La durée de la cure

2. La qualité des moignons; dans leurs rapports avec les trois modes de pansement.

Durée de la cure '. — Elle est, en théorie, facile à déterminer, puisqu'elle s'étend depuis le jour de l'opération jusqu'à celui où la plaie opératoire- est complètement guérie. En pratiqué, la chose est un peu moins simple; on considère volontiers la cure comme achevée, quand elle ne semble plus douteuse, quand on n'a pour ainsi dire plus d'accidents à craindre, quand l'opéré se lève et se promène, quand il a repris toutes les allures de la santé, etc. Souvent même on proclame le résultat heureux et on le compte comme tel alors que persiste une petite plaie, un (il à ligature encore adhérent, un court trajet fistuleux conduisant à un séquestre minuscule qui va se détacher d'un moment à l'autre, une hyperesthésie du moignon, etc.

Evidemment cette licence est fâcheuse, car tant qu'il existe une solution de continuité, fût-elle microscopique, une suppuration, f dt-elle réduite à quelques centigrammes, un corps étranger, mesurât-il à peine quelques millimètres, l'ère des accidents et des complications n'est pas véritablement close, sans compter que l'application des appareils prothétiques est nécessairement ajournée.

En conséquence, nul doute qu'il faille attacher un grand prix à la promptitude de la guérisou et tenir en grande estime les procédés qui la réalisent.

Or, sous ce rapport, la palme appartient sans contestation possible au pansement de Lister, à la condition, bien entendu, qu'il soit employé suivant les indications et qu'il réussisse; faute de quoi il n'est pas supérieur aux autres, si même il les vaut. Dans les trois cas où

j'ai employé raisonnablement le pansement susdit, e'esl-à-dire dans ies obs. II, III, IV, j'ai obtenu la guérison complète, en beaucoup moins de temps qu'il n'en eût fallu sous la ouate ou avec le pansement ouvert.

Dans l'observation I, où j'ai eu l'imprudence de suturer une plaie qui ne devait pas l'être, j'ai vu non seulement la réunion échouer mais, le moignon s'entlammant, le sphaeèle atteindre un lambeau, et. finalement la guérison se faire attendre près de sixmois. Si j'adoptais en statistique le principe des moyennes, l'addition do-nos cas de pansement listérien me donnerait un total de neuf mois de durée, soit deux mois et une semaine pour chaque opéré, moyenne évidemment inexacte et injuste.

Suivant les mêmes principes je dois, en ce qui concerne le pansement ouaté, mettre à part deux cas où la cicatrisation a été tardive, à ce point que dans l'un d'eux elle n'est pas encore achevée sept mois après l'opération (obs. X). Mais j'ai déjà donné La raison de ce retard, imputable certainement à la conservation des extrémités osseuses du tibia et du péroné atteintes d'ostéite.

Un motif semblable peut être invoqué pour l'opérée de l'ubs. V, chez laquelle la plaie d'une amputation sus-malléolaire mit quatre mois à se fermer.

Cette réserve faite, il faut convenir que la guérison se fait lentement sous le coton. A la vérité, on peut, dans certains cas, laisser lever et promener les opérés dont l'état général est excellent, bien avant la cicatrisation, mais cette dernière exige au minimum un mois et bien plus souvent deux. Souvent aussi on se trouve bien de remplacer l'appareil ouaté par un pansement simple phéniqué, quand la plus grande partie de la plaie est cicatrisée. C'est ce que j'ai l'habitude de faire, en recommandant toutefois de ne pas procéder trop vite à cette substitution, sous peine de voir arriver des accidents dont l'observation XX offre un si frappant exemple.

Je sais bien qu'on peut activer beaucoup la marche de la curé, quand on associe au pansement ouaté la réunion immédiate et le drainage. C'est à cette combinaison que les chirurgiens bordelais doivent les brillants résultats qu'ils citent avec un légitime orgueil. Je ne conteste nullement ces succès; toutefois je compte dans ma série deux cas dans lesquels celte pratique a été suivie par M. Pozzi, très partisan de la réunion immédiate, qu'il emploie du reste avec les antiseptiques, le drainage et le coton phéniqué. L'un des cas s'est terminé à la vérité très vile et très bien. Je veux parler de la désarticulation sous-astragalienne (obs. XVI), où le lambeau sim-

plement rapproché et non suturé ne s'en réunit pas moins par première intention. Mais dans l'antre cas (obs. XVII) où tout paraissait disposé pour une cure prompte, le malade est cependant reste «Ik-buit mois à obtenir une guérison qui aujourd'hui peut-être n est pas encore complète'. Je crois pouvoir affirmer que, traite par le pansement ouaté ordinaire, avec aceollement simple des lambeaux, ce jeune homme aurait été en trois mois au maximum entièrement

m en.

Au point de vue de la promptitude de la guérison, le pansement ouvert est évidemment le moins bien partagé; la nature fait toute la besogne; il faut du temps pour la détersion de la plaie, pour la formation d'une couche granuleuse saine, apte à l'agglutination secondaire ou à la rétraction; du temps encore pour que ce double travail d'adhésion et de rétraction ferme complètement la solution de continuité. Les adversaires de ce pansement insistent beaucoup sur ce retard pendant lequel, à les en croire, les accidents traumatiques seraient toujours imminents. Or, sans contester la lenteur de la cicatrisation, il convient pourtant de ne pas l'exagérer et surtout d'en rechercher consciencieusement les causes.

Si dans les cas de ma série il a fallu près de trois mois en moyenne pour arriver à la guérison complète, il faut se rappeler le mauvais état du blessé et de Sa blessure dans la plupart des cas, l'étendue considérable des plaies, à l'épaule (obs. XII) et à la hanche, c est-adire en des points où il n'est pas rare de voir, même après la réunion immédiate, la guérison définitive se faire attendre deux ou trois mois.

Mes contradicteurs à l'Académie n'ont pas manqué de reprocher à ma désarticulation coxo-îémoraie les trois mois qu'elle a mis à se fermer. Or, j'ai eu la curiosité d'examiner sous ce point de vue un peu plus de soixante observations de guérison obtenue après réunion des lambeaux, et la durée moyenne de la cure a été de trois mois et dix jours.

Le retard de la guérison, quelle qu'en soit la cause, ne saurait être reproché au pansement antiseptique ouvert que dans un seul cas, c'est-à-dire quand il a été choisi comme procédé d'élection, alors que la réunion listérienne ou l'appareil ouaté étaient également applicables. Mais je ne crois pas qu'on puisse raisonnablement invoquer ce retard, quand, en désespoir de cause et devant l'impossibilité

1. Le malade est encore rentré ians mes salles au printemps de 1879 pour un abcès de son moignon, lequel était toujours douloureux et présentait la tome conique très accentuée.

ou l'impuissance des autres pansements, on emploie celui qui sauve, dans un temps à la vérité assez long.

De la qualité des moignon*. — On connaît les efforts tentés par les chirurgiens pour obtenir des moignons bien conformés et se prêtant convenablement à l'application des appareils prothétiques. On sait qu'on a longtemps fait dépendre ce résultat de la forme, des dimensions, de la disposition et de la composition des lambeaux; mais de nos jours on est un peu moins mécanicien et Ton attache avec raison plus d'importance à la constitution du sujet et surtout à la marche de la plaie d'amputation pendant la durée de la cicatrisation. De sorte qu'on peut formuler la proposition suivante : Sujet sain, inflammation nulle, bon moignon.

Quand la réunion immédiate remplit complètement son programme et qu'elle n'est entravée par aucun accident phlegmasique, la conformation des moignons est magnifique. Le pansement de Lister, réduisant au minimum l'inflammation traumalique, donne sous ce rapport des résultats aussi expéditifs qu'excellents ; j'en atteste les trois cas que j'ai vus.

Mais il ne faudrait pas croire que la coaptation exacte et l'adhésion primitive des lambeaux soient indispensables. Le pansement ouaté, et jusqu'au pansement antiseptique ouvert, fournissent des moignons irréprochables, comme le démontrent d'ailleurs les nombreux moulages que j'en ai fait prendre. Ces moignons ont à la vérité une )rme particulière : ils sont bilobés et la cicatrice est logée plus ou moins profondément dans la rainure que les sommets réfléchis des lambeaux laissent entre eux.

Le reproche fait aux réunions secondaires, et en particulier au pansement ouvert, de donner des moignons coniques ou mal conformés, est purement théorique et ne tient pas un instant devant les faits. J'en convaincrai, quand ils le voudront, mes contradicteurs.

Sur mes 23 cas, 20 moignons sont bien conformés. Deux cas sont encore douteux, savoir : le moignon tibio-tarsien de l'obs. X l, et le moignon de cuisse de l'obs. XVII. Tout porte à croire cependant que les accidents de phlegmon et d'ostéite finiront bientôt pour le dernier.

1. Mes doutes sur les résultats définitifs de cette opération se sont réalisés. La persistance de la suppuration et le retour des douleurs dans le inoignon m'ont conduit, à la fin d'avril i.1 878, à pratiquer l'amputation de la jambe un peu audessous de la partie moyenne. J'ai appliqué le pansement ouaté et la guérison s'est parfaitement effectuée, ce qui porte à 281e total de la série.

La femme amputée de la cuisse pour ostéo-arthrite scrofuleuse eut d'abord un moignon très convenable (obs. VIÏI) ; mais lorsque survinrent l'amaigrissement et les progrès de la tuberculose, les parties molles recouvrant le fémur s'atrophièrent, de sorte que si cette malheureuse avait vécu, nous aurions vu plus tard la conicité se produire ou l'os perforer le lambeau, comme je l'ai observé déjà deux fois dans des conditions semblables.

En résumé, la méthode antiseptique et ses divers procédés contribuent à l'excellence des résultats ultérieurs des amputations, en prévenant l'inflammation phlegmoneuse des moignons, cause principale des malformations de ces derniers.

APPENDICE

J'ai fait allusion, dans une note de la page 453, à deux amputés qui avaient dû leur salut au pansement antiseptique ouvert. Voici quelques détails sur ces cas intéressants :

Dans le premier il s'agissait d'une jeune fille admise dans mon service en 1872, névropathique au plus haut degré et épuisée par la douleur l. Une ulcération située à la partie supérieure et interne de la jambe gauche était le siège d'accidents incessants. On avait appliqué vainement tous les topiques imaginables et pratiqué à plusieurs reprises la cautérisation au fer rouge ; la médication interne la plus variée avait été mise en usa<?e.

Tout ayant échoué, on pratique l'amputation de la jambe à la partie supérieure, et pour retrancher l'ulcère et une suffisante étendue de sa circonférence, je prends un grand lambeau à la partie supérieure et externe de la jambe. J'applique le pansement ouaté.

Le premier jour, comme je m'y attendais, il y eut des troubles nerveux intenses dont je ne m'effrayai point; mais le deuxième et le troisième jour l'opérée se plaignit de souffrances vives dans son moignon, pendant que le thermomètre approchait de 40°. J'enlevai donc le pansement ouaté et me trouvai en présence d'une inflammation

1. L'histoire de cette malade a été communiquée déjà à la Société de chirurgie par M. Terrillon, mais à un autre point do vue. Aussi on y trouve simplement mentionnée l'amputation de la jambe sans détails sur ses suites. (Bull, de la Soc de chir., oct. 1873, p. 485.)

phlegmoneuse du moignon ayant envahi tout le lambeau externe et le côté interne de la plaie. La rougeur et la tuméfaction remontaient au delà de l'interligne articulaire du genou.

La plaie, grisâtre, recouverte d'un enduit pultacé , fournissait un pus mal lié et de mauvaise odeur. Elle était, sur ses bords et son fond, d'une extrême sensibilité au moindre contact ; aussi le détachement de la ouate avait-il été très pénible malgré toutes les précautions que j'avais prises.

Je portai un pronostic très grave, ' reconnaissant là les signes de ce phlegmon du moignon qui jadis était si souvent le prélude de l'ostéomyélite et de la phlébite, et qui pour le moins, en cas de guérison, laissait après lui des moignons détestables.

Je ne pouvais songer à replacer un nouvel appareil ouaté. J'avais, par expérience antérieure, peu de confiance dans les cataplasmes et les pommades résolutives, encore moins dans l'antique pansement simple : il ne me restait donc d'autre ressource que le pansement antiseptique ouvert. Voici comment il fut employé.

La cuisse, fléchie sur le bassin, portée dans l'abduction et la rotation en dehors, repose par sa face externe sur un coussin, ainsi que le moignon plié à angle droit, Le lambeau externe est écarté du reste de la plaie afin que celle-ci soit aussi béante que possible. Après l'avoir arrosée pendant quelques minutes avec le jet de vapeur phéniquée pour entraîner le pus qui la recouvre, on applique sur toute sa surface et sur ses bords une première couche de tarlatane, et par-dessus de la charpie imbibée d'eau phéniquée à 2 0/0. Quelques compresses longuettes, une couche de coton et une pièce de taffetas gommé complètent le pansement, qu'on ne fixe par aucun bandage, le moindre attouchement de la plaie, lapins faible pression étant insupportables â la patiente.

Toutes les deux heures on soulève les pièces du pansement, sauf la première couche de tarlatane, et l'on fait une pulvérisation phéniquée pendant une ou deux minutes.

Le soulagement se produit très rapidement. Le soir les douleurs locales avaient disparu ; dès le lendemain la température commençait à baisser, et trois jours plus tard la fièvre tombait pour ne plus revenir.

Il ne fallut pas plus de temps pour éteindre le phlegmon et ramener le moignon à son volume normal; à la fin du septénaire la plaie était presque partout détergée et recouverte d'une belle couche granuleuse.

La pulvérisation phéniquée avait donc constitué à elle seule tout

GRANDES AMPUTATIONS. Wl

U traitement. Pendant les deux premiers jours et jusqu'au moment où les accidents furent manifestement enrayés, on La répéta toutes les deux heures environ, sauf la nuit, où les séances furent moins fréquentes. A partir du troisième jour on mit un peu plus d'espace. Dans les premières vingt-quatre heures, si l'on avait écouté la patiente, on aurait sans relâche pratiqué l'irrigation avec la vapeur antiseptique.

Non seulement le phlegmon fut ainsi enrayé, mais le lambeau externe reprenant sa souplesse ne se rétracta ni ne s'atrophia, et, conduit à sa place par les progrès naturels de la cicatrisation, recouvrit l'os très convenablement, comme l'atteste la conformation régulière du moignon qui est déposé dans les collections de l'Ecole.

Le second cas n'est pas moins concluant.

J'avais affaire à un garçon de 19 ans, grand et robuste en apparence, mais atteint en réalité d'une affection hépatique commençante. Il entra à l'hôpital pour un énorme enchondrome de la partie inférieure de la jambe J.

Le 19 juillet 1875 je pratique l'amputation de la jambe au point le plus élevé possible, et pour trouver des téguments suffisants je taille un petit lambeau à la face interne et un lambeau plus long à la face externe. Pour des raisons que je ne puis développer ici, je lie dans le jarret l'artère poplitéeâ près de 3 centimètres au-dessus du point où les vaisseaux avaient été divisés dans l'amputation. Le pansement ouaté est soigneusement appliqué.

Les choses vont assez bien les deux premiers jours, mais le 22 au matin une hémorrhagie se déclare, j'enlève le pansement et sous mes yeux le sang jaillit de la poplitée. J'essaye un instant de rechercher le point ouvert de l'artère , mais n'y parvenant pas tout de suite à cause de l'épanchement sanguin, je lie très aisément la fémorale à l'anneau du troisième adducteur, pendant qu'un aide faisait la compression au pli de l'aine.

Je débarrasse la plaie des caillots volumineux qu'elle renfermait, mais je ne puis enlever le sang qui s'était infiltré dans les interstices musculaires. J'abandonne donc l'appareil ouaté pour le pansement antiseptique ouvert. Le membre est disposé comme dans l'observation précédente et les pulvérisations phéniquées aussitôt commencées.

Le lendemain 23 nous constatons le sphacèle du grand lambeau externe dans toute sa longueur ; malgré cette nouvelle complication locale, les accidents généraux ne se développent point, la gangrène

1, Voy. Thèse de Longuet, Paris, 1877, p. 38.

se limite d'elle-même à la base du lambeau, et ie reste de la plaie ne présente ni inflammation ni douleur.

Dix jours plus tard le lambeau mortifié se détache et la plaie commence à bourgeonner. La cicatrisation s'effectue lentement, il est vrai, mais de la façon la plus naturelle.

Déjà après l'ablation du premier appareil, j'avais jugé fort grave cette large plaie communiquant avec les espaces conjonctifs de la région postérieure de la cuisse et. dont les parois étaient infiltrées de sang. Le lendemain mes craintes redoublèrent quand je vis la gangrène se mettre de la partie. Nous crûmes tous le malade perdu, et en vérité je ne crois pas qu'on eut pu le sauver par les anciens moyens. Le pansement antiseptique ouvert, seul pouvait faire ce miracle, et non seulement il y parvint, mais dès les premiers jours de son applicacation simplifia tellement l'état local et l'état général, que bientôt nous n'eûmes plus la moindre inquiétude sur le sort de notre opéré.

DU LIEU OU IL CONVIENT DE PRATIQUER LES AMPUTATIONS SE- CONDAIRES ET LES AMPUTATIONS SUCCESSIVES APRÈS LES AN- CIENNES FRACTURES PAR ARMES* A FEU1. — DE Ii' OSTÉOMYÉ- LITE GÉNÉRALISÉE.

Les trois articles de journal qui constituent le présent travail, écrits à main levée après les séances de l'Académie, présentent la forme un peu trop familière de ce genre de littérature 2 ; aussi aî-je hésité à les reproduire. Toutefois la discussion sur l'ostéomyélite m'a semblé pouvoir être conservée; elle montre en effet le rôle considérable qu'on faisait jouer, il y a vingt ans, à une lésion sérieuse sans doute, mais qui, en somme, n'était qu'une partie de ce tout funeste qui entraînait la mort d'un si grand nombre d'amputés.

Aujourd'hui nous ne nous effrayons guère de trouver dans le canal médullaire une moelle plus ou moins injectée, vasculaire, et ce n'est plus cette considération qui nous ferait préférer les désarticulations aux amputations dans la continuité.

1. Les termes d'amputations secondaires et d'amputations consécutives sont considérés comme à peu près synonymes. M. Larrey voudrait avec raison qu'on distinguât les cas où le membre est opéré pour la première fois par section ou résection, de ceux dans lesquels, les résultats de la première opération n'ayant pas procuré la guérison, on se voit forcé d'avoir recours à une seconde amputation plus près du tronc. L'épithète de consécutive indiquerait l'époque de l'opération, et si, après avoir déjà coupé ou réséqué, on faisait une seconde amputation, celle-ci serait dite secondaire. Je préférerais la dénommer successive, parce qu'il est toujours difficile de faire cesser la confusion des mots quand elle a passé dans l'usage. Mieux vaut, pour un fait spécial, avoir un terme spécial.

11 est bien entendu qu'une amputation successive est toujours secondaire quant à l'époque du premier accident, et consécutive à une première opération, amputation, désarticulation ou résection.

2. Gaz. hebd. de méd. et de chir, mai 1860, p. 289, 306, 321.

Si le parallèle tant de fuis tracé déjà entre ces deux modes de mutilation devait être repris à nouveau, ce serait sur de tout autres bases qu'il faudrait placer la discussion. [A. V. 1870.]

L'Académie de médecine, depuis assez longtemps plongée dans le sommeil en ce qui concerne la chirurgie, vient d'en èire tirée par un des chirurgiens de province les plus actifs, les plus instruits, M. Jules Roux, chirurgien en chef de la marine à Toulon.

11 a réveillé la vieille querelle non vidée du lieu d'élection dans les amputations secondaires, et remis en présence les amputations dans la continuité et les désarticulations.

Les lésions qui ont nécessité le sacrifice des membres provenaient d'anciennes blessures par armes de guerre, et les opérations avaient été pratiquées sur nos soldats revenant blessés d'Italie. C'est pourquoi les chirurgiens d'armée les plus autorisés, MM. Larrey et Legouest, ont relevé le gant jeté par leur confrère de la marine, et le débat s'est engagé.

La plupart des chirurgiens de Paris actuellement vivants, sans avoir été à la guerre, ont pu acquérir une certaine expérience sur les-plaies d'armes à feu avec fracas des os. Sans doute ils interviendront. On peut d'ailleurs rapprocher de ces lésions à cause exclusive, les fractures compliquées, si fréquentes dans nos hôpitaux, et qui, a défaut de similitude complète, offrent au moins une grande analogie avec les premières, parce qu'elles nécessitent parfois l'amputation secondaire. Enfin, les chirurgiens civils ont tous pratiqué des amputations successives très comparables à celles qu'a pu exécuter M. J. Roux, la cause de la première mutilation ayant alors perdu son influence spéciale.

En étendant un peu le cercle sans le déformer, chacun pourrait dire son opinion, ce qui ne serait pas un mal.

La discussion pendante présente un vice radical. Forcé de restreindre son travail aux proportions d'une lecture académique, M. J. Roux n'a pu indiquer que les points culminants sur lesquels il base ses conclusions, et les lacunes qu'on pourrait lui reprocher aujourd'hui n'existent ni dans son manuscrit complet ni dans les observations qui confirment ses doctrines. Toujours est-il que la salutaire coutume s'étant établie de ne juger les procès scientifiques [ue sur pièces, faute de celles-ci, le verdict peut être erroné ou injuste. jNous ferons cependant de notre mieux; nous avons (Tailleurs eu la bonne fortune de passer plus d'une heure avec l'auteur.

il a eu l'obligeance de nous montrer ses dessins et ses pièces anatomiques, il a bien voulu répondre à nos objections, et si nous ne lui donnons pas raison entière sur tous les points, au moins conviendrons-nous volontiers, qu'après examen, nous avons trouvé beaucoup moins singulières qu'à première lecture les propositions doctrinales qui résument son travail.

J'invite les lecteurs à relire le mémoire de M. f. Roux1, la lettre que M. Legouest a adressée à l'Académie, et le discours très bien pensé que M. Larrey a prononcé. Maintenant, sans suivre la discussion pas à pas, nous allons poser la question à notre manière, et pour chercher à la résoudre autant qu'elle le puisse être, nous prendrons les arguments partout où ils nous sembleront solides.

Soit la fracture d'un membre par une balle. Le blessé échappe aux accidents primitifs : hémorrhagie, inflammation phlegmoneuse, suppuration abondante, mais la guérison ne s'achève pas. Le membre est tuméfié, sillonné de fistules et de clapiers entretenus par l'ostéite, la carie, la nécrose; l'état général est plus ou moins altéré, et l'on craint, dans un temps plus ou moins éloigné, une issue funeste. L'amputation est indiquée, où faudra-t-il la pratiquer?

Telle est La question à laquelle la discussion académique doit répondre. En la circonscrivant ainsi, on la simplifie, car on évite d'y mêler les amputations immédiates et les amputations primitives, puis les arguments pour ou contre la conservation imprudente ou le sacrifice prématuré du membre, enfin on se met sur le terrain même du demandant, dont tous les malades, ayant précisémen t couru les chances de la conservation et échappé aux accidents primitifs, étaient blessés depuis deux mois en moyenne, lorsque le problème de l'amputation a été de nouveau posé pour eux.

A cette demande : où faut-ii amputer? la chirurgie classique répond d'une manière vague (je ne dis pas erronée) qu'il faut faire la section à un endroit quelconque, à la condition d'enlever toutes les parties malades et de s'éloigner cependant le plus possible du tronc.

M. Jules Roux dit au contraire: Amputez, comme règle, dans l'articulation supérieure de l'os blessé, de manière à retrancher cet os en totalité, quand bien même la lésion porterait dans son tiers moyen et même au-dessous, et que l'état des parties molles dans le tiers supérieur permettrait de songer à une section proche de Vépiphy se supérieure.

Voici un premier sujet de dissidence : il faut en accepter les