RÉTRÉCISSEMENTS RÉCIDIVÉS APRÈS LA DILATATION

Obs. VIII. — Rétrécissement datant de 6 ans et consécutif à douze ou quinze blennorrhagies , déjà traité par la dilatation. — Camille Maestroni, âgé de 31 ans, natif d’Aquila, canton du Tessin, est affecté depuis un an d’une forte strangurie dont la cause est dans des rétrécissements anciens et multiples, consécutifs à douze ou quinze blennorrhagies. Au commencement de 1844 il fut d’abord traité par la dilatation ; chaque cathétérisme donnait la fièvre, et le résultat incomplet le força à rentrer à l’hôpital le 2 mai 1844 ; je constate trois rétrécissements, l’un à 3 centimètres du méat, l’autre à 7 et le troisième vers le bulbe. Le 31 mai je l’avais suffisamment préparépour pouvoir l’opérer. Je pratiquai l’uréthrotomie quadrilatérale malgré la sensibilité morbide du sujet; il eut peu de fièvre grâce aux grands bains, aux lavements, aux cataplasmes, etc.

Le 3 juin j’arrivai au n® 7, le 7 au n° 8, le 14 au n° 9, que je ne dépassai point, la verge ici étant petite, l’urèthre étroit naturellement; je fus même obligé de débrider le méat pour introduire cette sonde ; le malade sortit le 26 juin, se sondant luimême aisément avec le n° 9.

Ce cas est remarquable par le succès rapide et complet de la méthode, malgré les complications qu’offraient la sensibilité morbide de l’urèthre, l’existence d’une blennorrhagie et d’une épididymite, etc. Le résultat n’est pas moins satisfaisant dans l’observation qui suit:

3° Rétrécissements récidivés après la cautérisation.

Obs. IX. • — Rétrécissement récidivé après trois traitements par

cautérisation, avec complication de rhumatisme articulaire. — Un

fondeur, âgé de 37 ans, me fut adressé le 13 février 1844 par M. le docteur Rater pour une strangurie ancienne ; je constate trois rétrécissements , l’un à 10 Va centimètres, l’autre à 12, et le troisième à 13 ih. Je ne pus d’abord les franchir, et je ne pénétrai dans la vessie que le 2 mars. Le malade avait été traité avec la cautérisation par des hommes habiles, en 1827 par Delpech, en 1828 par M. Lallemand, en 1842 par M. Beaumès. Le 2 mars je pratiquai l’incision quadrilatérale avec mon uréthrotome qui passa difficilement. Le 4 mars je pus introduire le n° 9, le 8 le n° 10, et le 9 le n° 11, dont l’introduction, d’abord douloureuse, devint ensuite très facile. Depuis longtemps le malade se sondait lui-même aisément et sans douleur avec une sonde d’étain, n° 11, quand il sortit le 18 avril.

Nous l’avions gardé plus longtemps qu’il n’eût fallu pour le traitement, mais nous voulions nous assurer du résultat complet et nous employâmes le reste de son séjour à combattre la complication catarrhale de la vessie et les douleurs rhumatismales qu’il éprouvait dans les membres ; il était en très bon état à son départ.

4° Rétrécissements traumatiques.

Les rétrécissements, suite de cautérisation ne sont surpassés pour la dureté et la résistance que par les rétrécissements d’origine traumatique, dont la ténacité est connue de tous les spécialistes.

Obs. X. — Rétrécissement traumatique suivi de fistule uréthrale . — Un scieur de long, âgé de 47 ans, fut apporté à l’Hôtel— Dieu, le 4 janvier 1844 à la suite d’une contusion violente du périnée qui avait amené une rétention d’urine avec épanchement

de sang dans la région ano-scrotale ; il y avait imminence d’infiltration urinaire, d’abcès, plus tard de gangrène et par conséquent de mort (comme dans l’observation V). J’imaginai et j’appliquai une innovation opératoire qui eut un plein succès, je veux parler de la taille uréthrale pour dégorger l’infiltration sanguine et prévenir l’infiltration urineuse. Un mois après la plaie de l’opération était guérie, il restait une fistule urinaire en avant, suite de la contusion et de la rupture de l’urèthre. Les sondes à demeure le faisant trop souffrir pour être supportées, rien ne put ainsi prévenir un rétrécissement traumatique qu’on trouva le 20 février à 0,13 de profondeur. J’essayai le dilatation, ce ne fut que le 1 mars que je pus pénétrer dans la vessie, et le 5 je pratiquai l’uréthrotomie bilatérale. Je regrettai beaucoup de n’avoir pas fait de suite l’uréthrotomie quadrilatérale, car je ne pus passer que des sondes n° 6 et 7 à grand’ peine. Le 26 mars je pratiquai l’incision quadrilatérale avec mon uréthrotome, et le 28 je pus introduire une sonde n° 8, le 30 mars le n° 9, le 1 avril le n° 10, et le 3 avril len° 11 ; je gardai le malade jusqu’au 27, il avait appris à se sonder lui-même aisément avec cette grosse sonde. Nous le revîmes en juin, la cure s’était maintenue.

L’observation suivante nous prouvera que le succès se maintient quand le traitement a été complet.

Obs. XI. — Double rétrécissement consécutif à trois blennorrhagies. — En juin 1840 un ouvrier, âgé de 36 ans, vintà l’hôpital pour se faire traiter pour un rétrécissement considérable : l’urine ne sortait que goutte à goutte, avec douleur, spasme et souvent fièvre etc. On constata deux rétrécissements, le premier à 3 pouces et le second à 4 Us. Le premier fut long à franchir et ne se dilata qu’imparfaitement ; le second ne put être traversé

qu’après cinq mois; il était si dur, si étroit qu’après sept mois on n’avait presque rien gagné. Je l’opérai alors par l’incision méthodique ; (22 février 1841) il sortît de l’hôpital urinant facilement et par un très gros jet, on faisait aisément pénétrer de très grosse sondes Mayor. Six mois après l’opération je revis le malade (août 1841), je l’ai revu de nouveau deux ans et demi plus tard; (1843) la cure s’était maintenue, il continuait, selon son expression, à uriner comme par un canal.

g IV. — Manuel opératoire.

Convaincu de plus en plus de l’efficacité de l’incision méthodique pour la cure des rétrécissements organiques, j’ai pendant plusieurs années poursuivi des recherches comparatives avec les uréthrotomes et scarificateurs les plus recommandés . Instruit par expérience de leurs défauts et des modifications qu’ils réclamaient, j’ai cherché un type qui pût réunir leurs avantages, et se soustraire aux reproches qu’on leur adresse. En 1843 j’ai fait confectionner, sous mes yeux, chez M. Charrière à Paris , un nouvel uréthrotome, où j’ai introduit diverses améliorations dont la pratique m’a déjà prouvé l’utilité; la tige d’acier qui meut les lames, est carrée et s’engage dans une cavité de même forme dont est creusée la canule , ce qui l’empêche de se dévier et donne beaucoup de fixité à l’instrument et à la manœuvre. L’uréthrotome est à double lame ; chacune d’elles, placée latéralement , est portée sur une petite tige d’acier qui fait office de ressort , quand on les fait saillir ou rentrer , de façon que les lames se referment et se cachent d’elles-mêmes dans leur gaine , quand on retire le manche de la tige ; avantage qui n’existait pas jusqu’ici. De la sorte on ne craint pas de

blesser l’urèthre . Les deux lames s’ouvrent , c’est à dire font saillie en glissant sur un double plan incliné vers la pointe de l’instrument ; leur bord est arrondi et ne peut perforer le canal ; elles s’écartent , sans laisser de vide entre’elles et la tige contre laquelle elles restent accolées; de manière qu’aucun tissu ne peut jamais s’y fourvoyer ; le manche de la tige porte-lame est muni d’un curseur à vis qui permet de régler à volonté la saillie des lames , et de calculer avec une précision mathématique le degré d’armure de l’instrument , et par là même la profondeur de l’incision ; on ‘ opère ainsi avec toute sécurité . — En outre une vis latérale vient mordre sur la tige , et l’arrête au point qu’on désire. L’instrument est ainsi portatif, sans être exposé à s’ouvrir ni à se déranger ; on peut l’introduire fermé dans l’urèthre sans crainte qu’il se dérange. Est-il ouvert ? il devient fixé et pratique une incision uniforme et régulière. — Il j a plus : du côté opposé la tige est creusée d’une petite rainure où plonge la pointe d’une autre vis latérale qui sert à limiter les deux points extrêmes de la marche des lames sur leur plan incliné, dernière modification destinée à prévenir toute possibilité de se fourvoyer. — Enfin la canule longue de 24 centimètres , se compose d’une seule pièce sans soudure ; elle est graduée , afin qu’on puisse exactement appliquer le débridement à la profondeur voulue. 1

Cet instrument , qui paraît compliqué dans la description ,

1 Cet instrument a été l’objet d’une polémique ; je ne veux point me constituer juge du différend; je rapporterai textuellement le jugement qu’a prononcé luimême le rédacteur en chef de la Gazette médicale de Paris : « Nous recevons, dit-il, de celui de nos collaborateurs qui a été chargé du compte-rendu de la partie chirurgicale du congrès de Milan, une lettre relative au débat soulevé par M. Reybard sur l’invention de l’uréthrotome de M. Pétrequin (Y. Gaz. méd.

est simple dans sa disposition et son emploi, et aussi commode que sûr dans la manœuvre. Je l’ai déjà appliqué sept fois avec succès dans le premier trimestre de 1844. Destiné à débrider

n° 11, p. 176). Nous en extrayons le passage suivant, qui peut servir de réponse à la réclamation de M. Reybard.

« .... Nous venons de revoir les deux instruments de MM. Reybard et Pétrequin pour les comparer. Nous ne pouvons accepter ni pour notre propre compte, ni pour celui de M. Pétrequin, la rectification que M. Reybard s’est cru en droit de nous adresser. Si M. Reybard veut bien se reporter au numéro de la Gazette médicale qu’il cite dans sa lettre (V. n° 51, 1844), il y lira que nous avions présenté l’instrument de M. Pétrequin comme « nouveau en quelques points. » Or, cet instrument diffère-t-il de celui de M. Reybard , tel que ce dernier le décrit dans son mémoire de 1839? Oui, très assurément, et sur plusieurs points fort importants, surtout sous le rapport pratique. Ainsi, dansl’uréthrotome de M. Pétrequin : (Voyez la figure).

» 1° Grâce au ressort qui supporte les lames, celles-ci se cachent d’ellesmêmes dans la canule quand on retire le manche de la tige. Elles ne peuvent donc déborder hors de leur rainure de manière à blesser l’urèthre ; et , vînt même un accident tout-à-fait imprévu déranger la manœuvre , comme par le jeu du ressort elles tourneraient alors à l’extérieur leur dos et non leur tranchant, cette ingénieuse disposition préviendrait tout danger.

2° La tige porte-lame est carrée et glisse dans une cavité carrée ; correction sans laquelle la tige, comme on le voit dans les autres uréthrotomes, est exposée à éprouver un mouvement de rotation qui', au moment de l’incision, souvent gêne et parfois même empêche la libre sortie des lames par la ramure.

» 3° Outre un curseur à vis qui permet de calculer très-exactement le degré d’armure de l’instrument, et par conséquent la profondeur de l’incision, il existe une vis latérale qui, mordant sur la tige, une fois le degré d’ouverture des lames donné, les arrête irrévocablement sans leur permettre ni de s’ouvrir durant le cathétérisme, ni de se fermer ou même de céder pendant qu’on pratique l’incision. Enfin, l’uréthrotome, n’étant pas composé d’une multitude de pièces, on n’a à redouter ni ces dérangements continuels de l’instrument, ni ces incertitudes de la manœuvre qui jusqu’ici avaient fait considérer si défavorablement l’uréthrotomie .

» Ces différences ne sont pas les seules que l’on pourrait signaler entre les deux mécanismes. Elles suffisent, et bien au-delà, pour détruire les prétentions élevées par l’auteur de la lettre à laquelle nous répondons. Pour quiconque, en effet, aura lu jusqu’au bout et se sera donné la peine de chercher à comprendre la description de l’instrument de M. Reybard, telle qu’il la donne lui-même copiée

d’arrière en avant , c’est à dire en sortant , ce qui offre toujours plus de sécurité, il simplifie beaucoup ruréthrotomie et lui assure les qualités des opérations réglées.

Rien n’est plus simple que la manière de se servir de ce nouvel uréthrotome : on l'introduit comme une sonde droite; une fois qu’on a dépassé la coarctation, on ouvre et dégage les lames sur place en ramenant à soi la canule , on coupe les brides en retirant l’instrument armé, le degré de l’armure est rigoureusement fixé à l’avance ; la section faite , on le referme en achevant de le retirer. Je fais ensuite une injection d’huile dans le canal ; il y a généralement peu de douleur, l’écoulement sanguin qui s’en suit, reste minime et agit comme antiphlogistique. J’ai 1 habitude de laisser un peu tomber l’inflammation avant d’essayer le cathétérisme, je n’y procède d’ordinaire que le troisième jour, j’augmente progressivement le calibre des sondes ; très-souvent une seule opération suffit et lorsque la méthode est bien appliquée , elle ne se complique pas d’accident, et je puis assurer par expérience qu’aucune autre ne saurait procurer une pareille ampleur du canal et donner des guésions aussi heureuses, aussi promptes et aussi satisfaisantes sous tous les rapports.

Ces avantages sont maintenant constatés par de longues années

dans son mémoire de 1839, il demeurera évident qu’aucune des trois importantes particularités dont il vient d’être question, ne sauraient être légitimement revendiquées par lui. Nous restons donc dans notre droit, comme M. Pétrequin dans sa propriété , en affirmant ici une seconde fois que l’uréthrotome de M. Pétrequin n’est point l’uréthrotome de M. Reybard. Nous regrettons seulement pour ce dernier chirurgien que l’insistance de sa réclamation nous ait placé dans l’obligation d’établir entre les deux instruments un parallèle où, en faisant ressortir le mérite de l’un , nous n’avons pu éviter de mettre indirectement en évidence les imperfections et l’infériorité de l’autre. » (Gazette médicale de Paris, 1845).

Voyez à la page 128 la figure de l’instrument nouveau avec la description sommaire de ses différentes parties.

de pratique. Après de premières communications (voyez Gazette médicale de Paris 1844, p. 816 ; Gazette médicale de Strasbourg , 1843), j’ai exposé cette méthode dans son ensemble et ses détails. (Voyez mes Mélanges de chirurgie , Paris 1845, in-8°, p. 225.)

Plus tard un de mes élèves, le docteur Olivet, frappé des beaux résultats qu’il avait observés dans mes salles , en composa un mémoire intéressant, avec des faits et des remarques recueillis dans mon service et à mes leçons cliniques. (Voyez Revue médicale de Paris, juin 1847.)

J’ai moi-même cru devoir, dans ma Clinique chirurgicale de h Hôtel-Dieu de Lyon (Paris 1850,in-8°, page 80) rappeler les avantages de l’urétrothomie méthodique.

Enfin j’ai récemment , après une expérimentation de plus de quinze années (je pourrais aujourd’hui dire vingt années), résumé les caractères et les avantages de cette méthode, dans le paragraphe suivant, extrait de mon Traité d’anatomie topographique médicochirurgicale , 2e édition : « L’incision méthodique m’a offert des avantages notables : dans les rétrécissements par obstruction et engorgement des parois, elle agit comme moyen résolutif à la manière des scarifications ; dans les rétrécissements fibreux ou membraneux, elle détruit l’obstacle lui-même ; seulement , elle veut être maniée avec soin et ménagement comme toutes les opérations délicates ; je regarde comme dangereuses les larges et profondes incisions qu’on a récemment préconisés. Je m’en tiens à une incision méthodique qui se borne à diviser le siège du mal. Là où d’autres procédés avaient échoué, elle a su réussir ; c’est surtout aux rétrécissements organiques, fibreux et indurés qu’elle s’applique avec avantage, c’est à dire que c’est précisément dans les cas les difficiles qu’elle est appelée à rendre le plus de services. Dès 1842, j’ai imaginé un nouvel uréthrotome qui, débridant d’arrière en

avant, simplifie beaucoup l’incision et lui assure les qualités des opérations réglées. (Voyez nos Mélanges de chirurgie , 1 845, p. 225). Je fais une incision bilatérale et le plus souvent quadrilatérale ; j’introduis ensuite des sondes d’un volume progressif pour dilater le canal, sans toutefois le déchirer. S'il le faut, je pratique plus tard une deuxième opération, en augmentant le degré d’armure de l’instrument et le diamètre des sondes. Cette méthode m’a procuré beaucoup de succès dés 1847. M. Olivet (Revue médicale) en a publié plusieurs exemples. » (Anatomie topographique , 1857, page 393.)

J’ose espérer que les faits et les développements qui précèdent suffiront pour porter la conviction dans l’esprit du lecteur.

Appendice. — L’uréthrotome que nous venons, de faire connaître peut être employé avec avantage non seulement contre les rétrécissements organiques de l’urèthre, mais encore dans le cas de développement exagéré de la valvule du col de la vessie. Je dois rappeler ce que j’ai dit ailleurs (Anatomie topographique médicochirurgicale !, article vessie) de cet accident anatomique et des indications opératoires qui le concernent : « on trouve parfois au col vésical une saillie semi-lunaire qu’on a comparée à la valvule pylorique de l'estomac, si ce n’est qu’elle se borne à la moitié inférieure de l’orifice ; cette saillie (valvule vésico-uréthrale ) est formée d’un repli muqueux contenant un tissu blanc grisâtre que M. Mercier affirme être musculaire; elle proémine beaucoup chez certaines sujets, et peut devenir une cause de dysurie, ou même de rétention d’urine ; j’ai rencontré quelques individus chez lesquels j’ai du opérer la section de cette valvule (avec mon uréthrotome), mais je la crois moins commune que ne l’a prétendu M. Mercier.»

URÉTHROTOME DU PROFESSEUR PÉTREQUIN.

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