SECOND DISCOURS

Messieurs, lorsqu'en 1869 j'intervins dans la discussion sur l'infection purulente, j'étais sous l'empire d'une double préoccupation : je voulais être bref pour ne point fatiguer votre attention, et clair pour porter la conviction dans votre esprit.

Je prenais, d'ailleurs, un rôle effacé, et ne me présentais ni en réformateur, ni en novateur. Je voulais être simplement l'éditeur d'une doctrine préparée lentement par un demi-siècle de travail, dix fois entrevue et presque formulée dans notre pays même, mais qui devait enfin son quasi-achèvement à une nouvelle série de recherches exactes entreprises surtout au delà du Rhin.

Dans l'impossibilité où j'étais de mettre sous vos yeux tous les arguments, toutes les preuves empruntées à l'histoire, à la clinique, à l'anatomie pathologique et à la physiologie expérimentale, je me bornai à résumer les points principaux en quelques propositions condensées que je considérais comme à peu près démontrées. J'indiquai même, en terminant, les lacunes à combler.

La théorie a été diversement jugée. M. Bouillaud lui a reproché de n'être pas nouvelle. M. Ghassaignac l'accuse de créer une inextricable confusion, et de ressembler d'ailleurs en tout point à celle de M. Guérin, sauf le nom différent et une entité de plus. M. Legouest la croit inutile, et en tout cas ne veut rien lui emprunter.

M. Alph. Guérin l'a attaquée avec une vivacité qui m'a tout d'abord causé une impression pénible, bientôt effacée, du reste, par le souvenir de notre ancienne et sincère amitié.

Seuls, MM. Bouley et Gosselin m'ont prêté leur appui, en admettant sans hésiter une infection du sang antérieure à l'invasion de la pyohémie.

L'opposition qui m'a été faite par mes honorables collègues n'a pas changé mes convictions. Je m'aperçois seulement que j'ai manqué le but; qu'à force de vouloir être concis, j'ai fini par être obscur; que ma doctrine n'a pas été comprise, parce que je l'ai mal présentée; qu'en tout cas, j'ai eu tort de formuler prématurément des aphorismes.

Pour me défendre aujourd'hui, il me faudra, je m'en excuse à

(1) Bull. Acad. de méd. Séance du 18 avril 1871. Tome 36, p. 227.

l'avance, entrer dans des développements étendus qui pourront paraître prolixes.

Au reste, je suis bien à l'aise dans ce débat. La théorie que je soutiens n'est pas mienne. Je n'ai rien à revendiquer, n'ayant rien écrit sur ce sujet avant 1869. Libre de tout engagement, je suis tout naturellement impartial. J'ai acquis mes opinions en lisant beaucoup, ce qui d'abord ne m'a conduit qu'au doute ; en observant au lit du malade, ce qui a commencé à m'ouvrir les yeux; enfin, en reprenant avec soin l'anatomie et la physiologie pathologiques des lésions traumatiques. Partant de ce principe, que les accidents des blessures ont pour causes les perturbations du travail réparateur, j'ai cherché ces causes dans les dispositions locales de la lésion primitive, dans l'état organique du sujet, et dans la composition des milieux.

En suivant cette marche, je ne risquais guère de m'égarer. Cependant, lorsque la théorie eut pris corps, je retournai à mes livres pour la soumettre ài'action'dissoivante, mais décisive, de la critique; comme elle me parut y résister et rendre de tous les faits un compte suffisant, je l'adoptai définitivement.

Pour rendre la démonstration plus claire, permettez-moi d'abord de préciser certains termes pour éviter toute logomachie, et d'écarter un malentendu qui s'est déjà produit.

Je commence par ce dernier. Au début, la discussion portait sur la curabilité de l'infection purulente. Bientôt on s'est occupé de la pathogénie. Enfin, on a examiné les diverses théories proposées jusqu'à ce jour : le champ s'agrandissait donc peu à peu, j'ai cru bon de l'élargir encore et voici pourquoi:

La plupart de mes collègues considèrent l'infection purulente comme une maladie spéciale, ayant une origine, une étiologie, une marche, une symptomatologie distinctes, et par conséquent une place définie dans le cadre nosologique. — Je suis d'un avis différent. D'accord avec Wirchow, Otto Weber et d'autres, je regarde l'infection purulente comme la complication accidentelle d'une maladie générale préexistante : la septicémie.

La dissidence est donc bien tranchée. Pour rester dans la logique, MM. Guérin, Legouest, Chassaignac ont exposé d'emblée les causes et l'évolution de la pyohémie. De mon côté, j'ai placé avant l'étude de la complication, l'examen de la maladie primitive qui lui sert de prologue obligé. J'ai donc ébauché tout d'abord l'histoire de la septicémie.

Si mes vues sont exactes, j'ai eu raison de procéder de la sorte ;

si je suis dans l'erreur, je supplie mes honorables contradicteurs de vouloir bien me suivre dans ma digression, de s'occuper pendant quelques instants de la septicémie, et de démontrer en fin de compte qu'elle n'affecte avec le pyohémie aucun rapport nécessaire, aucune relation de cause à effet. S'ils n'accédaient pas à ma demande, nous pourrions discourir longtemps sans nous entendre, et combattre sans nous rencontrer, n'étant pas placés sur le même chemin.

Je passe maintenant à la question de mots, sur laquelle il importe tant de se mettre d'accord.

Du virus traumatique ou sepsine. — Il se produit en diverses circonstances, mais surtout à la surface des plaies exposées, une substance particulière dont j'ai indiqué les principaux caractères dans une première communication, et dont je ne veux rappeler ici que la propriété qui intéresse le clinicien : introduite dans le torrent circulatoire par une voie ou par un procédé quelconque, cette substance altère le sang, et fait naître une maladie générale qui a reçu le nom de septicémie.

J'avais à ma disposition plusieurs termes pour désigner cette substance délétère. J'ai choisi celui de virus traumatique, sans y tenir beaucoup, et en faisant d'ailleurs des réserves. Ce choix a été vivement critiqué; je n'entrerai pas, pour le défendre, dans une discussion philologique sur les virus. Je ferai remarquer, toutefois, que la substanceen question possède les principaux attributs des matières dites virulentes. En effet, elle naît spontanément par décomposition de la matière organique; elle est inoculable à des doses infiniment petites, et paraît agir à la manière des ferments. Enfin, elle communique au sang, du sujet infecté ses propriétés toxiques, de sorte que le sang transfusé à un autre sujet sain lui donne le septicémie, comme dans le cas d'intoxication directe.

J'ai invoqué à ce propos les expériences concluantes d'Otto Weber, qui datent de 1864. J'aurais dû dire qu'en 1827, pareille expérience avait été faite déjà par Hamont. Enfin, je dois ajouter que les recherches récentes de MM. Coze et Feltz, Raimbert, Davaine, mettent hors de doute la proposition en question (1).

Je reconnais cependant que la substance susdite diffère des virus par un caractère essentiel : elle n'infecte pas nécessairement le sujet qui l'engendre ou lui sert de support. En d'autres termes, une blessure peut fournir en quantité notable le produit délétère sans que le sang du blessé soit altéré et sans que son état général soit

(lj Voy. Blum, De la s'plicémie chirurgicale aiguë, thèse de Strasbourg, 1870 p. H.

intéressé. Ce blessé serait, en quelque sorte, plutôt venimeux que virulent.

M. Alph. Guérin rappelle que le terme de virus avait déjà miroité devant l'esprit de Trousseau, qui, avec son imagination enthousiaste, avait cru trouver dans la quantité du poison l'explication de ses effets. M. Guérin croit que j'ai été séduit à mon tour. Je ne me défends nullement d'avoir fait des emprunts à l'enseignement d'un des hommes les plus éminents de notre époque. Je trouve que Trousseau a fort bien fait de spécifier matériellement l'idée vague de l'encombrement et d'admettre, pour expliquer l'épidémicité, la présence dans l'air de germes virulents. Mais, en vérité, il n'est pas nécessaire d'avoir une imagination enthousiaste, ni de céder à la séduction, pour admettre une analogie très-réelle et qui frappe sans effort les esprits les plus froids.

Je ne prolongerai pas davantage celte discussion, qui pourrait être reprise et fournir matière à une révision désirable de la classification encore imparfaite des substances infectantes, inoculables et morbigènes.

J'espère que ces explications satisferont M. Chauffard, puis M. Bouley qui, tout en admettant la substance toxique, lui refuse la qualité de virus et l'assimile aux ferments ; ce qui, soit dit en passant, n'avance pas beaucoup la question, et pourrait même être une erreur, car le poison putride, à l'encontre des autres ferments, résiste à la chaleur et à l'alcool.

Au demeurant, je suis prêt à accepter telle dénomination qu'on voudra, et entre autres celle très-usitée de poison septique; mais je crois préférable encore d'appeler le principe actif des matières putrides, septine ou sepsine. — Ce dernier terme, employé par Bergmann, aurait cet avantage d'avoir un radical excellent, consacré par l'usage, et d'entrer facilement en combinaison avec d'autres mots.

La septine serait d'ailleurs une sorte de poison animal à classer parmi les alcaloïdes.

Mais je viens de citer un auteur allemand; on va sans doute m'accuser encore de prendre mes inspirations à l'étranger et de choisir, pour chef de file, un savant d'outre-Rhin. Ce reproche m'a été, depuis quelques années, maintes fois adressé; je ne m'en étais jamais fort ému, car il ne pouvait jadis faire suspecter mon patriotisme. Aujourd'hui, je vais y répondre en une fois pour le passé, pour le présent et pour l'avenir.

Je reconnais, sans en rougir, avoir, il y a quelque douze ans, appris

la langue allemande pour lire les originaux, et n'être plus à la merci des traducteurs. Ces lectures m'ont fait connaître des idées et des travaux ignorés ou mal jugés en France; j'en ai pris l'essence et m'en suis fait le vulgarisateur, croyant rendre service à mon pays autant qu'à moi-même, et observer d'ailleurs les lois de l'équité scientifique.

Depuis quelques mois, des hommes que nous considérions comme des amis et de nobles émules sont devenus pour nous des ennemis. Je puis poursuivre de toute ma haine ceux qui, après avoir reçu de nous l'accueil le plus fraternel, nous ont rendu en échange l'ingratitude et l'outrage, mais je ne saurais pour cela brûler ce que j'ai adoré, ni proscrire des idées irresponsables, acceptées par moi librement et. après mûr examen ; ainsi ferai-je encore clans l'avenir : ne fût-ce que pour les combattre et les amoindrir, je lirai plusquejamais les Allemands. Mais si l'un d'eux, et des plus détestés, faisait quelque grande découverte et éditait quelque vérité éclatante, j'adopterais et je défendrais vaillamment découverte ou vérité, quitte à refuser la main et les remercîments de son auteur.

Plus que tout autre je suis jaloux de la science allemande, et je gémis de voir la nôtre distancée. Mais à quoi nous servirait de taire cet aveu cruel? Où nous conduiraient notre dédain, notre ignorance, nos illusions? Si nous voulons encore voir la balance scientifique pencher de notre côté, recommençons la guerre sur un terrain où nous étions les maîtres, il y a quarante ans; regagnons le temps perdu, et nous verrons avant peu la science étrangère redevenir tributaire de la science française.

Que M. Alphonse Guérin me permette de lui dire d'ailleurs qu'il a singulièrement exagéré mes prédilections pour les Allemands et pour Billroth en particulier. Où a-t-il vu que je le prenais pour chef de file? Où ai-je manifesté mon admiration pour ce chirurgien de Vienne? Quand donc l'ai-je couvert de fleurs académiques? Je n'ai cité que deux fois son nom : la première, au milieu de plusieurs autres, et sans lui accorder la moindre épithète élogïeuse. Yoici ma phrase de 1869 : « L'œuvre d'ailleurs est bien près d'être achevée, car cette tâche difficile, que, malgré leurs beaux travaux, Ribes, Cruveilhier, Bouillaud, Maréchal, Dance, Velpeau, Bérard, Tessier, n'avaient pu mener à fin complète, a été heureusement reprise par nos confrères allemands, Virchow , Otto Weber , Panum , Billroth, Wagner, et c'est à leurs efforts que nous devons une théorie de l'infection purulente qui ne renferme plus qu'un petit nombre de lacunes. »

Plus loin, j'accorde à Billroth et à Otto Weber le mérite d'avoir

fait de bonnes expériences sur l'infection par les matières putrides, et voilà tout.

M. Alph. Guérin est trop loyal pour récuser le principe en vertu duquel il ne faut point condamner les gens sans les entendre. Or, en consultant seulement la Pathologie générale de Billroth, il n'a pas frappé aux bonnes portes : il eût fallu lire encore les divers mémoires de cet auteur, publiés en 1862, 1864 et 1867, dans les Archives de Langenbeck.

Même remarque pour Otto Weber. M. Guérin aurait jugé plus favorablement ses expériences s'il en avait lu la relation originale dans le Deutsche Klinik de 1864 et 1865.

Mon honorable ami me permettra peut-être aussi de lui conseiller la lecture des nombreux mémoires que Roser a consacrés de 1860 à 1866 à l'étude de la pyohémie et de la septicémie. Il y trouvera, soutenue avec beaucoup de talent, la théorie zymotique, qui est fort analogue à la sienne.

Mais, au reste, je n'ai pas mission de défendre les travaux allemands, ayant bien assez à plaider pour mon propre compte. Je crois cependant que ceux qui les critiquent pourraient faire eux-mêmes cette chose bien simple que j'ai faite moi-même : les lire.

Quoi qu'il en soit de la nature chimique de la sepsine, cette substance, introduite dans l'économie, engendre une maladie générale à laquelle, en 1847 (1),M. Piorry donna le nom très-heureux de septicémie, pour remplacer celui de typhohémie, qu'il avait tout d'abord adopté.

Septicémie (on dit encore septicohémie, septhémie, fièvre septicémique) est donc synonyme d'altération du sang par les matières septiques, de fièvre putride, infection putride, résorption putride qu'on rencontre souvent dans les anciens auteurs.

C'est qu'en effet, si le mot était alors nouveau, la chose était connue depuis bien longtemps, ayant toujours trouvé place dans les théories humorales; cependant ce fut au commencement de ce siècle qu'elle fut expérimentalement démontrée.

Haller avait ouvert la voie et donné comme conclusion à ses recherches la phrase suivante, tout à fait explicite : Nihil potentius humores noslros corrumpit quam ipso, putrilago.

En 1815, Orfila annonçait avoir empoisonné en quelques heures des chiens par l'introduction dans le tissu cellulaire de fragments de matières putrides.

(I) Traité de méd. prat., t. III, p. 497.

Enfin, en 1822, Gaspard fonda d'une manière absolue un dogme appelé à un grand avenir. Ses expériences nombreuses, variées, intelligemment conçues, furent répétées en France pendant vingt-cinq ans environ, puis délaissées, mais reprises avec une nouvelle ardeur en Allemagne depuis 1846 jusqu'à nos jours.

On pourrait croire que les chirurgiens, auxquels est donnée tous les jours l'occasion d'observer l'empoisonnement putride, furent les premiers à profiter de ces expériences et à en saisir la portée. Point du tout; les pathologïstes internes seuls en surent tirer parti. Tandis que MM. Bouillaud et Piorry, en vingt passages courts, mais fort nets, indiquaient les principaux traits de la septicémie chirurgicale, aiguë ou chronique, sporadique ou épidémique, nos chirurgiens se taisaient ou prenaient part, dans une autre direction, à la restauration des idées humorales.

Pierre Bérard, dans son célèbre article Pus, ne faisait aucune allusion à l'infection putride aiguë, et, en décrivant l'infection putride chronique, attribuait encore au pus le rôle essentiel.

M. Sédillot, en 1847, parlait à la vérité de la septico-pyohémie, mais ne décrivait pas à part et avec son nom spécial la septicémie simple, dont ses expériences lui fournissaient, comme malgré lui, des exemples si concluants. En vain les accoucheurs signalaient les effets funestes de la rétention des matières putrides dans l'utérus, et décrivaient l'empoisonnement parfois si rapide qui en résulte; les chirurgiens, Lenoir excepté (1), s'obstinaient à côtoyer la septicémie traumatique, sans la décrire et sans la remarquer.

Celte négligence peu excusable doit toutefois être expliquée. Les chirurgiens de cette époque avaient repris l'histoire de la phlébite, ébauchée par Hunter et ses disciples; d'autre part, convaincus que le mélange du pus avec le sang était la cause véritable des accidents traumatiques graves, ils s'efforçaient de trouver le mécanisme de ce mélange ; de sorte qu'absorbés par cette double recherche, ils confondaient toujours, dans la description de la pyohémie, ce qui revenait à l'infection purulente et à la phlébite.

Dans ces dernières années seulement, la distinction fut entrevue d'abord, puis affirmée, en France, par MM. Gosselin, Batailhé, Maisonneuve et quelques autres.

En résumé, et pour ce qui concerne notre pays, le mot de septicémie, créé depuis vingt-trois ans, n'a trouvé place jusqu'ici dans

(1) Roche, Sanson, Lenoir. Nouveaux éléments de path. méd. chir., édit. 1844, t. V, page 447.

a ucune publication chirurgicale de quelque importance, y compris la collection des thèses de doctorat, écho fidèle de nos tendances scientifiques journalières. Pour la première fois,, l'an dernier, un de mes élèves, le docteur Blum, soutint à Strasbourg une dissertation ayant pour titre : De la septicémie chirurgicale aiguë, œuvre qui heureusement est tout à fait magistrale.

Pendant ce temps, l'école allemande ne restait pas inactive; à partir de 1846, Virchow reprenait les expériences de Gaspard et le mot créé par Piorry. Otto Weber, Billroth suivaient sa trace et introduisaient dans l'étude des fièvres traumatiques l'usage si utile du thermomètre. Bergmann, Panum, Slich, étudiaient avec soin les propriétés chimiques du poison putride. Ainsi s'établissait la distinction formelle entre la septicémie et la pyohémie. Pour ma part, je crois que la réaction a été excessive, et la séparation trop radicale. Aussi m'efforcerai-je de rétablir l'unité des fièvres chirurgicales, qui, malgré la multitude de leurs formes, le degré variable de leur gra vite, l'époque différente de leur apparition, n'en forment pas moins une série non interrompue, depuis la fièvre traumatique qui dure quatre ou cinq jours, la pyohémie, qui va d'une à plusieurs semaines, et la fièvre hectique, qui peut se prolonger plusieurs mois.

Je ne songe point ici à décrire la septicémie, mais il me faut en rappeler quelques traits principaux, essentiels à ma thèse. Deux conditions sont indispensables au développement de la maladie :

1° Le contact médiat ou immédiat avec la sepsine;

2° Le mélange de cette dernière avec le sang.

Bien que la sepsine se produise partout où des matières animales se putréfient, il est bon de rappeler dans quelles circonstances elle entre en conflit avec nos organes. La décomposition putride survient inévitablement après la mort de l'individu; mais elle peut envahir également des parties encore adhérentes à l'organisme vivant. C'est ce qui arrive fréquemment chez l'homme en cas de gangrène, à la surface des plaies ou dans leur profondeur, quand les éléments anatomiques sont exposés à l'action prolongée de l'air ou des sécrétions altérées; lorsque la décomposition envahit les humeurs normales ou pathologiques, sang, urine, pus, etc., encore renfermées dans les cavités naturelles ou accidentelles. L'inflammation violente, superficielle ou profonde, parvenue à un degré voisin de la mortification, engendre également des produits très-voisins de la sepsine, sinon identiques. Je citerai comme exemples le phlegmon diffus, puis l'ostéomyélite, l'ostéopériostite, qui entraînent un cortège de

symptômes tels que M. Chassaignac leur avait imposé le nom de typhus des membres.

Certaines inflammations parenchymateuses, la néphrite, l'hépatite entre autres, amènent un état général comparable à la septi- . cémie.

Le foyer septique peut donc être fixé au corps ou en être plus oumoins distant; comment alors la sepsine va-t-ellese mêler au sang ? Dans le premier cas, la pénétration se comprend sans peine : une frêle, barrière est seule interposée entre l'ennemi et la place ; les veines, les lymphatiques surtout, sont d'un côté, la sepsine de l'autre; le transfert est malheureusement trop facile. Pourtant, il ne faut pas l'oublier, le passage ne s'effectue pas fatalement ; comme je l'ai déjà dit, une plaie, un foyer inflammatoire, peuvent receler en grandes proportions la matière septique sans que l'état général du seplifère soit modifié. Pour apprécier les chances plus ou moins grandes de Vauto- infection, il faut se reporter aux conditions générales qui entravent ou favoriseut l'absorption : la forme plane ou anfractueuse du foyer, plaie, abcès ou cavité; la composition et l'état anatomique de ce foyer; la rétention, la stagnation ou l'écoulement facile des matières putrides; les conditions de la circulation périphérique sanguine ou lymphatique et de la circulation en général ; la période où en est arrivée la lésion primitive ou la santé du sujet, etc., toutes conditions que le clinicien doit toujours passer en revue, et qui lui expliquent la presque totalité des variations individuelles.

Il ne faut pas oublier que la production de la sepsine varie d'un' jour à l'autre chez un même sujet; elle se forme à peu près constamment à la surface d'une plaie récente ou dans les jours qui suivent l'ouverture d'une cavité; mais elle disparaît souvent au bout de quelque temps pour reparaître au besoin, sous l'influence d'un mauvais pansement, d'une irritation locale, d'un écart de régime ou du développement d'une maladie intercurrente. Les changements d'aspect des surfaces exposées et de leurs sécrétions révèlent assez fidèlement ces caprices ; mais nous attendons encore des chimistes unréactif d'un emploi facile pour reconnaître et doser approximativement le poison morbide.

Même variabilité pour l'absorption : tel sujet quasiment apyrétique aujourd'hui, ce matin, pourra demain, ce soir même, admettre une certaine dose de toxique et devenir fébricitant. Le tracé thermométriquc traduit mieux que tout autre signe ces oscillations quotidiennes. Enfin aux produits ordinaires de la putréfaction des tissus gêné-

raux et des liquides nourriciers, se mêlent souvent les produits spéciaux des sécrétions normales et pathologiques. Il résulte du mélange de lasepsine avec l'urine, la bile, les matières intestinales, la synovie, le pus, des combinaisons chimiquement mal connues, mais imprimant à la septicémie des allures et des caractères particuliers. En conséquence on peut admettre une septicémie urineuse, bilieuse, stercorale, etc. La septico-pyohémie est la plus commune de ces formes complexes.

N'omettons pas de signaler à la suite des causes précédentes, capables d'influencer la marche de la septicémie, le pouvoir qu'a l'économie de se débarrasser du poison par les émonctoires naturels. La sepsine s'échappe avec la sueur, l'exhalation pulmonaire et les sécrétions intestinales surtout. L'expulsion, d'ordinaire, a lieu spontanément, mais on fait bien delà favoriser. Malheureusement, il n'est pas rare de voir le poison séjourner et s'accumuler en grande proportion dans le sang; alors le danger est grand, car cette concentration peut être comptée parmi les causes de mort les plus sûres et les plus irrémédiables.

Je viens d'esquisser aussi brièvement que possible la pathogénie de la septicémie autochthone. Étudions maintenant le cas où le foyer septique est extrinsèque, c'est-à-dire placé hors de l'individu. Au moment du contact périlleux, le futur seplicémique est sain, ou du moins ne porte qu'une lésion locale sans réaction appréciable. Comment la sepsine va-t-elle envahir cet organisme ? Comment va se produire la septicémie hétérochthone? Ici commencent les difficultés et surgissent les interprétations différentes d'un fait d'ailleurs incontestable, l'hétéro-infection.

La sepsine est un poison fixe qui s'attache à tous les corps solides, pièces de pansement, éponges, linge, charpie, instruments, doigts, vêtements du chirurgien, et qui se dissout dans les liquides de la plaie, et enfin se répand aisément dans l'atmosphère à la faveur des débris desséchés ou poussières qu'elle charrie en si grande abondance, et dans lesquelles on reconnaît des cellules de pus ou d'épiderme, des filaments de linge, etc. Dans ce dernier cas, on peut admettre sans inconvénient un miasme septique, c'est-à-dire un mélange en proportions indéfinies d'air et de matières toxiques. Si cette définition du miasme n'est pas agréée par mes collègues, ils voudront bien m'en octroyer une meilleure. Je ferai remarquer à ce propos que les termes de miasme et de virus ne sont nullement contradictoires, car ils peuvent s'appliquer à un seul et même poison. La variole nous le prouve.

Quel que soit son état moléculaire, la sepsine enveloppe sa victime et cherche une porte d'entrée. La peau, la muqueuse digestive refusent à peu près complètement l'admission, au moins tant que l'épiderme et l'épithélium sont conservés. La surface cutanée, entre autres, ne cède guère qu'à la violence, et le poison ne la franchit qu'à l'aide de l'effraction représentée par une inoculation directe ou l'existence d'une plaie antérieure. L'efficacité de l'inoculation est surabondamment démontrée par les innombrables expériences faites sur les animaux et par l'histoire lamentable des piqûres analomiques. Quant aux plaies préexistantes, leur réceptivité n'est pas douteuse, bien qu'elle varie beaucoup suivant l'état de leur surface et de leur ancienneté. Une plaie récente reproduit toutes les conditions de l'inoculation et admettra toutes les formes de contage. Une plaie ancienne recouverte de bonnes granulations est beaucoup plus réfractaire, à moins que par suite d'un accident infiniment plus commun qu'on ne le pense, elle ne devienne le siège d'une blessure nouvelle occasionnée par une exploration, un mouvement du malade, une contraction musculaire, l'ablation brusque des pièces de pansement.

Quoi qu'il en soit, il est impossible de nier la contagion s'effectuant par la plaie, que l'agent soit apporté par les pièces de pansement, les instruments, les doigts du chirurgien ou l'air ambiant devenu miasmatique; mais il est plus difficile de savoir si ce même air, s'introduisant dans les voies respiratoires, peut entraîner avec lui jusque dans le torrent circulatoire la sepsine dont il est chargé; si, pour parler comme M. Marchai (de Galvi), « le principe de mort peut se glisser avec le principe de vie. » (Axenfeld, Influences nosocomiales, thèse d'agrég. en méd. 1857, p. 29.)

Nul doute que l'inspiration des émanations putrides ne soit dangereuse, et ne puisse même amener la mort. Les expériences de Magendie, la relation des accidents funestes observés après certaines autopsies, ou des exhumations tardives, les effets si bien prouvés de l'encombrement, ont depuis longtemps rendu toute hésitation impossible. J'ajoute que l'état général qui se produit dans ces circonstances présente la plus grande similitude symptomatique avec la septicémie. Si donc, eu entassant des sujets non blessés et même bien portants, on arrive à les empoisonner, comment admettre que les blessés rassemblés en trop grand nombre échappent à l'influence si démontrée de l'air adultéré?

Pour éviter l'emploi toujours dangereux de l'induction, j'ai commencé, dans mes salles de Lariboisière, des recherches directes pour

savoir si les malades non blessés entourés de malades atteints de septicémie traumatique supportaient impunément ce fâcheux voisinage. Ce travail n'est pas terminé, mais je crois pouvoir affirmer qu'en certains cas très-évidents, le voisinage susdit a provoqué une fièvre nosocomiale chez des sujets entrés à l'hôpital pour des contusions, des fractures sous-cutanées insignifiantes, et qui étaient même dans la simple attente d'une opération.

Si je m'étends avec complaisance sur ce point, c'est qu'en présence d'une septicémie plus ou moins tardive chez un blessé, on peut se demander si la maladie générale dépend d'une auto-infection, d'une hétéro -infection, parlant l'une ou l'autre de la plaie, ou d'une infection pénétrant par les voies respiratoires et imputable au seul encombrement.

En résumé, la septicémie peut naître dans nos salles de chirurgie :

1° Par auto -infection, partie du foyer morbide local, et favorisée soit par les conditions anatomiques de ce foyer, soit aussi par l'état constitutionnel antérieur ou acquis du sujet.

2° Par hétéro-infection, pénétrant de même par la voie d'une plaie et par le fait de l'inoculation, de la contagion palpable ou du contact avec les particules septiques suspendues dans l'air ambiant.

3° Vraisemblablement par hétéro-infection ayant sa source dans le milieu, mais choisissant pour porte d'entrée la muqueuse respiratoire, comme si la blessure n'existait pas, et que le sujet fût simplement exposé au méphitisme d'une atmosphère empoisonnée. Quel est le degré de fréquence relative de ces trois mécanismes, nous l'ignorons encore, et nous le saurons d'autant plus difficilement que sans doute ils s'associent dans un bon nombre de cas.

Tout ce qu'on peut faire, dans l'état actuel de la science, c'est d'affirmer au moins l'existence des deux premiers.

L'auto-infection est indéniable; elle explique les cas de septicémie sporadique et ceux dans lesquels le foyer morbide est absolument soustrait à l'action directe de l'atmosphère (ostéomyélite, etc).

Rejeter l'hétéro-infection serait nier l'évidence et se priver à plaisir de la seule explication possible des formes endémiques et épidémiques de la septicémie chirurgicale.

Bien qu'à mon sens l'auto- infection joue le rôle principal, je serais le premier à défendre l'hétéro-infection, si elle était l'objet d'une négation.

Je m'attends ici encore à rompre une lance avec M. Alph. Guérin, qui n'accordera pas au poison septique des modes de pénétra-

tion aussi multiples. Si je l'ai bien compris, il rejette l'auto-infection au nom de la physiologie. Il rejette aussi l'hétéro-infection par contagion immédiate, n'acceptant pas comme preuves les faits de M. Legouest, et citant comme argument contraire l'immunité des chirurgiens et des infirmiers. Argument qui, pour le dire en passant, n'est rien moins que décisif, et qui, s'il l'était, renverserait du même coup la théorie des miasmes.

11 rejette l'hétéro-infection par inoculation, c'est-à-dire les piqûres anatomiques contractées soit à l'amphithéâtre de dissection, soit pendant le cours des opérations, en invoquant des raisons fort discutables. Enfin, il ne se prononce pas sur la pénétration des miasmes par la voie pulmonaire : de sorte qu'à force d'exclusion, il ne reconnaît au miasme qu'une seule voie d'introduction, la plaie récente ou ancienne que porte le sujet contaminable. Les arguments contre une opinion aussi absolue sont aussi nombreux que décisifs, et si M. Alph. Guérin m'y convie, je les reproduirai.

Tout empoisonnement implique des degrés et des formes en rapport avec la quantité et la qualité de la graine, avec la nature du terrain. Tout empoisonnement est encore modifié par l'invasion d'un état pathologique intercurrent.

11 n'en est pas autrement pour la septicémie. On a tracé dans le bloc des fièvres consécutives aux blessures, des divisions commodes pour l'étude, mais en tout cas, beaucoup trop radicales, car elles s'effacent le plus souvent au lit du malade. Voici les formes généralement admises : fièvre traumatique primitive, fièvre traumatique secondaire, fièvre inflammatoire, fièvre de suppuration. Cette classification est-elle légitime? Il est certain que si l'on suit, attentivement un blessé depuis le premier jour jusqu'à la terminaison, on constate dans le mouvement fébrile des variations notables.

En cas de blessures légères ou graves, mais les conditions du blessé ou- du milieu étant exceptionnellement favorables, la fièvre traumatique s'allume du deuxième au quatrième jour et s'éteint du cinquième au huitième.

Mais on rencontre aussi les anomalies suivantes :

1° Absence totale du symptôme.

2° Apparition tardive, reculée jusqu'au sixième, huitième jour, ou plus tard encore.

3° Prolongation de la fièvre primitive au delà du temps habituel.

4° Continuation non interrompue jusqu'à la mort, dût celle-ci n'arriver qu'au bout d'un mois et plus.

5° Si les blessures sont sérieuses : apparition précoce, intensité

grande, rémission notable quoique imparfaite; recrudescence plus -ou moins subite, suivie d'une nouvelle dépression qui va progressivement jusqu'à suppression complète, ou au contraire, succession de récidives qui donne au symptôme le type rémittent régulier ou irrégulier.

Les recrudescences fortuites, très- importantes à reconnaître, s'expliquent souvent par l'invasion d'une maladie intercurrente inflammatoire ou autre, ou par l'invasion d'un organe voisin ou éloigné, primitivement épargné parle traumatisme.

Mais dans l'état général complexe qui résulte de l'association des foyers morbides, il est ordinairement facile de reconnaître la part qui reste à la septicémie primordiale.

Si une complication évidente ne rend pas compte des irrégularités de la fièvre, je ne puis expliquer ces dernières que par les variétés déjà signalées plus haut dans l'absorption, la production, ou l'élimination de la sepsine. Mais il m'est impossible d'y voir autre chose que des variétés de la septicémie ordinaire.

J'ai lu avec beaucoup d'attention un article remarquable de Billroth, -sur la fièvre secondaire, et je n'ai point changé d'opinion. Je n'ai pas vu d'ailleurs la fièvre secondaire avoir, sauf l'intensité et la signification pronostique réelle, des caractères spéciaux, par conséquent je ne lui reconnais pas de causes distinctes.

Un malade, couché dans mon service en ce moment même, est atteint d'une fracture compliquée de la jambe. Je le traite par l'occlusion rigoureuse et l'immobilité. Il reste sept jours sans la moindre fièvre; le huitième jour, le thermomètre m'indique l'invasion fébrile ; le foyer suppure, quoique faiblement, et les téguments sont légèrement enflammés au pourtour de la plaie. L'apparition tardive de la réaction ferait admettre l'absence de la fièvre traumatique primitive, et une fièvre secondaire, due à la sécrétion du pus, ou à l'inflammation du foyer.

Pour ma part, je n'y vois qu'une inflammation retardée par le fait du traitement employé, qui, pendant quelques jours, a eu la puissance d'entraver la production et l'absorption de la sepsine.

11 est une forme surtout que je rejette, c'&st la fièvre de suppuration, si l'on veut la distinguer de la fièvre inflammatoire et de la fièvre traumatique. Rangée parmi les fièvres secondaires, elle n'apparaîtrait qu'assez tardivement après la fièvre traumatique primitive, et coïnciderait avec l'apparition du pus à la surface de la plaie.

Elle aurait pour cause le travail organique qui engendre le pus, comme la fièvre de lait aurait pour cause la sécrétion lactée. La fièvre

de lait, en tant que variété spécifique, a disparu du cadre nosologique, il doit en être de même de la fièvre de suppuration ; si, abstraction faite du travail inflammatoire, qui l'accompagne si souvent, la production du pus excitait par elle-même une réaction fébrile, celle-ci devrait suivre toutes les destinées de sa cause génératrice, commencer et finir avec elle, durer autant qu'elle. Or, la moindre observation suffit pour anéantir cet échafaudage de rapports, et montrer que le pus se forme avec ou sans réaction, avant, pendant, après la soidisant fièvre suppuratoire.

D'où résulte que celle-ci doit disparaître et ne plus compliquer l'histoire de la septicémie traumatique.

Peut-être je cède à un mirage trompeur, mais il me semble que la théorie de la fièvre traumatique est aujourd'hui complète ou bien près de l'être.

Si je ne me fais illusion, je pense que l'exposé qui précède st lue ide, purgé de toute ambiguïté, et incapable surtout d'amener cette confusion inextricable dont parlait M. Chassaignac. Je le crois encore inébranlable, parce qu'il repose sur un trépied solide : la physiologie, l'expérimentation et l'observation clinique. Enfin, il est d'une incontestable utilité, car il contient en lui-même le pronostic, la prophylaxie et la thérapeutique proprement dite. Étant connus le poison, ses origines, ses sources, ses voies d'entrée et desortie, ses effets sur l'organisme, le praticien se trouve en face d'un ennemi qu'il peut tenir à distance ou combattre corps à corps. Vainqueur ou vaincu, l'homme de l'art sait au moins ce qu'il fait, et peut espérer toujours que le progrès lui fournira de nouvelles armes.

Toute autre conception de la fièvre traumatique est pour le moins stérile, et lorsqu'on avance « que cette fièvre est due au travail important qui s'opère dans une grande plaie, ou bien à la révolte de l'organisme contre le mal qu'il faut réparer », on reste dans le vague et l'on n'explique rien.

MM. Legouest et Guérin n'ont pas voulu traiter à fond la question si importante de la fièvre traumatique. Sur mon invitation pressante ils consentiront sans doute à y revenir et à nous donner sur sa nature et sur ses causes des conclusions formelles ; s'ils y manquaient, je n'insisterais plus, me disant à part moi : qui ne dit mot consent.

Comme dans ma première communication, mais en des termes cette fois plus explicites, je conclus ainsi :

1° La fièvre traumatique est une; elle se montre de bonne heure, mais peut survenir tant qu'existent les conditions de production et d'absorption de la sepsine. Elle passe souvent au bout de quelques

jours, quand La sepsine est éliminée, mais peut durer indéfiniment, cesser, reparaître, prendre le type rémittent, régulier ou irrégulier, sans changer pour cela de caractère essentiel.

2° Elle peut se combiner avec la fièvre provoquée par des lésions intercurrentes, inflammatoires ou autres, partant delà plaie : érysipèle, lymphangite, phlébite, phlegmon diffus, etc., ou par des lésiono diverses développées dans des organes éloignés. Il y a alors deux fièvres superposées, l'une septique, l'autre inflammatoire.

3° 11 n'y a point de fièvre traumatiqùe inflammatoire, si l'inflammation de la plaie ne dépasse pas le degré de l'inflammation plastique légitime. Si l'on admettait celle forme, il faudrait reconnaître aussi une fièvre traumatiqùe varioleuse, dans le cas où un blessé est pris de variole intercurrente.

■4° Il n'y a pas davantage de fièvre de suppuration, quand la production de pus n'excède pas les proportions normales et que ce fluide est de bonne nature. Devenu putride et absorbé, le pus détermine une recrudescence de la septicémie qui n'a rien de spécial.

5° La fièvre traumatiqùe est précoce ou tardive, brève ou longue, régulière ou irrégulière, légère ou grave, tout comme la septicémie, dont elle représente simplement une variété consécutive au traumatisme et imputable aux anomalies nombreuses du travail réparateur. 6° Qu'elle soit autoclithone ou hétérochthone, la septicémie traumatiqùe conserve toujours la même nature et la même physionomie générale.

7° Plus que jamais j'affirme qu'il est impossible de tracer une démarcation nette entre la fièvre traumatiqùe et la septicémie aiguë ou chronique.

8° J'espère bien montrer que la pyohémie n'est qu'une septicémie grave avec complications spéciales reconnaissant des causes spéciales, mais qu'en dépit de ses caractères spéciaux elle rentre dans la série, et n'en rompt pas l'unité.