PAR L’INCISION MÉTHODIQUE A L AIDE DUN NOUVEL

URÉTHROTOME.

De toutes les maladies des voies urinaires les rétrécissements de l’urèthre sont peut-être celles qui, dans ces derniers temps, ont, à juste titre, le plus fixé l’attention des chirurgiens. Leur fréquence, leur gravité reconnue, leur fâcheuse influence sur les fonctions de l’appareil génito-urinaire, sur la production des calculs, sur la dégénérescence des reins etc., ne justifient que trop, par l’importance du sujet, les préoccupations des hommes de l’art. Il serait superflu d’ajouter aucune autre preuve, en fesant remarquer que l’Académie de médecine de Paris, qui en a senti la portée, a plusieurs fois mis cette grave question au concours pour un grand prix de chirurgie. (Prix d’Argenteuil.)

Toutefois on en est encore à discuter la valeur respective des diverses méthodes thérapeutiques ; toutes les indications curatives n’ont point été résolues ni même posées. Partisans trop souvent

exclusifs d’un procédé, quelques hommes de l’art s’obstinent à condamner les autres. L’on ne saurait nier que la partie opératoire réclame de nouvelles améliorations.

Or, trouver la source de ces imperfections, serait trouver la clef des solutions du problème. Pour nous, nous en accusons les trois causes suivantes : d’abord la science n’est point encore assez éclairée sur l’anatomie pathologique des rétrécissements ; — puis il reste à mieux étudier la disposition de l’urèthre lui-même ; — enfin la méthode opératoire n’est pas élevée au rang des opérations réglées.

Nous allons exposer les résultats de nos recherches à cet égard :

§ I. — Anatomie pathologique des rétrécissements

de Purèthre.

Malgré la fréquence des rétrécissements uréthraux, on a rarement occasion d’en faire l’autopsie, la longue durée de la maladie fait perdre les sujets de vue, et lorsque plus tard ils succombent dans les hôpitaux à d’autres états morbides, l’attention se trouve distraite d’un organe dont on ignore ou dont on n’a pas suivi l’histoire pathologique. Aussi les traités spéciaux, et surtout les recueils de médecine sont-ils généralement pauvres en nécropsies de cet ordre ; c’est une lacune fâcheuse.

Placé à la tête d’un des premiers hôpitaux de France, j’ai pendant plusieurs années utilisé ma position pour rechercher et étudier tous les cas de ce genre qui se sont présentés dans nos amphithéâtres. Je me bornerai à présenter un choix d’observations, propres à nous éclairer sur la valeur des méthodes opératoires dans leurs rapports avec la nature du mal.

1° Rétrécissements organiques consécutifs a des

RLENNORRHAGIES.

O bs. I. — Double rétrécissement organique. — En avril 1841 un homme, déjà âgé, mourut à l’Hôtel-Dieu de Lyon d’une colite chronique ; il portait depuis longtemps un rétrécissement uréthral considérable et très-opiniâtre, ce qui m’engagea à en faire l’autopsie avec soin.

Nous trouvâmes à deux pouces du méat un premier rétrécissement allongé, de 18 lignes d’étendue, dont l’entrée était plus étroite que le reste. Un second rétrécissement long de 5 à 6 lignes se trouva en avant du ligament de Carcassonne ; la muqueuse est sèche, indurée, adhérente au tissu cellulaire sous-jacent qui est devenu fibreux; elle présente plusieurs corpuscules jaunâtres, allongés, qui donnent une sensation de crépitation quand le bistouri glisse à leur surface , et qui donnaient, durant la vie , la sensation d’un canal sablé quand la sonde métallique s’y engageait.

L’étendue du rétrécissement, son existence en deux points et l’induration de ses parois font comprendre qu’ici la dilatation seule est impuissante , ou n’améne qu’un résultat temporaire , comme dans l’observation 2e et surtout la 3e qui en est une preuve péremptoire.

Obs. II. — Rétrécissement consécutif à trois blennorrhagies , et compliqué de crevasses et d’abcès , avec fistules. — Un vieillard, de 71 ans , entra à l’hôpital en juin 1842, pour une rétention d’urine due à un rétrécissement avec abcès et plus tard fistule; le malade mourût deux mois après, en août. A l’autopsie je trouvai, au niveau de l’aponévrose moyenne et en avant, un rétrécissement de 3 à 4 lignes d’étendue , de forme circulaire et très-étroit ; la

muqueuse est amincie , adhérente , et dégénérée en tissu fibreux ; sa doublure celluleuse est indurée ; elle est devenue aponévrotique. Un premier rétrécissement à 2 pouces du méat ne présentait pas encore cette dégénérescence. La région membraneuse n’est point dilatée comme d’habitude, 'ce qui tient à ce qu’elle communique avec un abcès qui longe les branches de l’ischion en remontant. L’aponévrose moyenne a été perforée en bas au niveau de la fissure ; il existait trois fausses routes.

2° Rétrécissements récidivés malgré la dilatation.

Obs. III. — Rétrécissement organique déjà traité par la dilatation . — En juillet 18-42 un ouvrier de 46 à 48 ans fut apporté presque mourant à l’hôpital ; il succomba bientôt à une double pneumonie ; il portait depuis longtemps un rétrécissement de l’urèthre, qui l’avait déjà fait entrer à Motel-Dieu, où un chirurgien l’avait traité par la dilatation sans résultat durable. L’autopsie nous montra un rétrécissement organique circulaire en avant de l’aponévrose moyenne dans une étendue de 4 lignes (plus d’un centimètre) d’un diamètre d une ligne environ ; il était à 5 pouces et demi de profondeur (0m15). La verge ici était très-longue, la muqueuse avait dégénéré en tissu fibreux, elle était adhérente au tissu sous-muqueux qui était induré ; en arrière la région membraneuse était très-distendue ; la prostate était saine, le canal de l’urèthre y avait son calibre normal. La vessie offrait des traces de cystite chronique, les reins étaient ramollis et à demi atrophiés.

On voit que la dilatation n’avait rien changé à la nature même du mal, qui, dans les cas analogues, ne manque pas de récidiver après un temps plus ou moins court.

3° Rétrécissement récidivé après la cautérisation.

Obs. IV. — Rétrécissement organique récidivé après la cautérisation. — En 1841 un homme de 63 ans fut apporté à l’hôpital, où il succomba rapidement ; il portait depuis longtemps une cystite et un rétrécissement pour lequel il avait subi plusieurs cautérisations. L’autopsie (pour nous borner à ce qui concerne l’urèthre) nous fit voir au niveau de l’aponévrose moyenne, un rétrécissement long d’environ 4 lignes, d’un diamètre d’une demi ligne au plus, avec deux brides semi-circulaires à sa partie inférieure; la muqueuse était dégénérée, dense et épaissie, le tissu cellulaire sous-jacent, dur et fibreux ; en avant se trouvait une fausse route , en arrière la portion membraneuse n’était point dilatée. La prostate était saine , la vessie était raccornie , très-petite ; dans les reins l’urine des bassinets était purulente.

Ici la cautérisation n’avait point empêché la récidive, au contraire elle avait plutôt aidé à la dégénérescence, comme on le voit pour les cautérisations de la conjonctive , et jamais je n’avais rencontré de coarctation plus forte et plus étroite.

4° Rétrécissement d’origine traumatique.

Obs. V. — Rupture trauinatique de V urèthre. — Le 20 octobre 1843 on apporte à l’hôpital un portefaix âgé de 36 ans, le lendemain d’une chute grave dans laquelle le périnée a été violemment contusionné ; les urines sont sorties sanguinolentes , le sang a continué à couler pendant plusieurs jours : malgré la présence d’une sonde l’infiltration des bourses a commencé dés le 24 , elle a gagné le prépuce et le périnée, s’est bientôt accompagnée de fièvre ; il y a eu suppression d’urines le 31. et mort le 1er novembre.

L’autopsie montra une rupture de la portion membraneuse jusqu’au bulbe avec entamure de l'aponévrose moyenne, et épanchement d’urine, de sang et de pus entre cette aponévrose et la superficielle.

Dans les rétrécissements, qui suivent les accidents de ce genre , on conçoit qu’étant formés par une cicatrice consécutive à une perte de substance, ils soient très-durs et très-étroits ; il est clair que la dilatation ne saurait être qu’une méthode palliative, et qu’alors même qu’on agrandirait un peu le diamètre uréthral, la rétractilité invincible des tissus a bientôt détruit ce faible avantage.

Or il me semble qu’en appliquant ici les principes du débridement des anneaux aponévrotiques, on se crée de tout autres chances , et comme pour la herniotomie ce sont les débridements multiples que j’emploie, et j’en ai retiré d’excellents effets. L’incision méthodique se recommande à plusieurs titres : dans les rétrécissements par obstruction et engorgement des parois urhétrales, elle agit comme moyen résolutif à la manière des scarifications , dans les rétrécissements fibreux et en brides elle détruit l’obstacle lui-même. Elle élargit le calibre du canal par le débridement multiple, et il reste agrandi par les matériaux mêmes de la cicatrice qui s’interposent dans chaque incision. En voici une observation très-probante :

Obs. VI. — Autopsie d’un urèthre opéré par la scarification. — Le sujet étant mort (4 mois après la guérison) d’un coup de pied de cheval, on put constater anatomiquement l’état du canal après l’emploi du coarctotome. 11 y avait eu quatre incisions : on voyait qu’une lymphe plastique s’était épanchée entre les lèvres de chaque petite plaie, et formait ainsi une cicatrice plus large, de sorte que le canal était ample et ne présentait plus de trace de coarctation. (Martial üuPierris. Des rétrécissements organiques de l’urèthre, Paris 1840.)

Piemarquons que c’est surtout aux rétrécissements organiques,

aux coarctations fibreuses et indurées que cette méthode opératoire s’applique avec avantage, c’est-à-dire que c’est précisément dans les cas les plus difficiles qu’elle est appelée à rendre le plus de service.

Il nous reste pour bien apprécier l’application du procédé à étudier avec plus de soin, qu’on ne l’a fait encore, la disposition et l’étendue de l’urèthre.

§ II. — De la véritable longueur de Furèthre chez l’homme, et de la méthode à suivre pour en avoir exactement la mesure.

A l’égard de la longueur de l’urèthre, les plus grandes dissidences existent parmi les auteurs ; j’ai montré ailleurs 1 que les anatomistes et les chirurgiens la font varier de 5 à 12 pouces, 1-4 à 32 centimètres. Or où est la vérité? C’est de la moyenne générale qu’il s’agit ici. Comment y arriver? La méthode des injections est défectueuse, aussi les résultats ont-ils beaucoup varié ; c’est qu’en effet ils dépendent en grande partie du plus ou moins de force employée à pousser l’injection. De la sorte on n’a pas le chiffre exact de la longueur ni de la capacité de l’urèthre, on a seulement la mesure approximative de sa dilatabilité , ce qui n’est pas la question. Quant à l’exploration par les sondes, on va voir ce qu’elle a laissé à désirer jusqu’à ce jour, et peut-être conviendra-t-on avec moi, qu’on avait manqué d’un bon mode de mensuration.

J’ai recherché la véritable longueur du canal chez l’adulte par plusieurs procédés que je ramène à deux méthodes : 1° mensuration rectiligne. 2° mensuration curviligne. Pour être logique

1 Traité d’anatomie médico-chirurgicale 1857, page 371), 2e édition.

il fallait nécessairement agir ainsi, et I on s’étonne que ni les anatomistes ni les chirurgiens n’aient pensé à le faire avant nous. N’estil pas évident en effet qu’on devait s’y prendre de la sorte pour se conformer rigoureusement non-seulement aux courbures du canal, mais encore aux deux espèces de sondes généralement employées.

1° Mensuration rectiligne. — Avec une sonde métallique droite j’ai obtenu généralement 6 pouces moins */4 à 6 pouces iU (155mm à 168mm) chez l’adulte.

2° Mensuration curviligne. • — Avec une sonde métallique courbe j’ai trouvé pour l’uréthre mesuré avec ses courbures une moyenne de 6 pouces à 6 pouces 3/4 et parfois 7 pouces (168mm à \ 82mm et 189mm).

Ces diverses mesures ont été prises successivement avec des sondes flexibles et inflexibles tantôt droites tantôt courbes; une ficelle une était passée dans toute la longueur du canal, tantôt seule, tantôt avec le cathéter, ce qui me permettait de relever la mesure sur l’un et l’autre : ces deux instruments se servaient également de contrôle, L’organe, mesuré en place depuis le méat urinaire jusqu’à l’orifice vésical mis à découvert par l’hypogastre, était toujours tenu dans l’état ordinaire sans tension ni relâchement.

J’ajouterai que la longueur moyenne m’a paru de 18 à 24 millimètres pour la partie prostatique, de 12 à 20 millimètres pour la portion membraneuse, et de 125àl41mm (4 pouces à 5 pouces l/s) pour la portion spongieuse 1 etc. On conçoit combien des notions

1 Pour les autres détails sur la direction , le calibre et la structure de l’urèthre, je dois renvoyer a mon Traité d’anatomie topographique médicochirurgicale; voyez région de Yuréthre.

Je me bornerai à faire remarquer que sur 50 sujets autopsiés par M. Jarjavay, 41 présentaient 14 à 18 centimètres, ce qui est précisément la moyenne que j’ai indiquée, 15 à 17c. (mensuration rectiligne) et 16 à 18 c. mensuration curviligne.

exactes d’anatomie chirurgicale sont ici importantes pour l’appréciation du siège et de la profondeur des rétrécissements, pour l’application et manœuvre des instruments, etc.

§ III. — De l’emploi de l’incision méthodique à l’aide

d’un nouvel uréthrotome.

Maintenant que nous avons des notions exactes sur la disposition de l’urèthre et sur l’anatomie pathologique des rétrécissements, nous comprendrons beaucoup mieux l’emploi de la méthode opératoire par l’incision intérieure.

Aujourd’hui je possède l’observation d’un grand nombre de cures et je puis dire que mon nouvel uréthrotome m’a rendu de grands services. Je me bornerai à citer un petit nombre de cas.