e Application

Tout ce qui a été dit pour la septième position, est applicable a celle-ci, avec cette différence cependant, que , suivant le précepte de Baudelocque, il faut introduire , avec la main gauche , la branche male la première, et l’amener derrière la symphyse des pubis, puis glisser la branche femelle en-dessous, le long du sacrum, avec la main droite. Mais les difficultés énoncées dans la septième position se trouvent encore ici ; et l’expérience nous a prouvé qu’on ne parvient à les vaincre qu’en introduisant d’abord la branche femelle en-dessous, pour réduire la tête à la troisième position , puis terminer, comme on l’a prescrit plus haut.

Dans le cas d’enclavement, on saisit la tête en appliquant la branche mâle sur la face, et la branche femelle sur l’occiput. Après avoir repoussé la tête au-dessus du détroit abdominal, on introduit la main gauche du côté droit du bassin, pour soutenir la tête ramenée à la troisième position ; on retire la branche mâle, et l’on place convenablement la branche femelle ; on réintroduit de la main gauche la branche mâle, que la main droite dirige devant la symphyse ilio- sacrée gauche, pour la pousser entre la partie interne de la cavité cotiloïde

gauche et le côté gauche de la tête; puis on ferme l’instrument, pour comprimer la tête suffisamment, et l’extraire comme dans la troisième position.

Si l’on pouvait, dans ces deux dernières positions, désenclaver la tête avec la main, on en tirerait un grand avantage. Il faudrait, dans la septième position, introduire la main droite en pronation , soulever la tête , sur le côté gauche de laquelle on ramènerait la main pour y placer la branche mâle , et par le moyen d’un aide soutenir la tête ramenée à la première position ; puis on suivrait les préceptes qu’on a donnés pour cette position. Mais, pour la huitième position, la main gauche, en pronation , saisira la tête en plaçant les doigts sur l’occiput et le pouce sur le front. La tête, soulevée et ramenée à la troisième position , y sera maintenue par la branche femelle , conduite avec la main droite en -dessous. La main gauche fera pénétrer la branche mâle vers la symphyse iliosacrée gauche , et la fera avancer jusqu’à la partie interne de la cavité cotiloide gauche. Les branches réunies , et l’instrument fixé , on le saisira de la main gauche au-dessus des crochets , de la main droite au-dessous de la jonction; on tournera la face en-dessous , et l’on comprimera suffisamment la tête pour l’extraire sans danger pour le fœtus.

Application du forceps dans T excavation et au détroit périnéal .

Lorsque la tête est arrêtée ou enclavée dans l’excavation ou au détroit périnéal , elle affecte toujours une des huit positions décrites pour le détroit abdominal , et les deux mains s’emploient de la même manière que nous l’avons dit ci-dessus ;

ét, comme la tète est peu éloignée du passage , il suffira d’introduire un ou deux doigts pour explorer sa circonférence. Dans beaucoup de cas meme il serait impossible de faire pénétrer la main entière, si les elforts de la mère poussaient vigoureusement vers le bas.

11 ne faut pas négliger , dans ces recherches, de s’assurer du rapport de la tête avec l’utérus et le vagin : car, lorsque la tête sort de l’utérus au moment où elle franchit le détroit abdominal, elle se trouve alors tout entière dans le vagin, ou bien le cercle utérin embrasse le menton avec le cou. D’autres fois la tête est encore toute coiffée par l’utérus , qui est descendu devant elle : dans ce dernier cas on fait pénétrer aisément le forceps entre la tête et l’utérus ; mais, lorsque cet organe retient encore le menton avec le cou, il faut avec le doigt repousser l’utérus au-dessus du menton, pour ne pas pincer avec l’extrémité des cuillers la portion de l’utérus qui est sur les côtés de la mâchoire inférieure. Lorsque toute la tête est dans le vagin, et l’utérus déjà resserré autour du cou , il est impossible de pincer cet organe avec le forceps ; mais , si on le poussait trop avant, on pourrait blesser le vagin à son union avec l’utérus.

On suit, pour l’introduction des mains, des branches de l’instrument, et pour leur direction, les règles prescrites ci-dessus; en observant que, la tête étant bien plus basse, on doit moins enfoncer lu main et l’instrument, et ne suivre que l’axe du détroit périnéal.

Mais , comme ce détroit ne présente pas pour l’extraction de la tête les mêmes avantages que le détroit abdominal, il faut se rappeler ce que nous avons dit de l’usage du forceps relativement au

détroit inferieur, et au rapport des differens diamètres de ce détroit avec ceux de la tète du fœtus. Lorsque la tète s’enclave par son diamètre pariétal dans le diamètre sciatique , ou par son diamètre oecipitofrontal dans le diamètre cocci-pubien de ce détroit, quelle que soit la direction qu’on fasse prendre à la tête avec le forceps, on la tirera toujours, ainsi que Les branches du forceps, par un diamètre trop étroit, et toutes les conditions seront défavorables à la conservation du fœtus.

Application du forceps sur la tête, lorsque

le tronc est sorti .

Il n’est point d’accoucheur un peu versé dans la pratique, qui ne se soit convaincu par plusieurs observations , que la tête , sortant la dernière , peut affecter, au-dessus du détroit périnéal, dans l’excavation ou au-dessus du détroit abdominal, les huit positions décrites pour la tête s’avançant la première. Il doit donc s’ensuivre de même huit modes d’application du forceps. On n’a pas cru devoir les confondre avec les précédens , parce qu’ils exigent de la part de l’accoucheur et des aides des procédés différens , qu’on ne pouvait faire connaître que par des descriptions particulières.

Dans l’accouchement par les fesses , quand le tronc est sorti et les bras abaissés, la tête peut être arrêtée au-dessus du détroit périnéal, dans l’excavation, ou au-dessus du détroit abdominal. Dans œes circonstances , qui sont toujours fâcheuses et souvent mortelles pour le fœtus, il ne faut pas tirer sur les épaules avec trop de force, de crainte d’alonger outre mesure les liga-

mens des vertèbres et de luxer ces os. Si Ton parvient jusqu’à la face, et qu’on abaisse trop la mâchoire inferieure avec un ou deux doigts introduits dans la bouche, on peut la luxer : si, pour changer la direction de la tète, on imprime un mouvement de rotation trop étendu au cou , on peut le tordre : si l’on persiste à vouloir faire l’extraction de la tête, maigre' tous les obstacles qui se pre'sentent, on arrache le tronc, et la tête reste seule dans l’utérus ou dans le vagin : enfin, si l’on perd du temps à exécuter toutes les manœuvres indiquées , le tronc du fœtus reste exposé à l’impression irritante de l’atmosphère , le sang et les humeurs sont refoulés vers 1 intérieur; les battemens du cordon s’affaiblissent , ils cessent; les convulsions se manifestent au bas-ventre, au diaphragme et aux membres ; le fœtus périt bientôt, ou s’il donne quelque signe de vie après la naissance, on réussit rarement à établir complètement la respiration, à cause du désordre général qui a eu lieu. Après avoir pris toutes ces causes en considération , on sentira la nécessité de recourir le plus promptement possible à l’application du forceps, lorsque le tronc est sorti, et que le fœtus a séjourné quelques instans dans cette position.

Beaucoup d’accoucheurs hésitent à l’employer dans ce cas , parce que son application est effectivement plus difficile , quelquefois même impossible, si la tête est arrêtée au-dessus du détroit abdominal. Lorsque le tronc est sorti, les assistans croient que la tête doit passer de même , de sorte qu’ils attribuent au forceps la perte du fœtus, lorsqu’on n’a pu le retirer vivant.

U est cependant vrai qu’on extrait assez facilement la tête, quand elle a été bien saisie, quand

elle n’est pas trop volumineuse, et que le bassin n’est pas trop étroit. Mais, avant de commencer celte opération, il faut avoir eu la précaution d’envelopper le tronc et les membres supérieurs avec une serviette chaude, et de confier le tout à un aide intelligent qui fasse suivre au tronc les mouvemens qu’on imprime à la tête.

Si la tête est descendue au-dessus du détroit périnéal, et que, i.°, la face soit en-dessous et dans l’excavation du sacrum , on abaisse le menton , pour mettre la bouche en communication avec P atmosphère , et le fœtus à même de respirer. On fait soutenir par un aide le tronc relevé sous la symphyse des pubis : on introduit la branche mâle à gauche du bassin et la branche femelle à droite, on les réunit , et on ferme l’instrument : quelquefois , avant de serrer la tête, on porte deux doigts derrière la symphyse des pubis pour relever l’occiput et faire descendre le menton : on proportionne la compression au volume de la tête ou à l’étroitesse du diamètre sciatique ; puis on tire la tête suivant l’axe du détroit périnéal, en faisant soutenir le périnée par un autre aide , pour en éviter la rupture.

2.° Si la face répond à la symphyse ilio-sacrée droite, on fait soutenir le tronc au-dessous de faine gauche ; on introduit la branche femelle en arrière et à droite , pour l’amener entre le côté gauche de la face et la partie interne du trou souspubien droit : la branche mâle, conduite devant la symphyse ilio-sacrée gauche , est placée sur le côté droit de la face : de la main droite oft saisit l’instrument au-dessus des crochets, de la main gauche au-dessous de la jonction; on tourne la face en-dessous, et on termine comme ci-dessus.

5.° Quand la face répond à la symphyse iliosacrée gauche , on fait soutenir le tronc au-dessous de l’aine droite ; la branche mâle , introduite à gauche du bassin , est placée sur le côté droit de la face, la branche femelle entre la symphyse iliosacrée droite et le côté gauche de la tête : de la main gauche on saisit le forceps au-dessus des crochets, de la main droite sous la jonction; on tourne la face en-dessous , et on extrait la tête.

Si la face était en-dessus, on ferait soutenir le tronc sur le périnée, et on introduirait l’instrument par-dessus le foetus, la petite courbure des branches répondant à la face. Si la face est, i.°sous la symphyse des pubis, 2.0 à gauche, ou 5.° à droite de la symphyse, on introduit les branches comme on fa dit lorsque la face est en-dessous, avec cette différence , que la face doit être ramenée en-dessus , comme dans les deux cas précédens on la dirigeait en-dessous.

Transversalement placée au-dessus du détroit périnéal , la tête présente l’occiput à gauche ou à droite. Dans le premier cas on conduira la branche femelle à la partie interne de la symphyse des pubis, et la branche mâle dans la courbure du sacrum. On saisira les crochets de la main droite et l’instrument au-dessous de la jonction avec la main gauche; et, avant de tirer la tête, on tournera la face en-dessous. Dans le deuxième cas on introduira la branche mâle avec la main gauche à la partie interne de la symphyse des pubis , la branche femelle avec la main droite suivant la courbure du sacrum; après les avoir réunies et fixées, on saisira de la main gauche les crochets ; on portera la main droite sous la jonction de rinstrument, on tournera la face en-dessous , et on terminera comme ci-dessus.

Si dans le détroit périnéal la tête s’enclavait par son diamètre occipito-frontal dans le diamètre sciatique , la manière d’introduire les branches serait la même que lorsque la tête est arrêtée dans la même direction : après l’avoir saisie sans la comprimer, on la remonterait assez pour faire passer la face en-dessous, et l’extraction en serait facile. Mais, si le bassin était conique, et que le diamètre occipito-frontal fut enclavé dans le diamètre coccipubien, ou le diamètre pariétal dans le diamètre sciatique, il n’y aurait aucun espoir à fonder sur l’application du forceps, parce qu’on ne pourrait pas parvenir à extraire la tête sans l’écraser, et la mort du foetus en serait la suite.

La tête peut s’arrêter tout entière au-dessus du détroit abdominal : lorsque le menton est déjà descendu dans l’excavation , la tête peut être arrêtée dans ce détroit supérieur à la hauteur du nez ou du front. Les difficultés s’accroîtront en raison de son éloignement du détroit inférieur, parce que les épaules, plus ou moins serrées contre la vulve, s’opposeront à l’introduction de la main et à la direction méthodique des branches du forceps. Cependant, lorsque la face est en arrière, le cou est assez long, et le renversement du tronc sur la tête assez étendu et assez facile , pour qu’on puisse glisser mie main dans la courbure du sacrum, et diriger les branches sur les parties latérales de la tête, en suivant les préceptes indiqués pour les mêmes positions au-dessus du détroit périnéal; on n’oubliera pas, cependant, qu’il faut pousser les cuillers beaucoup plus haut, et leur faire suivre la direction de l’axe du détroit abdominal. Le tronc, soutenu par un aide au-dessous de la symphyse, et la tête placée obliquement au-dessus du

détroit abdominal, on la tire dans cette direction jusqu’au-dessus du détroit périnéal, puis on place la face en- dessous. Mais, si la face était directement en-dessous, on remédierait à cette position vicieuse, en la tournant obliquement à droite ou à gauche , suivant le côté vers lequel elle aurait le plus de tendance à se porter, ou, dans le cas de difformité du bassin, vers l’extrémité la plus étroite du diamètre oblique, pour faire descendre l’occiput du côté le plus large du bassin.

Quand, au contraire, la face est en devant, et que le menton est arrêté au-dessus des pubis, il est impossible de passer les branches du forceps au-dessus de la poitrine du foetus. Dans ce cas le professeur Baudelocque a proposé d’appliquer le forceps par-dessous le tronc du fœtus , pour faire descendre la tête dans l’excavation, et de retirer ensuite l’instrument, pour la saisir par-dessus le tronc. Mais, comme en pareille circonstance le fœtus aurait presque toujours perdu la vie avant qu’on en eut fait l’extraction, il ne faudrait pas oublier que la conservation de la mère nous dicte tous les ménagcmens possibles. La tête ne descendra point tant que le menton restera accroché audessus de la symphyse des pubis.

Si l’on répugne à admettre l’enclavement de la tête au détroit abdominal , parce que les contractions utérines seraient trop faibles , ou parce que l’utérus, vidé et resserré en grande partie, ne présenterait pas aux muscles de l’enceinte abdominale un point d’appui suffisant pour que cet accident eut lieu, on conviendra du moins que, si l’on lire imprudemment sur une tête arrêtée par le Iront et l’occiput dans le diamètre sacro-pubien, on l’enciavera , si préalablement on ne l’a pas placée obli-

quement ; et, dans ce cas, après ravoir saisie pardessous le tronc, on la repousserait un peu pour en changer la direction. Mais, si pareil malheur était arrivé , le bassin étant assez étroit pour que la tête pût être enclavée par son diamètre pariétal , le praticien le plus instruit jugera aussitôt qu’il n’y a d’autre parti à prendre que de séparer le tronc d’avec la tête, pour opérer ensuite l’excérébration et pour désarticuler les os de la tête, afin de débarrasser complètement la mère de ce corps étranger.

Ce procédé, cruel au premier aspect, n’aura plus rien d’effrayant, lorsqu’on se sera convaincu de la mort du fœtus, qui aura eu lieu avant Fenclavement complet de la tête.

'Application du forceps sur la tête restée seule dans V utérus.

Lorsque, après avoir arraché le tronc, on a laissé la tête dans l’utérus , il convient rarement d’en confier l’expulsion à la nature. Il est cependant quelquefois nécessaire de laisser reposer la femme , et d’employer des moyens propres à calmer l’irritation de l’utérus, qui, fortement contracté sur la tête , la serre si étroitement qu’on ne peut pas y introduire la main. D’autres fois l’utérus, aussi mobile que la tête, obéit à tous les mouvemens que la main lui imprime, et le forceps ne peut être appliqué convenablement ni solidement. Mais, s’il existe une hémorrhagie entretenue par le décollement total du placenta, il faut s’empresser de l’extraire, afin d’en faire de même de la tête , et de sauver la femme, qui serait victime du moindre retard. Si le placenta n’était décollé que dans une

petite portion de son étendue , on commencerait par l’extraction de la tête. Mais, si la tête a été entraînée jusque dans l'excavation, et que, d'après la connaissance des rapports de ces parties, elle puisse encore être extraite avec le forceps , avant de l'appliquer, on dirigera la face en-dessous , on saisira la tète transversalement , on abaissera le menton, s’il est nécessaire, avec deux doigts de la main qui est en-dessous ; puis , on les passera audessous de la symphyse des pubis, pour garantir la paroi antérieure du vagin des excoriations ou déchirures qui pourraient être produites par les pointes des vertèbres à découvert. Le trou occipital, se trouvant en bas, présenterait une voie facile pour l'excérébration , après laquelle on pourrait diminuer l'épaisseur de la tête par une compression plus forte.

Mais, quand une tête de volume ordinaire est restée au-dessus d’un détroit abdominal qui n'a que deux pouces et trois quarts de diamètre sacropubien, en la saisissant parallèlement au diamètre sus -occipito- menton nier, la petite courbure tournée vers l'occiput et le menton en bas, on la comprimera fortement ; on fera passer le diamètre pariétal dans la direction d'un diamètre ilio-sacrocotiloïdien , et après avoir amené la tête dans l’excavation, on tournera la face en-dessous, et on terminera l’extraction sans difficulté, parce que dans ce cas le détroit périnéal est ordinairement assez étendu. Si la tête séjournait depuis quelque temps dans l'utérus, la putréfaction qui s'en serait emparée, rendrait l'opération encore plus facile.

Application du forceps après T hystérotomie.

D’après ce que j’ai dit du forceps en general, on peut juger qu’il ne suppléera jamais l’hystérotomic abdominale , puisqu’au - dessous de deux pouces et trois quarts de diamètre sacro- pubien on n’extraira pas la tète sans l’écraser, à moins que toutes les circonstances favorables de l’observation de Solayrès ne se rencontrent ; et on concevra difficilement comment avec le forceps on pourrait engager le diamètre pariétal par une de ses extrémités.

Mais quand l’hystérotomie vaginale est devenue nécessaire par l’endurcissement des fibres qui bordent l’orifice, ou par son oblitération presque complète après un accouchement fâcheux, comme le prouve la 29.° observation , il faudra se conformer, pour l’application du forceps, aux règles prescrites pour chacun des cas précédens. L’accoucheur aura le plus grand soin, pendant l’opération, de diriger ses mouvemens et modérer ses tractions , de manière cà ménager l’utérus , et à le déchirer le moins possible dans la direction des incisions qu’il y a pratiquées. Toutes ces précautions ne sont exigibles que pour faire franchir l’orifice utérin à la tête , et lorsqu’elle est amenée dans l’excavation , on se bâte de l’extraire , à moins que quelque obstacle ou accident ne force de ralentir l’extraction : dans ce cas on se conduira comme il a été prescrit pour le détroit périnéal.

Application du forceps apres la synchondr otomie pubienne .

N’ayant jamais eu occasion de faire ni de voir faire la section du cartilage de symphyse des pubis sur la femme vivante, je me bornerai à présenter quelques doutes.

Celle ope'ration doit-elle être pratiquée lorsque la tête est arrêtée par son diamètre occipito-fronlal dans le diamètre sacro-pubien ? Je n’en crois rien, si ce diamètre a deux pouces dix lignes , parce qu’en changeant la direction de la tête, et soutenant la compression , on aura le fœtus entier et vivant avec le forceps, comme on l’a prouvé plus haut. Si, au contraire, la tête est enclavée dans la même direction, et s’il est impossible de la repousser assez pour la désenclaver , la section de la symphyse convient : on prend la tête, comme elle se trouve, avec le forceps, et on la fait descendre dans l’excavation. Ce cas doit être extrêmement rare.

La tête étant enclavée par son diamètre pariétal dans le diamètre sacro-pubien du détroit abdominal , on pourrait encore tenter celle opération , si la femme conservait des forces et avait des contractions assez puissantes pour expulser la tête. Mais , s’il fallait appliquer le forceps après un écartement des pubis , tel qu’il ne compromettrait pas les symphyses postérieures , comment extraire la tête, sans qu’une des branches du forceps ne s’engage dans l’écartement des pubis, et comment mettre l’utérus et la vessie à l’abri des lésions que leur ferait éprouver la pression de l’instrument contre les angles des os ?

Lorsque l’obstacle à la sortie de la tête dépend de l’e'troitesse du diamètre sciatique du détroit périnéal, et qu’on pourrait craindre d’écraser avec le forceps la tête d’un fœtus vivant, la section du cartilage de symphyse, faite avant que la mère ait été affaiblie parla longueur du travail, ne laisse que des chances heureuses pour la conservation des deux individus. Mais il faudrait faire soutenir les hanches de la femme , de crainte qu’il ne s’ensuivît un trop grand écartement entre les pubis et des déchiremens dans les symphyses postérieures.

Application du forceps sur les fesses .

On peut bien prendre les fesses pour la tête. La méprise est facile , si l’utérus , fortement contracté autour des fesses , les a serrées au point d’effacer le sillon qui les sépare, et si l’accoucheur a exploré superficiellement la tumeur : mais, s’il a introduit la main assez avant pour en parcourir toute la circonférence , les doigts rencontrent bientôt les cuisses fléchies sur le bassin , et il n’y a plus de doute sur la présence des fesses.

Le bassin du fœtus à terme et bien conformé a de deux pouces et un quart à deux pouces et demi de diamètre sacro-pubien , et trois pouces et un quart à trois pouces et demi de diamètre transverse, entre les deux hanches ou les deux trochanters. Si l’on saisit avec le forceps le bassin par son diamètre sacro-pubien , la branche appliquée sur le dos est arrêtée par la colonne vertébrale ; celle qui répond au bas - ventre , doit être engagée entre les deux cuisses , et l’extrémité de là cuiller aura déprimé, contus et peut-être déchiré la paroi et les parties contenues dans la cavité abdominale,

avant que F instrument ait trouvé un point d’appui suffisant pour agir comme extracteur. Les deux branches auront glissé, la postérieure en excoriant la peau qui couvre la colonne vertébrale, et l’antérieure jusqu’à ce que l’extrémité de la cuiller soit arretée comme un crochet au-dessus de la symphyse des pubis.

Si l’étroitesse du bassin nécessite l’application du forceps sur cette extrémité du fœtus, en supposant qu’on puisse l’extraire, il sera toujours impossible de tirer ensuite la tête avec le forceps, même en l’écrasant ; car elle ne pourra jamais être réduite à l’épaisseur que présente le bassin du fœtus dans son diamètre sacro-pubien.

On n’est jamais autorisé à saisir le bassin par son diamètre transverse, pour l’extraire avec le forceps. Il présente trois pouces et un quart à trois pouces et demi entre les deux hanches et les deux trochanters : on peut obtenir un peu de réduction sur ces derniers, mais les hanches ne cèdent point; et lorsque le bassin est pris dans cette direction , on lire sur le forceps jusqu’à ce que les extrémités des cuillers soient arrêtées parles crêtes iliaques. Il faut alors faire passer trois pouces et un quart, plus l’épaisseur des cuillers , par un diamètre du bassin de la mère, qui offrira cette étendue dans l’un et l’autre détroit ; et non-seulement il y aura assez d’espace pour faire sortir les fesses sans forceps en allant chercher les pieds , mais après la sortie du tronc la tête pourra même passer, sans l’instrument, par le détroit abdominal , si elle n’est pas trop volumineuse, et si on Fa bien dirigée. Ce ne serait donc que dans le cas où il n’y aurait point de membres inférieurs, et où l’on n’aurait pas pu réussir à faire la version parla tête, qu’on pourrait appliquer le

forceps sur les fesses ou plutôt sur le bassin du fœtus.

Que penser après cela de fobstination avec laquelle un célébré accoucheur a établi des préceptes « pour appliquer très -utilement le forceps « sur le derrière de l’enfant, lorsque, s’étant pré- «• senté le premier, il est logé dans la partie basse « du bassin, et qu’il menace le périnée de déclii- « rement ? * Un petit crochet porté sur l’aine serait beaucoup plus avantageux. On en peut dire autant de l’application du forceps, conseillée par le même auteur pour déclarer les épaules de l’ enfant.

Il j aurait cependant de l’injustice à diriger des reproches trop amers contre cet accoucheur célèbre , à qui nous devons l’heureuse révolution qui s’est opérée en France dans la pratique des accouchemens ; et, nous le dirons en passant, dans la critique nous tenons rarement compte des progrès faits dans une science depuis l’époque où écrivait tel auteur, jusqu’à celle où nous vivons.