ARTICLE SECOND

Des signes distinctifs des Fistules de la glande parotide et du canal excréteur de la salive.

La découverte du conduit parotidien , la connaissance exacte de la disposition de la glande parotide et de ses fonctions , devait éclairer le diagnostic des deux espèces de fistules salivaires. Singulier contraste ! Les anciens , qui ne connaissaient pas la source de la salive , citent un grand nombre de cures de fistules salivaires obtenues avec facilité , et les observations des modernes attestent que souvent ils ne sont parvenus au mêr* e résultat qu’après un plus grand nombre d’efforts.

Les premiers ont traité tous les écoulemens fistuleux de la salive , comme nous traitons aujourd’hui les fistules de la glande parotide ; et si , comme leurs prédécesseurs , les modernes eussent été peu éclairés en théorie , ils auraient éprouvé moins de revers dans leur pratique. Telle est la tendance des grands hommes à généraliser leurs idées. Louis, lorsqu’il n’a pu guérir par le Caus-

tique des fistules du canal salivaire , déclare qu’ Ambroise Paré, Fabrice d’Aquapendente , n’ont réussi par ce moyen à tarir des écoulemens fistuleux , que parce qu’ils traitaient des fistules de la glande, et lorsque postérieurement, à l’aide d’une observation dont j’ai démontré l'incertitude, le même Louis fonde une nouvelle doctrine , il cite , pour l’appuyer , des faits dont il s’était déjà servi pour la combattre.

Cette faute a été relevée dans le Journal de Medecine 3 tome xiv, par M. Laënnec ; mais la doctrine de Louis a été admise , l’erreur a été répétée , et Besault lui-même a confondu les deux espèces de fistules salivaires.

« Marguerite D. portait , depuis cinq ans , sur )) le trajet du conduit de Sténon une tumeur du » volume d’une petite noix, percée antérieure- » ment d’une ouverture fistuleuse , d’où s’écou- » lait, par intervalles , un fluide séreux et lim- » pide. Cette tumeur avait succédé à un coup de » bâton reçu sur la joue. Une large ecchymose » s’était d’abord manifestée, avait disparu et » laissé la tumeur et la douleur habituelles. » Lorsque la malade restait quelque temps sans » exercer de grands mouvemens de la mâchoire, )) une croûte se formait sur l’orifice fistuleux , le . » bouchait et le suintement cessait : il reparais-

j) sait bientôt. On chercha à rétablir le conduit » naturel ; un stylet , porté du côté delà bouche, » ne put jamais passer, quelque grêle qu’il fût. » On en conclut que le conduit cle Sténon était » oblitéré, et qu il n’y avait pas d’autre ressource » que d’ouvrir à la salive une voie artificielle , » ce qui fut fait avec succès par Desault. » (Œuvres chirurgicales. )

Cette conséquence 11e me paraît appuyée sur aucun des symptômes de la maladie. Si le canal eût été blessé et oblitéré à sa partie antérieure , toute la salive secrétée serait tombée sur la joue , l’écoulement dès lors eût été excessivement abondant, et n’eût offert aucun intervalle. L’orifice listuleux, entretenu par le passage continuel de la salive , n’aurait pas eu le temps de se couvrir d’une croûte et de se boucher. Voilà donc une opération douloureuse qu’on aurait évité, si , au lieu de porter le stylet du côté de la bouche , on l’eût introduit par l’ouverture fîstuleuse et dirigé du côté de l’oreille. Ce moyen eût fait connaître la véritable source de l’écoulement , et les injections irritantes auraient produit une cure plus prompte , plus facile et moins douloureuse.

Les memes réflexions peuvent s’appliquer à beaucoup d’observations ae fistules salivaires ,

qui ont succédé aux plaies faites à la joue par des coups de cornes.

Que l’on compare la ténuité du conduit parotidien à l’épaisseur du sommet toujours arrondi d’une corne qui agit en, contondant nos parties plutôt qu’en les piquant; que l’on se rappelle la disposition lâche du canal , la mobilité dont il peut jouir au milieu du tissu graisseux qui l’entoure et qui lui donne la faculté de glisser ou de s’étendre , et l’on sera moins prompt à croire à sa lésion , l’on se hâtera moins de percer les joues des malades ; et sans doute des recherches plus exactes , réduisant de beaucoup le nombre des fistules du conduit salivaire , feront le plus souvent reconnaître la dénudation de la glande parotide.

Nos auteurs même les plus modernes ne donnent pas sur les deux espèces d’affections , des signes suffisans pour les distinguer.

« Lorsque la fistule réside sur la partie moyenne « de la joue et le bord antérieur du muscle mas- » seter, sa situation indique avec certitude la » lésion du canal de Sténon , dont on s’assure » d’une manière encore plus positive , à l’aide » d’une sonde introduite par l’orifice buccal de » ce conduit , et qu’on voit sortir par celui de

» la fistule ( Dictionnaire des Sciences Mèdi~ » cales , tome XV, page 609. ) »

L’expérience démontre qu’il ne faut pas avoir égard à la situation de l’ouvertueuse fîstuleuse. Le second signe indiqué par M. Jourdan, ne laisse aucun doute sur l’espèce de fistule ; mais On ne peut pas toujours l’obtenir. En effet, je suppose ( ce que Louis et Desault n’ont pas toujours pu faire ) qu’un stylet ait franchi l’embouchure du conduit parotidien , est-on bien sûr de faire sortir l’extrémité de l’instrument par l’ouverture de la joue ? Le trajet fistuleux forme avec la partie antérieure du conduit naturel , un angle le plus souvent droit ou aigu. Si l’ouverture du canal est petite , l’instrument, loin de s’y engager, parcourera le canal dans toute son étendue , sans que pour cela on soit en droit de conclure qu’il n’est pas blessé.

« On connaît que la fistule est due à une lé~ )) sion delà parotide, en s’assurant de l’état du » conduit et de ses rapports avec la fistule , n par l’introduction d’un stylet boutonné dans » le canal , par la situation de la fistule et par » la quantité de salive qu’elle rend dans un es- » pace de temps donné. Ainsi, lorsque le stylet » introduit dans le conduit de Sténon par son

» orifice naturel, et enfoncé aussi profondément » que possible , ne fait reconnaître aucune ié- » sion à ce conduit , l’ouverture intérieure ne » correspond point au canal salivaire , mais à » la glande ; lorsque la quantité, de salive qui en )) coule est peu considérable , nul doute que la » lésion ne soit à la glande elle-même, et que » le canal de Sténon n’en soit exempt. ( Boyer , » Traité des maladies chirurgicales , tome VI .)»

Tous ces signes pourront être observés lorsque le canal de Sténon sera partagé complètement. Il n’en sera pas de même lorsqu’une simple ouverture , à ses parois, entretiendra la fistule. Alors le stylet introduit par la bouche parcourerale canal sans rencontrer le point de sa lésion ; alors l’écoulement fistuleux sera moins abondant , parce qu’il y aura partage de la salive.

Lorsque cette humeur est versée très-abondamment sur la joue , il est naturel de soupçonner une lésion au conduit parotidien ; mais la petite quantité de l’écoulement n’exclut pas la possibilité d’une fistule du canal , puisque la salive peut couler et par la partie antérieure du conduit et par le trajet fistuleux.

Si nous nous attachons à démontrer qu’il est par fois difficile de distinguer les deux espèces

de fistules salivaires, c’est que jusqu’à présent l’on a regardé cette distinction comme trop fa-? cile ; et puisqu’il est vrai qu’on s’est quelquefois mépris , nous devons tâcher de donner au diagnostic un degré de plus de certitude.

L’écoulement de salive est le signe caractéristique de toute fistule salivaire. Les signes distinctifs se tirent , i°. de l’examen des causes de la fis-? Iule ; 2°. de l’intervalle qui a existé entre la cause et l’effet ; 3°. de la nature de la salive répandue et de sa quantité; 4°* de l’état du trajet fistuleux et du canal salivaire.

i°. Causes de la fistule. Un calcul salivaire am rèté dans le conduit de Sténon , peut sortir audehors après avoir occasioné un abcès ; nul doute , dès lors , que la fistule qui succède ne dépende d’une lésion du canal.

Le diagnostic sera aussi facile lorsque l’écoule^ meut fistuleux aura paru à la suite de plaies par instrumens tranchans ou piquans , portés dans une direction perpendiculaire au canal.

Lés plaies contuses , les abcès , suite de contusions de phlegmons , lorsqu’ils causent des fistules salivaires , doivent inspirer beaucoup de doutes sur la lésion du conduit parotidien.

2°. intervalle qui a existé entre la cause de la fistule et l’apparition de la salive, peut quelque-

fois nous éclairer sur la source de l’écoulement. Ainsi , lorsque la salive ne coule pas immédiatement après qu’une plaie est faite à la joue $ lorsqu’il survient d’abord de l’inflammation, puis une suppuration abondante, suivie enfin de l'écoulement de la salive , on doit soupçonner la dénudation de la glande parotide.

5°. La nature de la salive répandue et sa quantité seront examinées avec soin.

Dans les fistules du canal la salive est ordinaiment limpide , parce qu’elle est versée sur la joue à mesure qu’elle est formée. Quelquefois pourtant l’humeur séjourne et occasione une tumeur à l’endroit même où le canal est blessé $ alors même la salive est limpide, parce que son séjour est de peu de duree.

11 n’en est pas de même dans les fistules de la glande parotide , les tumeurs sont le plus souvent situées au-dessus de l’angle de la mâchoire ; la salive, par un séjour plus long, acquiert plus de consistance , elle prend l’aspect des glaires et offre un dépôt de matières salines ; par fois l’écoulement est très - limpide. Il a des intervalles pendant lesquels l’ouverture fîstuleuse se recouvre d’une petite pellicule ; au-dessous de celle-ci , la cicatrisation ne tarderait pas à s’opérer , si la salive ne détruisait bientôt le travail de la na-

ture. C’est ce que j’ai remarque chez la jeune Chaperon ; ç’est ce que Desault avait vu sur une de ses malades , sans cesser pourtant d’attribuer la fistule à une lésion du conduit parotidien.

Un écoulement considérable de salive fera craindre et la lésion du canal et l’oblitération de sa partie antérieure. Un écoulement peu abondant n’indique pas plus l’une que l’autre espèce de fistule.

4°. Le diagnostic recevra son plus haut degré de certitude de l’examen du trajet fistuleux et du canal salivaire. Un stylet, introduit par l’ouverture fislulense et conduit dans la bouche , fait reconnaître sûrement la lésion du canal parotidien.

Si l’instrument , après avoir parcouru un trajet de peu d’étendue, est constamment arrêté dans sa marche, il y aura, ou dénudation d’un prolongement de la glande parotide , ou oblitération de la partie antérieure de son canal ; dans ce dernier cas l’ouverture fistuleuse étant la seule issue ouverte à la salive, donnera passage à une quantité considérable de ce liquide. Les recherches ne seront pas seulement dirigées du côté de la bouche, le stylet sera porté avec beaucoup de précaution du côté de l’oreille. On changera sa direction , si l’on parvient , sans violence, à le

pousser au-delà de l’origine du conduit excréteur de la salive , la dénudation de la glande sera reconnue comme source de l’écoulement fktuleux.

Ces signes peuvent , je crois , rendre facile la distinction des deux espèces de fistules salivaires. Trois méthodes différentes ont été employées avec succès contre les fistules de la glande parotide.

i°. La compression; 2®. la cautérisation ; 3°. les injections.

La compression doit être faite exactement sur tous les points dénudés de la glande parotide. 11 faut que son action soit permanente. Dès lors elle est incertaine , difficile et douloureuse. Ce n’est pas appauvrir l’art que de voter le rejet de cette méthode .

La cautérisation a obtenu de nombreux succès, nous pensons qu’elle ne doit être préférée aux injections alcooliques , que lorsque la portion de glande qui fournit la salive est à découvert au fond d’un ulcère ou d’une plaie.

Les injections alcooliques seront employées lorsque la glande dénudée est recouverte des tégumens. Elles ont l’avantage de pénétrer partout où il y a décollement , d’irriter à la fois tous les points dénudés de la glande et le tissu soucutané. La douleur qu’elles causent est momen-

tanée ; elles déterminent enfin une suppuration légère , suivie bientôt de l’adhérence de la peau à la glande parotide.

L’observation d’une fistule salivaire et la lecture attentive des auteurs m’ont inspiré ce travail. Peut-être me suis-je fait illusion sur son utilité. Heureux de pouvoir le soumettre à une société savante, je le fais avec résignation. Loin de me plaindre, si ces réflexions n’obtiennent que le silence, je ne balancerai pas à les vouer à l’oubli.