cette précaution, il est commun de voirie thermomètre, qui était le matin à l'apyrexie complète, remonter le soir même à 39°, pour redescendre, à la vérité, le lendemain ou le surlendemain.

Il est bien rare que je me contente d'un seul pansement ouaté ; dans la plupart des cas, je le réapplique au moins deux fois encore, mais plus légèrement et à de plus courts intervalles. Quand la cicatrisation est aux trois quarts achevée, je fais un pansement très simple avec la mousseline et la charpie imbibées d'eau phéniquée et recouvertes d'un peu d'ouate et de taffetas gommé; souvent l'opéré se panse lui-même deux fois par jour.

Dans ma série n'est pas comprise une autre application du pansement ouaté. Dans un cas d'amputation de la jambe faite par M. Kirmisson, et traitée par le pansement antiseptique ouvert, j'appliquai

pour la première fois, vers la cinquième semaine, alors que la plaie était aux deux tiers cicatrisée, un pansement ouaté léger, et qu'on renouvelait deux fois par semaine. Ceci avait pour but de protéger efficacement le moignon et de permettre au malade, parfaitement bien portant du reste, de se lever et de se promener dans la salle avec des béquilles.

Aussi bien, pour les amputations de bras et de jambe au tiers inférieur, j'ai maintes fois permis à mes malades de se lever de bonne heure, avant même le renouvellement du premier pansement : nouvelle preuve de la facilité avec laquelle on mobilise les opérés soumis à ce mode de traitement.

Voici maintenant deux observations remarquables par l'extrême simplicité des suites.

Observation XVIH. — Carie dutarse. Amputation sus-malléolaire. Pansement ouaté. Guérison.

Victor Bl..., dix-sept ans. Dans son bas âge, une roue de voiture ayant passé sur la cuisse, a causé la difformité qu'il présente actuellement et qui consiste en une flexion avec abduction de la cuisse sur le bassin, flexion de la jambe sur la cuisse, paralysie de la plupart des muscles de la jambe, et atrophie considérable de tout le membre, qui est sans usage. Bl... marche avec une béquille.

Sans cause connue, sans apparence surtout de scrofule, les os du tarse du côté paralysé se sont lentement enflammés; des abcès se sont ouverts et sont restés fistuleux; et comme un traitement rationnel a été depuis plusieurs mois employé sans succès, V... réclame avec instance l'amputation de la partie malade; il est du reste fort bien portant, à peine un petit mouvement fébrile le soir. Suppuration assez abondante et fétide.

Le 23 avril 1877 je pratique l'amputation sus-malléolaire dans des tissus bien sains, après ischémie au moyen de la bande élastique, et par la méthode à deux lambeaux, puis j'applique le bandage ouaté.

La réaction fut nulle ainsi que la douleur. Le malade affirme, le lendemain matin, qu'il se trouve beaucoup mieux qu'avant l'opération. Il demande à boire et à manger. Les suites furent tellement bénignes que le douzième jour, avant de toucher au premier appareil, l'opéré nous prie de le laisser se lever et marcher avec des béquilles dans la salle. On le lui permet; le vingtième jour on change le pansement, la plaie offre le plus bel aspect. On replace le bandage ouaté, et dix jours après on emploie les pansements simples. La

guérison est complète au bout de quelques jours ; mais j insiste sur ce fait, qu'à partir du douzième jour le malade s'est continuellement levé et promené.

Observation XIX. — Amputation de cuisse au tiers inférieur pour un épithélîoma de la jambe. Pansement ouaté. Guérison prompte.

Lambert (Charles), quarante-sept ans, peintre en voitures, de haute taille, un peu maigre, la peau pâle et jaune, ordinairement bien portant et très actif, entre à la Pitié le 28 mai 1877.

En 1866, contusion à la partie supérieure de la face interne de la jambe droite; Tannée suivante, nouvelle contusion plus violente encore, et portant exactement sur le même point. Accidents inflammatoires assez intenses ; ostéo-périostite, abcès, nécrose, élimination d'un séquestre assez large et assez épais. Cicatrisation très lente. Peu de temps après, autour de la cicatrice, la peau devient inégale et mamelonnée; il se développe là une tumeur fongueuse à marche rapide, accompagnée de douleurs vives, qu'on tente en vain de détruire à l'aide d'applications réitérées d'acide chromique.

Le mal reste stationnaire assez longtemps.

En 1871, un médecin comprime fortement la tumeur avec une plaque de plomb ; ce moyen amène la chute des parties les plus saillantes du fongns.

En 1873, Dolbeau pratique l'extirpation de la tumeur; mais la guérison est de courte durée : le mal reparaît presque aussitôt.

En 1877,1a tumeur prend un grand accroissement; c'est alors que Lambert entre dans notre service. La production morbide, qui présente tous les caractères extérieurs de l'épithélioma, a une surface très étendue etrecouvre presque entièrement les deux tiers supérieurs de la face antéro-interne de la jambe; elle adhère solidement, au tibia, fait au-dessus des parties voisines une saillie de plusieurs centimètres, est largement ulcérée, saigne au moindre contact, et exhale une odeur infecte.

Les ganglions inguinaux sont un peu tuméfiés et indurés, mais au dire du malade cet étal serait très ancien et stationnaire.

On ne pouvait songer qu'à l'amputation de la cuisse. L'état général ne semblait pas la défendre. On pouvait attribuer la pâleur et l'amaigrissement aux douleurs, à l'insomnie, à la suppuration profuse et infecte. La santé avait toujours été bonne; on ne constatait aucune manifestation diathésique quelconque, récente ou ancienne ; pour tout état morbide, L... accusait des éruptions cutanées revenant de temps à autre, et qui semblaient se rapporter à l'herpès.

La température prise quelques jours à l'avance est généralement bonne et oscillant autour de 37°.

L'amputation de la cuisse est pratiquée le 4 juin au tiers inférieur et par le procédé à deux lambeaux antérieur et postérieur. Je n'emploie ni la bande d'Esmarch ni la compression digitale, pour éviter le froissement des ganglions inguinaux. La partie ulcérée est soigneusement imprégnée d'une solution phéniquée forte, et recouverte d'une bande. Le membre tombé, la plaie est soumise à la vapeur phéniquée et l'on place le pansement, ouaté. Les suites furent d'une remarquable bénignité. Les douleurs cessent instantanément, il n'y a ni malaise, ni trouble quelconque. L'appétit n'est pas modifié. Dans la journée, le patient fume sa cigarette, cause et rit comme si rien ne s'était passé.

Nous avons opéré à 37°,3. Le thermomètre monte le soir à 37°,8. Les jours suivants ce tracé oscille continuellement entre 37°, 2 le matin, 37°,8 ou 9 le soir. Le cinquième jour, sans cause connue, on constate le soir 38°,5; mais celte ascension, que d'ailleurs n'accompagne aucun phénomène sérieux, ne se reproduit pas.

Le 15, l'appareil est levé à cause de la mauvaise odeur. La plaie est fort belle, les lambeaux en bonne situation. Les quatre jours suivants le thermomètre monte de quelques dixièmes de degré (38°, 38°,2, 38°,3); le cinquième jour le thermomètre tombe à 37°, 37°,2, 37°,4, et y reste. Le pansement ouaté est définitivement enlevé le 24, et remplacé par un pansement phéniqué simple. La plaie est presque complètement cicatrisée. Le malade est levé et porté dans le jardin.

Le 12 juillet tout est fini; Lambert quitte l'hôpital avec un moignon superbe, 38 jours après l'amputation.

Jusqu'à ce jour, la guérison ne s'est pas démentie.

J'ai fait l'opération seul, sans hémostase préalable, en liant d'abord la fémorale, puis successivement toutes les artères qui donnaient à mesure qu'elles étaient ouvertes. La perte totale du sang ne dépassa pas 100 grammes.

L'observation suivante diffère de celles qui précèdent par l'intensité de la fièvre traumatique et par les accidents survenus au vingtquatrième jour.

Observation XX. — Amp utation de la jambe au tiers supérieur

pour un écrasement récent. Pansement ouaté. Guérison1. J. Jacques, vingt ans, cordonnier, de taille moyenne, de bonne

1. Je n'ai vu ce malade que le jour de l'amputation. J'en dois l'observation à l'obligeance de M. Saint-Ange, interne du service.

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santé, arrivant de province à Paris, fit, en descendant du train, dans la °~are d'Orléans, une chute si malheureuse que la roue du wagon lui°écrasa la jambe droite à la partie inférieure. Il eut en même temps une plaie contuse du pied gauche, et une attrition des doigts annulaire et médius de la main gauche.

L'accident était arrivé vers minuit. Le blessé fut apporté sur-lechamp à la Pitié, où je le vis le 31 décembre 1876 au matin, salle Saint- Gabriel, n° 4, dans le service de mon collègue M. Labbé, absent ce jour-là.

L'indication était formelle. J'amputai donc la jambe droite au lieu d'élection supérieur par le procédé à deux lambeaux, et j'appliquai le pansement ouaté. La main et l'autre pied blessés furent également enveloppés dans la ouate.

*Le malade, fort affaibli par la perte de sang, et blessé de tous côtés, fut endormi et opéré dans la salle. La pulvérisation phéniquée ne fut point mise en usage.

Les suites furent bonnes en cela que les douleurs furent médiocres et que l'opéré conserva l'appétit et le sommeil. Toutefois la fièvre traumatique fut assez intense. Le thermomètre monta le lendemain, atteignit 39° le troisième jour, 40 le quatrième jour, descendit le cinquième, revint encore à 40° le sixième, après quoi la fièvre cessa complètement, de façon que la température oscilla entre 37° et 38° jusqu'au 22 janvier, jour où le bandage primitif fut enlevé.

La cicatrisation n'était pas très avancée ; les lambeaux étaient encore séparés dans une grande étendue; du reste, les bourgeons charnus avaient bon aspect; on ne crut pas nécessaire de replacer l'appareil ouaté, et on fit un pansement simple avec la gaze phéniquée, le taffetas gommé et une mince couche de coton.

Le 23, rien de notable, si ce n'est une légère élévation de température, 38°,5 ; on refait le même pansement.

Le 24, après une nuit calme, survint, dans la matinée, un frisson d'une demi-heure suivi de sueurs abondantes, céphalalgie, malaise, lassitude, nausées, puis vomissements. Dans la soirée, deuxième frison très prolongé, également suivi de sueurs; la température est subitement montée à 41° le matin; elle redescend à 39° le soir. On prescrit l'alcoolature d'aconit à l'intérieur, et on continue le même pansement.

Le 25, nuit agitée, insomnie, rêvasseries, délire; le malade veut se lever;' faciès fatigué et pâle. Quelques quintes de toux; expectoation sanguinolente (le sang vient des fosses nasales); râles souscrépitants"' à la base des deux poumons; légère sensibilité aux

deux hypochondres. Deux frissons dans la journée; température du matin, 41°, du soir, 39°. Du reste, rien de particulier du côté de la plaie, sauf une sensation de froid accusée par le malade. On réapplique le pansement ouaté complet.

26. Nuit agitée, rêves, continuation de la toux, pas de diarrhée, un frisson dans l'après-midi, un autre le soir; température : le matin, 41°, le soir, 40°.

27. Tuméfaction douloureuse dans l'aine ; on cherche en vain une traînée lymphatique. État général toujours le même; toutefois il n'y a pas de frisson. Température : le matin, 39°, le soir, 41°.

28. A partir de ce jour l'amélioration se déclare, la céphalalgie est moindre ; les traits sont moins altérés, la nuit plus calme, l'appétit semble renaître ; la toux a cessé. La fièvre décroît ; la température du matin, encore à 40°, descend le soir à 39°,4.

30. La fièvre diminue rapidement. Le 2 février au matin, le thermomètre ne marque plus que 37°, et son tracé reprend, les jours suivants, son cours naturel. Toutes les fonctions s'accomplissent convenablement.

10 février. On enlève l'appareil, devenu insupportable par son odeur, mais on le réapplique aussitôt. La plaie a bon aspect. Les bourgeons sont seulement un peu pâles. La cicatrisation marche lentement.

23. Ablation du bandage. Une plaie de 3 centimètres sépare encore les sommets des lambeaux; on reprend néanmoins le pansement avec la gaze phéniquée et le taffetas gommé. Tout va bien dans la suite ; la cicatrisation marche sans interruption, elle est complète à la fin de mars.

Les blessures du pied et de la main gauches avaient parfaitement et assez promptement guéri sous le coton. Elles n'avaient été pour rien dans les accidents.

Après la lecture de ces dernières observations et de celles qui sont éparses en plusieurs points de ce mémoire (obs. V, VII, VIII, IX, X, XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX, XX), il me paraît bien difficile de refuser au pansement ouaté la simplicité et l'efficacité, J'ai indiqué précédemment les modifications, très légères d'ailleurs, apportées au procédé primitif, et que je crois favorables. Je m'en contenterai jusqu'à nouvel ordre. C'est à elles qu'est due, suivant moi, l'amélioration progressive des résultats. Je parle ainsi parce qu'ayant employé fréquemment le pansement ouaté depuis 1871, j'ai pu voir peu à peu la somme des succès augmenter, les revers

devenir de plus en plus rares, et les accidents de moins en moins menaçants.

La modification la plus sérieuse est certainement l'adjonction des moyens antiseptiques avant, penaant et après l'opération.

La réunion immédiate cherchée par la suture avec drainage ou la compression bien exécutée, possède à mes yeux moins de valeur, à en juger au moins par les observations XVI et XVII. Pour apprécier le* avantages réels de cette réunion si vantée, je voudrais consulter non pas des résultats numériques bruts, mais un certain nombre d'observations détaillées, indiquant avec précision la marche du processus pendant toute la cure.

Je crois surtout qu'on diminuera singulièrement la somme des échecs et des revers du pansement ouaté quand on ne l'appliquera plus qu'à des cas déterminés, et quand on ne lui demandera plus l'impossible ou le très difficile. Pour bien me faire comprendre, je dirai des cas déjà cités (obs. IX et XII, par exemple), et de ceux que je relaterai plus loin à propos du pansement ouvert, que si l'on avait mis en usage l'appareil ouaté, on aurait certainement échoué plus d'une fois et ainsi compromis le procédé.

Dans ma conviction, le pansement ouaté perfectionné et appliqué suivant les indications peut, dans l'état actuel de la science, soutenir, sans nulle crainte, la comparaison avec les meilleurs des procédés rivaux sous le rapport de l'efficacité. Il l'emporte sur plusieurs au point de vue de 1 simplicité.

Ce mode de pansement a rempli dans ma série un rôle important, non seulement parce qu'il a été mis en usage neuf fois sur vingtsept cas, mais surtout en raison de la gravité particulière des cas où il est intervenu.

Sept fois je l'ai employé faute de mieux dans des conditions très défavorables, alors que les autres pansements avaient échoué ou eussent été à peu près inapplicables. Deux fois seulement il a été librement choisi quand ou pouvait, à coup sur, faire autrement, et par une simple mesure de prudence dont on n'a pas eu à se repentir.

Voici la répartition des cas :

Désarticulation de la hanche : obs. XXII.

Désarticulations de l'épaule : obs. XII et XXI.

Amputations de la cuisse : obs. XI et XXVII.

Amputations de la jambe : obs. [, XXIII, XXVI.

GRANDES AMPUTATIONS. 4o3

Amputation deChopart : obs. VI.

Deux malades ont succombé (obs. XXVI et XXVII), mais on ne saurait accuser le pansement qui ne fut qu'impuissant, comme du reste tout autre l'eût été. Sept opérés ont guéri ; chez l'un, le pansement de Lister avait complètement échoué; chez un autre, une tentative de réunion immédiate avait mis l'opéré dnns le plus fâcheux état. Je suis persuadé que ces deux patients n'ont dû leur salut qu'au pansement antiseptique ouvert1. J'ai cherché à convaincre mes collègues de l'Académie que le même pansement avait précisément contribué à la guérison, toujours difficile, d'une désarticulation de la hanche chez un homme d'un âge mûr.

On comprendra, d'après ces résultats, non pas que je veuille, comme on l'a cru, traiter ainsi toutes mes plaies d'amputation, mais que je préconise avec connaissance de cause un procédé très simple, très sur, très efficace, auquel je ne confie guère que les plus mauvais cas. Un de mes meilleurs élèves, qui a vu la plupart de mes opérés, me disait récemment que s'il avait le malheur de subir une amputation, surtout pour cause traumatique, il voudrait être pansé de la sorte. Je ne sais pas si j'irais jusque-là et si je ne préférerais pas pour l'avant-bras, le bras, la jambe et la cuisse peu volumineuse, le pansement de Lister très bien fait ou le pansement ouaté. Mais j'affirme que pour l'épaule, la hanche, la cuisse bien garnie de muscles, ou sectionnée au tiers supérieur, je partagerais l'opinion de mon disciple.

En tout cas, les succès que j'ai obtenus, dans ces dernières années surtout, à la suite des extirpations de tumeurs et de certaines amputations, m'ont rendu beaucoup m tans incrédule que je ne l'étais jadis à l'égard des succès attribués au pansement ouvert (offene Wundbehandlung des Allemands), et m'ont fait comprendre qu'en ajoutant à ce mode de traitement les moyens antiseptiques, on pouvait arriver à une très heureuse pratique.

Je ne puis croire qu'après avoir lu mes observations sans parti pris, on puisse se refuser à faire au pansement antiseptique ouvert une très honorable place dans la thérapeutique des plaies d'amputation.

Je ne décrirai point ici le manuel, que j'ai indiqué déjà dans la lecture académique de 1877 "2, et autrefois en 1874 dans mon mémoire sur les névralgies traumatiques précoces B. Je ne fais rien

1. Précédemment, le même pansement avait sauvé deux de mes amputés menacés d'une mort prochaine. (Voir à la fin de ce mémoire p. 489.)