Bull. Soc anat., 1872, t. 47, p

debout, les amputés d'un membre inférieur, alors même qu'ils portent un appareil bien fait, ne se hanchent que sur le membre sain, qui par conséquent supporte presque à lui seul le poids du corps, d'où la fermeture de l'angle formé par le corps et le col du fémur. Le fonctionnement plus grand rend également compte du développement plus considérable de la totalité de l'os ; peut-être aussi la disproportion est-elle accrue par un certain degré d'atrophie du membre amputé.

M. Chantreuil, ayant bien voulu se charger d'examiner le bassin du même sujet, y constata les changements suivants : Atrophie de la moitié gauche du bassin correspondant au côté amputé — diminution du diamètre transverse du détroit inférieur — ligne de limitation du détroit supérieur plus arrondie à droite qu'à gauche — moitié gauche du sacrum moins développée — symphyse pubienne déviée à gauche et angle sacro-vertébral à droite ; — diamè're oblique gauche plus petit que le même diamètre droit — branche iliaque droite plus verticale que la gauche, sans doute par suite de la pression fréquente exercée sur la cavité cotyloïde.

Dans le second cas les différences entre les deux fémurs étaient tout à fait comparables, quoique moins marquées. Je n'ai pu savoir à quelle époque précise remontait l'amputation.

J'ai déjà signalé dans l'observation II (p. 793) une ankylose de la symphyse sacro-iliaque du côté amputé ; sans doute il ne s'agissait que d'une coïncidence.

Le peu d'exemples que je viens de citer suffiront, j'espère, pour montrer tout le parti qu'on pourra tirer de l'autopsie complète des sujets amputés depuis longtemps.

Modifications physiologiques.

Les modifications physiologiques n'ont pas été étudiées à part; bien qu'elles dépendent évidemment des changements anatomiques survenus dans les parties constituantes du membre amputé, il ne serait pas sans intérêt de les considérer en elles-mêmes.

Attitudes vicieuses. — Les moignons jouissent généralement d'une mobilité complète, grâce à l'intégrité de l'articulation qui les rattache au segment sus-jacent ou au tronc lui-même. Cependant, par exception, on voit les mouvements abolis ou limités en totalité ou en partie, et souvent de telle façon que les moignons prennent et gardent une certaine position équivalant à une déviation pathologique.

L'altitude permanente peut exister sans inconvénient, mais par-

fois elle gêne l'application des moyens prothétiques et va jusqu'à neutraliser les bons résultats de l'amputation en rendant impossible l'usage du membre.

Ces conséquences fâcheuses n'ont point été observées, que je sache,, au membre supérieur, mais elles ne sont pas rares au membre abdominal. J'ai cité plus haut le cas de ce moignon de cuisse fixé d'une manière permanente en abduction et en flexion (p. 790). Je n'en ai pas vu d'autres exemples ; mais peut-être une disposition comparable existe-t-elle chez les amputés de cuisse qu'on voit continuellement garder leurs béquilles au lieu de faire usage d'un cuissart.

Après l'amputation de la jambe, la flexion permanente du moignon n'est pas très rare. Je l'ai rencontrée pour ma part plusieurs fois, tantôt à angle droit, le plus souvent à angle aigu. Elle n'est point gênante quand on ampute au lieu d'élection supérieur, qu'on fait usage de l'antique jambe de bois et que le poids du corps repose sur le genou fléchi. Mais il n'en est pas de même quand on sectionne le membre dans un point quelconque au-dessous de son tiers supérieur. En ce cas il y a double avantage à avoir un moignon mobile ou au moins capable de rester dans l'extension, d'abord parce que, s'il est en flexion permanente, il forme en arrière une saillie désagréable à la vue et qui risque d'être heurtée et contusionnée; ensuite parce que, avec un appareil prenant son point d'appui sur l'ischion et muni d'une articulation mobile au niveau du genou, le moignon jambier qui a conservé la flexion et l'extension aide puissamment le jeu de l'appareil.

L'amputation qui expose plus que toutes les autres à l'attitude vicieuse, à la déviation du moignon, est sans contredit celle de Chopart. Il ne faudrait pas moins d'un volume pour réunir tout ce qui a été dit sur les causes, le mécanisme, les moyens préventifs et curatifs de l'ascension du calcanéum. On a vu plus haut quelles sont les opinions que je professe à cet égard depuis bien près de vingt-cinq ans, et le rôle que je fais jouer à la fois aux muscles et au calcanéum.

Je crois que les causes sont les mêmes pour les autres déviations, et je tire cette conclusion des autopsies non moins concluantes que j'ai faites sur des moignons de cuisse et de jambe.

C'était en effet la rétraction des muscles qui maintenait la cuisse dans la flexion et l'abduction, dans le ca» présenté à la Société anatomique en 1872. La flexion à angle aigu de la jambe sur la cuisse avait pour cause, dans un cas, une rétraction musculo-aponévrotique avec épaississement de la synoviale, mais sans trace d'arthrite.

Dans un second cas, la partie inférieure de la cuisse avait été le

siège d'une inflammation phlegmoneuse suffisamment attestée parles cicatrices d'incisions multiples. Le phlegmon avait sans doute envahi la région poplitéeetamenéla rétraction musculaire, l'épaississement et la rétraction des aponévroses et du ligament postérieur du genou. D'autre part le triceps paralysé et graisseux n'avait pas pu s'opposer à l'action prédominante des fléchisseurs, d'où l'attitude permanente en flexion forcée.

En parlant de la déviation du moignon de la cuisse, je me suis demandé plus haut si elle n'avait pas été, sinon produite, au moins favorisée par la situation donnée au moignon après l'amputation et jusqu'à cicatrisation complète, et j'ai recommandé à ce propos de laisser la cuisse amputée étendue et parallèle à l'autre.

On pourrait faire la même réflexion à propos de l'amputation de la jambe. Beaucoup de chirurgiens après cette opération placent le moignon dans la flexion à angle droit, soit qu'ils fassent reposer la cuisse et le genou sur leur face externe, soit qu'ils le laissent s'appuyer par la face postérieure sur une sorte de double plan incliné au niveau du jarret. Or il me paraît que cette situation, au cas où surviendrait en même temps une inflammation péri-articulaire et une contracture des fléchisseurs de la jambe, pourrait aider la flexion à devenir permanente.

Pour ma part je place toujours le moignon de la jambe dans l'extension, mais grâce à l'emploi du bandage ouaté je laisse le patient le poser sur le lit comme bon lui semble.

Malgré ce que je viens de dire sur la position à donner au membre, il est bien entendu que comme prophylaxie des attitudes vicieuses je place au premier rang les moyens antiphlogistiques, c'est-à-dire les pansements qui préviennent le phlegmon du moignon et la propagation de l'inflammation aux muscles et aux gaines tendineuses. L'amputation de Chopart a bien mis cette vérité en évidence, car il est bien prouvé que l'ascension du talon est en rapport direct avec les suites plus ou moins bénignes de l'opération : à peu près inévitable quand le moignon s'enflamme, exceptionnelle au contraire quand on obtient une cicatrisation prompte et sans phlegmasie locale.

Toutefois il ne faut pas oublier que les attitudes permanentes plus ou moins vicieuses du membre amputé ne dépendent pas toujours des suites de l'opération et de la position donnée au moignon. Ces attitudes en effet sont quelquefois antérieures à l'amputation. Le fait est commun pour l'amputation de Chopart en particulier : faute d'avoir été maintenu à angle droit sur la jambe, le pied se porte en équinisme et s'y fixe solidement, de sorte que l'ascension du talon et la bascule

du calcaiïéum existent déjà quand le chirurgien exécute la désarticulation médio-tarsienne.

J'ai pratiqué l'amputation de la jambe au tiers inférieur à un garçon dont ce membre était depuis l'enfance fléchi à angle droit sur la cuisse, et qui en conséquence avait presque toujours marché avec des béquilles. Le moignon est resté en flexion permanente, et je n'ai rien fait pour changer cette attitude qui d'ailleurs permettait la marche sur le genou fléchi avec la jambe de bois ordinaire.

J'ai vu déjà deux fois au moins, en cas d'arthrite tibio-tarsienne, non seulement le pied porté en extension forcée, mais encore la jambe pliée à angle aigu sur la cuisse et énergiquement maintenue dans celte altitude par la contracture de ses muscles fléchisseurs.

Il est vraisemblable que cette attitude instinctive a pour but de relâcher les jumeaux et de prévenir la traction qu'ils peuvent exercer sur le pied par l'intermédiaire du tendon d'Achille. Toujours est-il qu'à la longue la flexion pourrait devenir permanente et rester telle après l'amputation de la jambe rendue nécessaire par les progrès de l'affection du pied.

Enfin il ne serait pas impossible que diverses attitudes permanentes des moignons, tardivement produites, résultassent delà paralysie de certains muscles laissant aux antagonistes toute leur action et permettant ainsi la production de positions d'abord temporaires, puis définitives. Je ne serais pas étonné qu'il en fût ainsi pour l'amputation de Chopart, si les trois muscles de la région antérieure venaient à perdre leur contractilité. Ceci me conduit à parler de l'état des muscles des moignons.

Muscles. — Il s'agit d'un point fort obscur encore d'anatomie etde physiologie pathologiques. En effet, les chirurgiens ne se sont guère occupés jusqu'ici que des muscles faisantpartie des lambeaux, et cela pour décider si la conservation des premiers dans les seconds avait une utilité quelconque. On est unanime à dire que les tronçons musculaires conservés s'atrophient au bout d'un temps plus ou moins long. Je crois la chose vraie, mais peut-être y a-t-il quelques exceptions. L'observation III (p. 782) prouverait que des fragments de muscles peuvent pendant très longtemps conserver leur contractilité, puisque dix ans après l'opération cette propriété existait encore et se manifestait sous l'influence de la volonté.

Mais la question est bien plus complexe, comme on en pourra juger par les faits suivants :

Un muscle long est coupé à la partie inférieure, et c'est à peine si

quelques centimètres de son tissu entrent dans la composition des lambeaux ; l'atrophie s'en empare, rien de mieux ; mais que devient la partie supérieure? On n'en sait rien, ou du moins personne n'a pris le soin de nous l'apprendre.

On fait la désarticulation tibio-tarsienne ; on coupe le tendon d'Achille, lequel contracte des adhérences avec le lambeau ou avec l'extrémité du tibia; ce muscle s'atrophie; il en est de même pour les muscles profonds de la jambe dans certains cas d'amputation de Chopart. Les mêmes muscles deviennent en certains cas graisseux, en d'autres, fibreux, enfin conservent parfois leur intégrité. Les altérations musculaires ne se bornent pas toujours au membre amputé; on les retrouve dans le segment sus-jacent. J'ai disséqué à peu de dislance deux membres inférieurs amputés au tiers supérieur de la jambe: dans un cas le triceps fémoral était atrophié et graisseux, dans l'autre il était tout à fait normal.

Il m'asuffi d'un petit nombre de dissections pour constater la grande variété des altérations musculaires; mais j'avoue n'avoir pas encore l'interprétation de ces différences. Je ne m'explique pas comment un muscle coupé près de l'une de ses insertions, mais gardant ses vaisseaux, ses nerfs et ayant contracté de nouvelles adhérences, subit la dégénérescence graisseuse et s'atrophie. Si encore le fait était constant, on pourrait proposer une théorie; mais j'ai eu récemment l'occasion d'examiner l'avant-bras d'un homme qui avait subi très longtemps auparavant l'ablation du doigt annulaire, j'ai disséqué avec soin les muscles fléchisseurs et extenseurs ; les premiers tenaient à la gaine par un faisceau fibreux assez !Açhe. se continuant avec le bout aminci des tendons, l'extenseur adhérait au tendon du médius ; les trois chefs musculaires étaient peut-être un peu moins développés que leurs voisins, mais à l'œil nu ils ne paraissaient avoir subi aucune altération dans leur texture.

On trouve bien dans les travauxrécentssurl'anatomie pathologique des moignons des renseignements sur ces états anatomiques des muscles; mais je ne trouve nulle part de discussion sur les origines des altérations histologiques et de la perte fonctionnelle. Je n'ai pas davantage connaissance de recherches entreprises sur des moignons, rivants avec ou sans électricité, de sorte qu'il y a là un petit filon scientifique à explorer au lit du malade et. à l'amphithéâtre. Qui sait si la pathologie musculaire n'emprunterait pas à ces recherches quelques lumières? Qui sait encore s'il ne serait pas possible de conserver intacte ou de ranimer la musculature du moignon si la chose semblait utile?

VERNEU1L. 51

Système nerveux. — La conservation des nerfs cutanés dans les lambeaux et la manchette assure la sensibilité normale du moignon. Mais d'une autre part les renflements nerveux superficiels ou profonds qui se rencontrent presque sans exception dans la cicatrice, peuvent devenir le siège ou le point de départ de sensations diverses, illusoires ou réelles, bien connues sans doute, mais incomplètement décrites.

On sait que certains amputés sentent distinctement la partie re* tranchée, la main, le pied, par exemple, et continuent à percevoir la contraction des muscles absents auxquels ils commandent d'agir; on connaît aussi les névralgies des moignons; mais à cela se bornent des notions qu'il serait certainement facile et utile d'étendre.

Les sensations perçues ne sont pas nécessairement douloureuses; en d'autres termes il n'y a pas toujours hyperalgésie ; j'ai noté plusieurs fois l'exaltation des sensations du contact, du chatouillement, du sens de la température; cette constatation n'est pas sans importance pour la physiologie; elle démontre que les différentes propriétés des nerfs sensitifs ne tiennent pas à leur mode de terminaison périphérique, mais plutôt à leur terminaison centrale, si même elles ne dépendent pas d'une constitution particulière qui permettrait d'admettre des nerfs distincts de douleur, de tact, de température, etc.

Les sensations en question sont spontanées ou provoquées; les attouchements, les froissements, les efforts les font naître souvent, mais aussi les changements de température et jusqu'aux émotions morales. D'ordinaire d'autant plus fréquentes et plus vives que l'amputation est de plus fraîche date, elles finissent par s'atténuer avec ie temps. Cependant le contraire peut avoir lieu, et les phénomènes peuvent n'apparaître ou n'acquérir d'intensité qu'après plusieurs années de calme. D'autres fois les impressions anormales ne sont plus susceptibles de s'éveiller d'elles-mêmes, mais reparaissent instantanément sous l'influence d'une pression mécanique ou d'un refroidissement subit.

Il est certain que les névromes traumatiques sont le siège des phénomènes; mais comme ces névromes sont presque constants et que les diverses exaltations sensitives sont assez rares, il est permis de se demander s'il faut accuser la lésion anatomique ou s'il ne conviendrait pas plutôt d'incriminer la constitution du sujet. Cette dernière supposition me séduirait assez, et j'aurais volontiers admis que les hévropathiques seuls étaient exposés à ces perversions de la sensibilité.

Mais j'ai été détrompé par une observation recueillie sur un malheureux scrofuleux dont le système nerveux n'est rien moins qu'irritable. Le plus sage est d'invoquer ici les causes communes aux névralgies des moignons, et en conséquence d'agir avant et après les amputations comme nous le dirons plus loin.

Voici quelques notes relatives à cette question des hyperesthésies du moignon :

Obs. VII. — Henri V..., vingt-neuf ans, employé de commerce, scrofuleux dès son enfance, a été atteint en 1871 d'une affection du genou droit qui a nécessité en 187-4 l'amputation de la cuisse au tiers inférieur; la cicatrisation fut un peu longue, mais la guérison était complète à la fin de l'année. La santé générale semblait même s'améliorer, lorsqu'en 1877 et 1878 le genou gauche et le coude droit furent pris d'ostéo-arthrite fongueuse pour lesquelles V... est actuellement encore dans mon service.

Voici ce qu'on observe du côté de la cuisse amputée: Le membre est maigre, mais le moignon est bien conformé et tout à fait indolent, sans conicité. L'os n'est pas tuméfié et les parties molles sont saines et souples. Un seul point a toujours été le siège d'une sensation particulière. Quand on le touche le patient tressaille et soulève brusquement le membre, parce qu'il éprouve la même sensation que si on lui chatouillait la plante du pied. La toux, le moindre frôlement dans le lit, éveillent la même sensation; il n'y a du reste aucun autre trouble dans la sensibilité, aucune douleur dans le reste du moignon. Ce point sensible est large à peine comme un pièce d'un franc; il est situé en arrière du fémur, tout proche de la cicatrice et répond exactement au bout coupé du nerf sciatique.

Obs. VIII. — Amputation de V avant-bras ; inflammations répétées du moignon. — État de la sensibilité dix ans après Vopération. D..., trente-deux ans, cordonnier, entré cà l'Hôtel-Dieu en février 1852 pour une affection médicale, a été très faible pendant la première enfance. A sept ans il a pris des forces et a conservé une bonne santé jusqu'à l'âge de vingt et un ans. A celle époque le poignet gauche, violemment heurté contre l'angle d'un meuble, est devenu le siège de douleurs, de gonflement, puis enfin d'inflammation terminée par la formation d'abcès et de fistules. Au boni de trois mois, D... entre à l'hôpital où, après quatre mois d'essais infructueux de conservation, Roux pratique l'amputation de l'avant-bras vers le tiers inférieur par la méthode à deux lambeaux. La cicatrisation s'effectua en quarante jours, malgré un érésipèle intercurrent qui

occupa le membre amputé. Un an plus tard, sans cause connue, le moignon devint le siège d'une inflammation phlegmoneuse suivie de la formation d'un abcès qu'on ouvrit près de la cicatrice sur le bord radial. En 4818, peut-être à la suite de l'emploi exagéré du membre, nouvel érésipèle phlegmoneux, né dans le moignon et gagnant tout le bras. Une incision dut être faite sur le bord postérieur du cubitus, au-dessous de l'olécrane.

Depuis cette époque il n'y a pas eu d'autre accident.

Voici quelques détails sur la sensibilité. Pendant les premiers mois qui ont suivi l'amputation, l'opéré éprouvait des picotements et des démangeaisons qu'il rapportait aux doigts du membre amputé. Ces sensations ont cessé à la fin du quatrième mois et n'ont pas reparu. En tout temps le moignon a été en hiver très sensible au froid. En été, lors des changements brusques de température, aux approches de l'orage, surviennent dans le membre, depuis le coude jusqu'au bout libre, des élancements assez vifs, qui se répètent parfois quinze ou vingt fois dans l'espace d'une heure.

Modifications pathologiques.

Les changements de structure et de propriétés que nous venons de signaler rentrent évidemment dans le cadre de l'anatomie et de la physiologie pathologiques, mais n'appartiennent pas à la pathologie proprement dite, parce qu'ils surviennent en quelque sorte naturellement, sont d'ordinaire latents ou passent inaperçus, enfin ne déterminent ni phénomènes généraux, ni désordres locaux, ni gêne même dans l'exercice du membre mutilé.

Il en est autrement de ce qu'on peut appeler les affections proprement dites, de nature très diverse, pouvant avoir pour siège ou pour point de départ chacune des parties constituantes du moignon, depuis la peau jusqu'aux pièces du squelette, y compris la cicatrice de la plaie d'amputation, causant de la douleur ou des accidents variés, et enfin entravant plus ou moins l'usage du membre.

Il n'existe à ma connaissance aucune monographie complète sur la pathologie des moignons ; il y aurait pourtant là un sujet d'étude bien intéressant pour lequel les matériaux épars ne manqueraient pas. En attendant que cette lacune soit comblée, je réunirai ici quelques observations.

DERMATOSES DU MOIGNON.

Elles ne sont pas rares.

Le défaut d'hygiène, les appareils défectueux, la protection insuffisante des parties molles contre les frottements en sont les causes les plus ordinaires. Il paraît également certain qu'elles reconnaissent presque toujours une origine constitutionnelle, et qu'elles sévissent de préférence sur le moignon comme sur un lieu de moindre résistance. J'en ai acquis la preuve au moins dans les observations suivantes.

Obs. IX. — Amputation d'un doigt. — Névralgie du moignon. — Herpès des lambeaux et des lèvres.

Un jeune apprenti papetier dut subir l'amputation du médius gauche pour une tumeur fibreuse de la gaîne des tendons fléchisseurs, qui simulait un névrome par les douleurs très violentes que le moindre contact y provoquait. L'amputation fut faite dans l'article métacarpophalangien par la méthode à deux lambeaux. La guérison s'effectua sans le moindre accident. Le moignon était excellent et supportait très bien toutes les pressions. Au printemps suivant, sept à huit mois plus tard, ce jeune homme vint me trouver pour des douleurs très vives qu'il ressentait dans la cicatrice et qui s'exaspéraient non seulement au contact, mais encore à la moindre exposition au froid. Depuis plusieux's jours le malade n'osait pas se laver les mains. Il attribuait son mal à une immersion prolongée de la main dans l'eau froide quelques jours auparavant.

L'byperesthésie était extrême et les douleurs s'irradiaient très haut sur le bras. Cependant on ne constatait pas la moindre lésion dans le moignon. Les lambeaux étaient souples et aussi sains que possible.

Je prescrivis les onctions locales avec l'extrait de belladone et l'enveloppement du membre avec une épaisse couche d'ouate, enfin l'immobilisation du bras contre le thorax; le soulagement fut presque nul.

Deux jours après, léger malaise considéré comme dû à un embarras gastrique et traité par un éméto-cathartique. Quarante-huit heures après,éruption d'herpès labial. En même temps le malade m'annonce que les douleurs de la main ont à peu près disparu. Je défais le pansement, qui n'avait pas été changé depuis cinq jours, et je reconnais

non sans surprise 5 ou 6 vésicules d'herpès sur le sommet des lambeaux, qui étaient encore un peu sensibles au toucher.

Trois ou quatre jours après, malaise, névralgie, éruption, tout avait disparu.

Obs. X. — Tumeur blanche du genou. — Essais infructueux

de conservation. — Douleurs très violentes. — Amputation de

la cuisse. — Accidents nerveux divers. — Éruption herpétique

du moignon.

P.. . Victor, trente-trois ans, de petite taille, maigre, chétif, très impressionnable, atteint dans l'enfance de convulsions qui avaient déterminé un léger strabisme; santé assez mauvaise habituellement, cependant ni scrofule, ni syphilis, ni habitudes d'ivrognerie.

Il entre à l'hôpital pour une tumeur blanche du genou, pour laquelle on pratique l'amputation delà cuisse le 1er avril 4870. Chloroformisation très laborieuse, patient très agité pendant l'opération, rétention d'urine pendant 24 heures. Un peu d'inflammation du moignon dans les premiers jours.

Le 5° jour, dans l'après-midi, convulsions des membres supérieurs, spasmes des mâchoires, douleurs dans la plaie, phénomènes calmés par l'éther. Le lendemain et les jours suivants les accidents s'apaisent; un mois après, spasmes dans le membre amputé qui cèdent au sulfate de quinine.

Le 9 juin l'opéré va en convalescence et rentre à l'hôpital le 30 juin. Le moignon, bien constitué et conformé, est cependant très sensible au toucher et ne peut supporter le contact de l'appareil protbétique qu'on avait fait construire.

Vers le 20 juillet, apparition dans l'aisselle gauche, du côté amputé, de plusieurs abcès tubériformes et d'un érythème très voisin de l'eczéma; démangeaisons vives troublant le sommeil. En même temps, sur la surface du moignon, au voisinage de la cicatrice, éruption de vésicules d'herpès réunies en groupes de 1 à 2 cent, de diamètre, avec prurit intense. A plusieurs reprises et presque régulièrement de huit en huit jours, l'aisselle et les régions voisines d'une part, le moignon de l'autre, sont le siège de nouvelles poussées, de sorte qu'au bout d'un certain temps presque toute la surface du moignon est couverte de croûtes, d'écaillés épidermiques ou de vésicules. Je prescris les bains d'amidon, les cataplasmes de fécule, et au bout de quelques jours l'arséniate de soude. La guérison complète n'est obtenue que vers le milieu du mois d'octobre. La santé générale

n'avait point subi d'atteinte sérieuse pendant ces trois mois1. J'ai pu observer récemment un cas de gommes de la peau du moignon chez un ancien amputé de la jambe, cas d'autant plus remarquable que la cicatrice de l'opération était restée intacte.

Obs. XI. — Amputation ancienne de la jambe chez un syphilitique. — Gommes cutanées du moignon.

A... Auguste, soixante-quatre ans, ébéniste, entre dans mon service à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Louis n° 37, le 4 novembre 1879.

Il y a vingt-cinq ans environ, il reçut en Afrique un coup de feu qui brisa la jambe gauche et nécessita l'amputation du membre au lieu d'élection supérieur. A peu près à la même époque il eut la syphilis. Ses réponses ne laissent aucun doute à cet égard. Depuis il marcha sur un pilon, le membre étant fléchi à angle droit, de façon que la pression s'exerçait surtout sur la face inférieure du genou. Le moignon a toujours été plus ou moins douloureux, et à certaines époques survenaient des accès inflammatoires qui empêchaient complètement la marche pendant un temps plus ou moins long.

Actuellement le moignon paraît tuméfié, la peau est rouge, luisante, criblée d'ulcérations. A première vue on pourrait croire à une ostéite ancienne ayant donné lieu à un grand nombre de trajets fistuleux. Mais si l'on explore le moignon avec la main, on constate que les os ont conservé leur volume presque normal, que la peau n'y adhère qu'en avant et que la douleur à la pression sur les parties saines est à peine marquée; en arrière la peau est tout à fait normale. D'ailleurs les ulcérations ne siègent qu'à la face inférieure et un peu sur les faces latérales du genou; elles répondent donc aux points où s'exercent la pression et les frottements de l'appareil. Elles sont arrondies, à fond jaune rougeâtre, à bords découpés nettement, rouges et* comme décollés; les unes sont grandes comme une pièce de 50 centimes, les autres comme une lentille. Entre les ulcérations se voient de petites cicatrices blanchâtres, arrondies, minces et ridées, vestiges des ulcérations antérieures.

Je diagnostique des gommes cutanées, et je prescris l'application de bandelettes de Vigo sur le moignon et l'administration de l'iodure de potassium à l'intérieur (1 gramme par jour.) L'élève chargé du pansement se trompa d'emplâtre et mit sur le moignon un vési-

1. Ces deux faits sont tirés de mon mémoire sur l'Herpès traumatique, lu à la Société de Biologie dans sa séance du 3 mai 1873. (Obs. 2 et 3.)

catoire qui provoqua comme d'habitude une inflammation vive et passagère. Sous cette influence et grâce aussi à l'iodure de potassium, les ulcérations se cicatrisèrent rapidement, la coloration de la peau redevint presque normale, la douleur disparut, et le malade, entièrement guéri, put quitter l'hôpital le 22 novembre.

La peau devient parfois le siège de durillons assez douloureux et qui, à la manière des cors, ont besoin d'être coupés de temps en temps.

Lorsqu'on a amputé pour le mal perforant, il faut s'attendre à voir ce mal récidiver dans les lambeaux plantaires, aux points où porte à nouveau la pression (p. 766).