Mémoire sur l'embolie

Ce n'est que tout récemment que l'attention a été appelée à plusieurs reprises sur le phénomène, aussi remarquable qu'important, de l'obstruction de l'artère pulmonaire par des concrétions sanguines; mais les opinions qui régnent sur l'histoire et la signification de ces obstructions présentent encore, par suite du petit nombre d'observations jusqu'à présent recueillies sur ce sujet, le désaccord le plus complet. Toutefois, il se peut que notre pauvreté en observations de ce genre ne dépende que de l'insuffisance de nos recherches; car, après une année entière d'observations attentives recueillies aux autopsies de l'hôpital de la Charité de Berlin, et consacrées à cet objet, je puis affirmer que l'oblitération de l'artère pulmonaire doit être rangée tout au moins parmi les états morbides les plus fréquents. Les communications suivantes, que je me réserve de donner en détail et de développer bientôt plus longuement, concernent surtout un mode de développement de ces obstructions dont on n'a pas tenu compte jusqu'ici, et que j'ai déjà discuté dans un discours public à la fêle solennelle de. l'Institut médico-chirurgical de Frédéric-Guillaume, le 2 août dernier.

Les opinions jusqu'à présent avancées sur les conditions dans lesquelles survient l'obstruction de l'artère pulmonaire peuvent se diviser en quatre groupes généraux : 1° A la suite d'une compression exercée en un point d'une branche de l'artère pulmonaire, il se forme une coagulation du sang analogue à celle bien connue que produit la ligature des artères; 2° l'introduction d'une substance délétère ou une irritation siégeant dans les tissus voisins et transmise par la contiguïté des parties amène l'inflammation d'une des branches de cette artère. Alors cette inflammation cause, ainsi qu'on l'admet pour les autres vaisseaux, la coagulation de la colonne sanguine qui se trouve dans l'intérieur de la branche artérielle; 3" le sang se coagule spontanément, sans obstacle mécanique et sans participation des parois vasculaires à la production de cet état; la condition de cette coagulation se trouve dans le sang lui-même ou dans un clément qui se môle à lui; Zi" l'obstruction est produite par une masse plus ou moins compacte qui est apportée par la circulation dans Tarière pulmonaire et qui s'y enfonce à la manière d'un coin. — Toutes ces conditions sont possibles, et, dans certains cas, on rencontre jusqu'à la fin une grande difficulté à faire ressortir bien évidemment l'existence de celle

d'entre elles dont il s'agit. Avant tout, il me paraît nécessaire de distinguer, relativement aux rapports qui existent entre l'étatdu vaisseau et celui du parenchyme pulmonaire, une production primitive et secondaire des concrétions dans l'artère pulmonaire, en ce sens que : dans la première, l'obstruction de l'artère précède les modifications du parenchyme ou en est indépendante; et que, dans la seconde, la modification du parenchyme amène l'obstruction. L'oblitération de branches isolées de l'artère pulmonaire, établie d'une façon si convaincante par les injections de Schrôder van der Kolk et de Guillot, l'obstruction de ces branches, souvent observée dans la pneumonie étendue, etc. , sont des faits qui parlent d'une façon décisive en faveur de la coagulation secondaire d'une colonne sanguine, stagnante par suite d'un obstacle mécanique. Tant que, dans ces faits, l'inflammation des tuniques vasculaires n'aura pas été positivement démontrée, il sera toujours tout à fait arbitraire d'admettre qu'un état inflammatoire occupant le parenchyme pulmonaire s'est propagé aux tuniques du vaisseau et s'est terminé par l'oblitération de sa cavité. Paget range encore parmi les coagulations secondaires les cas dans lesquels une obstruction de la lumière de l'artère coïncide avec l'œdème des poumons et avec leur apoplexie; mais nous ne trouvons pas, dans l'œdème pulmonaire, de raison sur laquelle nous puissions, a priori, nous appuyer pour admettre, sans autre preuve, qu'il puisse causer une coagulation du sang artériel, et il y a autant de raisons pour considérer la simple simultanéité d'existence de ces deux états comme un rapport de corrélation, que pour la regarder comme un rapport de causalité. Pour l'apoplexie pulmonaire, Bochdalek a, dans le fait, renversé le rapport, puisqu'il fait dériver l'infarctus pulmonaire hémoploïque de Laênnec, de l'inflammation d'une portion de l'artère pulmonaire, qui renferme ensuite des caillots fibrineux (Lymphpfrœpfe). Bocbdaleck pense que cette inflammation part constamment des bronches petites et déliées et des ramuscules, très vraisemblablement même des capillaires, et se propage dans le sens rétrograde; qu'alors même qu'on ne trouverait pas de caillots fibrineux dans les ramuscules vasculaires plus déliés, ce fait ne prouverait en aucune façon qu'il n'y existe pas d'inflammation. Ce genre de déduction est très dogmatique, et il aurait été tout au moins désirable que Bochdaleckeût rapporté combien de lois, sur les 59 cas d'infarctus hémoploïque qu'il a vus, l'inflammation n'a pas été démontrable. Quand un épanchement de sang se fait en un point du poumon et que le sang exlravasé se coagule, on peut bien s'expliquer comment, par suite, une portion de vaisseau est obstruée et comment le sang qu'il renferme est amené à se coaguler; mais pourquoi une inflammation des capillaires doitelle nécessairement rétrograder toujours et n'avancer jamais, et comment parvient-elle à produire une extravasalion, qui, en tout cas, est un fait incontestable, mais que l'on conçoit d'autant moins ainsi que la production de caillots fibrineux dans les artères, comme acte simple de l'inflammation (premier effet de l'inflammation, Cruveilhier), n'est nullement constatée comme se présentant dans les faits cités. J'ai vu l'infarctus pulmonaiie hémoploïque uni d'une façon positive à l'oblitération des branches de l'artère pulmonaire, et dans des cas où on pouvait démontrer que l'oblitération n'était point causée par l'extravasalion, mais s'était tout aussi bien produite sans elle. Aussi, je ne me hasarderai point à tirer des conclusions définitives.

Il faut ranger dans la même catégorie la production de concrétions dans l'artère pulmonaire à la suite des abcès tabulaires (métastatiques), production qui est considérée depuis Dance comme le résultat d'une phlébite capillaire, causée par l'excitation que produit le pus introduit dans la circulation. Les théories mécaniques ont assurément peu réussi dans celle question. Il est assez évident que ce ne sont pas les globules du pus qui ont pu obstruer par leur volume les capillaires du poumon, puisqu'on s'est convaincu que les globules blancs du sang:

(Lymphkôrperchen) ne diffèrent pas des globules du pus (1). liasse essaya de se tirer d'embarras en admettant que le pus qui arrive dans la masse sanguine s'y accumule, s'entoure toujours de nouvelles couches de coagulum et oblitère la lumière de vaisseaux isolés; mais il ne fit pas attention que cette explication ne convient pas aux cas où les abcès franchissent et épargnent des organes isolés, qui étaient cependant situés sur le trajet du pus. Mais tout ceci ne prouve rien en faveur de la théorie qui admet l'inflammation et exige bien plutôt de nouvelles recherches.

En outre, Paget et Bouchut distinguent de ces états la coagulation primitive et spontanée du sang dans l'artère pulmonaire. Ce dernier ne se prononce pas sur les conditions de son développement, tandis que Paget en cherche la cause dans un état morbide dans lequel l'adhésion entre le sang et la paroi vasculaire est augmentée. Cet état serait produit, entr'autres circonstances, par la présence de l'urée dans le sang.

En face de ces opinions toujours hypothétiques, je crois pouvoir placer la conclusion suivante, déduite des faits :

La présence primitive dans Cartere pulmonaire de coagulums [caillots fibrincux) anciens, formés longtemps avant la mort, est toujours, quand l'obstruction de Cartere précède d'une façon évidente 1rs modifications accidentelles du parenchyme ou en est indépendante, secondaire par rapport au lieu de ta coagulation. Ces caillots se développent en un point du système vasculaire occupant, par rapport à la circulation , une position antérieure aux poumons, c'est-à-dire dans les veines eu dans le cœur droit, et ils sont apportés par le courant sanguin dans l'artère pulmonaire. Je considère comme probants les faits qui suivent;

[. —Toutes les fois que j'ai trouvé des caillots dans Tarière pulmonaire, j'ai toujours réussi à démontrer la présence de coagulums sur le trajet du courant veineux (dans lequel, bien entendu, n'est pas compris ici le système de la veine porte, mais bien le cœur droit), et je considère la présence des premiers caillots comme un signe évident de l'existence de coagulations sanguines plus anciennes en quelque point du système veineux. Les coagulations dites spontanées coïncident plus souvent avec l'obstruction de l'artère pulmonaire que celles dites phlébitiques. Il est évident qu'on pouvait d'autant moins attirer l'attention sur cette relation

(1) Puisqu'on a entrepris, en certains endroits, d'arriver à la démonstration de la pyémie à l'aide de l'examen microscopique du sang, il me parait nécessaire d'appeler de nouveau l'attention sur un fait que. j'avais déjà mentionné, dans un mémoire précédent {Sur le sang blanc),k savoir, que l'identité morphologique des globules de la lymphe et du pusne permet jamais de se prononcer après l'emploi seul de l'instrument grossissant. Hen\e(Zeitschrift fur rat. med., 184 4, s. 2 13) a déjà suffisamment fait ressortir cette circonstance. Toutes les formes qui caractérisent les divers degrés de développement des globules du pus, se rencontrent aussi dans le sang, tantôt avec fréquence, tantôt plus rarement. La nature hétérogène du milieu où se font les recherches ou du liquide natif est cause, en outre, de différences dans la quantité et dans l'aspect extérieur, qui peuvent être détruites par une dilution ou une concentrath n relative du liquide. En négligeant ces mesures de précautions on arrive à déclarer avec Lehmann et Mcsser Schmidt que les globules de la lymphe sont, en règle générale, plus petits que les globules du pus, et avec Lebert, qu'ils n'ont pas de noyau. C'est de cette façon que se produisent les énormes contradictions que présentent les résultats. C'est ainsi que Gulliver (On tlie fréquent présence and effecls of pas in the blood in

• diseases. The veterinarian for 1839, p. 42), qui donna les globules de chyle du sang pour être au moins deux fois plus petits que les globules du pus, en vint à rencontrer ces derniers dans les maladies les plus

* hétérogènes, dans celles surtout qu'accompagne la lièvre hectique, et se crut autorisé par suite à faire dépendre leur présence de l'absorption du pus. Lebert, au contraire (Vhjsiol. pathol., 18<5, 1. 1, p. 41- 313), qui veut différencier les globules blancs du sang des globules du pus par l'absence de noyau' et par 1 aspect de la surface, qui rappelle celui d'une framboise, ne put retrouver lés globules do pus dans le

X sang, même après y avoir fait une injection de pus, et se crut, d'après cela, autorisé à admettre que ces • globules se dissolvaient rapidement dans la masse sanguine.

qu'on avait moins attaché d'importance à ces obstructions. Sur 76 autopsies que j'ai faites eu août dernier à l'hôpital de la Charité de Berlin, j'ai rencontré 18 fois des caillots dans les veines et 11 fois dans l'artère pulmonaire, c'est-à-dire 6 caillots pulmonaires sur 10 caillots veineux. Ils se sont présentés de la façon suivante :

Il ne m'est arrivé qu'une seule fois de ne pouvoir démontrer la présence d'un coagulu n veineux correspondant. C'était dans un cas où le rein droit présentait le déplacement congénital dans lequel il occupe l'excavation supérieure du bassin et était assez mobile. Rayer (Traité des maladies des reins, III, p. 791) cite un cas de Girard, où un rein mobile amena l'œdème des extrémités inférieures et où la veine cave inférieure présenta à l'aulopsie une impression profonde; au-dessus de cette impression, une dilatation; et, au-dessous, jusqu'à deux ou trois pouces du pli de l'aine, une sorte de tissu aréolaire ou caverneux (formation de caillot ancienne). Il me semble qu'un lien naturel rattache ces deux cas l'un à l'autre.

II. — Les caillots qui existent dans l'artère pulmonaire remplissent, quand ils sont récents, toute la lumière du vaisseau qu'ils occupent, sans adhérer aux parois et sans que ces parois présentent de modification clans leur structure; quand ils sont anciens, ils adhèrent à une seule paroi du vaisseau qui, au-dessous d'eux, ne présente pas d'autres modifications que celles qui surviennent à la suite de la rétraction d'un caillot obturateur et à la suite de la formation d'un thrombus.

III. — Les caillots, en majorité très grande, ne débutent pas par les capillaires, mais ils pénètrent bien plutôt par l'artère pulmonaire, s'enfonçant seulement jusqu'à une certaine distance. Ordinairement ils s'arrêtent au point où une grosse branche se divise, ou bien ils soid à cheval sur la bifurcation. C'est leur volume seul qui détermine le siège de leur enclavement, et ce siège peut aussi bien occuper le tronc principal qu'une branche périphérique. Mais il occupe ordinairement, ainsi que Paget l'avait déjà avancé, les vaisseaux de second et de troisième ordre. Au-dessus et au-dessous d'eux on ne trouve dans les premiers temps que des coagulums sanguins récents, qui plus tard subissent aussi des modifications.

IV. — L'âge et le degré des métamorphoses de ces caillots offrent généralement des rapports identiques avec l'état sous lequel se présentent les caillots veineux. Mais il faut ne pas oublier, en procédant à l'examen , que de nouveaux coagulums peuvent s'ajouter aux anciens dans les veines aussi bien que dans l'artère pulmonaire.

V. Lorsque le sang renfermé dans une veine se coagule, ordinairement la coagulation ne s'étend pas seulement jusqu'au plus proche des vaisseaux qui se trouve compris dans le cercle circulatoire, mais elle descend jusqu'à l'embouchure de la veine et remonte dans le vaisseau libre à une distance plus ou moins considérable. Cette loi, qui est de la plus haute importance, n'a été jusqu'ici, à ma connaissance, ni prise en considération , ni constatée. Elle s'explique parce fait que, en raison du manque de conlractililé dans les veines, le reste du sang qui cir-

Veine cave inférieure i

— iliaque i

— hypogastrique 1

— crurale 5

— fémorale profonde 3

— libiale postérieure l

Sinus longitudinal supérieur . . 3

— transverse 3

Art. pulm

cule, ne conservant pas sa rapidité précédente, ne peut remplir complètement la lumière du vaisseau, et que, par suite, il existe dans une certaine étendue une couche de sang douée d'un mouvement moindre, peut-être même stagnante. Cette condition est surtout très développée quand la coagulation a lieu dans un grosse branche qui, en outre, vient déboucher juste au-dessus d'une valvule, ou quand un gros tronc est formé par la réunion de deux branches de volume égal dont l'une est oblilérée. Ainsi, par exemple, si la veine iliaque droile est ohstruée, il existe sur la paroi droite de la veine cave inférieure, ordinairement jusqu'à la veine rénale, un caillot fibrineuxqui est attenant à lamassequi remplit l'iliaque, età côté duquel coule le sang provenant de la veine iliaque gauche. Cette-partie du caillot a toujours, en raison de son humidité plus grande, une grande tendance à se ramollir. Au bout d'un certain temps, le sang qui coule auprès d'elle sera encore susceptible de l'ébranler et d'en détacher des blocs. Il est maintenant aussi bien établi par de nombreuses expériences que facile à constater sur le cadavre, que ceux des caillots sanguins qui sont libres et ont l'extrémité dirigée vers l'ouverture du vaisseau présentent une pointe régulièrement arrondie ou ovale, ayant plus ou moins la forme d'un coin, mais toujours polie. Plus bas que le point que nous venons de mentionner, on trouve ces extrémités irrégulières, inégales, déchiquetées en forme d'escalier, et, comparativement aux caillots plus récents qui se trouvent an même point, raccourcies. Ne doit-on pas admettre qu'il se produit ici un "lavage et un émiettement analogues à ceux que nous voyons journellement survenir sur les bords des cours d'eau ? Mais j'ai eu le bonheur d'observer des cas dans lesquels les blocs déchiquetés, s'ajustant a la manière de mitres sur l'extrémité du caillot, se rencontraient encore à une distance plus ou moins considérable; et il était facile, à l'aide de leur surface concave en haut, convexe en bas, et ayant la forme d'un escalier renversé, d'apporter la preuve directe de leur ablation d'un point déterminé. Les cas de ce genre sont sans doute très rares, car il n'est pas toujours nécessaire que cette crête soit déchiquetée dans sa totalité, mais quelquefois on les rencontre cependant, même dans l'artère pulmonaire. Là, toutefois, les conditions deviennent plus compliquées. Mais je crois en avoir déjà assez dit pour jeter de l'intérêt sur ce qui concerne les considérations simples, mécaniques. Je discuterai plus tard les objections qui pourraient être faites, le détail des phénomènes, ainsi que l'influence exercée par ces obstructions sur les poumons et sur tout l'organisme.

RECHERCHES ULTÉRIEURES SUR L'OBSTRUCTION DE L'ARTÈRE PULMONAIRE ET SUR SES