Richet, France médicale, 20 avril 1886, p

6. Mason Warren, cité par S. Gross, Syst. of Surgery, t. II, p. 1018.

7. Bigelow, cité par S. Gross, Syst. of Surgery, t. II, p. 1018.

En raison du petit nombre de faits connus, nous n’entrerons pas dans de longs détails sur l’histoire de ces tumeurs. Aussi nous bornerons-nous à signaler quelques-unes de leurs particularités.

Aux doigts encore plus qu’à la main, l’étiologie traumatique trouve sa raison d’être. L’une des malades de Volkmann exerçait le métier de tailleuse et accusait la pression des ciseaux; de même, l’opérée de Richet s’était pincé le petit doigt dix ans auparavant entre les

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battants d’une porte. — Dans les autres faits il n’est pas question d’une cause déterminante. Sur les six observations où le sexe est indiqué, il y a quatre femmes, un homme et un enfant; rien de particulier relativement aux âges.

Tous les doigts, sauf l’index, ont été le siège de lipomes; ici encore la main droite était un lieu d’élection dans les trois quarts des cas. En dehors du médius qui deux fois était le siège de lipome (obs. 1, 3), les trois autres doigts ne comptent chacun qu’une observation. Il ne paraît pas y avoir de prédisposition spéciale pour un ou pour un autre segment de doigt. Dans l’observation 4, le lipome occupait la face palmaire de la phalange unguéale du pouce ; dans les autres cas, la tumeur s’étendait également sur la première et la deuxième phalange.

Au premier abord, on pourrait croire que ces lipomes ne puissent acquérir des dimensions bien grandes; cependant les auteurs parlentdesdimensionsd’unegrossenoix(obs.5), d’un œuf de poule(obs. 1) et même d’une belle pomme (obs. 2). Ranke nous rapporte que dans les cas de Volkmann le doigt déformé par le lipome avait l’aspect d’un saucisson. La disposition semi-annulaire a été notée et il semble alors que la tumeur est embrochée par le doigt.

La plupart de ces lipomes ne siègent pas profondément; ainsi dans trois faits il est nettement spécifié que le lipome était situé au-devant des tendons fléchisseurs. Il n’y aurait que dans le cas de Mason Warren où la tumeur était sur l’os, sous les tendons. Quant à la structure, tantôt elle était celle des lipomes simples, capsulés, tantôt le tissu fibreux semblait un peu plus abondant.

A leur surface, la peau, susceptible d’être plissée, a conservé ses caractères ordinaires, et le lipome se présente comme une tumeur molle, indolente, bosselée, dépressible; la fausse fluctuation n’y est pas rare, et dans plusieurs cas la crépitation a été signalée. En général, l’affection n’entraîne aucune gêne grave dans les fonctions des doigts, à moins que, par son volume, le lipome ne s’oppose à leur rapprochement. Nous ne reviendrons pas sur les autres caractères propres au lipome. Ici encore, l’accroissement est extrêmement lent f et, pour atteindre les dimensions d’une pomme, il n’avait pas fallu moins de trente ans au lipome de la malade de Neyber.

Mêmes incertitudes que pour les lipomes de la main lorsqu’il s’agit du diagnostic. Si la plupart des auteurs arrivent au diagnostic exact, ce n’est pas sans avoir hésité ou fait remarquer les analogies avec ! les kystes des gaines tendineuses. Dans le fait de Bigelow, au dire de Gross, la tumeur prise pour un kyste à grains fut ponctionnée. Cette erreur n’a pas de gravité; il n’en est pas de même de celle qui con-

siste à prendre un lipome pour une tumeur maligne parce que les conséquences thérapeutiques sont bien différentes. Or, cette erreur a été commise du moins sur deux malades. Neyber désarticula un doigt, par suite d’une méprise de ce genre; il avait cru à un enchondrome. Dans le fait de Mason Warren, le lipome, bridé par les tendons et les fascias, était uni si intimement à l’os que l’on crut à une tumeur maligne; le doigt fut amputé.

On éviterait de semblables méprises en pratiquant une incision exploratrice qui lèverait les doutes. Ce qui précède nous amène naturellement à recommander l’énucléation simple après l’incision en ayant soin de ménager les gaines tendineuses; de cette façon, on conserve au malade un doigt dont les fonctions sont suffisamment bien conservées.

Obs. I de Follin. — Follin a présenté à la Société de Biologie (mai 1852) la main d’un homme d’une cinquantaine d’années environ, dont le doigt médius portait sur ses faces antérieure, externe et un peu postérieure, une tumeur mollasse, un peu lobulée, mobile, du volume d’un œuf de poule environ.

Cette tumeur, sans changement de couleur de la peau, laissait entendre, lorsqu’on la comprimait fortement, une légère crépitation. Les caractères généraux de cette tumeur firent penser que c’était un lipome. L’examen anatomique a confirmé cette idée. En effet au-dessous de la peau existait une masse lobulée de tissu cellulo-graisseux jaunâtre. Ce tissu graisseux adhérait à la face antérieure de la gaine des fléchisseurs assez fortement pour qu’il fût impossible d’enlever le lipome sans ouvrir cette gaine. A la partie postérieure du doigt, l’adhérence était bien moins considérable. (Gaz. mèd. de Paris , 1852, p. 413.)

Obs. II de Neyber. ( Hygieia Swenska Lakareselskabs. Fôrhand, p. 33, et Jahresbericht de Gurlt et Hirsch, 1870, p. 184, Bd. I.)

Une femme de soixante-sept ans avait une tumeur de la grosseur d’une belle pomme à la seconde phalange de l’annulaire gauche. Elle s’était régulièrement accrue dans les trente dernières années et gênait seulement par sa présence les fonctions de la main. Neyber prit la tumeur pour un enchondrome et désarticula le doigt ; les recherches histologiques faites par Axel Key démontrèrent qu’il s’agissait d’un lipome.

Obs. III. 1er cAS de Volkmann (Ranke, Archives de Langenbeck , t. XX, p. 380, 1876.)

Bertha Ech..., dix-huit ans, entre le 29 mai 1867 en traitement à la clinique chirurgicale royale. Jusqu’à il y a trois ans, la malade était très bien portante. Dans son occupation de tailleuse, son doigt médius avait été exposé à beaucoup de blessures et particulièrement la pression des ciseaux déterminait sur ce doigt une sensibilité désagréable. Elle remarqua sur

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celui-ci vers cette époque une petite tumeur grosse comme un pois, dure et insensible. Celle-ci se trouvait sur le côté palmaire de la deuxième phalange, immédiatement au-dessous de la commissure cutanée qui la sépare de la troisième phalange. La tumeur était recouverte par la peau normale et au début elle ne gênait pas sensiblement les mouvements du doigt. L’accroissement fut continu, mais aussi très lent. Dans l’espace de trois ans, la tumeur s’accrut de préférence dans la direction de la paume de la main, et elle envahit une partie de la première phalange. De temps en temps, à la suite de fatigues, survenaient de légères inflammations qui cédèrent par le repos et des ménagements.

A l’entrée de la malade, la tumeur avait la forme d’un saucisson d’une certaine grosseur, luisante, tendue et recouverte par la peau que l’on pouvait encore plisser. La consistance était molle, pâteuse, pas tout à fait fluctuante. Différentes parties ou lobes de la tumeur ne se laissaient pas sentir. Le diagnostic était hésitant entre un hygroma ou un lipome.

Néanmoins, en raison de son accroissement, on dut l’extirper. On circonscrivit la tumeur par deux incisions et on l’énucléa avec facilité.

Les tendons fléchisseurs ne furent pas complètement mis à nu, mais on les voyait dans la profondeur de la plaie encore recouverts par une membrane conjonctive mince et transparente. La plaie fut suturée et on employa comme traitement l’immersion permanente. En huit jours, guérison complète.

La réunion immédiate fut obtenue et la mobilité du doigt ne fut en aucune façon diminuée. La tumeur extirpée était un simple lipome sans lobules et à surface complètement lisse. La consistance ferme de la tumeur tenait à la formation de cloisons conjonctives.

Obs. IV. 2e Cas de Volkmann. (Ranke, Archives de Langenbeck , t. XX, p. 381, 1876.)

Femme R..., cinquante-cinq ans, n’a jamais été malade et montre seulement une forte tendance à l’obésité. Depuis six ans, elle remarque à la face palmaire de la phalange unguéale du pouce droit et près de l’extrémité une tumeur molle, indolente, grosse comme un pois. Elle s’accrut lentement dans la direction de la paume de la main de façon à atteindre le milieu de la première phalange.

Elle a une forme allongée en boudin, insensible à la pression, et elle est recouverte par une peau normale très tendue mais qu’on peut cependant plisser. Tumeur molle et manifestement fluctuante. On ne constate pas de lobulation et la peau ne présente pas la particularité observée ailleurs pour les lipomes sous-cutanés, de donner par la compression de la tumeur entre les doigts la sensation de cicatrices. Les fonctions du pouce sont très notablement diminuées. Tous ces phénomènes peuvent être rattachés à un ganglion ou à- un hygroma avec la plus grande vraisemblance. Cependant, parmi les autres diagnostics possibles, celui de lipome était le plus plausible et l’extirpation en démontra la justesse. L’opération fut faite avec les précautions antiseptiques. Pansement de Lister. On put

constater que le tendon du fléchisseur après l’énucléation était encore recouvert par une couche de tissu conjonctif transparente.

Guérison par première intention. La structure de la tumeur est celle d’un lipome à surface lisse. Malgré la fluctation apparente, la présence du tissu conjonctif rendait la consistance du néoplasme assez ferme.

Ous. V de M. Richet. ( France médicale , 20 avril 1886, p. 544.)

P... Marie, âgée de vingt ans, nourrice, vient à PHôtel-Dieu pour se faire enlever une tumeur qu’elle porte depuis longtemps à la face palmaire de l’auriculaire de la main droite. C’est une jeune fille des champs, présentant toutes les apparences d’une belle santé. Réglée à douze ans et toujours bien réglée, elle a eu un enfant à l’âge de dix-neuf ans. Pas le moindre antécédent pathologique à signaler.

A l’âge de sept ans, elle se pince le petit doigt de la main droite entre les deux battants d’une porte; cet accident est suivi d’une vive douleur et d’une forte ecchymose. Sept mois plus tard, apparition d’une petite tumeur du volume d’une tête d’épingle au niveau de la face palmaire de la première phalange du petit doigt. Cette petite grosseur ne déterminait ni douleurs, ni troubles fonctionnels. Quinze jours après son apparition, la tumeur commence à augmenter de volume et marche assez rapidement. La malade ne peut rien dire de précis sur la marche de la tumeur à partir de ce moment; mais elle assure qu’à quinze ans, la tumeur offrait le volume d’une noix. Depuis huit mois, elle a encore augmenté de volume. Malgré cet accroissement, la malade n’a jamais institué le moindre traitement : la malade songeait bien depuis longtemps à faire enlever sa tumeur, mais elle attendait toujours.

Le 10 décembre 1885, elle se décide à entrer à l’hôpital. Lorsqu’on examine son doigt, on constate une tumeur du volume d’une grosse noix. Cette tumeur siège sur la face palmaire; elle s’étend du pli métacarpophalangien à un centimètre du pli qui sépare la deuxième de la troisième phalange. Transversalement, elle envahit les parties latérales de la première phalange et les deux tiers supérieurs des faces latérales de la deuxième. La tumeur est plus étendue en dedans; elle semble attirée par la pesanteur. Vue par sa partie antérieure, la tumeur semble percée de part en part par le doigt ; le doigt ainsi recouvert par la tumeur rappelle très exactement ces fers dont on se sert pour pratiquer l’ignipuncture. La tumeur est sous-cutanée et mobile sur les parties profondes. Si l’on dit à la malade de fléchir son doigt pendant qu’on s’oppose à cette flexion, on reconnaît que la tumeur est indépendante des parties profondes. Elle est aussi mobile sous la peau, excepté en quelques points, ainsi que nous le verrons tout à l’heure. D’une façon générale, la palpation donne une sensation de mollesse; c’est une consistance lipomateuse. Mais on trouve quelques points indurés : on en trouve un à la partie externe de la tumeur; à la partie supérieure, il est petit, dur, mobile; l’autre est situé plus bas; il présente le volume d’une aveline. La compression de la partie interne de la tumeur détermine une crépitation analogue à celle des

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grains hordéiformes de la synovite chronique. La peau est normale ; un peu rouge par places, elle adhère un peu au niveau du gros noyau

interne. . .

Pas de douleurs. Pas de troubles fonctionnels : la flexion du doigt

s’exécute très facilement ; le petit doigt fléchi embrasse la tumeur par sa concavité, et, en même temps, la tumeur est repoussée vers le bord cubital de la main. L’extension n’est nullement compromise.

La tumeur est enlevée le 15 décembre. A la coupe, elle présente le type du fibro-lipome. L’examen histologique a été pratiqué dans le laboratoire de clinique chirurgicale de l’Hôtel-Dieu ; la tumeur était constituée principalement par du tissu graisseux; on n’y trouvait que peu de tissu fibreux. La malade quitte 1 hôpital complètement guerie dans les premiers jours de janvier 1886.

Obs. VI. (Mason Warren, citée par S. Gross, System of. Surgery, t. II, p. 1018.)

Au dire de Gross, Mason Warren aurait publie dans ses Surgical Observations l’histoire d’une tumeur adipeuse qui embrassait la première phalange de l’un des doigts, à laquelle il était si intimement uni qu’on pouvait croire avant l’amputation à une tumeur maligne. Elle était en contact immédiat avec l’os, et la pression exercée sur elle par les tendons et les fascias a contribué h cette illusion. Le malade était un

enfant.

Obs. VII de Bigelow. (Simple mention faite par S. Gross, System of Surgery , t. II, p. 1018.) Dans un cas de lipome d’un des doigts rapporté par Bigelow, de Boston, l’affection simulait si bien un ganglion qu’on l’avait ponctionnée.