EXAMEN DES RÉSULTATS DÉFINITIFS

Ma série m'a donné 23 guérisons sur 27 cas, soit, en chiffres ronds, 85 pour 100, ou encore une mortalité de 15 pour 100.

Cet énoncé pur et simple aurait son importance, mais ne remplirait pas l'objet de cette note écrite pour éclairer le pronostic et le traitement des plaies d'amputation. Certes il est utile de connaître les terminaisons heureuses ou fatales des opérations, mais plus instructif encore de savoir pourquoi ces terminaison" ont été telles ; car le succès ou le revers ne prouve nullement que les moyens employés aient été toujours excellents ou détestables, et si le chirurgien ne doit pas endosser la responsabilité de tous les échecs, il ne saurait davantage revendiquer l'honneur de toutes les réussites.

11 y a dix ans, j'aurais été très fier de n'avoir perdu que 4 amputés sur 27. Aujourd'hui j'ai moins de raison de m'enorgueillir, parce que plusieurs chirurgiens sont arrivés à des résultats aussi brillants, sinon plus. Donc le pronostic des amputations est devenu relativement très bon. Reste à savoir s'il peut s'améliorer encore et si nous parviendrons à guérir tous nos amputés.

La chose ne serait pas impossible s'il s'agissait de séries petites ou composées par hasard de malades de choix. En effet, nous sommes maîtres ou à peu près de deux facteurs de la mortalité : la blessure et le milieu ne doivent plus amener de revers ; seul le troisième, c'est-à-dire l'état constitutionnel de l'opéré, nous échappe encore.

Dans un certain nombre de cas, quand la thérapeutique et l'hygiène sont convenablement instituées, cette condition n'empêche pasla guérison, et c'est chose heureuse, car de nos amputés la moitié pour le moins souffre d'un état général ancien on récent, congénital ou acquis.

Malheureusement il est des maladies constitutionnelles plus graves, ou certaines périodes des diathèsès les plus compatibles avec la vie, qui rendent très sérieuses les moindres entreprises chirurgicales et à fortiori les grandes amputations. En vain appliquerait-on tel ou tel pansement et placerait-on l'opéré dans les conditions les plus favorables, la mortalité sera toujours très forte et la guérison tout à fait exceptionnelle.

GRANDES AMPUTATIONS. 465 J'ai interrogé bien des fois des chirurgiens qui pratiquent dans les petits hôpitaux, les petites villes, et même dans les .campagnes, c'est-à-dire dans les lieux où on est réputé ne point perdre de blessés. Ils m'ont dit qu'en effet, et conformément à l'opinion reçue, ils sauvaient la grande majorité de leurs opérés, mais ont parfaitement reconnu n'être pas plus heureux que les chirurgiens des villes quand ils avaient affaire à des sujets atteints de maladies constitutionnelles invétérées. Gomme nous autres, ils perdent leurs alcooliques, leurs paludiques, leurs diabétiques, leurs cachectiques divers.

Une statistique sera donc plus ou moins brillante, suivant que le* sort l'aura chargée d'un nombre minime ou grand de ces cas funestes ; cette statistique pourrait, comme la célèbre bataille, être sans larmes, si le hasard voulait qu'aucun diathésique, qu'aucun cachectique n'y fût compris. Mais quiconque connaît la composition du personnel de nos grands hôpitaux, sait bien qu'il est difficile sinon impossible, de trouver une série tant soit peu nombreuse qui ne renferme aucun sujet taré de façon à supporter mal les grands actes chirurgicaux.

Il y aurait encore un moyen d'améliorer les statistiques : il consisterait à s'abstenir dans les cas où le succès est impossible Mais la difficulté est précisément de savoir quand existe cette impuissance de l'art.

Certes, si j'avais pu reconnaître la présence, dans les ganglions profonds et dans les poumons, de noyaux cancéreux secondaires je n'aurais pas amputé la femme de l'obs. XXVI.

De même, si j'avais soupçonné en quel étal étaient les viscères de ma vieille syphilitique (obs. XXVII), je me serais contenté de calmer ses douleurs jusqu'à sa mort, et je n'aurais point mis une ombre de plus à mon tableau.

J'ai méconnu le diabèîe dans l'obs. XXIV ; mais, l'eussé-je constaté à temps, aurais-je eu le courage de laisser tel quel ce pied broyé, par crainte d'introduire une mort de plus dans mon total 9

A ma connaissance, il est vrai, deux diabétiques seulement oui survécu à l'amputation; mais ce nombre suffit pour démontrer que le succès n'est pas impossible, et qu'en conséquence le chirurgien n'a pas le droit de se croiser les bras.

Même remarque pour le vieil alcoolique athéromateux de l'observation XXV.

^ Je ne regrette vraiment d'avoir opéré que la vieille cachectique de Tobs. XXVII, trop débile pour supporter l'amputation de la cuisse : j'ai agi par humanité pour calmer des douleurs violentes, peut-être*

YERNEUIL.

aussi ai-ie eu trop de confiance dans la puissance de la thérapeutique et dans l'innocuité des grandes opérations traitées à la manière

moderne. ... ,.

J'ai pendant mes premières années d'études, suivi la pratique d'un chirurgien des hôpitaux qui passait à cette époque pour être très heureux dans ses opérations, et dans les amputations eu particulier Il exécutait ces dernières avec un soin infini et apportait une extrême minutie dans les pansements. Tout cela était assurément digne d'éloges; mais en revanche il faut dire qu'il n'opérait que des sujets de choix dont un hon nombre auraient pu guérir aisément sans amputation. Quant aux pauvres diables trop vieux, ou trop épuises, ou entachés d'un vice constitutionnel grave, il n'y touchait guère. Jeune comme je l'étais alors, j'admirai d'abord les succès; mais je ne tardai pas à m'indigner contre un pareil égoïsme de praticien et contre ce que j'appellerais volontiers une lâcheté chirurgicale. ' Tout ceci servira d'introduction naturelle aux quatre observations mi vont suivre et de justification à la thérapeutique employée. On remarquera bien que la mort n'a été due à aucune des complications nosocomiales ordinaires : pyohémie, érysipèle, liémorrhagies secondaires- que la fièvre traumatique elle-même ne s'est point présentée sous ses formes graves; - que, par conséquent, le milieu ira ete pour rien dans la terminaison fatale1.

1 r-n dit nlus haut que de temps à autre on voyait encore dans nos salles la Joh m e èt I s é rvsioeU dont cependant aucun de nos amputes n'a ete atteint

Îe t pas inutile de faire connaître dans quelles condifons se sont mon ree L susdites complications. Le relevé exact depu.s le 1« janvier 1876 jusqu ace jour (Is mois" a fourni trois cas de pyohémie : deux venus du dehors, un deve-

'"nituxlaTades'du dehors, l'un avait été atteint plusieurs semâmes avaut Des deux nididue* ^ » cicatrisé mais qui avait donne lieu

»» *£ST^K.ffl pa? la mort dans mes Chez autre patient, la pyohémie a eu pour point de dépari un furoncle do Pavant-bras; cet homme était entré dans mon service dans 1 ctat le plus

T/seu, L'Sl^SJS^ opératoire a été fort curieux H g£ sait d'un homme de la province, de quarante-cinq ans env.ron, de stature at le .que 1 r, es né magnifique on apparence. 11 venait se faire opérer d'une petite turf^r cancéreusëT a mamelle droite avec udénopathie axil.a.re. Tout en cnlemeur c.mcue .se oc re8trcinte qui fut pansée a

Z rd^nl T uraiT îiu voîonU garant, ta bénignité. Les accidents éetaterent plat et ûoni j au.id.it, l'existence d'une pyohémie. L au-

f : dutXV me c a tt c . .U de sorte qu'elle ne fut pas con.p.èto. Tou-

J'en dirai lout autant du pansement. Trois fois on place l'appareil ouaté; chez le diabétique il produit son effet antiphlogistique ordinaire, ou, si l'on veut une autre expression, il retarde comme de coutume l'inflammation du foyer. Chez l'alcoolique athéromateux, le sphacèle s'empare de la plaie d'amputation, mais l'intoxication alcoolique et l'état des artères expliquent aisément cette complication que ne saurait jamais amener un pansement bien fait.

Dans l'obs. XXVI, on est obligé de supprimer l'appareil ouaté au bout de quarante-huit heures, à cause d'une hémorrhagie qu'on rapporte à l'affection cardiaque et qui, peut-être, était due à la lésion du foie. On substitue à l'ouate le pansement ouvert; pendant la première semaine il n'y a pas de fièvre, ce qui montre clairement que l'état local était satisfaisant. Au huitième jour la fièvre s'allume et reste intense jusqu'au dix-septième, où arrive la mort. Le mouvement fébrile est manifestement dû à l'inflammation et à la suppuration de la tumeur de la cuisse qui était restée méconnue. L'abcès de l'articulation tibio-tarsienne ne saurait suffire pour établir l'existence de la pyohémie, d'abord parce qu'il n'y avait pas d'infarctus ni d'autres collections métastatiques dans les viscères; ensuite parce que le tracé thermométrique n'a jamais été celui de l'infection purulente; enfin parce que chez les rhumatisants une inflammation articulaire peut aller jusqu'à la suppuration sans qu'il s'ensuive nécessairement qu'on a affaire à une pyohémie véritable. En tout cas je ne suppose pas que personne possède un pansement capable de sauver les amputés qui, au moment de leur opération, présentent déjà des noyaux cancéreux dans les viscères. Ici donc je disculpe absolument le pansement ouaté des deux premiers jours et le pansement antiseptique ouvert qui a été continué jusqu'à la mort.

Chez la vieille syphilitique, j'ai d'emblée employé le pansement ouvert, parce que la plaie avait été un moment souillée parle pus très fétide d'une fusée purulente remontant très haut, et que j'avais dû laisser dans le lambeau l'extrémité de ce même foyer purulent.

La malade avait perdu fort peu de sang pendant la section du membre, et je comptais voir s'arrêter d'elle-même cette rosée sanguine qu'on remarque souvent à la fin des opérations. Il n'en fut pas ainsi. Lorsque M. Jarjavay, interne du service, revint deux heures plus tard auprès de la malade, il constata la persistance d'un écoulement minime à la vérité, mais qui, en raison de sa durée, avait affai-

j'en compte 13 cas en 1877. Deux se sont terminés par la mort; l'un s'était développé à l'hôpital à la suite d'une petite opération; l'autre avait été apporté du dehors dans l'état le plus grave.

bli encore davantage la patiente déjà si faible. Pour arrêter le suinte ment, il suffit d'appliquer sur la surface du lambeau une éponge imbibée d'eau phéuiquée qui fut laissée en place jusqu'au soir, après quoi on réappliqua le pansement primitif.

L'hémorrhagie en question ne saurait guère être expliquée que par l'altération assez avancée du foie. Elle n'est certainement pas venue parce qu'on a laissé la plaie ouverte^ l'exposition à l'air libre étant à coup sur un des meilleurs moyens d'arrêter le suintement sanguin primitif des plaies.

Je dois noter, parmi les causes qui ont amené la mort, le refus absolu d'aliments et de médicaments que l'opérée nous a opposé pendant les deux premiers jours qui ont suivi l'amputation.

Observation XXIY. — Désarticulation du pied pour un écrasement chez un diabétique. Mort rapide *.

Ch. A..., cinquante-deux ans, robuste, bien constitué et jouissant en apparence d'une bonne santé, entre à l'hôpital de la Pitié le 13 mars 1876 au matin, pour un écrasement du pied gauche par une roue de wagon, survenu la nuit précédente. Les lésions étaient telles que l'indication de l'amputation était formelle. Au reste, rien ne semblait s'y opposer. Le blessé était bien remis de l'accident, très résolu, et encore apyrétique (37°, 2).

Je fis donc, à dix heures du malin, la désarticulation tibio-tarsienne par le procédé de J. Pioux. Il n'y eut pas d'autre incident qu'une hémorrhagie primitive assez prolongée et assez difficile à arrêter, bien qu'elle ne provînt que de petits vaisseaux. Le pansement ouaté fut appliqué.

Journée et nuit très bonnes. La fièvre fait absolument défaut.

Le lendemain matin, température 37°, 1 ; calme parfait. Vers dix heures le malade tombe dans une sorte de stupeur, les yeux demifermés, la tête renversée en arrière, les extrémités froides et cyanosées; oppression considérable, subdélirium, paroles entrecoupées; 118 pulsations, 28 respirations, température à 36°, 8; en un mot agonie commençante. On apprend alors que cet homme est diabétique depuis longtemps, et on essaye aussitôt les urines, qui donnent la réaction caractéristique.

Le pouls, à midi, monte jusqu'à 140, puis il redescend à 130; 32 respirations; la mort survient dans la nuit.

1. Cette observation a déjà été publiée par M. Huette, élève du service, dans le Progrès médical du 28 mai 1870, p. 405. J'en donne seulement ici le résumé.

Le moignon, examiné aussitôt après, était dans un excellent état; il n'y avait ni gonflement, ni gangrène; le lambeau semblait tout récemment taillé.

Observation XXV. — ■ Amputation de la cuisse pour traumatisme chez un alcoolique. Mort rapide.

B..., cantonnier, soixante-cinq ans, entre à la Pitié le 26 février 1877, à trois heures de l'après-midi. La roue d'un tramway vient de passer sur sa jambe gauche au niveau du genou. On constate deux grandes plaies contuses, une fracture comminutive, une communication du foyer de la fracture et de la cavité articulaire avec l'extérieur. La jambe est froide et presque insensible. Aucune artère ne donne, et il n'y a qu'un suintement sanguin insignifiant. Le membre est placé dans une gouttière, les plaies recouvertes d'un pansement phéniqué.

Je vois le malade le lendemain matin. La plaie a mauvais aspect ; il y a déjà de l'emphysème à son pourtour; la circulation n'est pas rétablie dans la jambe; il y a évidemment blessure de la poplitée et gangrène imminente ; donc nécessité d'amputer.

L'état général ne me semble pas trop mauvais; l'urine est normale, les viscères paraissent sains; la température est a 38°, 6. Cependant, bien que 18 heures seulement se soient écoulées depuis l'accident, la langue est sèche, et j'apprends que le sujet est un ivrogne endurci qu'on rencontre souvent sur la voie publique en état d'ébriété.

Le chloroforme administré, l'amputation est faite au tiers inférieur de la cuisse par la méthode circulaire. Les artères sont athéromateuses ; il est nécessaire d'appliquer de nombreuses ligatures. Pansement ouaté. Température du soir 37°, 4. Point de douleur, langue sèche, soif vive.

Le lendemain 28, un suintement séro-sanguinolent fétide et très abondant a traversé le bandage; fièvre nulle en apparence; 37°,6, mais 140 pulsations et symptômes généraux graves. Langue dure et fendillée; lèvres recouvertes d'un enduit noirâtre; ventre ballonné; respiration accélérée; indifférence du patient qui est plongé dans un demi-sommeil continu. Je le considère comme perdu. Le thermomètre monte un peu dans la journée et atteint le soir 38°, 5.

Mort dans l'adynamie le lendemain matin, quarante-huit heures après l'amputation.

Autopsie. — Le moignon exhale une odeur de gangrène; les

extrémités de la manchette et des tronçons musculaires sont sphacélées.

On constate : 1° un état sénile de la plupart des grands viscères avec prédominance de leur tissu conjonctif, état évidemment antérieur à la blessure ; 2° les lésions viscérales de la septicémie aiguë ; 3° l'état athéromateux très prononcé de tout l'arbre artériel l.

Observation XXVI. — Amputation de la jambe au quart supérieur pour une tumeur fibro- plastique du mollet. Généralisation méconnue. Mort.

Granchet (Rose), soixante-six ans, de belle constitution, entre à l'hôpital le 16 novembre 1877 pour une tumeur volumineuse de la jambe droite, apparue au mois de mars, et ayant pris depuis quelques semaines un développement considérable.

Une ponction exploratrice pratiquée dans un point qui paraît fluctuant ne fournil que du sang. On diagnostique donc une tumeur fibro-plastique, et on se résout à pratiquer l'amputation de la jambe au point le plus élevé. L'examen le plus attentif ne révèle aucune contre-indication; la malade semble jouir d'une excellente santé, sauf quelques indices d'une affection rhumatismale ancienne, entre autres une légère insuffisance mit raie.

L'opération est faite le 28 novembre, au quart supérieur de la jambe, par la méthode à deux lambeaux, avec ischémie préalable du membre par la bande de caoutchouc. La température esta 37°, 2.

Chemin faisant, on extrait de la veine poplitée un long caillot non adhérent, mais de date assez ancienne déjà, et qui se continue avec un autre caillot occupant les veines tibiales postérieures et le tronc tibio-péronier.

On applique le pansement ouaté. Le soir, température 37°, 4.

Le lendemain, inappétence ; douleurs ressenties dans le membre amputé; urines rares (200 grammes dans les 24 heures) avec dépôt rosacé; point de fièvre. On prescrit la digitale, qui est vomie.

Le 30, anorexie, soif, douleurs moins vives, point de fièvre, urines toujours roses. Lait, bicarbonate de soude.

1er décembre. On enlève le pansement ouaté parce qu'il est traversé par du sang en assez grande abondance. On attribue ce phénomène à l'affection cardiaque. On ne trouve pas de vaisseaux exigeant de ligature. Du reste, le sang qui paraît suinter d'un des

I. Cette observation a été communiquée avec plus de détails par M. Chuqùet, interne du service, à la Société anatomlqiie. (Voir Bull, de la Soc. anat., 1877, p. 105.)

tronçons musculaires s'arrête de lui-môme. On fait un pansement phéniqué ordinaire. Les douleurs ont diminué ; mais 1 anorexie, la soif et l'oligurie persistent.

Le 2, même état, la plaie n'a pas mauvais aspect.

Le 4 la malade accuse dans les reins et au niveau de l'echancrure sciatique du côté opposé de violentes douleurs, que l'on calme à peine avec les injections de morphine.

Le 6 la fièvre, qui jusqu'alors avait été nulle, s'allume; la température monte à 38%2, sans frisson, sans rougeur du membre, sans aucune trace d'inflammation du moignon. La pression est douloureuse le Ion- du nerf sciatique et au bas de la fosse iliaque, Je pense à quelque phlébite profonde et à une généralisation du néoplasme dans les viscères.

Les phénomènes d'adynamie se prononcent de plus en plus; la langue est sèche, le ventre ballonné, la respiration fréquente, la fièvre forte.

Deux jours avanl la mort, douleur vive, avec légère tuméfaction au niveau de l'articulation tibio-tarsienne gauche; mais il n'y a jamais eu de frisson, et le tracé thermométrique n'est pas celui de la pyohémie. La plaie d'amputation n'est le siège d'aucune douleur; elle est un peu pâle et couverte çà et là d'un enduit grisâtre»

La malade meurt dans la journée du 15 décembre, dix-sept jours après son opération.

L'autopsie démontre : 1° à la cuisse, le long du nerf sciatique, et 'perdue dans le tissu graisseux de la partie supérieure du creux poplité, une tumeur enflammée et ramollie de même nature que celle du mollet;

2° Deux ganglions iliaques inférieurs, également infiltrés de tissu morbide et enflammés, du volume d'un gros œuf de pigeon, et situés au-dessus de l'arcade crurale; l'embonpoint de la malade et le volume considérable du ventre les avaient dissimulés pendant vie ;

3° Dans les deux poumons, une multitude de petites tumeurs secondaires, variant du volume d'un pois à celui d'une noisette;

4° Le foie est de petit volume, un peu ratatiné ; la vésicule biliaire, remplie de bouillie épithéliale, ne communique plus avec les voies biliaires en raison de l'oblitération du canal cystique; en plusieurs points on constate sur les coupes du foie une dilatation des conduits biliaires; du reste, point de noyaux secondaires;

5° Les reins sont petits, chagrinés à la surface, offrant les lésions du rein sénile;

6° Quelques rugosités sur la valvule mitrale ;

T° Du pus dans la seule articulation tibio-tarsienne.

Dans aucun viscère il n'y a d'infarctus ni d'abcès métastatique.

Observation XXVII. — Amputation de la cuisse pour une arthrite ancienne du genou et une gomme ulcérée pénétrant dans cette jointure. Pansement ouvert. Hémorrkagie. Mort Je quatrième jour. Dégénérescence graisseuse du foie et granuleuse des reins. Gomme du poumon. Pneumonie.

Elisabeth Liesinger, soixante-quatre ans, entre à la Pitié, salle Saint-Augustin, n° 12, le 30 octobre 1877. Cette femme, née en Bavière, ne parle ni le français ni l'allemand pur et comprend avec peine quelques mots de patois alsacien. Elle semble, de plus, peu intelligente, très indifférente à tout ce qui se passe autour d'elle; aussi avons-nous la plus grande peine cà recueillir les quelques renseignements qui suivent :

Elle serait atteinte, depuis un grand nombre d'années, d'une affection du genou droit qui aurait fini par guérir en laissant une ankylose presque à angle droit. Au commencement de l'année, une chute dans laquelle ce genou aurait porté, aurait produit à sa face interne une tumeur à marche lente, peu douloureuse au toucher, et qui se serait ouverte seulement trois ou quatre mois après son apparition. C'est quinze jours environ après cette ouverture que nous voyons la malade pour la première fois.

A la face interne et supérieure du genou se voit une large ulcération à bords décollés, amincis, taillés à pic, et d'une coloration d'un brun livide; le fond de l'ulcère n'est point détergé, mais rempli d'une eschare molle, filamenteuse, de couleur jaune nankin, présentant, en un mot, tous les caractères du tissu sphacélé des gommes. Le décollement de ses bords remonte à 10 ou 12 centimètres le long de la face interne du fémur dans la direction de la gaine des vaisseaux fémoraux; la pression de haut en bas sur ce clapier fait sortir une notable quantité de pus. La moindre pression exercée sur l'articulation du genou, ainsi que les mouvements imprimés a cette jointure, déterminent des douleurs vives qui indiquent l'ouverture et la suppuration de la cavité articulaire.

La malade, qui avant sa chute marchait avec des béquilles, est depuis plusieurs mois tout h fait alitée; le changement de lit et les déplacements nécessités par les soins de propreté lui arrachent des cris. Au reste les douleurs spontanées ne font pas défaut, car presque toutes les nuits, pendant plusieurs heures, la malade pousse des

gémissements et même des cris. L'aspect de l'ulcération était, à mes yeux, tout h fait caractéristique; mais l'examen des autres régions du corps confirmait le diagnostic. Sur plusieurs points de la jambe se voyaient des cicatrices plus ou moins anciennes, brunâtres, lisses, arrondies, offrant tous les caractères des syphilides ulcérées. Mêmes lésions plus anciennes encore, mais non moins pathognomoniques, autour de l'articulation du coude droit. Bref, à mes yeux, le diagnostic constitutionnel n'était point douteux.

En conséquence, je fis faire des pansements et des injections antiseptiques sur la plaie et dans le foyer, et j'administrai à l'intérieur le sirop de Gibert.

Un mois après l'état est presque le même, l'eschare est tombée et la plaie n'a pas trop mauvais aspect, mais la suppuration sort toujours du clapier fémoral. Je passe un drain dans celui-ci à l'aide d'une contre-ouverture pratiquée vers la partie moyenne de la cuisse. Vingt jours plus tard, le pus s'écoulant mal et restant fétide, je fais avec le thermo -cautère deux nouvelles contre-ouvertures, l'une au sommet du décollement, vers le tiers supérieur de la cuisse, en avant, l'autre vers la partie moyenne en arrière. Injections phéniquées souvent répétées. Continuation du sirop de Gibert qui est bien toléré.

Ces petites opérations améliorent l'état de la cuisse, qui ne fournit plus de pus putride, et dont les plaies prennent un assez bon aspect. Le développement en ces points de bourgeons charnus peu épais, mais de passable apparence, me fait supposer que la réparation organique n'est pas impossible. Malheureusement les choses vont de mal en pis du côté du genou, et les crises de douleurs nocturnes augmentent. Je parle à la malade d'opération; elle dit qu'elle consent à tout et accepte tout. Avant de me décider, je fais une inspection aussi complète que possible des grandes fonctions. Respiration régulière. Jamais de toux. Auscultation et percussion tout à fait négatives; foie de volume ordinaire, nullement douloureux; appétit peu prononcé; point de dégoût ; jamais de vomissements; ni diarrhée, ni constipation; abdomen indolent; point d'altération; langue rose et humide; sécrétion rénale normale en quantité et en qualité. Appareil circulatoire sain. La température, à plusieurs reprises, est allée le soir à près de 39°, et ces petits mouvements de fièvre n'ont jamais été ni prolongés, ni intenses. Restait la maigreur squelettique qui ne me parut pas une contre-indication absolue, pas plus, du reste, que la syphilis qui n'empêche point la réussite des opérations, ou du moins ne provoque pas d'accidents traumatiques graves.

Le 21 janvier, amputation de la cuisse au tiers supérieur, avec un grand lambeau exlerne et un petit lambeau interne pour dépasser dans ce sens la contre-ouverture supérieure. Malgré cette précaution, je rencontrai le long du fémur, en arrière, l'extrémité d'un foyer rempli d'un pus très fétide qui inonda mes mains et la plaie. Je m'empressai de laver celle-ci avec k solution phéniquée et j'achevai l'opération.

J'avais refoulé avec la bande élastique tout le sang de la jambe; la compression avait été très bien faite au pli de l'aine par un de mes internes, de sorte que la perte de sang totale fut très minime. Les ligatures faites, j'appliquai le pansement antiseptiqne ouvert en infléchissant un peu le lambeau externe vers le centre de la plaie.

La malade, revenue à elle facilement, est transportée dans son lit, le moignon mollement posé sur un petit coussin. Deux heures après, M. Jarjavay, interne de la salle, constate la persistance d'un écoulement sanguin qui a commencé peu de temps après le retour de l'opérée et ne s'est pas arrêté depuis. La quantité de sang perdu équivaut à peu près à 100 grammes, plus qu'il ne s'en est écoulé pendant l'amputation. Le pansement est enlevé complètement; aucun vaisseau ne fournit de jet, mais une sorte de rosée sanguine sourd de la face interne du lambeau. Deux éponges minces et larges, imbibées d'eau phéniquée, sont appliquées sur la surface saignante et maintenues avec quelques tours de bande. Le soir elles sont enlevées, toute hémorrhagie ayant cessé, et le pansement est remplacé.

L'opérée a passé une journée assez mauvaise, tourmentée d'abord par les soins locaux donnés à la plaie, puis par des vomissements réitérés ; elle refuse opiniâtrément toute nourriture et tout médicament. Échangeant quelques mots avec une autre malade du service, qui la comprend, elle exprime son désir d'être bientôt débarrassée de la vie. Température du soir, 37°, 8.

Le 22. Même état d'apathie; même refus d'aliments et de boisson. Température le matin 38°; le soir 38°,6. Pouls très petit, 140j respiration 34. Ballonnement du ventre; du reste, nulle douleur. Il y a eu la nuit précédente quelques heures de sommeil. La plaie n'offre aucune trace de réaction inflammatoire. Pulvérisations phéniquées de trois en trois heures.

Le 23. Même état. La malade consent à prendre un peu de lait et de bouillon; mais les forces baissent à vue d'oeil. Le visage, toujours calme, s'altère. Le pouls est de plus en plus petit et rapide. La température, h 38° le matin, monte à 40° le soir.

Le 24 au matin, agonie tranquille, sans délire ni plaintes. Mort trois jours après l'opération.

Autopsie du membre. — Pas de périostite du fémur, comme on l'avait cru un instant, mais seulement ostéo-arthrite suppuréedu genou avec fusées purulentes à la cuisse ; extrémités du fémur et du tibia profondément altérées, friables, ramollies, infiltrées de pus; la diaphyse elle-même était raréfiée à ce point qu'elle se brisa entre mes mains alors que la scie n'en avait encore divisé que la moitié. La moelle ne sembla pourtant pas affectée.

Examen des viscères. — Plèvre et poumons très sains, sauf en un point. L'extrémité antérieure et inférieure du lobe supérieur du poumon droit présente une induration singulière allant jusqu'à la surface sans paraître altérer la plèvre, et qui rappelle exactement les gommes crues. L'examen microscopique fait par M. Nepveu et d'autres histologistes montra que c'est en effet à une infiltration gommeuse non ramollie que l'on avait affaire.

Le foie présentait à sa surface antérieure et supérieure une plaque indurée, déprimée, d'apparence cicatricielle, vestige d'une ancienne gomme hépatique; de plus il est petit et en dégénérescence granulograisseuse. Les reins sont atteints de dégénérescence granuleuse dans toute la substance corticale.

L'estomac et l'intestin étaient fortement revenus sur eux-mêmes: ils étaient friables à ce point qu'ils se rompirent en deux endroits quand je les détachai du mésentère, bien que le cadavre ne fut pas décomposé. Le cœur est normal; le myocarde seulement est pâle.

Il est à remarquer que l'examen le plus minutieux pendant la vie ne nous a permis de reconnaîlre ni la gomme pulmonaire pourtant très volumineuse, ni les altérations profondes du foie et des reins. Si j'eusse soupçonné les viscères en aussi mauvais état, je n'aurais certainement point opéré.

Après avoir consciencieusement recherché les causes de la mort, je vais passer en revue les accidents non mortels qui se sont montrés pendant la durée de la cure. Si, en effet, bon nombre de mes opérés ont guéri simplement, quelques-uns ont présenté diverses complications; d'autres, enfin, ont été plus ou moins longtemps en périt. Or, comme le dit judicieusement M. Gassedebat, « il serait fort injuste d'assimiler deux guérisons dont l'une aurait été obtenue sans accidents et dont l'autre aurait mis plusieurs fois la vie en danger1 ».