Bulletin Soc. chirurgie, t. VI, 1855-5G,p
Chopart pour une carie de l'avant-pied gauche. L'opération a été pratiquée par M. Lenoir. La cicatrisation a mis deux mois à s'effectuer. Le malade sortit alors de l'hôpital, marchant bien, sans béquilles, et n'ayant, dit-il, à cette époque, aucun commencement de renversement. L'intelligence très bornée du malade, et la difficulté de constater le premier degré de ce renversement, permet d'élever quelques doutes sur cette assertion.
Le malade reprit ses occupations. On lui fit une bottine qu'il ne put supporter; il s'en fabriqua une lui-même, et put à son aise parcourir les environs de Paris sans éprouver de douleurs notables ni une grande gêne dans la marche. Dix-huit mois après l'amputation, M. Lenoir, M. Larrey et un médecin de Saint-Gloud enlevèrent à plusieurs reprises des portions d'os nécrosés, ce qui indique que les os s'étaient enflammés et que des abcès fistuleux s'étaient formés. Depuis lors le malade a marché péniblement avec une béquille et un bâton. C'est, d'après lui, vers le milieu de 1853 que le talon s'est renversé, ce qui peut-être veut dire que c'est seulement alors que les douleurs se sont manifestées.
Vers cette époque, les os du pied droit se sont pris; il y a eu carie du premier et du cinquième métatarsiens. Le premier a été amputé; on a extrait un séquestre du cinquième, mais le malade ne peut préciser l'époque de ces opérations.
Le tarse s'est pris à son tour, et T. portait des fistules sur le dos du pied quand il entra dans le service de M. Laugier, au printemps de 1855. Au reste l'état de ce membre préoccupait peu le malade, car il n'était point douloureux, si ce n'est dans les moments où de nouveaux séquestres s'isolaient et s'engageaient dans les trajets fistuleux.
Pour en finir avec le pied droit, disons que l'altération des os du tarse a continué ses progrès, et qu'une vaste suppuration avec carie des os, séquestres et arthrite tibio- tarsienne, existait lors de l'entrée du sujet dans le service de M. Huguier, le 28 juillet 1855.
Voici dans quel état M. Laujorrois a vu le moignon de Chopart en avril 1855 : « Le talon est complètement renversé. Si l'on mène un plan vertical parallèle à l'axe de la jambe et passant parles malléoles, ce plan coupe le tarse en deux parties très inégales : la portion postérieure a 8 centimètres et demi, la portion antérieure 2 centimètres et demi. La base de sustentation, ou, en d'autres termes, la face inférieure du moignon qui repose sur le sol, est légèrement oblique en avant et en dedans; elle a 3 centimètres sur 5 dans ses diamètres. L'épiderme qui recouvre cette surface est épaissi, rugueux; mais la
peau est tendue, amincie, adhérente à deux points osseux qui sont devenus très superficiels et qu'où sent très aisément par le toucher. L'un de ces points, en arrière et en dehors, est constitué par la tubérosiié antérieure et externe du calcanéum ; l'autre, par la partie antérieure de ce qui reste à l'astragale. Entre ces deux points d'appui se trouve la cicatrice de l'opération; elle est enfoncée et présente un orifice fistuleux. En dedans, derrière la malléole interne, se voit une autre cicatrice qui a succédé à l'ouverture d'un abcès. Ajoutons que la pression sur la terminaison de ce moi-non et même au voisinage est tout à fait indolente.
y> Les malléoles sont excessivement rapprochées du sol; l'externe, par exemple, ne s'en éloigne que d'un centimètre et demi, la distance étant de 7 centimètres environ sur le pied droit. Cet abaissement, porté beaucoup plus loin que ne le signalent les auteurs dans les cas de renversement, s'explique par la perte de substance que les os ont subie à la suite de l'extraction de séquestres à diverses reprises. L'autre pied, du reste, étant gonflé, n'a pu servir de point de comparaison pour juger de l'affaissement de la voûte plantaire.
» Le tendon d'Achille, immédiatement au-dessus de son insertion calcanéenne, se recourbe brusquement en arc de cercle à concavité postérieure; il est facile de s'assurer qu'il n'est pas tendu. On le déprime aisément, et on lui communique sans effort des mouvements de latéralité qui ne laissent point de doutes à cet égard.
» Les muscles de la jambe sont manifestement atrophiés. Si on place les deux membres à côté l'un de l'autre, la simple inspection fait voir une légère différence. La mensuration donne au niveau du mollet, à droite 25 centimètres, à gauche 23. Cette différence, quoique peu prononcée, est néanmoins significative; elle indique que depuis longtemps les muscles de la région postérieure de la jambe ont perdu la fréquence et l'énergie de leurs contractions. L'écart serait saus doute plus marqué si le membre du côté opposé était complètement sain.
» Les tendons des muscles antérieurs de la jambe paraissent s'insérer à la cicatrice, qui est immobile; on les sent rigides dans les mouvements de flexion du pied. Au reste la mobilité du tarse est très bornée ; le pied, étant dans l'extension forcée, ne peut être fléciii que par les extenseurs des orteils et le jambier antérieur. »
Ici s'arrête la narration de M. Laujorrois. Le malade, ayant quitté le service de M. Laugier, entre chez M. Huguier, L'affection tuberculeuse dont il était atteint continua ses progrès et l'emporta dans les derniers jours de décembre. L'affection organique du pied droit
AMPUTATION DE CHOPART. 727 s'était aggravée et quelques changements s'étaient opérés clans le moignon de Ghopart. L'élévation du calcanéum s'était encore exagérée. La peau qui recouvrait le sommet du moignon s'était progressivement amincie, puis ulcérée, dans l'étendue d'une pièce de cinq francs. L'astragale était à nu au fond de l'ulcération; la surface osseuse était nécrosée dans une petite étendue, recouverte de bourgeons charnus; dans le reste du point ulcéré on ne reconnaissait plus la situation de la cicatrice; c'est la marche qui, d'après M. Huguier, a déterminé la perforation de la peau. Le repos, les pansements diminuèrent d'abord cette ulcération, qui était en voie de cicatrisation quand le malade succomba.
Les deux pieds me furent remis; par malheur on avait commencé la dissection, mais incomplètement, et en sacrifiant diverses parties, telles que la peau et les nerfs cutanés, dont il eût été important de constater l'état.
Qu'il me soit permis de résumer d'abord l'histoire clinique de cette maladie, comme offrant un spécimen trop commun de la marche que suivent les affections du système osseux développées sous l'influence générale d'une diathèse funeste. Le malade est d'une constitution médiocre ; cependant le développement de la tuberculisation a été assez tardif. Les os du pied gauche s'altèrent, on ampute ; la cicatrisation est lente, mais enfin la guérison paraît s'effectuer. L'opéré marche, prématurément sans aucun doute; l'inflammation mal éteinte du moignon continue ses progrès; sous l'influence de la marche, les douleurs se réveillent, le talon s'élève, le lambeau s'amincit et se résorbe ; les os de l'autre pied se prennent, comme cela arrive fréquemment; l'affection générale continue ses progrès ; puis on observe une série d'améliorations et d'aggravations suivant que des fragments osseux se nécrosent et s'éliminent ; le malade court d'un chirurgien à l'autre, de service en service, et finit par succomber. Quatre ans se sont écoulés pendant que la maladie a suivi ses phases ; ceci rend bien compte de la difficulté qu'éprouve le chirurgien à connaître les suites de ses opérations. En effet, M. Lenoir aurait pu, à une certaine époque, enregistrer ce fait parmi ses succès, si le hasard n'avait permis de réunir dans une seule observation les anneaux isolés de cette chaîne morbide; d'un autre côté, les opérés allant rarement mourir dans le service où leur premier accident s'est développé, on rencontre souvent des suites d'opérations qui éclairent peu la question, parce que les antécédents sont peu connus et qu'on ne possède pas la filiation des phénomènes.
Ceci nous explique comment les suites de l'amputation de Chopart ont été si diversement appréciées par les auteurs qui ont observé isolément, et montre encore les immenses avantages des associations scientifiques, où l'observation de tous vient combler les lacunes que ne pourraient jamais remplir les efforts disséminés les plus actifs.
Plus on s'engagera dans cette voie rétrospective, plus on se convaincra qu'il faut compter non pas les jours et les semaines, mais les mois ou les années, avant de savoir si telle ou telle opération a été couronnée d'un succès définitif.
Ces réflexions, banales pour ceux qui les ont déjà faites, doivent cependant être reproduites souvent, jusqu'au moment où elles pèseront lourdement dans la balance des indications opératoires.
Dissection du moignon de Chopart. — La peau ayant été enlevée presque entièrement, on constate seulement un amincissement considérable du lambeau plantaire au niveau du calcanéum, et plus encore sous l'astragale.
Le tégument est, sous ce dernier os, perforé, ulcéré ; dans les points voisins, il a à peine conservé 2 millimètres d'épaisseur, et n'a que des adhérences faibles avec le tissu osseux lui-même.
La rangée postérieure du tarse a, comme l'avait constaté M. Laujorrois, complètement changé de position ; le talon est très élevé.
Le calcanéum est devenu presque parallèle au tibia, derrière lequel il est entièrement placé ; l'axe de cet os a une telle direction, qu'il fait avec l'axe de la jambe un angle aigu ouvert en haut, et qui mesure à peine 25°.
L'extrémité postérieure regarde presque directement en haut, et l'extrémité cuboïdienne repose directement sur le sol. La face inférieure de l'os a subi une déviation correspondante. La face supérieure, ordinairement horizontale, est par sa partie antérieure en contact avec le rebord postérieur de la poulie articulaire du tibia, et le contact entre ces points osseux est si intime qu'ils s'articulent ensemble par deux facettes de nouvelle formation, qui ne mesurent pas moins de 2 centimètres transversalement sur plus de 1 centimètre dans le sens antéro-postérieur. Cette articulation nouvelle est entourée, en arrière, par une sorte de capsule fibreuse adventive ; ceci nous prouve que la déviation du calcanéum est poussée aussi loin que possible, et qu'elle n'a pas d'autres limites que la rencontre des os eux-mêmes.
La portion de la face supérieure du calcanéum et la portion de la face postérieure du tibia, qui font suite à celte articulation anormale, sont très rapprochées; elles laissent néanmoins entre elles un
écartement, un angle, on sinus ouvert en haut, mais qui est en grande partie rempli par un tissu fibreux à fibres diffuses, ténues, cassantes, analogue à celui qu'on rencontre au pourtour des articulations chroniquement enflammées ; ce tissu, vestige irrécusable d'un dépôt plastique antérieur, se continue avec le périoste, les gaines tendineuses voisines et les ligaments postérieurs de l'articulation tihiotarsienne ; il maintient le rapprochement anormal du calcanéum et du tibia, c'est-à-olire l'élévation du talon.
L'astragale a éprouvé aussi un déplacement notable; sa face articulaire supérieure ne touche plus la surface diarthrodiale correspondante du tibia que dans une très petite étendue, tout à fait en arrière ; en avant, les deux os ne sont plus au contact, et l'articulation tibio-astragalienne est largement béante. La lacune causée par cette séparation est comblée par des faisceaux de tissu fibreux de nouvelle formation, verticalement tendus d'un os à l'autre, et qui remplissent la presque totalité de la cavité articulaire.
La plus grande partie des ligaments de la jointure tibio-tarsienne a disparu, on ne retrouve plus que quelques fibres résistantes, étendues des malléoles au calcanéum ; elles sont dirigées horizontalement d'avant en arrière, entraînées qu'elles ont été par la déviation de cet os.
Il y a eu sans doute, à une époque quelconque, dans cette articulation, un certain degré d'arthrite qui a amené la formation de produits plastiques et la variété d'ankylose fibreuse intra-articulaire. L'articulation péronéo-tibiale inférieure a participé au travail inflammatoire; ses ligaments sont relâchés et peu résistants. Le tibia a conservé aussi des traces de la phlegmasie; il a augmenté de volume à sa partie inférieure par le dépôt de couches périostiques nouvelles.
On est tout d'abord frappé, en voyant cette pièce, de la diminution de longueur du calcanéum et de volume de l'astragale. Ce dernier os, en effet, et M. Laujorrois l'avait entrevu déjà, ne dépasse pas le plan prolongé de la face antérieure du tibia. Mais, déplus, H est réduit à des proportions très restreintes ; on n'y trouve plus ni la tête, ni le col, et son épaisseur verticale, qui est normalement de 3 centimètres, n'en mesure plus qu'un et demi. Le calcanéum de son côté a perdu plus de 1 centimètre et demi de sa longueur, c'est-à dire à peu près toute la tubérosité cuboïdienne. Enfin, il n'existe plus qu'une seule articulation astragalo-calcanéenne, qui est fort peu mobile; l'antérieure a disparu avec la portion des deux os qui la forme. La surface de sustentation répond donc directement au tissu
spongieux de ces deux os ; ce tissu, à la vérité, n'est ni ramolli ni carié ; il paraît même beaucoup plus dur que d'ordinaire, comme s'il était atteint d'ostéite condensante, mais ses aréoles sont ouvertes. La partie postérieure du calcanéum est ramollie, infiltrée de graisse, comme les os condamnés au repos.
Cette diminution dans les dimensions des os du tarse ne nous surprend pas, puisqu'il est dit dans l'observation que plusieurs séquestres ont été extraits; ce n'est pas chose rare, du reste, que de voir l'extrémité antérieure de la première rangée du tarse être prise d'ostéite ou de nécrose après l'amputation de Chopart.
Peut-être y a-t-il eu aussi simultanément absorption spontanée du tissu osseux, etc.
Parties molles. — On retrouve tous les muscles adhérents, pâles, décolorés, atrophiés, infiltrés de graisse. Je ne parle que de la partie inférieure, le moignon ayant été coupé très bas. Les muscles antérieurs et les tendons, soudés entre eux, s'épanouissent en une membrane large et mince qui passe au-devant de l'articulation tibio- tarsienne pour s'insérer solidement, non pas à la cicatrice, mais bien à la partie antérieure de ce qui reste de l'astragale. L'espace compris entre la face profonde de cette membrane et la cavité articulaire est comblé par deux pelotons de graisse assez volumineux qui concourent à remplir le vide avec les tractus fibreux dont nous avons déjà parlé.
Les tendons des jambiers, des fléchisseurs commun et propre des orteils, et des péroniers, sont rétractés ; aucun d'eux ne paraît se rendre dans le lambeau ; on les trouve tous insérés au calcanéum plus ou moins près de son extrémité antérieure. Leurs gaines post-malléolaires n'existent plus à l'état de membranes synoviales. Ces tendons ont dû être sculptés au milieu d'une gangue fibroïde diffuse. Tout prouve que, loin de faire partie intégrante du lambeau inférieur et d'avoir contracté des adhérences avec les extenseurs, comme cela a été noté quelquefois et avancé surtout par Blandin, les tendons fléchisseurs des orteils se sont rétractés dans une étendue considérable, ce qui me paraît tenir à l'inflammation du moignon consécutive à l'amputation. Nous avons vu, en effet, que la plaie avait mis deux mois à se cicatriser.
L'étude du tendon d'Achille est fort intéressante. Ce tendon est dans un relâchement complet ; il présente une courbe très marquée à concavité postérieure; son insertion se fait, comme d'ordinaire, à la face postérieure du calcanéum, devenue supérieure par l'élévation du talon.
Ainsi au voisinage de l'os, dont il est séparé du reste par une bourse séreuse bien connue, ce tendon a une direction tout à fait horizontale. L'inflammation ne paraît pas s'être propagée jusqu'à lui, car il est brillant, nacré comme d'ordinaire, et, autant qu'on peut être affirmatif quand on n'a pas suivi toutes les phases d'une maladie, tout porte à croire que jamais les muscles gastro-cnémiens n'ont été rétractés primitivement, ni consécutivement ; qu'à aucune époque, en un mot, le tendon d'Achilie n'a été tendu, et n'a contribué, en quelque façon que ce soit, à l'ascension du calcanéum.
Je suis loin de prétendre qu'il en est toujours ainsi, puisque la section du tendon d'Achille a été quelquefois pratiquée avec succès. Je me contenterai de dire que jusqu'à ce jour je n'ai jamais constaté la rétraction proprement dite des gastro-cnémiens et de leur tendon commun.
Ceci mène à examiner quelle était, dans le cas actuel, la véritable cause de l'ascension du calcanéum. La marche y a-t-elle été pour quelque chose? c'est bien possible. Mais cependant je la crois incapable de pousser le mouvement de bascule aussi loin qu'il l'était dans le cas actuel. Nous savons, au contraire, depuis les recherches de M. Gcrdy, que les tissus fibreux péri-articuîaires préexistants ou de nouvelle formation acquièrent, sous l'influence de l'inflammation chronique, une puissance de rétraction considérable. Or nous avons* vu que le sinus compris entre l'extrémité inférieure du libia et le bord supérieur du calcanéum était rempli par un tissu dense, cassant, h b roule, tout à fait semblable à celui qui s'observe autour des articulations déviées et fléchies depuis longtemps.
Mais la dissection de cette pièce m'a mis à même d'attribuer au système musculaire la part réelle qui lui appartient. Si les gastrocnémiens et le tendon d'Achille ne me paraissent que rarement la cause de l'ascension, il en est tout autrement des muscles profonds de la région postérieure de la jambe, jambier postérieur, fléchisseur propre du gros orteil, fléchisseur commun des orteils, péroniers latéraux. Par suite de leur rétraction, ces muscles viennent s'insérer directement au calcanéum ; dès lors, tirant sur cet os, ils ont une tendance très manifeste à faire tourner la seconde rangée du tarse sur Taxe transversal de l'astragale, et par conséquent à amener la déformation en question.
D'après cette théorie, qui n'est pas une hypothèse, car elle s'appuie sur des observations a nalo iniques directes, les muscles en question prendraient la plus grande part à la déviation, et celle-ci serait d'autant plus à craindre que rien ne peut empêcher certainement
cette adhérence au calcanéum de s'établir, car les gaines des tendons, communiquant largement avec la plaie, propageront fatalement l'inflammation jusqu'à la partie charnue du muscle ; et personne n'ignore que les muscles enflammés ont une tendance irrésistible à la rétraction. Ceci explique encore assez bien comment l'élévation du talon manque quelquefois, et comment le résultat de l'opération est satisfaisant quand l'amputation n'a pas été suivie d'accidents inflammatoires et que la cicatrisation a été rapide, quand elle a été pratiquée pour des cas traumatiques et pour des lésions peu graves dans lesquelles les os de la première rangée du tarse et de la jambe étaient exempts d'ostéite. On sait, au contraire, que le renversement du talon est imminent quand le moignon est pris d'inflammation primitive ou consécutive, et quand l'ostéite ou l'arthrite récidive dans le squelette, c'est-à-dire dans le reste du tarse ou la partie inférieure des os de la jambe.
De nouvelles dissections seront nécessaires pour justifier ces idées et quelques modifications qu'on pourrait introduire dans le manuel opératoire pour y remédier, au cas où on viendrait à conserver la désarticulation médio-tarsienne.
Il reste un mot à dire sur l'état des nerfs.
La première dissection qui a été faite a sacrifié les nerfs cutanés; je n'ai pu retrouver que les nerfs tibiaux. L'antérieur, uni aux vaisseaux correspondants, se perd dans l'expansion membraneuse formée parles muscles de la région antérieure; il est un peu renflé à son bout libre.
Lenerftibial postérieur passe comme de coutume, avec l'artère et les veines satellites, derrière la malléole interne ; il se bifurque ensuite, et ses deux branches viennent se perdre en s'étalant sur l'extrémité inférieure du calcanéum, et définitivement adhérer au tissu fibreux de la cicatrice. Ces filets, exactement appliqués contre l'os, ne sont séparés du sol que par le lambeau plantaire, que nous avons vu être fort aminci ; ils sont donc mal protégés contre la pression. Cependant, contrairement à ce que l'on a vu plusieurs fois dans les moignons, le nerf tibial et ses branches sont considérablement atrophiés; ce nerf semble plutôt un ligament fibreux, et je ne serais point surpris qu'il fût réduit à son névrilème. Je regrette de n'avoir pu rechercher si les tubes nerveux y persistaient encore.
J'ai à plusieurs reprises insisté sur les névromes traumatiques suites d'amputation, comme causes des douleurs persistantes que les opérés ressentent dans leur moignon, et qui, dans les amputations du pied, sont susceptibles de rendre impossible la pression sur le
sol. Ici point de renflements semblables. Mais il est bon d'observer que le malade n'accusait pas de douleurs vives pendant la vie. Si la marche s'est montrée impossible, c'est surtout à cause de l'ostéite des extrémités du calcanéum et de l'astragale et des ulcérations de la peau du moignon.
Il y aurait à se demander, à ce propos, si l'atrophie du lambeau n'a pas quelque rapport avec l'atrophie du nerf tibial : je ne saurais rien dire de précis à cet égard.
Je n'ai plus qu'un mot à ajouter. En supposant que la diathèse tuberculeuse n'ait pas enlevé ce malade, aurait-on pu espérer la guérison de ce moignon? la marche serait-elle devenue ultérieurement possible? Je ne le crois pas, et je pense que l'amputation de la jambe eut été indispensable. Encore aurait-il fallu de préférence, sacrifier le membre au lieu d'élection, à cause du léger degré d'ostéite de l'extrémité inférieure du tibia.
Quelques semaines plus tard, M. Marjolin présenta à la Société un jeune enfant qui avait subi l'amputation de Ghopart pour une carie du métatarse et du tarse. La cicatrisation avait été assez longue et retardée par la pourriture d'hôpital. Néanmoins il n'y avait pas d'ascension du talon. Quelques membres prirent la parole et M. Larrey parla de la ténotomie. Je reproduisis encore une fois mes opinions antérieures en ces termes :
Dans l'amputation de Ghopart l, je ne crois pas que la section du tendon d'Achille soit indiquée; ce tendon, en effet, loin d'être rétracté, est dans le relâchement, comme l'atteste la concavité postérieure très prononcée qu'il présente. Cette rétraction existe sans doute quelquefois, mais je ne l'ai jamais vue, et dans tous les cas de ce genre que j'ai examinés le tendon était toujours dans le relâchement.
Il y a encore une remarque importante à faire relativement à l'éliologie de la déviation du talon. La plaie qui a succédé à l'amputation a été atteinte d'accidents graves, de pourriture d'hôpital; la cicatrisation en a été longue et pénible. Or, quand pareilles complications surviennent, l'ascension du talon est la règle, et peut en quelque sorte être prévue d'avance. Dans les quelques observations d'amputation de Ghopart qui ont fourni un résultat ultérieur satisfaisant, on peut constater que les suites ont été fort bénignes, que
