SUR

LA PHOTOPHOBIE.

L’étude de la photophobie est une des plus intéressantes de la pathologie oculaire. Mais comme elle est encore entourée de beaucoup d’obscurité, et comme d’un autre côté elle soulève une foule de questions importantes , depuis déjà longtemps mon attention s’était portée sur ce sujet. Après des recherches longues et aussi consciencieuses que possible, qu’il me soit permis d’exposer mes opinions sur ce point de la pathologie.

Plusieurs opinions ont eu cours sur le siège de la photophobie. J’en parlerai plus tard. Je me bornerai pour l’instant à signaler celle qui aujourd’hui compte le plus grand nombre d’adhérents, celle qui fait dépendre la photophobie de l’inflammation de la rétine.

Pour moi, au contraire, le siège de la photophobie réside dans les nerfs ciliaires du trijumeau, qui donnent la sensibilité à la cornée et à l’iris. Elle est le symptôme des affections de ces deux membranes, avec cette particularité qu’elle atteint son maximum lorsque les filets nerveux sont à découvert, comme dans une plaie ou un ulcère de la cornée, ou bien s’ils sont déchirés, comme quand il s’est introduit depuis peu un corps étranger dans la cornée. On a bien dit que la rétine est innervée aussi par le nerf trijumeau ; mais on est d’accord aujourd’hui pour la regarder comme insensible.

Mes opinions à cet égard datent déjà de longtemps ; car de nombreux faits de la pathologie de la cornée et de l’iris m’avaient suggéré, il y a quelques années, cette manière de voir. Mais le désir de connaître la vérité m’a porté à sou-

mettre mes opinions au contrôle de l’observation et de l’expérimentation directe. En conséquence j’ai entrepris sur des lapins des expériences très variées. Voici de quelle manière je les ai exécutées et les résultats qu’elles m’ont fournis.

Expériences. - — À. Sur un lapin, j’ai enlevé avec un couteau à cataracte plusieurs lames de la cornée , pour obtenir une plaie transparente. Je l’ai ensuite abandonné à lui-même près d’une fenêtre. Dès lors il se mit à cligner les paupières et à les fermer plus ou moins fortement, suivant l’intensité de la lumière. Je ferai observer que la photophobie se déclare immédiatement après la formation de la plaie kératique, de sorte qu’il n’y a pas de temps intermédiaire entre la formation de celte dernière et l’apparition de la photophobie. Ce seul fait venait à l’appui de mes opinions; car, si l’on voulait expliquer la photophobie par l’inflammation de la rétine, elle ne devrait pas exister tout de suite après la formation de la plaie de la cornée, mais après un certain temps toujours nécessaire au développement du travail pathologique. Le soir du même jour , j’ai revu le lapin qui présentait les paupières semiouvertes ; mais , à mesure que j’approchais la lumière, il les fermait fortement. Pour mieux constater l’effet de la lumière , je la projetais avec mon ophthalmoscope, et alors le clignement des paupières était plus marqué. Le jour suivant, la plaie kératique était recouverte d’une exsudation plastique peu épaisse et par conséquent demi-transparente ; déjà la photophobie se trouvait diminuée. Mais plus tard, lorsque l’exsudation dont nous venons de parler fut complète et tout à fait opaque, la photophobie disparut complètement. Dans ce cas, les filets nerveux sont protégés par l’exsudation plastique, et alors les rayons lumineux n’ont plus d’action sur eux. En effet, sur d’autres lapins j’ai remplacé l’exsudation plastique par une lâche de plomb, et la photophobie a presque cessé d’exister.

B. Sur d’autres lapins, j’ai piqué l’iris avec une aiguille à cataracte que j’ai introduite du côté de la sclérotique , comme pour l’opération de la cataracte par abaissement, et j’ai réussi à produire des iritis. La photophobie s’est déclarée aussi, mais elle était moins intense que pour la cornée.

G. Sur une troisième série de lapins, j’ai commencé par produire des cataractes, en ouvrant largement la capsule avec une aiguille pour empêcher les rayons lumineux d’arriver à la rétine. Après la disparition des accidents produits par cette première opération (deux jours après), j’ai produit des plaies kératiques , et la photophobie s’est déclarée alors tout à fait de la même manière que dans les autres cas.

I). Pour compléter mes expériences, j'ai pratiqué la section des

nerfs optiques après avoir ouvert le crâne et soulevé les lobes antérieurs du cerveau. Puis j’ai pratiqué une plaie kératique sur un seul œil, qui a présenté de la photophobie tout à fait comme dans les autres cas, tandis que l’autre est resté bien ouvert.

E. Sur d’autres lapins, j’ai coupé tantôt le tronc de la cinquième paire, tantôt la branche ophthalmique de Willis, en soulevant les lobes latéraux du cerveau. J’ai fait sur ces animaux des plaies kératiques; mais aucune photophobie ne s’est produite. Dans ce cas , en effet, la cornée et l’iris étaient paralysés.

Je ferai remarquer ici que l’autopsie de tous ces animaux a été faite avec grand soin et que dans tous les cas il m’a été permis de constater que le but que je m’étais proposé avait été atteint, c’est-à-dire que j’avais bien complètement coupé tantôt les nerfs optiques, tantôt le tronc du trijumeau, tantôt enfin la branche ophthalmique.

F. Chez un autre lapin, j’ai introduit une aiguille à cataracte dans la partie postérieure des deux yeux , vingt-cinq fois dans l’un , quinze fois dans l’autre, afin de blesser la rétine. Mais aucune photophobie ne s’est produite ni de suite après les blessures , ni plus tard.

J’ai répété ces expériences plusieurs fois, et j’ai toujours obtenu le même succès. J’ai fait aussi des plaies de la cornée sur les moutons dans l’abattoir de Grenelle , et j’ai obtenu le même résultat que pour les lapins.

D’après les expériences dont nous venons de parler, il me paraît qu’on ne peut plus conserver de doute sur îe siège véritable de la photophobie, puisqu’elle persiste bien que l’on coupe les nerfs optiques, tandis que si l’on coupe la cinquième paire, ou la branche ophthalmique, elle ne se produit plus d’aucune manière. Mais pour mieux démontrer la vérité, examinons aussi chez l’homme les faits que nous fournissent les maladies de la cornée et de l’iris. Nous y trouverons de nombreuses analogies avec les expériences que nous avons pratiquées.

Lorsque la cornée offre des épanchements pointillés ou disséminés, la photophobie n’existe presque pas , parce que les filets nerveux ne sont pas à nu ; la même chose s’observe si elle est 1e siège d’un abcès. Mais si un ulcère existe sur la cornée, pourvu qu’il soit transparent, la photophobie

est très intense. Ce symptôme se présente au dernier degré d’acuité si une pustule ulcérée est au centre de la cornée, où les lames de cette membrane sont atteintes profondément, de sorte qu’elle offre alors la forme d’un entonnoir. Aussi dans ces cas les malades tiennent les yeux fermés avec beaucoup de force par crainte de la lumière ; ils veulent les ouvrir pour les faire examiner sans pouvoir y parvenir, et tous les efforts qu’ils font sont le plus souvent inutiles. On les voit ouvrir la bouche et non les yeux. Le chirurgien est alors obligé d’ouvrir les paupières et il s’aperçoit que le globe de l’œi! se cache dans toutes les directions avec une grande rapidité. Il faut noter que si, au milieu de tout cela, l’ulcère vient à se recouvrir d’un épanchement plastique qui le protège et le rende plus ou moins opaque, la photophobie disparaît presque complètement, et le malade ne paraît plus souffrir, parce qu’il peut tenir les paupières ouvertes comme à l’état normal. Je dirai à ce propos que donnant des soins à un malade atteint d’ulcère de la cornée avec photophobie intense, et ayant ordonné par inadvertance un collyre de sous-acétate de plomb , du jour au lendemain il se forma une tache métallique opaque. Le malade souffrait moins de la photophobie, et disait aller mieux, bien que son œil fût plus rouge que la veille.

Dans les corps étrangers de la cornée ou dans une plaie simple de cette membrane, la photophobie se produit à l’instant même où l’accident a eu lieu. En voici une observation qui s’est présentée tout récemment dans ma pratique.

Obs. 1. — M. Guebarcl , couché dans son lit, jouait avec son petit-fils âgé de quatre ans , le soir du 21 août. L’enfant s’étant précipité tout à coup sur lui , un de ses doigts pénétra entre les paupières de l’œil droit de M. Guebard. La cornée fut blessée par l’ongle qui enleva plusieurs lames de cette membrane sur une surface assez large, comme on aurait pu le faire avec, un couteau à cataracte. A l’instant môme, M. Guebard éprouva une cuisson assez forte et une impossibilité complète de regarder la lumière d’une bougie. Le matin, il essaie d’ouvrir les yeux, et ne pouvant pas regarder la lumière , il crut son œil perdu. Il vint alors me trouver , et je constatai une plaie kératique transparente assez large ; les lames de la cornée enlevée tenaient encore par un petit point (jue je coupai avec des ciseaux à pupille artificielle. Comme la conjonctive avait aussi été atteinte par le doigt , elle présentait

quelques ecchymoses, et l’œil était un peu rouge. Je lis placer le malade près d’une fenêtre , et lui dis ensuite de me regarder. Mais tous les efforts qu’il fit pour ouvrir les paupières de l’œil affecté furent inutiles. Le troisième jour après l’accident, une exsudation plastique commençait à recouvrir la plaie, et. alors aussi la photophobie était notablement diminuée. Aujourd’hui M. Guébard est complètement, guéri : il ne reste plus qu’une très petite tache sur la cornée.

Dans l’iritis, la photophobie existe, mais ordinairement à un faible degré, et passe même quelquefois inaperçue, parce que les blets nerveux ne sont pas mis à nu, comme pour la cornée. Je dois dire cependant que lorsqu’il y a une hernie de l’iris , le symptôme en question est très intense ( il est vrai qu’il y a dans ce cas perforation de la cornée), mais les filets nerveux de l’iris sont mis à nu et en rapport direct avec la lumière. En effet, plus tard la partie herniée tombe assez souvent en gangrène : ce qui se fait certainement par un travail d’ulcération. Si, au contraire, la hernie de l’iris vient à se recouvrir d’une exsudation plastique , la photophobie diminue ou disparaît comme pour la cornée.

Un fait qui vient encore à l’appui de ma manière de voir, c’est que dans l’iritis il paraît y avoir entre la photophobie et la douleur névralgique une loi de compensation , puisque ces deux symptômes ont une source commune, la cinquième paire. En effet, on observe constamment que la douleur névralgique est plus intense la nuit que le jour. Je noterai ici que la douleur névralgique nocturne n’est pas du tout un signe de syphilis, attendu qu’elle existe toutes les fois qu’il y a iritis.

Lorsqu’un malade a perdu la vue par une amaurose une cataracte vraie ou fausse, etc., la photophobie peut encore exister avec une intensité plus ou moins grande, suivant que la cornée ou l’iris sont plus ou moins malades.

Voici à l’appui une observation que j’ai prise dans le ser vice deM. Desprez, chirurgien à Bicêtre.

Obs. 11. — M. l’Amat, âgé de soixante-quatorze ans, demeurant à Bicêtre, dit qu’il a mal aux yeux depuis 1817, que plusieurs fois il a été cautérisé et une fois opéré à l’œil droit d’un entropion.

l/œil droit offre sur la cornée des taches multiples, les unes cen-

traies, les autres périphériques, et un léger entropion de la paupière supérieure. Le malade voit assez avec cet œil pour se conduire. Dans l’œil gauche, au contraire, on reconnaît un commencement d’atrophie , un léger staphylôme opaque de la cornée et des ulcères de cette membrane auxquels vont aboutir des vaisseaux; en outre , on observe un entropion assez marqué de la paupière supérieure. Le malade ne voit pas avec cet œil pour se conduire ; il ne distingue pas même l’ombre de la main promenée devant son œil. M. Desprez et moi, ayant écarté largement les paupières , il a dit alors voir quelquefois l’ombre de la main. Le malade éprouve à cet œil une photophobie très intense, et il ferme assez fortement les paupières. Je l’ai placé dans une demi-obscurité, et il a immédiatement entr’ouvert les paupières, mais il n’a pas pu alors entrevoir l’ombre delà main.

Enfin, dans le phlegmon oculaire, qui est la conséquence de la paralysie de la cinquième paire, les malades n’éprouvent pas de photophobie, en sorte qu’ils ne comprennent pas toute la gravité de leur affection, j’en ai observé moi-même un exemple, et j’ai appris avec beaucoup de satisfaction que M. Claude Bernard en a observé un aussi. Dans ce cas, la cornée et l’iris se trouvent dans le même état que lorsqu’on a coupé la cinquième paire. A ce propos je rapporterai très sommairement une observation qui m’a été communiquée par M. Adolphe Richard.

Gbs. III. — Vers le milieu de 1851 , un garçon servant les maçons fut saisi par un éboulement qui occasionna une fracture de la base du crâne avec écoulement séreux par l’oreille, très abondant. Rentra à Saint- Antoine, dans le service de M. Richard, qui constata, au milieu de lésions nombreuses dont était atteint le malade, une paralysie de la cinquième paire du côté droit. La cornée se sécha, s’ulcéra et finit par tomber en fonte purulente, en même temps que se développait une ophthal mie interne. L’œil s’atrophia enfin, et le malade n’accusa jamais ni douleur ni photophobie.

Les faits fournis par l’expérimentation et la pathologie me paraissent lever tous les doutes sur le véritable siège de la photophobie. Cependant, pourquoi cette photophobie existet-elle dans la cornée et dans l’iris , et non dans les autres membranes où les fdets ciliaires vont aussi? Je suis d’avis que cela arrive parce que la cornée et l’iris sont plus en rap-

port direct avec la lumière, et la cornée encore plus que l'iris. La photophobie ne se montre pas dans les affections de la choroïde, parce que les rayons lumineux sont absorbés par le pigmentum de cette membrane, de sorte qu’ils n’arrivent plus alors jusqu’aux nerfs ciliaires. Du reste, cette membrane possède en propre peu de nerfs , elle est plutôt un lieu de passade.

Dans la conjonctivite, les malades n’éprouvent pas de photophobie. Je ferai noter cependant que lorsqu’on cautérise la conjonctive palpébrale avec le crayon de sulfate de cuivre, pour le traitement des granulations, etc., une photophobie assez intense apparaît tout de suite après la cautérisation , et ne dure que quelques minutes. Alors l’œil devient tout à coup très rouge, et la cornée ressent momentanément les effets delà cautérisation. En outre, cette membrane se trouve aussi cautérisée ; car le sulfate de cuivre se répand partout. Mais, en admettant encore que, dans ce cas, la photophobie dépend de la conjonctive, cela n’en prouverait pas moins que la cinquième paire est le siège exclusif de la douleur.

Je dois dire, en outre , que quelquefois la photophobie a lieu par simple surexcitation de la cinquième paire, comme cela arrive chez les personnes très nerveuses.

Enfin, je dois faire observer que si un individu a été renfermé pendant longtemps dans l’obscurité complète (comme cela arrive à certains prisonniers), et s’il s’expose ensuite à une vive lumière, il éprouve une photophobie intense. Si un individu atteint d’ulcère de la cornée tient longtemps son œil caché par crainte de la lumière, il arrive qu’après être guéri de l’ulcère, il éprouve également une grande photophobie, s’il s’expose à l’influence d’une vive lumière. Dans ces cas, le siège de la photophobie n’a pas changé; mais il faut reconnaître qu’alors la lumière agit passagèrement comme un stimulus pathologique sur des yeux qui ont perdu l’habitude d’être influencés par cet agent; car si, pendant une demijournée, le malade se promène à la vive lumière, tout disparaît. Une rétinite ne disparaîtrait certainement pas dans un temps aussi court.

On a désigné la sclérotique comme étant le siège de la photophobie, parce que presque toutes les fois que ce symptôme existe, on aperçoit le cercle radié. Mais je ferai observer que

ce cercle radié rampe au-dessus de la sclérotique et n’appartient pas à cette membrane. En effet, lorsqu’il y a inflammation de la sclérotique, ce qui est rare, le cercle radié n’apparaît que lorsque l’iris ou la choroïde s’enflamment , et pas du tout quand l’inflammation est limitée à la sclérotique seule. Le cercle radié , en outre , se développe dans les inflammations de quelque membrane que ce soit, excepté quand l’inflammation est limitée à la sclérotique seule , comme nous l’avons déjà dit. La conjonctivite catarrhale, en effet, pour peu qu’elle soit intense, développe aussi le cercle radié. Il paraît donc plutôt établir une communication des vaisseaux de l’intérieur de l’œil avec ceux de l’extérieur, et vice versâ.

MM. A. Berard et Cade, dans une affection qu’ils ont appelée cyclite, ont dit que la photophobie est le résultat de tiraillements exercés par l’iris resté contractile sur le ligament ciliaire congestionné ou enflammé ; mais j’ai pu observer que, lorsque la pupille est dilatée par l’action de la belladone ou le sulfate neutre d’atropine, la photophobie ne diminue pas. En outre, le ligament ciliaire, pour se congestionner ou s’enflammer, a besoin d’un certain temps, tandis que la photophobie se déclare à l’instant même où l’on a pratiqué une plaie sur la cornée.

On a dit que l’air exerce une impression douloureuse sur la surface oculaire ; cependant l’expérience démontre constamment et sans exception que les malades ne peuvent pas ouvrir les yeux à la vive lumière, tandis que, s’ils sont placés dans une demi-obscurité, et mieux dans une obscurité complète, ils ouvrent largement les paupières, comme dans l’état normal. La lumière a donc sur les nerfs ciliaires une influence qui a pour résultat la photophobie. Mais les rayons lumineux, pourra-t-on dire, s’accompagnent de rayons calorifiques. J’ai tâché de les séparer par une solution d’alun à laquelle on attribue la propriété de laisser passer seulement les rayons lumineux. J’ai fait regarder plusieurs malades, affectés d’ulcères de la cornée, à travers cette solution, et j’ai remarqué que, par un effort de volonté, ils entr’ouvrent les paupières ; mais je dois ajouter qu’ils les entr’ouvrpnt aussi bien sans solution d’alun. Je crois donc que ce sont les rayons lumineux seulement qui influencent les nerfs ciliaires.

Le siège de la photophobie étant connu, que devons-nous

penser de la réduite admise par tous les auteurs comme une affection fréquente? C’est un sujet fort délicat, et je dois bien avouer que tout me porte à la nier, bien que j’admette comme possible l’inflammation de la rétine. Je veux dire par là qu’à mon avis les auteurs ont groupé sous le nom de rétinite des symptômes qui appartiennent à bien d’autres choses qu’à l’inflammation de la rétine. On n’en connaît pas, en effet , les caractères anatomiques , et le diagnostic repose en entier sur les deux symptômes physiologiques : la photophobie, la photopsie. J’ai dit assez longuement ce que je pensais delà photophobie. Je ferai seulement remarquer, et j’insiste beaucoup sur ce point, que si la photophobie constituait un symptôme de la rétinite, le nombre des aveugles devrait être très considérable, car le symptôme dont nous parlons est très fréquent, en raison, d’après nous, de la fréquence des affections de la cornée et de l’iris. En outre, il y a des photophobies qui durent deux ans, trois ans et davantage, comme dans les pustules ulcérées de la cornée, qui surviennent fréquemment sous l’influence de la constitution lymphatique chez les enfants. Faudrait-il admettre qu’une rétinite dure aussi longtemps? Or, les faits viennent encore démontrer constamment qu’après une photophobie très intense et d’une durée plus ou moins longue, le malade voit aussi bien qu’auparavant, pourvu qu’il n’existe pas de tache sur le centre de la cornée et que la pupille ne soit pas déformée, etc.

Avec l’ophthalmoscope , on voit quelquefois la rétine un peu vascularisée ; mais cela arrive précisément lorsqu’il existe une congestion de la choroïde, et l’on est alors fort embarrassé de dire si ces vaisseaux appartiennent à la choroïde ou à la rétine , qui est demi-transparente. Mais en admettant qu’ils appartiennent à la rétine, il faut bien avouer que, même dans ce cas, il n’existe pas la moindre photophobie ; en sorte qu’on peut très bien projeter la lumière dans l’œil avec l’ophthalmoscope. Il n’existe pas non plus de photophobie dans la choroïdite simple, sans iritis , qu’on dit s’accompagner souvent de rétinite.

Avec l’ophthalmoscope, on connaît aussi l’hydropisie susrétinienne, l’apoplexie de la rétine, etc ; mais ces affections n’appartiennent pas à la rétine : elles sont ordinairement la conséquence des affections congestives ou inflammatoires de la choroïde. Est-il certain que l’amaurose elle-même consti-

tue bien évidemment une affection rétinienne? Elle n’est qu’un symptôme de causes très variées.

Pour la photopsie, je ferai la même remarque que pour le cercle radié ; il suffit d’une affection oculaire même bé nigne pour la voir se manifester. Il n’est pas rare en effet de voir des malades tourmentés par la photopsie pour une conjonctivite catarrhale, pour peu qu’elle soit intense. Si même dans la nuit on se frotte un peu fortement les paupières, on éprouve de la photopsie, passagère il est vrai.

Pour guérir la photophobie, on doit traiter les affections de la cornée et de l’iris dont elle est le symptôme. Il y aurait à rechercher une substance qui protégeât les ulcères de la cornée du contact des rayons lumineux sans attaquer cependant cette membrane. Cela paraît difficile à cause du mouvement des paupières, qui est un puissant obstacle. Je me propose cependant de faire quelques recherches dans ce but.

Le malade doit se tenir dans une chambre légèrement éclairée et non pas complètement obscure, parce qu’après la guérison on aurait la photophobie qui serait produite par le manque absolu de la lumière. S’il sort, il peut recourir aux conserves neutres, qui diminuent l’intensité de la lumière sans altérer la couleur des objets.

Conclusions. — 1° Le siège de la photophobie réside dans les nerfs ciliaires du trijumeau qui donnent la sensibilité à la cornée et à l’iris.

2° La photophobie est d’autant plus intense que les filets ciliaires sont plus à découvert.

'6° La rétinite , dont j’admets la possibilité, n’a pas été jusqu’à présent constatée.

k° Le nerf optique est un nerf purement de sensibilité spéciale, et ne peut percevoir la douleur.

5° La photophobie n’étant qu’un symptôme des affections de la cornée et de l’iris, c’est vers ces maladies qu’il faut diriger ce traitement.

Qu’il me soit permis en terminant de remercier M. Claude Bernard de toutes les bontés qu’il a eues pour moi. Je remercie aussi M. Martin-Magron de toutes les bonnes objections qu’il m’a faites.

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