Première Partie

Du mode d'action des injections sur la tunique vaginale .

Rappelons à ce sujet les paroles de M. Velpeau : « il s’agit, dit-il, d’irriter la tunique vaginale et de faire naître une inflammation adhésive à son intérieur ; or, de Peau froide , du vin de toutes les espèces , de i’eaude-vie, des solutions caustiques, un liquide quelconque en un mot, de même que îe bec d’une canule, une tente, la présence d’un corps étranger quel qu’il soit, sont évidemment propres à produire ce résultat ; le tout est de savoir lequel réussit le mieux en entraînant le moins d’ inconvénients ; l’expérience paraissant s’être prononcée en faveur du gros vin rouge animé d’un peu d’alcool ou dans lequel on a fait bouillir des roses, je ne voyais pas en 1832 ( Médecine opératoire t. III), ce qui aurait pu porter à en essayer d’autres. (Dict. en 30 vol. 1837, t. XV, pag. 469).»

Il s’agit en définitive de discuter la valeur relative de la plupart de ces moyens sous le double point de vue que j’ai signalé. Je commence par l’un des premiers dans l’ordre chronologique; je ne citerai que pour mémoire l’injection que proposait Gelse, composée d’une dissolution de nître ou de salpêtre. (Liv. 7, pag. 523, t. II, traduct . de Ninnin).

L’alcool a eu des résultats très-variés entre Ses mains de Monro , du régiment de Hume; il produisit une inflammation très-vive qui effraya Monro le fils. Dans d’autres circonstances, la phlegmasie a été insuffisante,

quoique grave comme dans les cas de Sharp, etc. Aussi Sabatier, dit-il, dans les Mémoires de V Académie de chirurgie :

« Depuis ces accidents je ne fais plus usage de l’esprit de vin pour ces sortes d’injections; il vaut mieux s’en tenir à un remède moins sûr et moins efficace que d’en employer un dont les suites peuvent être aussi fâcheuses. Le mauvais succès des premières tentatives faites par Monro et Sharp , et les accidents terribles qui ont suivi les autres opérations dont je viens de parler, doivent rendre circonspect et faire préférer le vin à des liqueurs plus actives. » D’un autre côté, M. Velpeau a écrit : « Il faut dire que l’alcool , rejeté par beaucoup d’auteurs qui le croyaient trop irritant, ne produit rien de plus effrayant que le vin ordinaire et que si je n’en adoptai pas l’emploi , c’est que je l’avais vu manquer trois fois sur onze malades opérés. » ( Dict ibid). À quoi tiennent ces différences? J’en trouve la cause dans les remarques suivantes : d’abord il faut prendre en considération la quantité d’alcool injecté; Sharp emploie une once d’alcool , Chastenet, de Lille en Flandre, trois gros, Majault imité par Sabatier, deux onces qu’il ne laissait que trois minutes dans la tunique etc. On comprend combien les résultats doivent être variables. En second lieu, il faut tenir compte de la concentration de l’alcool ; or, on sait qu’elle varie en général depuis 40° jusqu’à 24°. Ces différences dans la quantité et la qualité du liquide expliquent pourquoi cette méthode a été si infidèle, comment il se fait que

des auteurs consciencieux en ont porté des jugements contradictoires et enfin , pourquoi l’alcool a été abandonnée; nous eu verrons plus loin d’autres motifs sous le rapport chimique.

Potasse . — Profitons de la remarque que l’hydrocèle guérit parfois spontanément chez ceux où le liquide est altéré ou même purulent. Lerret conçut l’idée d’injecter une liqueur propre à exciter la suppuration du sac ; il choisit une dissolution de potasse ; JDubertrand a ajouté une observation aux trois observations de l’auteur. Dans le cas détaillé de Lerret , il y eût des phénomènes graves ; il avait injecté une quantité indéterminée d’une dissolution de deux grains de pierre à cautère sur cinq ou six onces, qu’il ne laissa écouler que lorsqu’elle lui parut teinte de sang; cette pratique ne s’est point répandue. Je crois que les caustiques ont un grand désavantage sur lequel on n’a peut-être pas fixé l’attention. En effet y ou bien la dissolution est assez concentrée pour jouir des propriétés caustiques et alors elle forme des escharres intérieures , qui par là même sont un obstacle à la cicatrisation des parois contiguës , tant par leur présence que par le travail d’élimination qu’elle nécessite , ce qui peut entraîner divers accidents ; et je ferai remarquer qu’il y eût une petite escharre et une suppuration très-abondante dans le cas de Lerret, ou bien la dissolution sera plus étendue et alors elle pourra ne pas être assez excitante. Le degré sera donc presque impossible à saisir, soit à cause de l’état même de la tunique , soit à cause des variations chi-

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iniques du caustique , comme nous le verrons plus loin.

Dans tous ces cas , ce mode d’injection est donc peu favorable à la réunion primitivement adhésive qu’on cherche à obtenir ; ma manière de voir se trouve eonfirmée à la fois par la non-extension de cette méthode et par le jugement suivant qu’en porte Sabatier : « On » voit assez , sans que je le dise , que la méthode » proposée par Lerret exige beaucoup de prudence et » de circonspection , par rapport aux accidents dont » elle pourrait être suivie, si le malade avait le système b nerveux sensible , ou qu’on employât une trop forte » dose de caustique. » (Mêm. de VAcad. de chirurg).

Pieste l’usage du vin rouge, la pratique généralement répandue de ce moyen dispense d’entrer dans de longs détails à ce sujet ; son efficacité , si souvent constatée, n’empêche point qu’il ne s’y attache quelques inconvénients que je vais rappeler ; je les divise sous deux chefs : les uns, que j’appelle primitifs , se rattachent à l’embarras d’avoir un réchaud plein de charbons ardents pour chauffer le liquide , à l’obligation d’injecter une grande quantité de vin , et de renouveler parfois à deux ou trois reprises consécutives l’injection vineuse, à la vive douleur que produisent d’une pari le calorique élevé du fluide , et d’autre part la distension de la tunique qui peut avoir de tristes conséquences ; à la nécessité où Ton est de vider entièrement le kyste, soit de vin , soit d’air, sous peine d’accidents , etc.

Les autres , qui sont consécutifs , concernent l’inflammation grave qui se manifeste parfois , les désordres

généraux qu’on Ta vue occasionner, l’extension qu’elle peut prendre , comme dans le cas de M. Blandin , où elle s’empara des veines du cordon spermatique et lit mourir le malade, les désordres fâcheux qui suivent le séjour du vin resté dans la poche , la gangrène du scrotum qu’entraîne l’épanchement dans les lames celluleuses des bourses , et que Boyer et Âstley-Cooper ont vu déterminer la mort; une autre sorte de gangrène, que M. Velpeau dit survenir dans les cas même où l’injection ne s’est point épanchée dans le scrotum, et qu’il explique par la distension et l’éraillure de la tunique pendant le moment opératoire ; cette théorie judicieuse doit engager à ne point distendre les parties plus qu’elles ne l’étaient par l’hydrocèle elle-même, etc.

Get exposé ne me fait point proscrire ce mode d’injection , tant de fois heureux depuis Sabatier; jusqu’à ces derniers temps, c’était le plus sûr et le plus efficace, lorsque de nouvelles expériences sont venues prendre rang dans la science. La marche naturelle des phénomènes morbides dans ces cas étant comme de tout Se monde, je ne crois par devoir y insister. Je termine par la citation suivante : « Le vin , dit M. Velpeau , que j’avais essayé dans soixante cas n’avait échoué que cinq fois, tandis que j’avais vu manquer l’alcool trois fois sur douze. » (Dict. cité , pag. 470).

Teinture d’iode. — C’est un moyen dont MM. Velpeau (Gaz. mèd. 1857, pag. 801), Martin de Calcutla (Brous, of Calcutta , 1854, t. VII), Ch. Dujot (Gaz. mèd . 1858, pag. 561), etc. ont enrichi la thérapeutique de l’hydrocèle,

et qui a été expérimentée avec succès par MM. Opennheim et Frike de Hambourg [Gaz. mèd. 1858, pag. 646 et 648), et par d’innombrables opérateurs ; depuis cette époque les résultats obtenus méritent qu’on soumette ce procédé à un examen attentif.

M. Velpeau emploie 1 à 2 gros de teinture d’iode par once d’eau (4 à 8 grammes pour 52 d’eau).

M. Opennheim injecte 2 gros de teinture sur 6 d’eau; il se sert de teinture d’iode , préparée d’après la pharmacopée de Prusse, contenant 48 gros 1 d’iode sur une once d’esprit de vin rectifiée.

M. Frike emploie tantôt une partie de teinture sur 5 d’eau , tantôt 2 gros sur 6 onces.

Cette proportion de 1 sur 5 est due 'à M. Martin de Calcutta , qui a précisé les quantités selon les cas : aussi, il donne un demi gros de teinture d’iode dans un gros et demi d’eau pour une hydrocèle de 6 à 50 onces de liquide; 5 gros pour les hydrocèles de 30 à 60 onces, et 4 à 5 pour celles au-dessus, etc.; nous verrons plus loin qu’il y a une erreur chimique dans tous ces mélanges; constatons d’abord les résultats de ce mode opératoire.

Après la ponction, on injecta le liquide dans la tunique vaginale en quantité variable, suivant les auteurs, comme je viens de le détailler. Il est inutile d’en remplir le kyste, pourvu qu’en malaxant la tumeur, on force le

< Cette dose énorme ne fait-elle pas soupçonner une erreur dans le traducteur de la Gazelle?

médicament à en toucher tout l’intérieur. Après un temps variable on le retire sans crainte d’en laisser quelque partie; je dois même dire que M. Martin y abandonne l’injection toute entière. En conséquence on peut, dans tous les cas, se servir d’une assez petite seringue, sans qu’il soit nécessaire d’en avoir une exprès comme pour l’injection vineuse.

Après l'opération quelques praticiens permettent au malade de se lever, ne regardant point l’alitement comme nécessaire; néanmoins jusqu’à ce que l’expérience ait définitivement prononcé, on pourra regarder comme la plus prudente la conduite contraire; c’est celle que je recommande en me fondant sur une expérience de quinze années.

La fièvre traumatique est en général assez bénigne et la résolution s’opère d’une manière plus ou moins rapide, et souvent plus prompte que le procédé ordinaire.

Ainsi , avec la teinture d’iode , on n’a besoin ni de réchaud, ni de seringue exprès, ni d’aucun préparatif; comme on n’a pas à distendre la tunique vaginale, on ne court pas le risque d’un épanchement; et comme de plus, c’est une substance absorbable, l’infiltration ne paraît pas exposer aux inflammations gangréneuses, ainsi que le vin.

La douleur est moins vive que dans les injections vineuses, sans doute parce qu’on ne distend pas la tunique et que le liquide ne possède pas une température brûlante de 32 à 40 ou 45°; le retentissement de la douleur dans la région lombaire pendant l’opération est moins ordinaire que pour l’injection de vin chaud.

L’expérience paraît avoir démontré que la guérison par ce moyen est au moins aussi prompte, aussi solide et tout aussi constante que dans l’ancien procédé, et toujours exposée à moins d’accidents.

M. Velpeau a constaté par l’autopsie cadavérique, que les adhérences sont intimes et , par la même, la cure radicale ; il a calculé que la moyenne du traitement a été de 12 à 15 jours;

Nous chercherons dans le chapitre suivant, à résoudre les autres points que présente cette partie de la question.

Seconde partie.

De l'action chimique des injections sur le liquide de

V hydrocèle.

Les praticiens ne proposent pas toujours des moyens en rapport avec la science chimique, et nous allons constater plus d’une erreur à ce sujet. Rappelons d’abord que le liquide de l’hydrocèle est constitué par une solution d’albumine et de quelques sels alcalins.

11 est de la plus haute importance d’expérimenter avec soin l’action chimique des divers moyens, proposée pour injections, sur l’albumine que renferme l’hydrocèle : 1° parce qu’on ne vide point le sac jusqu’à la dernière goutte; 2° parce qu’on ne relire pas complètement toute la liqueur injectée; 5° parce qu’on ne tarit point instantanément la sécrétion de la tunique vaginale, etc.

11 nous reste donc à examiner la question sous ce point de vue qui paraît neuf et fécond en résultats; ia

chimie nous permettra de formuler à cet éga rd des lois utiles en chirurgie.

Alcool. — En faisant des expériences sur les liquides des hydrocèles, je constate que l’alcool versé peu-à-peu dans le même verre blanchit les parois du vase ainsi que la surface du liquide; il a ainsi une grande tendance à précipiter l’albumine , tendance qui peut être favorisée et augmentée par son degré de concentration, par le calorique et par le travail morbide, ainsi que par le degré de saturation de la solution albumineuse; et je vois en

elfet que Majault et Sabatier ont remarqué que l’injection spiritueuse prend , par son séjour dans le sac, une couleur laiteuse très-facile à constater quand on l’évacue par le canal. (Mém. de VAcad. de chirurg.). Dès lors , l’alcool perd une partie de la force à agir sur le liquide, et à produire une coagulation qui est elle-même un obstacle à l’adhésion des parois ; car l’albumine artificiellement concrète est loin d’être une substance facilement organisable comme la fibrine.

Les mêmes remarques peuvent s’appliquer à i’eau-de-vie camphrée et aux autres liqueurs spiritueuses; nous avons vu dans la première partie les autres causes qui peuvent s’élever au rang des contre-indications.

Potasse. — Il est d’expérience que la potasse que l’on emploie en médecine, quoique bien préparée dans l’origine, présente des degrés divers de propriété caustique. Delà, des résultats qui diffèrent depuis l’escarificaîion profonde jusqu’à une insignifiante stimulation. En effet, le protoxide de potassium étant déliquescent passe facilement à l’état

d’hydrate; il absorbe non-seulement l’humidité atmosphérique, mais encore l’acide carbonique répandu dans Pair et dégénère à la longue en sous-carbonate de potasse. Tous les praticiens ont pu constater, par la différence des effets produits lors de l’établissement des cautères, la différence de composition que je rappelle ici et qui exerce une si grande influence sur l’efficacité du caustique. Nous avons trouvé de grandes vicissitudes de concentration dans l’alcool depuis le 40e degré jusqu’au 24e, nous retrouverons des vicissitudes analogues dans la pierre à cautère, et ces remarques sont d’une application fondamentale dans les cas qui nous occupent; mais je ferai remarquer qu'elle porte plus sur la phlogose de la tunique vaginale que sur le liquide lui-même, parce que toutes les préparations de potassium ont pour propriété de fluidifier les solutions albumineuses; sous ce rapport elles ont un avantage réel dont plus tard nous tirerons parti.

Vin rouge . — - Je ferai remarquer qu’il faut considérer dans le vin injecté : 1° ses propriétés stimulantes; 2° son degré de calorique, etc., et d’abord, soit qu’on l’alcoolise comme Capdeville et Caquet, soit qu’on l’administre pur, comme Sabatier, ou aromatique comme on le fait à Lyon, il a une influence peu prononcée sur la coagulation du principe albumineux.

Sous le second rapport , quoique le degré de calorique qu’il renferme ordinairement ne soit point apte à cette coagulation, cependant comme on ne se sert pas de thermomètre, cet accident pourrait arriver à la rigueur 1 ;

1 On sail que l’albumine de l’œuf se coagule à 74°.

néanmoins, comme les autres propriétés de cette injection ne sont point contraire à son but , je ne signalerai qu’en passant cet inconvénient. Toutefois, je rappellerai les paroles suivantes de M. Velpeau : « La matière , qui s’épanche alors au milieu de la tunique vaginale, offre ceci de remarquable, qu’elle est molle, pâteuse et demifluide; il s’v joint pourtant aussi dans bon nombre de cas une certaine proportion de sérosité, mais presque jamais de flocons albumineux ou de véritable pus. » ( Dict . Ibid, 1857, pag. 472.). Remarquons aussi qu’il y a une incertitude fâcheuse sur le degré de calorique ; les anciens auteurs négligent souvent de le noter. M. Velpeau , dans l’article précité, demande une température d’environ 52 degrés ( Ibid .), M. Blandin, de son côté, parle de vin chauffé à 40°, seul ou aiguisé avec un peu d’alcool. (Dict. de méd. et de chirurg. prai. 1855, t. X, pag. 124). Plus loin, M. Blandin s’exprime ainsi : « On emploie généralement un vin un peu généreux , chauffé à 50 degrés. » (Dict. ibid. pag. 425). M. Velpeau termine en disant que le liquide doit être chauffé à un degré tel enfin que la main puisse le supporter, quoique avec peine i. Il me suffît de signaler cette divergence pour faire pressentir la diversité de résultats qu’elle doit avoir.

Teinture d'iode. — 11 y a réellement à s’étonner que la teinture d’iode ait pu jouir de quelque vogue avec les défectuosités qu’elle présente, telle qu’on l'a proposée.

i Chez les enfants où la sensibilité est plus vive, la température doit être moindre et ne pas dépasser 25 à 50 degrés.

En effet, on mêle 2 à 5 gros ou plus (8 à 12 grammes) à 2 ou 3 onces d’eau (60 à 90 grammes). Or, qu’on fasse l’expérience en observant ce qui se passe , et l’on sera surpris que les changements qui s’opèrent n’aient point arrêté ceux qui pratiquaient ainsi, je constate qu’à mesure que la teinture d’iode , qui est claire et parfaitement dissoute, tombe dans de l’eau distillée, il se forme des nuages colorés d’où ne tardent pas à se précipiter de petites paillettes brunes; c’est qu’en effet l’iode n’est presque pas soluble dans l’eau ; l’eau , suivant M. Gay- Lussae, est décomposée; dès lors l’iode se dépose en grande partie et le peu qui reste dissous par la teinture devient insuffisant pour produire l’effet désiré 1, à peine si ces 2 ou 3 gros seront représentés par quelques grains. Dans ce cas où l’iode cristallisé reste dans la seringue et alors il ne peut rien produire, ou bien il est poussé avec le liquide dans la tunique et ne peut se trouver qu’isolément en contact avec la séreuse à enflammer, et l’on voit que dans l’une ou l’autre hypothèse le but est manqué , la solution elle-même étant d’ailleurs très-étendue et se trouvant par conséquent trop faible ; quelle ressource y a-t-il pour donner toute son efficacité à ce mode d’injection? Voici ce que l’expérience chimique m’a appris : en versant la teinture pure dans le liquide de l’hydrocèle, on ne

i C’est avec raison que MM. Guersant et Blaebe regardent ia teinture d'iode comme la plus mauvaise préparation de ce médicament et qu ils ont renoncé à ce mode d’administration à l’intérieur. ( Dicl . en 30 vol., 1838, l. XVîI , pag. 92.)

remarque pas de coagulation d’albumine ; l’iode , dans cette forme, serait en conséquence exempt des reproches que nous avons adressés à d’antres liqueurs; il s’agira donc surtout d’empêcher sa précipitation.

En ajoutant dans l’eau distillée où la teinture se décoinpose et se précipite, en ajoutant, dis-je, quelques gouttes d’acide hydrochîorique, on voit la dissolution se reproduire et tout le mélange devenir clair et net ; mais tout acide se trouvant contre-indiqué, à cause de ses propriétés coagulantes sur l’albumine , il faut chercher un autre dissolvant.

Je rappellerai que la potasse qui a été proposée seule pour le même but est ainsi un menstrue puissant; en jetant dans l’eau distillée , où la teinture d’iode s’est troublée, quelques grains de potasse , on voit le mélange se clarifier ù l’instant. Le problème semble ainsi résolu. La solution n’en serait-elle pas plus heureuse encore, si l’on ajoutait un composé d’iode à base de potasse? L’expérience est en faveur de cette doctrine et je constate que l’iodure de potassium a la même action dissolvante ; car à mesure qu’on en mêle quelques grains à la liqueur troublée, elle reprend sa transparence comme dans les circonstances précédentes. Dès lors , on a l’avantage de réunir dans un même liquide , les qualités qu’on a attribuées séparément à chacun d’eux. Il ne reste plus qu’à fixer les doses convenables. J’ai expérimenté avec succès une combinaison de 20 à 25 grammes de teinture d’iode et de 1 à 2 grammes d’iodure de potassium avec environ !0 à 15 grammes d’eau ou d’eau-de-vie camphrée.

Pour asseoir définitivement ees proportions, il a Fallu alors réunir les observations pratiques et comparatives de plusieurs années. Peut-être l’expérience chimique conduira-t-elle à une proportion meilleure que celle que je propose sous le point de vue thérapeutique , mais je puis dire que sous le rapport chimique , elle satisfait aux indications à remplir et ne fait pas défaut sous le rapport clinique.

Je vais fournir la démonstration rigoureuse de chacun des faits cliniques que j’avance; la teinture d’iode est une solution de ce corps dans l’alcool. Or, on sait que pour reconnaître la proportion de l'alcool , on se sert en général de l’aréomètre de Baumé, dont le n° 10 correspond à l’eau distillée et le n° 40 à l’alcool contenant seulement 8 d’eau sur cent. L'esprit de vin rectifié qu’on emploie en médecine pour préparer les élixirs et les teintures, est un alcool à 56 degrés, tandis que l’alcool du commerce marque 52 à 55°. L’eau-de-vie, qui est un alcool hydraté dans la proportion au pair, marque 18 à 22°.

La teinture d’iode est une solution d’une partie d’iode dans douze parties d’alcool à 55°, de façon que 20 gouttes contiennent environ 5 centigrammes ou \ grain d’iode. Elle n’est point à saturation. L’alcool à 55° dissout un neuvième de son poids d’iode. Quand on mêle la teinture iodée à de l’eau , le métalloïde se précipite et se dépose d’autant plus complètement que la préparation est plus récente. A la longue, il s’y forme de l’acide hydriodique à la faveur duquel une certaine quantité de la base peut se dissoudre; dans l’un ou l’autre cas, le médicament est

tout différent; et si la teinture vient d’être faite, l’iode se dépose entièrement dans l’eau qu’on ajoute; c’est que l’iode, comme je l’ai dit, est très-peu soluble dans l’eau. Elle en dissout à peu près 1/7000 de son poids, c’est-à-dire, qu’un gramme d’iode a besoin pour y dissoudre de 7,000 grammes d’eau ; en d’autres termes, selon l’ancien style, 14 livres d’eau ne peuvent dissoudre qu’un quart de gros d’iode.

Au contraire, l’iodure de potassium est extrêmement soluble, l’eau en dissout une fois et demie son poids à la température de 100 degrés. Il importe surtout ici de remarquer qu’on peut combiner directement l’iodure de potassium avec l’iode pour former un composé (bi-iodure et tri-iodure) également très-soluble, et comme cet état de combinaison ri altère pas sensiblement les propriétés médicales de cet excèdent d'iode , je crois devoir insister sur l’utilité qu’il y a à profiter de cette propriété pour employer d’iode en dissolution aqueuse plus ou moins concentrée.

C’est donc une espèce de contre-sens chimique que d’employer l’iode et la teinture sans ces corrections, comme on a coutume de le faire. Pour mon compte, j’ai déjà fait usage avec succès des corrections que je signale dans le traitement des diverses hydrocèles, dont je pourrais, s’il était besoin publier l’histoire; en attendant, je crois utile d’appeler l’attention des praticiens sur ce point qui apporte un nouvel élément à la question 1.

1 On se servira avec avantage de la canule-trocart à robinet que j’ai signalée dans ma Clinique chirurgicale de V Hôtel- IHeu de Lyon (in-8°, 1850, page 60), et qui m’a rendu de notables services dans les ponctions et injections d’hydrocèles et dans les autres opérations analogues.

Ces principes sont d’une application susceptible d’ex» lension et de généralisation ; c’est ainsi qu’on pourra en tenir compte pour les préparations des onguents , des liniments, des pommades, des potions, des mixtures, des boissons, etc., où entrent les préparations iodurées.

J’ai cru devoir résumer cette importante question dans Sa deuxième édition de mon Traité d'anatomie topographique : « on a substitué à l’injection vineuse une injection

» de teinture d’iode étendue d’eau . les résultats ont

» été variables : à côté de belles cures, il y a eu des » insuccès complets, probablement cela tient au mélange » usité qui présente une sorte de contre-sens chimique; » il est étonnant qu’aiTcun opérateur ne s’en soit aperçu » avant nous : la teinture d’iode telle qu’on l’injecte est » immédiatement décomposée par l’eau. J’y ai remédié, » en ajoutant un peu d’iodure de potassium qui est un » menstrue puissant, etc. » (Traité d'anatomie topographique médico-chirurgicale , 2e édition, 1857, pag. 353).