Voir Bull. Soc. anal., 1878, p

YERNEUIL. 27

La poche anévrismale elle-même présente le volume d'une tête de foetus à terme; elle proémine surtout au côté interne de la cuisse, mais elle s'étend aussi vers le creux poplité et le côté externe du membre. Dans ce dernier point, elle est limitée par le vaste externe, mais d'une manière assez vague; elle se perd peu à peu dans le tissu cellulaire voisin. Il n'existe pas encore de sac anévrismal bien constitué. En haut, la poche se termine en pointe, et elle est formée en grande partie par les fibres musculaires du grand adducteur, qui est très distendu. Au côté interne, le sac est ouvert en deux points. La première perforation siège sur le bord antérieur du muscle droit interne, comme nous l'avons déjà signalé; la seconde existe au niveau des insertions charnues du grand adducteur au fémur, audessus du tendon du même muscle. Par cette perforation s'échappe une masse fibrineuse qui, sous forme de champignon, fait hernie au-dessous du vaste interne. Le contenu de la poche est formé en très grande partie de caillots cruoriques, entremêlés çà et là de caillots fibrineux; ceux-ci deviennent beaucoup plus abondants près du bout supérieur de l'artère rompue, où ils forment une masse cohérente.

Mais ce qui doit surtout nous arrêter dans cette description, c'est l'état des vaisseaux du membre. L'artère et la veine fémorales sont complètement rompues à 5 centimètres au-dessous de l'anneau du troisième adducteur, et pénètrent de 4 centimètres dans l'intérieur de la poche par leur bout supérieur. Sur le bout inférieur, la rupture siège à 8 centimètres de l'interligne articulaire. La veine est nettement sectionnée. Son bout supérieur est vide; le bout inférieur est rempli en partie par un caillot adhérent. La rupture de l'artère est, au contraire, irrégulière; le bout supérieur se termine par une section assez nette en avant, frangée et plus longue en arrière, de sorte que, dans son ensemble, il est taillé en biseau de haut en bas et l'avant en arrière. Le bout inférieur est effilé sur une grande étendue, formé en ce point par la tunique externe seule, sauf un lambeau de la tunique moyenne qui a été détaché. Il est oblitéré par un caillot en partie fibrineux, en partie cruorique et adhérent. 11 existe un écartement considérable entre les bouts des vaisseaux divisés.

Le plus mauvais cas est certainement Le suivant, dans lequel j'ai été contraint de laisser dans le foyer lui-même des muscles écrasés, des tissus fibreux déchirés, du sang épanché, et à sa circonférence de larges décollements et d'énormes infiltrations sanguines. La guérison, cependant, n'a exigé que deux mois et demi.

Obs. XII. — Désarticulation de V épaule pour un écrasement du bras droit. — Pansement ouvert. — Guérison.

Lap... (Edouard), vingt-trois ans, soldat du génie, grand, vigoureux, fortement musclé, et toujours bien portant, a été renversé par un wagon dont les roues ont passé sur la partie supérieure du bras droit. L'accident est arrivé le 12 janvier dans la matinée; le blessé est amené à l'hôpital de la Pitié vers midi.

Le membre est presque entièrement détaché du corps auquel il ne tient plus que par les téguments. Ceux-ci présentent deux plaies, Tune externe, l'autre interne, qui empiète sur le creux de l'aisselle. Par ces deux ouvertures, et l'interne surtout, se fait un écoulement sanguin continu assez fort pour qu'on soit obligé de l'arrêter en enroulant aussi haut que possible autour de la racine du bras un fort tube de caoutchouc.

Je vois le blessé vers 4 heures du soir; il est pâle, affaibli, dans une prostration profonde, due à la fois à la perte de sang et à la terreur que lui inspire sa blessure. Il est évident que la désarticulation du bras est indispensable, mais je l'ajourne à cause de l'état général et de la température qui est à 35°,5, comme au moment de l'entrée à l'hôpital.

J'essaye d'ôter le tube de caoutchouc qui détermine de la douleur, mais le sang reparaissant, je le replace aussitôt. Je prescris l'application d'une vessie de glace sur le moignon de l'épaule, et à l'intérieur l'opium et un peu de vin. La température remonte peu à peu; elle est à 36 vers 6 heures du soir, atteint 37 vers 9 heures, pour redescendre à 36 aux alentours de minuit. Enfin le lendemain matin on est à 38°. La réaction s'établit donc franchement. Rien ne s'oppose plus à l'opération, à laquelle il est immédiatement procédé.

En découvrant la région blessée nous constatons des dégâts étendus. Au-dessus de la ligature circulaire appliquée pour arrêter le sang, le moignon de l'épaule est considérablement tuméfié. De même le grand pectoral forme une saillie énorme, soulevé qu'il est par un épanchement sanguin considérable siégeant sous sa face profonde et allant jusqu'à ses insertions sternale et claviculaire.

La cavité axillaire est largement ouverte par en bas. En arrière, au niveau du grand dorsal, la peau est décollée dans l'étendue de 12 à 15 centimètres.

J'adopte le procédé de Larrey modifié, et suivant mon habitude j'opère seul (procédé décrit dans la thèse de M. Chambaud) ». Lors-

1. De la Désarticulation scapulo-humérale, Paris, mars 1870, n° 62. Voir plus .haut, page 52.

que j'ai terminé mon incision antérieure pour lier l'artère axillaire et commencé l'incision postérieure, je m'aperçois que mon bistouri divise des muscles en grande partie déchirés, broyés, et infiltrés de sang. Néanmoins, ne pouvant me décider à enlever l'omoplate, j'achève l'opération; je résèque avec les ciseaux les lambeaux de' tendons, d'aponévroses et de muscles trop lacérés, et je m'efforce de débarrasser autant que possible la plaie et les interstices musculaires des caillots sanguins qui les remplissent. Pour prévenir la rétention du pus sous le grand pectoral et sous la peau du dos, je passe dans ces deux points des drains volumineux.

Naturellement je ne songe point à réunir une telle plaie; au reste la. chose eût été impossible, tant il m'avait fallu monter haut pour tâcher d'atteindre les parties saines au moins à la surface. La plaie était donc littéralement plane ou légèrement concave, avec une dépression correspondant à la cavité glénoïde. La perte de sang avait été presque nulle pendant l'opération, parce que j'avais lié l'artère axillaire très haut.

Avant, pendant et après l'opération, le moignon de l'épaule et la plaie avaient été littéralement arrosés avec la solution phéniquée en poussière et en jet. Les caillots infiltrés avaient été détachés avec une éponge imbibée du même liquide. Enfin celui-ci avait été poussé à travers les drains placés à la périphérie.

Le pansement consista en application de petites pièces juxtaposées de tarlatane, recouvertes de charpie imbibée d'eau phéniquée; pardessus, la ouate, le taffetas gommé et un bandage léger destiné à maintenir le tout en place.

La charpie fut mouillée plusieurs fois par jour; en un mot, on suivit toutes les règles du pansement antiseptique ouvert.

Pendant les premiers jours la fièvre traumatique fut assez intense; le thermomètre oscillait entre 38,4 et 39,4. Le 16 et le 19 il monta même jusqu'à 39,8. Le 20 au matin il retomba à 37,5, et à partir de ce moment jusqu'au 1er février, resta entre 37 et 38°, dépassant de temps à autre le soir ce chiffre, mais passagèrement et sans coïncidence d'accidents généraux inquiétants.

Au bout de la première semaine tout péril semblait conjuré; l'état général était excellent, et l'état local très satisfaisant. L'appétit, la gaieté étaient revenus; le sommeil était tranquille, les douleurs nulles; la détersion de la plaie était presque achevée et la suppuration de bonne nature; l'épanchement sanguin sous-pectoral s'était résorbé.

Le 2 février il y eut une alerte assez vive. A la suite d'un refroi-

dissement l'opéré est pris de malaise, de frisson, de toux et d'oppression. Le thermomètre monte brusquement du matin au soir de 37,2 à 39,4. La plaie est blafarde et les bourgeons charnus œdémateux. On administre des stimulants et le sulfate de quinine; on fait sur la surface de la plaie un badigeonnage énergique avec la teinture d'iode. Tout se calme au bout de 48 heures. La température dépasse encore 38° pendant quelques jours, mais le 8 février elle descend définitivement pour osciller autour de 37 jusqu'à la cure complète, Le 15 on permetau malade de se lever et de se promener dans la salle. La plaie, de la plus belle apparence, se rétrécit de jour en jour. On est même surpris de la facilité avec laquelle se comble une plaie aussi grande et accompagnée d'une si énorme perte de substance. La cicatrisation est complète à la fin du mois de mars.

Voilà pour les mauvaises blessures. Parlons maintenant des mauvais blessés et des mauvais malades. J'entends par là les sujets blessés ou affectés dont l'état constitutionnel était défectueux au moment de l'opération. Ils sont en majorité dans ma série.

La plupart de mes blessés étaient à la vérité jeunes, robustes, et sains avant leur accident; mais plusieurs cependant ayant beaucoup saigné, soit à ce moment, soit après, étaient dans cet état d'anémie aiguë infiniment plus grave qu'on ne le pense généralement, et qui souvent influence d'une façon désastreuse le résultat des amputations traumatiques.

Le blessé de l'observation Xll était particulièrement dans ce cas, profondément prostré, avec 35°, 5 de température, la plaie ayan saigné pendant fort longtemps.

Un autre jeune homme que j'ai opéré dans le service de mon collègue le docteur Labbé, était atteint en plusieurs endroits, et la blessure de la jambe droite qui nécessita l'amputation avait fourn beaucoup de sang, d'où l'affaiblissement considérable de l'opéré (obs. XX).

Même anémie pour la fillette de onze ans, à laquelle M. Pozzi lit la désarticulation sous-astragalienne (obs. XVI).

Généralement l'opération fut faite en temps opportun, c'est-à-dire après la réaction établie et avant la fièvre inflammatoire allumée. Cependant nous avons à noter quelques exceptioas.

Le malade amputé de la jambe par M. Kirmisson avait, dès le matin, 24 heures à peine après l'accident, 38°,5 de température.

La fillette opérée par M. Pozzi et dont je viens de parler, avait été

blessée dans l'après-midi; le soir, malgré la perte de sang considérable, le thermomètre marquait déjà 39°. Le lendemain matin, 20 heures à peine après l'accident, la température dépassait 38°.

Dans ces deux cas donc, la fièvre traumatique était nettement allumée.

Mais la septicémie était autrement marquée dans l'observation suivante, à ce point même que je craignais avoir affaire à une pyohémie commençante, caractérisée par les frissons, la fièvre intense et l'hémorragie secondaire.

Observation XIIL — Amputation du bras au tiers inférieur pour

une plaie contuse de V avant-bras. — Pansement ouaté. —

Guérison.

Dominique P..., cinquante-quatre ans, journalier, de petite taille, de bonne constitution, sans antécédents pathologiques sérieux, entre à la Pitié le 4 janvier 1877, pour un écrasement de l'avant-bras par une machine. Quelques heures après l'accident, nous reconnaissons les lésions suivantes : plaie profonde, large et longue, occupant la face antérieure et externe de l'avant-bras droit, depuis la région du poignet jusqu'au voisinage du coude. La peau, déchirée, meurtrie, est décollée jusqu'au bord cubital du membre; les muscles sont contus, lacérés en plusieurs points; plusieurs tendons sont rompus. Le fond de la plaie est rempli de caillots noirs qui se prolongent dans les interstices musculaires.

L'artère radiale et ses veines satellites sont dénudées dans l'étendue de plusieurs centimètres à leur partie inférieure au-devant du radius. Sur un point, on remarque un caillot adhérent à la face externe de l'artère, et qui fait soupçonner une blessure du vaisseau; cependant le pouls est facilement perceptible au-dessus et audessous de ce point. La plaie ne saigne pas en ce moment, mais il paraît que, de prime abord, l'hémorragie a été assez vive. Le blessé est pâle et affaibli; du reste, il souffre peu. Les os sont intacts.

L'état des parties ne laisse guère d'espoir de sauver le membre, et fait craindre, en cas de guérison, une difformité et une infirmité. Cependant, sur les instances du malade, je tente la conservation.

La plaie est soigneusement lavée avec la solution phéniquée (2 p„ 100), et, autant que possible, débarrassée des caillots. Je ne résèque néanmoins aucune parcelle des tissus broyés. Matin et soir, pendant trois heures environ, l'avant-bras sera plongé dans un bain tiède additionné d'acide phénique (1 p. 500). Dans l'intervalle, la plaie sera recouverte d'une mousseline et arrosée avec la vapeur phéni-

quée. Le bras repose doucement sur un coussin. On donne quelques toniques et des aliments légers. Cetle pratique semble avoir les meilleurs résultats. La fièvre est nulle ou à peu près (le thermomètre marque le soir 38°), la douleur très minime, l'état général très satisfaisant. Le gonflement reste médiocre, et, le quatrième jour, la plaie commence çà et là à se déterger.

Les choses marchaient ainsi à souhait, lorsque le 9 fut commise une imprudence sur laquelle je reviendrai plus tard. C'était un jour de clinique. Je sortis le bras du bain tiède et le posai doucement sur une alèze pour montrer aux assistants l'absence de gonflement et d'inflammation, ainsi que les premiers bourgeons charnus. Puis je me retirai, et les élèves passèrent successivement pour constater ce que je leur avais dit. Lorsque le défilé eut cessé, on omit de replacer le membre dans le bain et de le recouvrir, de sorte que la plaie resta pendant près d'une demi-heure exposée sans protection. Les fâcheux effets de cette négligence ne se firent pas attendre. Vers une heure de l'après-midi, Dominique accusa du malaise, une sensation de froid et quelques frissons légers. Le soir, le thermomètre monta à 39°. Nuit agitée.

Le lendemain 10 janvier, la température reste élevée et le malaise persiste. Soif, anorexie, sensation de pesanteur dans tout le membre. Je prescris un purgatif salin et du sulfate de quinine. Dans la soirée, frisson intense (40°, 2), agitation allant jusqu'au délire; la plaie devient très douloureuse, les bords se gonflent notablement. Dans le milieu de la nuit se fait un écoulement sanguin en nappe, assez abon» dant, mais qu'on arrête aisément avec la charpie et un bandage aompressif.

Le 11 au matin, la fièvre continue (39°,4).Le malade est anxieux, agité, profondément découragé; les traits sont altérés; l'état général mauvais; je défais le pansement compressif et trouve toute la plaie blafarde dans les points où elle était détergée, partout ailleurs recouverte de sang coagulé et d'escarres en voie d'élimination. L'odeur qu'elle exhale est très fétide. En détachant un volumineux caillot à la partie inférieure, on donne issue à un jet de sang venant de la portion dénudée de la radiale. La compression arrête aisément l'hémorragie.

Il est évident que l'amputation devient la seule ressource, et malgré les frissons qui font craindre l'invasion de la pyohémie, je la pratique sur-le-champ au tiers inférieur du bras.

Après avoir soigneusement imprégné d'eau phéniquée la plaie, et enveloppé l'avant-bras, j'opère suivant mon procédé, c'est-à-dire

seul et sans faire comprimer l'humérale que je lie avant de l'ouvrir dans le cours de l'opération '.

Je taillai deux lambeaux d'égale longueur, l'un interne, l'autre externe; la quantité de sang perdue fut très minime; la plaie abstergée avec l'eau phéniquée, j'appliquai le pansement ouaté ordinaire.

Le soir même, la température baissant de près d'un degré, atteignait 39°. Le lendemain matin elle était à 38°, et descendit ainsi progressivement, de sorte qu'au troisième jour il y avait apyrexie complète.

Le changement dans l'état général ne fut ni moins prompt, ni moins décisif; le sommeil, le repos revinrent avee l'appétit, de sorte qu'une semaine après l'opération l'opéré semblait rentré dans son état normal.

Le 26, le premier appareil est levé. Il renferme peu de pus; les lambeaux sont déjà affrontés et réunis dans une assez grande étendue. Le bandage est replacé et reste jusqu'au 9 février; mais dans l'intervalle le malade se lève et se promène dans la salle. A ce moment on ne voit plus qu'une étroite surface granuleuse au fond de la dépression qui existe entre les sommets des deux lambeaux. On se contente alors de pansements quotidiens des plus simples, grâce auxquels la cicatrisation s'achève rapidement. Le 27 février, Dominique sort avec un moignon ample, souple, absolument indolent, et qui est resté tel, comme nous ayons pu nous en convaincre tout récemment encore.

À l'autopsie du membre, on a constaté l'intégrité des os, du nerf médian et des vaisseaux cubitaux; en revanche, on découvre sut la partie antérieure et interne de la radiale une petite solution de continuité linéaire, longitudinale, de lmm 1/2 environ, parallèle à l'axe du vaisseau; les bords sont à peine écartés; ils sont colorés par du sang. L'artère, à ce niveau, est restée perméable ; aucun caillot n'occupe sa cavité et n'y fait même saillie.

La fièvre existait également chez plusieurs de ceux qui ont été amputés pour lésions organiques et même pour néoplasmes (voir l'obs. de désarticulation de la hanche, p. 460). Chez les uns, il ne s'agissait, il est vrai, que de cette fièvre vespérale plus ou moins marquée, que présentent les malades atteints d'affections osseuses déjà anciennes et de suppuration un peu prolongée, sorte de septicémie chronique qui ne compromet pas notablement le succès des opérations. Mais

1. Voir la thèse de M. Pillet. Paris, 1872, et plus haut, p. 49.

chez d'autres, le mouvement fébrile était intense : témoin le sujet de la IIIe observation, qui avait une arthrite aiguë avec suppuration des gaines et près de -40° de température, sans parler de ses récentes hémoptysies.

Chez deux de mes malades (obs. I et II) j'ai amputé dans une période d'apyrexie, mais dans la convalescence d'érésipèle ou de lymphangite que je craignais fort de voir reparaître à la suite d'une grande opération.

En regard de ces états généraux acquis et de date relativement récente (anémie aiguë, fièvre traumatique ou inflammatoire, ou septicémie chronique), je puis mettre des maladies constitutionnelles plus ou moins invétérées et des lésions portant sur les grands organes de la nutrition.

Ainsi je compte :

Deux saturnins ;

Deux syphilitiques tertiaires, l'une encore bien portante, l'autre cachectique ;

Deux alcooliques, l'un ivrogne invétéré, l'autre à organisme moins détérioré ;

Trois scrofuleux tuberculeux;

Un diabétique;

Un paludique;

Un albuminurique ;

Un névropathique ;

Trois malades atteints de néoplasmes malins, avec généralisation chez l'un au moment même de l'opération, avec récidive locale et viscérale chez les deux autres, peu de mois après.

Chez mon premier amputé la suppuration de longue date, les phlegmons et les lymphangites avaient amené une stéatose considérable du foie qui m'inspirait beaucoup d'inquiétude. C'est de lai qu'on pouvait dire avec raison qu'il avait une mauvaise blessure et qu'il était un mauvais blessé.

C'est naturellement dans les rangs de ces malheureux: diathésiques que la mort a frappé promplement dans quatre cas : alcoolisme, diabète, syphilis en eachexie, et néoplasme en' généralisation; tardivement dans 5 autre» (trois scrofuleux phtisiques et deux cancéreux).

Cependant l'état constitutionnel mauvais a'a pas toujours empêché ni même trop regardé la guérison locale et le rétablissement complet de la santé.

Observation XIV. — Amputation de la jambe à la partie moyenne

pour une ostéo-arthritetibio-tarsienne chez un albuminurique.

— Pansement ouaté. — Guérison.

Roger (Alfred), 25 ans, charretier, de taille moyenne, mais bien constitué, entre à la Pitié le 5 juillet 1877 pour une arthrite tibiotarsienne droite dont il souffre depuis trois mois, et qui rend la marche impossible.

Au début, le mal semblait peu grave, mais il avait continuellement progressé en dépit d'une thérapeutique convenable, s'accompagnant de vives douleurs et d'un gonflement considérable de la région malade.

R... donne sur sa santé antérieure les renseignements suivants.

Très bien portant dans sa jeunesse, il n'a eu ni scrofule, ni syphilis, ni rhumatisme. Entré au service militaire, il a fait quelques excès de boisson. 11 y a trois ans, ayant couché plusieurs nuits de suite sous la tente, il fut pris dans les reins de douleurs vives qui durèrent un mois. Les jambes gonflèrent; les urines, fréquemment rendues, étaient d'une couleur très-foncée et renfermaient une grande quantité d'albumine. Céphalalgie intense, ventre ballonné, dur, douloureux; dans le flanc droit est une tumeur très sensible à la palpation. Un an après les mêmes accidents reparaissent et nécessitent quinze jours desoins.

A l'entrée du malade à l'hôpital, toute la région articulaire est tuméfiée et fort douloureuse à la pression. Les souffrances spontanées sont plus intenses la nuit que le jour ; il semble que les os soient atteints. Cependant il y a aussi du gonflement au niveau de la synoviale et des gaines tendineuses. La santé générale est assez bonne, les fonctions digestives conservées ; le sommeil seul est rendu difficile par les souffrances nocturnes.

Je fais immobiliser avec l'appareil ouaté; il en résulte un soulagement qui ne dure pas.

Le 25 juillet, M. Pozzi applique quelques pointes de feu : soulagement plus grand et plus durable.

Tout va assez bien jusqu'au 10 septembre. A cette époque les douleurs reparaissent, prélude de la formation d'un abcès qu'on ouvre, et d'où s'échappe un pus abondant et bien lié.

On applique un nouvel appareil ouaté qui reste en place une quinzaine de jours, et qui fait presque complètement disparaître les douleurs, lesquelles reparaissent après son ablation. On fait une nouvelle cautérisation au fer rouge. L'amélioration persiste jusqu'au 10 octobre. A cette époque, un nouvel abcès se forme au niveau de la malléole interne; je l'ouvre le 16, et fais replacer 1 appareil ouaté.

En même temps existe un mouvement fébrile assez vif avec douleurs lombaires, inappétence, urines rouges, abondantes, renfermant beaucoup d'albumine. Une nouvelle poussée de néphrite est évidente; elle est combattue par les ventouses sèches plusieurs fois répétées, le sulfate de quinine, les boissons délayantes, etc.

La constatation de l'albumine appelle notre attention sur les antécédents, et c'est alors que nous apprenons l'existence des anciens accidents rénaux. En même temps nous comprenons laténacité d'un mal qui cependant a été continuellement et très convenablement soigné.

L'appareil ouaté a beaucoup diminué les douleurs nocturnes ; mais nous instituons en plus le régime lacté. Sous son influence, les souffrances cessent complètement, le malade reprend sa gaieté et son appétit. La fièvre disparaît, et l'albumine diminue dans une proportion considérable.

Nous croyons un instant obtenir la guérison en persévérant dans cette voie; mais vers le 15 novembre, l'appareil ouaté étant renouvelé, les douleurs reparaissent avec violence. L'articulation se gonfle et devient tellement sensible qu'elle ne peut endurer la moindre pression, et que, malgré la complication viscérale, nous songeons sérieusement à l'amputation que le malade, de son côté, réclame instamment tant il est las de souffrir.

On essaye encore l'immobilisation dans une gouttière, les larges onctions avec l'extrait de belladone, les injections hypodermiques, le tout en vain.

Le régime lacté, inspirant au patient une répugnance invincible, est suspendu. L'albumine reparaît en grande proportion.

Le 27 un abcès se forme et s'ouvre spontanément sur le dos du pied; mais le soulagement est à peine marqué.

Le 30 novembre, amputation de la jambe à la partie moyenne pour s'éloigner suffisamment du foyer morbide et inciser dans des tissus sains. Ischémie avec la bande élastique, perte de sang très minime. L'appareil ouaté est appliqué avec une légère modification qui consiste dans l'interposition d'un morceau de gaze entre les lambeaux. La quantité d'ouate est également moins grande que d'habitude et la compression faite avec moins de force.

Les suites sont d'une singulière bénignité. Les douleurs ont subitement cessé ainsi que le mouvement fébrile léger qui existait avant l'opération. En effet, la température, qui avoisinait 38°, descend à quelques dixièmes au-dessous de 37° (36°, 8), et se fixe un peu au-dessus de 37 (37°, 2 ou 3). Je n'ai jamais vu d'apyrexie pareille après

une grande opération, ni un tracé aussi uniformément bon et régulier, car il n'a pas varié jusqu'à la fin de la cure.

Celle-ci a marché très normalement. Le seul incident à noter est l'imbibition de l'appareil ouaté le deuxième jour par une certaine quantité de sang. Soupçonnant que l'affection rénale y est pour quelque chose, je prescris pendant deux jours un gramme d'ergot de seigle par jour, et l'hémorragie paraît s'arrêter.

Dès les premiers jours, l'albumine a beaucoup diminué.

Le 14 décembre on enlève l'appareil pour la première fois. Le moignon est magnifique. Le morceau de mousseline a été expulsé, et les lambeaux sont réunis à leur base et dans la plus grande partie de leur étendue, laissant seulement entre leurs sommets une surface granuleuse de la plus belle apparence. On replace un autre appareil ouaté plus léger que le premier, et on permet au malade de se lever et de se promener dans la salle avec des béquilles. La santé générale ne laisse rien à désirer; l'albumine a presque entièrement disparu.

Le 21, nouvel appareil, supprimé le 26. On fait alors un pansement simple phéniqué, et on cautérise les bourgeons avec le nitrate d'argent. L'opéré reste levé toute la journée, ce qui retarde la cicatrisation complète, car entre les bords libres des lambeaux persiste une petite plaie transversale de 3 ou 4 centimètres sur 7 à 8 millimètres, et qui n'est complètement fermée qu'à la fin de février.

Observation XV. — Amputation du bras à la partie inférieure pour une ostéo- arthrite chronique du coude gauche chez un saturnin. — Pansement ouaté. — Guérison sans accidents1.

Sch... (Henri), cinquante-deux ans, peintre en bâtiments, grand, maigre, jadis bien constitué, aujourd'hui très affaibli; ni scrofule, ni syphilis, ni alcoolisme, ni arthritisme; en proie depuis longtemps à l'intoxication saturnine. L'arthrite du coude est venue sans cause connue, il y a quatre ans et demi; elle s'est toujours aggravée et suppure depuis deux ans, en dépit des traitements les plus logiques mis en usage.

Après avoir pesé les mérites respectifs de la résection et de l'amputation, je me décide pour cette dernière que je pratique le 11 mai par la méthode à deux lambeaux latéraux. La pulvérisation phéniquée fut employée à plusieurs reprises pendant et après l'opération.

1. Cette observation est rapportée avec de longs détails dans la thèse de M. Sabatier : des Rapports du saturnisme avec les affections chirurgicales. Paris, 1877, obs. 2.

Le pansement ouaté fut ensuite appliqué. Le soulagement fut immédiat, ia fièvre traumatique absolument nulle, les grandes fonctions entièrement respectées.

Dix jours api es, l'opéré accuse quelques douleurs dans l'aisselle, sans fièvre ni sensibilité au toucher. On les considère comme dénature névralgique et on les combat avec le sulfate de quinine, en même temps qu'on administre le bromure de potassium contre le saturnisme. Le premier appareil ouaté fut enlevé le 16° jour et remplacé deux fois dans la suite.

Le 12 juin, les douleurs étaient calmées, la cicatrisation complète, l'état général excellent, et le patient très satisfait d'être délivré de ses douleurs.

Je n'insiste pas davantage, voulant cependant montrer : 1° que le mode de traitement peut conjurer les influences constitutionnelles mauvaises jusqu'à un certain poiat et dans certaines limites; 2° mais que par contre, dans un milieu devenu excellent et avec des blessures rendues aussi bénignes que possible, les états diathésiques entraînent encore la mort d'un certain nombre d'opérés.

Age, sexe. — Pour me conformer à l'usage, je noterai ici l'âge et le sexe des sujets, ainsi que les saisons dans lesquelles on a opéré. Mes nombres sont trop faibles, sans doute, pour avoir une grande signification et je ne les donne que parce que, joints à d'autres composant également des statistiques intégrales, ils pourraient entrer en ligne de compte.

En ce qui concerne l'âge, voici la répartition :

1 1 ans l

De 17 à ÎO — 3

De 20 à 30 — 6

De 30 à 40 — 4

De 40 à 50 — 4

De 50 à 60 — 6

De 60 à 67 — 3

La mort a frappé les trois plus âgés (64, 65, 66), et un quatrième qui avait cinquante-deux ans; mais c'est à l'état constitutionnel bien plus qu'au nombre des années qu'il faut attribuer ce résultat. Il est naturel d'ailleurs que la détérioration des organes progressant avec l'âge, augmente en proportion considérable les chances de la mortalité.

Saisons. — H y a plus d'intérêt peut-être à noter les saisons,

parce qu'autrefois elles avaient d'un accord unanime une influence incontestable sur le résultat des grandes opérations. On sait que toutes les statistiques proclament les résultats excellents en automne, bons en hiver, passables en été, détestables au printemps. Ces différences étaient dues à n'en pas douter à des influences mésologiques générales dont l'écho se répercutait dans les milieux partiels où vivaient les opérés. Si, comme nous en avons la ferme conviction, la thérapeutique moderne est capable d'atténuer considérablement les influences mésologiques susdites, on verra disparaître en majeure partie les différences de mortalité dépendant des saisons.

C'est au moins ce que tendrait à montrer ma petite série.

J'ai perdu mes malades (1 en automne, 3 en hiver) dans les meilleures saisons, et la page de léthalité a été blanche en été et au printemps. Si on veut y réfléchir d'ailleurs et tenir compte des causes de la mort, on peut affirmer que l'état constitutionnel y fut pour tout et les saisons pour rien. A quelque époque que j'aie agi, j'aurais, suivant toute apparence, perdu ces A malheureux1.

Des procédés opératoires. — Au risque de scandaliser un certain nombre de mes confrères, je déclare n'attacher qu'une faible importance au choix de la méthode et des procédés opératoires en fait d'amputations, étant convaincu que là n'est pas la clef des succès primitifs et des bons résultats lointains.

Certes il faut que ces opérations soient convenablement exécutées, que le lieu d'application du couteau soit bien choisi, que les parties molles soient suffisantes pour recouvrir les os, immédiatement ou du moins dans la suite; que les cicatrices soient placées d'une certaine façon, etc. ; mais il importe infiniment plus qu'on perde le moins de sang possible, qu'on simplifie autant qu'on pourra la blessure opératoire, qu'on la dispose de façon qu'elle ne retienne pas ses produits, et qu'elle soit le siège d'une inflammation réduite au minimum.

Nos anciens maîtres poursuivaient le double problème : 1° d'avoir assez d'étoffe pour que les os fussent recouverts et que lambeaux et manchettes s'affrontassent sans peine; 2° de restreindre cepen-

1. La mortalité plus grande des opérés au printemps est universellement admise, mais non expliquée jusqu'ici. Ceux qui pensent que les complications des blessures sont dues à l'existence de germes répandus dans l'atmosphère ne pourraient-ils pas invoquer la prolifération universelle des êtres organisés à cette époque? Cette hypothèse serait au moins rationnelle.

dant aux dimensions les plus minimes l'aire de la plaie d'amputation. Après un siècle et demi de discussions souvent très vives on a adopté ces principes, mais on ne se passionne plus pour telle ou telle manière de faire. Chacun agit comme il veut, sans obéir à un mot d'ordre, et je ne sache pas qu'un chirurgien qui préfère amputer la cuisse par la méthode à lambeaux songe un seul instant à blâmer son voisin d'avoir adopté la méthode circulaire.

Par-ci par-là, un honorable praticien imagine une quinzième manière de couper la jambe et énumère complaisamment les immenses avantages de son procédé; par hasard on essaye ce procédé et le plus souvent on en revient à son ancienne manière qui vaut bien l'innovation. Pour ma part j'ai aussi mes prédilections, mes opérations de choix, mais je me sers de toute la série des procédés de nécessité, et suis éclectique dans le manuel, comme je dirai tout à l'heure qu'il faut l'être dans le traitement consécutif.

Voici cependant, pour ceux que ce détail intéresserait, l'indication des procédés opératoires que j'ai mis en usage :

Epaule. — Procédé de Larrey modifié, ou procédé en raquette; je l'ai régulièrement exéeuté dans un cas, dans l'autre les lambeaux manquaient presque complètement.

Bras. — Deux lambeaux, l'un externe, l'autre interne.

Hanche. — Procédé ovalaire antérieur.

Cuisse. — Méthode circulaire, 2 cas.

— Lambeau antérieur très grand, 1 cas.

— Lambeau externe très grand, 1 cas.

— Deux lambeaux, antérieur et postérieur, presque égaux, 4 cas. Jambe. — Grand lambeau externe, 1 cas; les 9 autres à 2 lambeaux, l'antérieur plus court que le postérieur.

Pied. — Désarticulation par le procédé de J. Roux dans 1 cas.

Dans l'autre, ainsi que dans la désarticulation sous-astragalienne, lambeau interne et inférieur comprenant à peu près les deux tiers internes de la peau du talon et de la portion attenante de la plante du pied.

Dans l'amputation de Chopart j'ai été contraint d'employer le procédé de Sédillot, à lambeau latéral interne, qui m'a donné d'ailleurs un excellent résultat, de sorte que je serais disposé à y avoir à l'occasion recours de nouveau.

Précautions préliminaires. — Autant que possihle j'ai opéré mes blessés alors seulement que la réaction était établie, et je leur ai fait subir la préparation d'usage, c'est-à-dire la purgation la veille

et l'avant-veille, et le bain quand je le pouvais dans les jours précédant l'amputation1.

Dans tous les cas j'ai employé le chloroforme jusqu'à résolution complète d'un bout à l'autre de l'opération,

L'hémostase préliminaire a été réalisée par des procédés variables. Assez souvent j'ai eu recours à l'ancienne compression digitale, ayant à ma disposilion des aides exercés en nombre suffisant.

Plusieurs fois, et en particulier dans le cas où les ganglions inguinaux un peu tuméfiés auraient rendu la compression digitale incertaine et le développement d'une adénile possible, j'ai employé la bande élastique d'Esmarch. Deux fois je m'en suis repenti. Il s'agissait du malade albuminurique (obs. XIV) et de la malade atteinte d'un sarcome généralisé avec foie graisseux (obs. XXVII). Dans les deux cas le bandage ouaté fut bientôt imbibé de sang comme il faut s'y attendre d'abord quand on l'applique après avoir fait l'hémostase avec la bande élastique, et à plus forte raison quand on a affaire à des sujets dont l'état constitutionnel favorise les hémorragies.

J'ai désarticulé une épaule et une hanche, amputé deux bras et une cuisse par mes procédés, consistant comme on sait à se passer d'aide et de compression préalable, et à lier les vaisseaux au fur et à mesure qu'on les rencontre, avant ou après leur seclion. Pour l'épaule et le bras je considère ces procédés comme les meilleurs, et j'ai cherché à faire prévaloir le même principe pour la désarticulation de la cuisse. La quantité de sang perdu en agissant ainsi est minime.

En employant la compression soit digitale, soit élastique, ou en supprimant les aides, j'avais toujours soin, quand la chose étaii possible, de refouler dans le torrent circulatoire le sang contenu dans l'extrémité du membre au-dessous de la lésion. Ainsi par exemple en cas de tumeur de la cuisse j'expulsais tout le sang de la jambe; c'était autant de gagné.

J'ai commencé d'abord à opérer dans l'atmosphère phéniquée; j'acceptais sans trop me plaindre la sensation désagréable d'insensibilité et d'engourdissement dont les mains détiennent le siège,

1 . L'emploi du bain préalable, auquel je suis toujours resté fidèle, est tout à fait conforme à la théorie antiseptique, puisqu'il a pour effet de débarrasser la surface du corps d'un enduit épidermique qui. chez certains sujets, est certainement chargé de toutes les impuretés que peut charrier l'atmosphère. Quand il est impossible d'administrer le bain, je fais laver toute la surface du corps avec une éponge et de l'eau aiguisée d'alcool ou de toute autre subslance aromatique et désinfectante.

ainsi que la desquamation épidermique des jours suivants. Bientôt cependant je me suis contenté de laver très soigneusement le membre avec la solution forte à 5 pour 100, et de recouvrir complètement les points malades, ulcérés, suppurants, etc. Dans un cas où il s'agissait d'un épithélioma largement ouvert, j'ai cautérisé sa surface avec l'acide chromique pour être sûr de 'détruire toute la matière putride. Aussitôt le membre tombé et pendant qu'on procède aux ligatures, ou bien encore, plusieurs fois dans le cours de l'opération, quand j'enlève le membre comme une tumeur, je fais projeter sur la plaie le jet de vapeur phéniquée pendant une ou deux minutes.

Quand le sang est bien arrêté, je lave une dernière fois avec la solution forte, puis j'applique le pansement définitif. Les résultats démontrent que cette manière de faire vaut bien l'autre, et que la pulvérisation intermittente ou les lavages remplissent suffisamment le but. En cas de pénurie d'aides ou de manque de pulvérisateur, on pourrait donc satisfaire encore aux exigences de la méthode antiseptique.

Je n'irai donc pas aussi loin que mon ami le professeur Saxtorph, de Copenhague, m'écrivant que « si son pulvérisateur venait à lui manquer, il aimerait mieux ajourner l'opération que d'y procéder sans lui ». Il est un cas toutefois où la pulvérisation continue doit être conservée, c'est lorsque, opérant pour une lésion traumatique remontant à plus de quinze ou vingt heures, on ampute assez près du foyer de la blessure pour que les liquides de cette dernière puissent souiller la plaie opératoire. Même remarque pour les résections, les extirpations d'os, et en général toutes les manœuvres opératoires dans les foyers pathologiques.

Tous les patients ont été opérés à l'amphithéâtre, sauf deux, amputés dans la salle en raison de la gravité de leur état.

J'arrive à la partie essentielle de la présente note, c'est-à-dire aux pansements. On a pu voir dès le début, et par les observations déjà intercalées dans le texte, qu'ils ont été fort dissemblables, et cependant également efficaces. D'où m'est venue l'idée de recommander un éclectisme utile : de montrer que la variété des pansements est non seulement permise, mais autorisée et souvent nécessaire, et de mettre ainsi entre les mains des praticiens des armes multiples en leur apprenant à s'en servir suivant les cas.

Ce n'est pas sans une certaine surprise que je lis ou que j'entends dire qu'un chirurgien emploie le même pansement dans tous les cas et pendant toute la durée d'un même cas. La chose étant impossible

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en soi, l'assertion, de toute évidence, ne s'applique qu'à la grande majorité et non à la totalité des faits; ma petite série le prouve à elle seule.

Supposons les partisans les plus convaincus du pansement de Lister en présence de mon premier cas. La réunion immédiate a échoué dans une grande étendue; le sommet d'un lambeau s'est sphacélé ; des débris de muscles ramollis et infiltrés de pus tapissent le fond de la plaie. Il fallait de toute nécessité panser à plat et chercher la réunion secondaire.

Supposons le chirurgien le plus dévoué à la réunion immédiate, mon excellent ami Trélat par exemple. Aurait-il pu la tenter dans le premier cas de désarticulation de l'épaule, où l'étoffe manquait absolument? Se serait-il obstiné à la poursuivre dans le second cas (obs. XXI)?

On sait déjà, et j'y insisterai encore, combien je trouve précieux le pansement ouaté; mais aurais-je pu l'appliquer dans cette amputation de la cuisse, avec ces muscles infiltrés de sang et ces interstices celluleux remplis de caillots? ou dans cette amputation deChopart avec lambeau traversé par un trajet purulent? Aurait-il eu chance d'être bien appliqué et par conséquent de réussir dans mes deux désarticulations de l'épaule et dans celle de la hanche? Pouvais-je le laisser en place chez l'amputée de la jambe pour la tumeur fibro-plastique du mollet, lorsqu'il était traversé par le sang dès le deuxième jour? — - Enfin, pour ceux qui savent que le travail réparateur marche lentement sous l'ouate, n'est-il pas naturel de chercher à abréger la cure en supprimant le pansement ouaté au bout d'un mois, quan la plaie est à moitié fermée; et cependant n'est-on pas heureux d'avoir à celte époque même un pansement simple activant la cicatrisation, et assez sûr toutefois pour qu'on n'ait pas le clii grin de voir compromis un succès assuré?

Je montrerai dans un instant tout le parti qu'on peut tirer du pansement antiseptique ouvert, ressource inappréciable dans les cas les plus mauvais. Mais aurais-je pu un seul instant songer à l'appliquer dans toute ma série? N'eùt-il pas été absurde de tenir au lit vingt-cinq ou trente jours des amputés de la jambe ou du bras qui, grâce au pansement ouaté, se mettaient sur leur séant dès les premiers jours et se promenaient dans la salle dès la seconde semaine?

Les conclusions à tirer de tout ceci sont fort simples.

1° Plusieurs pansements, très différents à première vue, peuvent être utilement employés, à la double condition qu'ils se rattachent directement ou indirectement à la méthode antiseptique, dont ils

constituent à proprement parler les divers procédés, et qu'ils satisfassent aux exigences de la doctrine delà septicémie.

2° Aucun pansement n'est applicable partout et ne peut prétendre à une efficacité égale et constante. Le meilleur de tous, dans tel cas, peut devenir le plus médiocre dans un autre.

3° Le même pansement, convenable à certaine période de la cure, peut nuire, avant ou après.

4° Si rarement appliqué et applicable qu'il soit, un pansement peut, dans un cas exceptionnel, l'emporter sur tous les autres.

5° L'art consiste à faire un choix motivé et raisonné de façon à co que chaque blessé ou opéré reçoive le pansement qui répond le mieux à l'ensemble des conditions locales et générales qu'il présente, et ne soit pas empiriquement traité par la méthode de tel ou tel chirurgien.

6° Cependant, quand en présence d'une blessure deux modes de pansement promettent à un même degré le salut de la vie et l'atteinte aussi minime que possible à l'intégrité anatomique et fonctionnelle, on peut dans son choix tenir compte des commodités personnelles et de diverses considérations accessoires incapables de compromettre le résultat définitif.

Si d'ailleurs on imitait toujours servilement les autres, c'en serait fait de l'expérimentation, et par conséquent du progrès thérapeutique. Le seul devoir est de procéder lentement, prudemment et logiquement, sans- rien livrer au pur hasard et à la curiosité.

Après ces généralités, qui ne permettront plus à personne de me croire l'adversaire systématique de la réunion immédiate ou de telle ou telle autre manière de faire, passons en revue les modes de pansement que j'ai mis en usage, à savoir :

Le pansement de Lister;

Le pansement ouaté;

Le pansement antiseptique ouvert.

J'ai rapporté au commencement de cette note les quatre cas dans lesquels je l'ai appliqué, et indiqué les résultats généralement satisfaisants que j'en ai obtenus. Il a échoué une fois parce que j'avais eu le tort de faire porter le couteau sur des tissus impropres à la réunion immédiate. Deux fois la guérison s'est effectuée promptement

et régulièrement, bien que l'adhésion primitive n'ait pas réussi complètement du premier coup. Le fait du saturnin (obs. II) est le plus beau cas d'amputation qu'il m'ait été donné de voir jusqu'ici en tant que simplicité, rapidité de la cure et perfection du moignon.

Si, comme je l'ai raconté déjà, les matériaux ne m'avaient pas manqué, j'aurais multiplié les expériences et sans aucun doute accru le chiffre de mes succès. Je n'hésite nullement, en effet, à proclamer l'excellence de ce pansement et à considérer comme peu sérieux quelques-uns des reproches qui lui ont été adressés.

Je n'accepte nullement d'abord ce qu'on a dit sur l'action irritante et nuisible de l'acide phénique, regardant au contraire cette irritation comme salutaire quand on n'emploie pas de solution trop forte (2 pour 100 est une dose très suffisante), et reconnaissant à cet agent une action analgésique locale des plus évidentes.

On a dit que ce pansement exigeait beaucoup de temps. Cela est vrai de la première séance, mais la faute en est à la réunion immédiate. Tous ceux qui chercheront l'adhésion primitive à l'aide des sutures et procéderont avec minutie, dépenseront bien du temps à amputer une cuisse, quel que soit le procédé qu'ils adoptent.

Les pansements ultérieurs n'exigent en moyenne que dix minutes; or, comme on les répète d'ordinaire tous les deux ou trois jours seulement quand tout va bien, et qu'en une ou deux semaines environ tout est fini, le temps total consacré à la cure ne se trouve pas être plus considérable qu'avec tout autre mode de traitement.

A la vérité, quand la réunion immédiate manque et qu'on continue l'emploi du pansement, celui-ci doit être renouvelé souvent et en conséquence prend beaucoup plus de temps.

On pourrait avec plus de raison peut-être arguer de la minutie dans l'exécution et de la nécessité d'un outillage spécial. Plusieurs fois déjà, en causant avec des partisans convaincus de Lister, je leur racontais sans aucune arrière-pensée de dénigrement, et dans le seul but de m'instruire, les insuccès venus à ma connaissance et observés entre les mains de tel ou tel de mes collègues. Je leur citais en plus mes deux résultats incomplets. Il m'était inévitablement répondu que l'on n'avait pas appliqué le procédé dans toute sa rigueur, et que j'avais sans doute commis moi-même quelque infraction aux règles.

Je sais pourtant que certains de mes confrères qui ont échoué apportent à ce qu'ils font un soin des plus minutieux, et je croyais de mon côté avoir très exactement accompli toutes les prescriptions. Aussi la réponse ne m'a-t-elle pas entièrement satisfait. J'accorde

aisément que lorsqu'un inventeur et même un chirurgien quelconque a fait 100 fois la même chose, il la fait mieux que celui qui commence, et je suis tout prêt à reconnaître que j'ai pu faillir. Mais je déclare, en revanche, me défier de ces moyens thérapeutiques qui exigent une si grande dose d'habileté et d'expérience et qui échouent dès qu'on a quelque peu violé la consigne.

Ne croyant guère à l'infaillibilité d'un procédé opératoire ou d'un pansement quelconque, je me demande s'il faut toujours rejeter sur l'artiste les échecs et si ceux-ci n'auraient pas d'autres causes, entre autres l'emploi inopportun du moyen.

Dans l'insuccès que j'ai éprouvé, la faute n'est pas à l'exécution du pansement ni au pansement lui-même, mais à son emploi dans un cas où il ne pouvait pas réussir.

Je sais bien que les inventeurs, et surtout les imitateurs enthousiastes, n'admettent guère que leur procédé favori ne soit pas partout et toujours le meilleur, mais je me suis expliqué plus haut sur ce point et je n'y reviens pas. J'ai lu déjà plusieurs observations de pansement de Lister dans lesquelles des accidents ont forcé à lever l'appareil et à détruire la réunion. A coup sûr, si l'exécution avait été irréprochable dans ces cas, c'est que leur nature se prêtait mal à l'emploi du moyen.

Donc, si on veut rendre un grand service au pansement antiseptique, il faudra examiner avec soin ses insuccès (si rares qu'ils soient) et en chercher scrupuleusement et consciencieusement les causes. Si l'exécution n'y est pour rien, l'échec sera dû ou à la constitution du sujet (ce qui est sans doute la règle), ou à une application intempestive du procédé.

Après avoir donné en bloc les chiffres, il faudra les décomposer et dresser des catégories pour les cas traumatiques et les cas pathologiques, puis pour les régions : le pansement de Lister pouvant très bien convenir aux petites ampulations et très mal aux grandes, sauver tous les amputés de jambe et laisser mourir en grand nombre, comme les autres méthodes, les amputés de cuisse pour blessures récentes, etc. Tout cela est à revoie, mais j'affirme d'avance qu'en y regardant de près on trouvera des cas où ce pansement est formellement contre-indiqué '.

Ce que je viens de dire de la difficulté d'exécution s'applique éga-

1. M. le professeur Dittel, de Vienne, a déjà, dans une brochure intéressante, signalé quelques contre-indications au procédé de Lister, qu'il a expérimenté sur une grande échelle (Erfahrungen ùber die Wundbehandlung nach Lister. Wicn, 1877).

îement à la complexité de l'outillage. Je comprends sous ce titre l'appareil instrumental et les pièces du pansement.

Nous devons d'abord partir de cette idée que les méthodes et les procédés, pour parvenir à se généraliser, doivent être accessibles à l'immense majorité des praticiens, et praticables à peu près en tout temps et en tout lieu. Or voyons si c'est le cas pour le procédé de Lister.

La pulvérisation exécutée pendant tout l'acte opératoire exige un instrument spécial assez puissant pour fournir de la poussière aqueuse en grande masse s'il s'agit d'une large plaie, et pendant longtemps si l'opération est de longue durée. Or la plupart des praticiens ordinaires ne se procureront point un appareil, sinon très •coûteux, au moins très disposé à se déranger. Je ne parle pas, bien entendu, du pulvérisateur à vapeur, qu'à peine un chirurgien sur vingt achètera, ni du petit pulvérisateur à alcool qui n'a qu'une faible puissance.

On peut aussi reprocher aux pièces du pansement leur multiplicité, leur prix élevé, leur conservation difficile, et la peine qu'on a à se les procurer.

J'ai reçu à cet égard bien des lettres de mes confrères de province. Plusieurs d'entre eux auraient volontiers essayé le pansement nouveau; mais lorsqu'ils apprenaient que l'on ne pouvait se procurer en France, même dans les grandes villes, ni le protective, ni la gaze, ni le makintosh réglementaires, que les drains français eux-mêmes étaient défectueux et qu'on ne rencontrait les bons qu'à Londres ou à Edimbourg; lorsqu'ils savaient que faute de soins suffisants ces articles se détériorent très aisément, et qu'ils peuvent être perdus faute d'un emploi assez prompt, ils renonçaient à faire des essais en ce genre, satisfaits d'ailleurs qu'ils étaient pour la plupart du pansement ouaté et des lavages antiseptiques ordinaires.

Les services rendus par Lister sont considérables, je me plais à le déclarer ; mais ils sont dus à sa doctrine et aux principes qu'il défend, plutôt qu'au formalisme opératoire. Sans doute ce formalisme a du bon, en cela qu'il procurera souvent des guérisons très promptes et très brillantes; mais le praticien qui ne l'imitera pas servilement pourra néanmoins obtenir d'excellents résultats en prenant dans l'ensemble des actes ceux qui jouent le rôle principal. Le plus grand tort qu'on puisse faire au pansement listérien est de le présenter comme une panacée.

Il a été appliqué 16 fois, plus souvent que les deux autres réunis ce qui est dû àvceque les pièces du pansement de Lister sont venues à me manquer, d'une part, et de l'autre, aune préméditation que je ne fais nulle difficulté d'avouer.

Le pansement ouaté ayant été imaginé en France par un de mes meilleurs et de mes plus distingués amis, avait à ce titre déjà droit à toutes mes sympathies. Je l'avais vanté jadis et n'avais pas changé d'opinion à son égard; je le (rouvâis plus simple et plus facile que celui de Lister, plus accessible surtout à la majorité des praticiens ; il avait l'avantage de demander peu de temps, d'exiger peu de surveillance, et de permettre très facilement la mobilisation des opérés. Évidemment, s'il parvenait à sauver autant de malades que son rival, rien n'empêcherait de lui donner le premier rang.

C'est dans cette disposition d'esprit qu'à partir du printemps de 187(3 j'en multipliai les applications, tout prêt d'ailleurs à l'abandonner s'il ne remplissait pas ses promesses. J'aurais pu, il est vrai, invoquer les statistiques déjà publiées, mais je les trouvais de date trop ancienne, et remontant à la période d'essai et d'imperfection du procédé1. Je voulus donc en donner une nouvelle, restreinte sans doute, mais intégrale et accompagnée de détails suffisants.

Les 16 cas sont ainsi répartis :

Jambe ....... ...... 0

Cuisse 5

Pied 3

Bras . ., 2

Une fois l'appareil a dû être changé au troisième jour et remplacé

1. On jugerait fort mal le pansement ouaté d'après les rares documents que nous possédons. La mortalité, déjà réduite clans les premiers temps, a encore très notablement diminué. Je crois pouvoir affirmer que M. Alph. Guérin perd aujourd'hui moins d'opérés qu'autrefois, et que lui aussi a presque entièrement débarrassé ses salles de la pyohémie.

Beaucoup de chirurgiens français ont adopté cet excellent pansement, rapidement vulgarisé, surtout en province, à cause de son efficacité et de sa commodité.

Mallicureusement personne ne publie rien, et une pratique qui constitue incon- , testabloment un fleuron pour notre chirurgie nationale reste sans écho suffisant, connue seulement des étrangers ou dos nationaux qui peuvent visiter nos services hospitaliers de Paris. Si quelque Germain avait fait quoi que ce soit de pareil, quel vacarme ne ferait pas la presse d'outre-Pibin !

AAO STATISTIQUE.

par le pansement à plat. Dans un autre cas l'inverse a eu lieu; on a commencé par recouvrir avec des compresses phéniquées le moignon, qu'on n'a enveloppé dans le coton que le quatrième jour (obs. X). Trois malades ont succombé, mais nous verrons plus loin que les revers ne sont pas imputables au pansement lui-même.

Il n'est si bonne chose qu'on ne cherche à perfectionner : aussi le procédé primitif a-t-il déjà subi plusieurs modifications. On se rappelle que dans le principe on n'employait aucun antiseptique : on se contentait de ne jamais opérer et de ne jamais renouveler les pansements dans les salles communes. Non seulement on ne cherchait point à réunir les surfaces saignantes (manchette ou lambeaux), mais encore on interposait entre elles une assez bonne quantité de coton.

Depuis on a ajoulé : la pulvérisation phéniquée pendant l'acte opératoire et les lavages à l'eau phéniquée après; — ■ on a remplacé l'ouate interposée par une mince couche de mousseline; — supprimant tout corps étranger, on a cherché la réunion immédiate : A, par la suture simple; B, par la suture double avec ou sans drain ; C, par la seule coaptation et par la compression que réalisent les tours de bande; — au lieu de laisser le premier appareil quinze à vingt jours en place, on l'a retiré le troisième ou quatrième jour pour enlever les sutures. — Pour éviter celte ablation précoce du premier pansement, on a remplacé les sutures métalliques par la suture en catgut, dont on pouvait abandonner la résorption à la nature l ; — on a notablement diminué la quantité d'ouate employée d'abord par M. Alp. Guérin, et on a aussi un peu moins comprimé le moignon. — On a interposé entre la ligne des sutures superficielles et le coton une petite lame de baudruche; etc.

Le coton ordinaire étant peu perméable aux liquides sécrétés par la plaie, on a employé, au moins au voisinage de celle-ci, un coton phéniqué dont on dit grand bien.

Au lieu de continuer l'application du coton depuis le commencement jusqu'à la fin de la cure, et de renouveler par conséquent plusieurs fois au besoin l'appareil, on s'est contenté de recouvrir la plaie avec l'ouate jusqu'à la formation d'une belle couche granuleuse; la cure est achevée avec les pansements ordinaires ouïes pansements antiseptiques. — Pour assurer l'immobilité du membre ou du moignon, on a placé par-dessus les bandes qui maintiennent et com-

1. L'époque à laquelle on enlève le premier appareil, dans le cas môme où on ne tente pas la réunion immédiate, varie beaucoup suivant les chirurgiens, qui sous ce rapport cèdent plus ou moins aux instances des malades, que généralement l'odeur incommode à partir du dixième jour en moyenne.

priment l'ouate un certain nombre de tours de bande silicatée. Peutêtre j'en oublie.

En tout cas, voici ce que j'ai fait ou ce qui s'est fait dans les 16 cas en question.

Une fois j'ai opéré dans la salle en raison de l'état grave du blessé ; cette infraction ne parut pas avoir de conséquence fâcheuse; dans ce même cas, on crut pouvoir remplacer le pansement ouaté par un pansement simple le vingt-deuxième jour; alors survinrent des accidents sérieux que je chercherai à interpréter plus loin (obs. XX).

L'emploi des antiseptiques pendant et après l'opération a été constamment mis en usage avec la plus grande rigueur. Tantôt on a opéré sous le jet de vapeur phéniquée, tantôt on s'est contenlé des lotions ou des pulvérisations avant et après l'acte opératoire; les résultats ne m'ont pas paru très différents.

Je n'ai jamais cherché la réunion immédiate, et j'ai toujours imité la première manière de M. Guérin, en interposant une couche plus ou moins épaisse d'ouate entre les bords et dans le fond de la plaie; j'ai seulement un peu modifié la nature du corps étranger, plaçant au lieu d'ouate un morceau de tarlatane d'une seule épaisseur, trempé préalablement dans l'eau phéniquée et replié en dehors sur les bords libres de la plaie; puis à l'extérieur les couches ordinaires de coton et les bandes1.

1, Cette modification m'a été inspirée par un cas malheureux, déjà ancien, qu'il n'est pas inutile de l'aire connaître. J'avais amputé de la jambe, à la partie moyenne, un homme atteint d'une ostéo-arthrite tibio-tarsienne. Les douleurs violentes m'avaient en quelque sorte forcé la main, car ce malheureux était affecté de tuberculisation pulmonaire, à la vérité circonscrite aux sommets et à marche très lente.

Je fis l'amputation à deux lambeaux et j'appliquai le pansement ouaté. Tout alla pour le mieux, sans fièvre, sans douleur, sans malaise, et le dix-huitième jour je levai l'appareil pour la première fois. Entre les deux lambeaux se montraient comme de coutume des fragments d'ouate imbibés de pus et assez adhérents à la surface granuleuse. En cherchant à enlever un de ces fragments de coton, je tirai sans doute sur une ligature; toujours est-il que le sang jaillit. Je m'empressai de rechercher le vaisseau ouvert; c'était une branche assez volumineuse rampant clans la partie du soléaire restée dans le lambeau postérieur. J'en fis la ligature avec quelque peine, de sorte que la plaie fut assez longtemps manipulée, et que les bourgeons saignèrent abondamment. Le pansement ouaté fut réappliqué.

Dès le soir la fièvre, qui jusqu'alors avait été nulle, s'alluma; le surlendemain, la toux, l'oppression apparurent, et nous constatâmes le développement d'une pneumonie double qui enleva le patient avant la fin de la semaine. A l'autopsie, nous trouvâmes les sommets occupés par des tubercules anciens et quelques cavernes. De là était partie une double pneumonie caséeuse occupant le reste des lobes supérieurs, la totalité des lobes moyens, et ne respectant que les bases.

Tout cela, sans conteste, avait été mis en train par le malheureux accident de la levée de l'appareil.

A la levée du premier appareil, la tarlatane imbibée de pus et n'adhérant pas aux surfaces granuleuses s'enlève très aisément, sans nécessiter la moindre traction, sans provoquer la moindre lésion des bourgeons charnus. Elle n'empêche d'ailleurs point la réunion secondaire de commencer sous le premier pansement, car dans un cas d'amputation de la jambe à deux lambeaux nous trouvâmes, au vingtième jour, la tarlatane presque complètement chassée de l'interstice de ces deux lambeaux, qui s'étaient réunis dans plus de la moitié de leur hauteur à partir de leur base.

Mon élève M. Pozzi a agi autrement que moi. Dans les deux . amputations qu'il a pratiquées dans l'automne de 1877, il a cherché la réunion partielle ou totale. Nous allons reproduire ses observations en regard de celles où les plaies ont été abandonnées à ellesmêmes.

Observation XVI. — Écrasement du pied droit. Désarticulation sous-astragalienne. Pansement ouaté. Réunion immédiate du lambeau. Lymphangite. Guérison.

M. B..., onze ans, de petite taille, mais bien constituée et jouissant d'une excellente santé, est amenée à l'hôpital le 18 juillet dans la soirée. Elle a eu les deux pieds pris sous les roues d'un tramway; à gauche, les lésions sont assez légères; à droite, l'écrasement de l'avant-pied est complet. Les métatarsiens sont fracturés comminutivement et les orteils réduits en bouillie. L'écoulement du sang a été assez considérable et dure encore. On met les membres dans des gouttières, puis, pour arrêter l'hémorrhagie et prévenir la décomposition putride, on fait un pansement provisoire légèrement corapressif avec la charpie phéniquée.

La température s'élève dans la soirée à près de 39° ; la petite blessée, très affaiblie, dort à peine pendant la nuit et pousse continuellement des gémissements.

Je vois l'enfant le 19 à neuf heures du matin. Malgré la perte de sang, le thermomètre marque déjà 38°. Je conseille à M. Pozzi d'appliquer à gauche un pansement ouaté ordinaire, et de pratiquer sur-le-champ l'amputation du côté droit.

Mon jeune confrère, adoptant mon avis, choisit la désarticulation sous-astragalienne à lambeau interne, espérant que le couteau porterait sur des tissus normaux. Mais, l'opération achevée, on trouve les téguments contus en plusieurs endroits, de sorte que n'osant pas faire la réunion immédiate, on se contente d'appliquer le lambeau contre les os et de l'y fixer avec quelques bandelettes de dia-

chylon. On avait d'ailleurs retiré un long fragment de muscle rompu très haut (c'étail. sans doute un des péroniers), ce qui faisait craindre une fusée à la jambe.

On applique ensuite le pansement ouato-phéniqué.

Les accidents ne cessent pas encore. L'enfant se plaint sans cesse; elle est très altérée et ne mange rien. Le thermomètre marque le soir 39°, 4. Il s'élève le lendemain à 40° pour redescendre lentement, les jours suivants et revenir à 37°, 6 le 23 au matin, quatre jours après l'amputation. A partir de ce jour, l'amélioration se dessine, les douleurs cessent, le sommeil est bon, l'appétit et la gaieté reparaissent.

La température remontant un peu le 28 et le 29, on lève l'appareil ouaté le 30 pour la première fois. On constate que le lambeau, par sa face profonde, s'est complètemenl réuni par première intention, et que le moignon, qui d'ailleurs ne présente pas la moindre trace d'inflammation, possède à peu près sa forme définitive.

On replace un pansement plus léger qu'on renouvelle tous les jours. La température baisse, sans toutefois qu'il y ait apyrexie complète; car le tracé dépasse toujours 38° le soir.

Le 4 août au malin tout allait pour le mieux, lorsque, dans la journée, M... se plaint de douleurs, de malaise, d'anorexie et de céphalalgie. Un frisson survient, et de 37°, 2 le thermomètre monte le soir à 40°, 4. Le lendemain il revient à 38°,4 le matin, pour atteindre le soir 41°, 5. La pression au pli de l'aîne est douloureuse, et en enlevant le pansement, on constate des traînées rouges qui annoncent une lymphangite.

Heureusement dès le lendemain la défervescence s'effectue, et tout rentre dans l'ordre pour n'en plus sortir. La fièvre tombe définitivement.

A la fin du mois l'enfant se lève, et quelques jours plus tard court dans la salle en s'appuyant sur son moignon qui est magnifique et absolument indolent. Elle quitte le service le 19 octobre avec un soulier approprié. Elle marche très vite, très bien, et presque sans claudication.

Observation XVII. — Amputation de la cuisse pour une ostéoarlhrite ancienne du genou. Réunion immédiate. Pansement ouaté et phéniqué. Guérison lente.

J. Peyramond, trente ans, cultivateur, bonne constitution, santé excellente dans la jeunesse, entre cà l'hôpital le 27 juillet 1877, pour une tumeur blanche du genou droit, datant, de quatre ans, et qui a résisté aux divers moyens mis en usage.

Malgré la chronicité du mal, les douleurs et la suppuration, l'état général reste satisfaisant, et la fièvre est nulle; la température est à 37°, 2.

M. Pozzi pratique, le 2 août, l'amputation de la cuisse au tiers inférieur, à deux lambeaux antérieur et postérieur. Atmosphère phéniquée pendant l'opération; ligatures au catgut; tube à drainage au fond de la plaie; trois points de suture profonde soutenus à l'extérieur par des plaques de plomb ; trois sutures superficielles : le tout au catgut. La plaie est recouverte de coton phéniqué et d'un appareil ouaté.

La réaction est assez vive; après une dépression momentanée qui dure jusqu'au lendemain matin (36°,6), la température s'élève rapidement le troisième jour à 39°, 2, et pendant plusieurs jours reste à peu près la même le soir.

Le 6 août, on est obligé de lever l'appareil à cause des violentes douleurs que le malade accuse. La 'réunion superficielle existe en quelques points. On replace le même pansement.

Le 8, la réunion est complète à la surface, imparfaite pour les parties profondes; on supprime les sutures et le drain, et on panse avec la mousseline et le coton phéniqués recouverts d'une couche d'ouate. Ce pansement est renouvelé tous les deux ou trois jours. La fièvre tombe tout à fait, l'état général est bon.

La cicatrisation fait de grands progrès; tout semble réuni, sauf deux trajets fistuleux qui persistent aux deux extrémités de la ligne d'affrontement des lambeaux.

Le 20, le moignon devient rouge, gonflé et douloureux. Un trajet créé par une des sutures profondes se rouvre et conduit un stylet sur l'extrémité dénudée du fémur. Le 22, on passe par là un drain qui traverse la cuisse de part en part; la température remonte de 1°. A la partie postérieure de la cuisse, un abcès se forme, avec malaise, fièvre, température à 39°, 2; il est ouvert le 24; la fièvre tombe.

Le tube à drainage est supprimé le 28; l'orifice qui lui donnait passage extérieurement reste fistuleux.

Les choses restent en même état jusqu'au 21 septembre. A cette époque, le moignon redevient encore rouge, gonflé, douloureux ; la fièvre se rallume. Le pus se fait jour par le trajet fistuleux, qui se rouvre. M. Pozzi retire par là quelques séquestres provenant de l'exfoliation superficielle de l'extrémité du fémur.

Tout va bien jusqu'au 15 novembre. A cette époque, nouvelle poussée inflammatoire. Je retrouve, en explorant avec le stylet, un

petit séquestre que j'extrais en faisant une contre-ouverture à l'extrémité du moignon. Un petit drain est passé et laissé en place. Le malade va en convalescence à Vincennes, dans un état de santé très satisfaisant.

Le moignon, sans être défectueux, n'est pas très régulier. Les lambeaux sont quelque peu atrophiés et adhèrent, par leur face profonde, assez étroitement à l'os, qui lui-même paraît un peu tuméfié. Le bout du nerf sciatique arrive jusqu'à l'extrémité du lambeau postérieur. Une pression, même légère, exercée en ce point, provoque de la douleur.

En décembre, P... rentre dans le service; son moignon est toujours sensible et le devient davantage quand il est placé dans l'appareil prothétique; bien que celui-ci soit convenablement construit et prenne son point d'appui principal sur l'ischion, il exerce toujours sur les parties molles de la cuisse une traction qui applique les téguments sur le bout de l'os, et détermine ainsi quelque souffrance.

Cet état de sensibilité du moignon durait encore en janvier 1878; le malade quitte nos salles, mais je m'attends à le voir revenir d'un jour à l'autre.

Je mets en général moitié moins d'ouate que M. Guérin et ne m'en trouve pas plus mal. Je signale cette petite modification, parce qu'une des objections principales faites à l'adoption du pansement ouaté dans la chirurgie d'armée est le volume encombrant du coton, que d'ailleurs il ne faut pas comprimer.

Voici ce qui m'a conduit à transiger avec les préceptes du maître. J'ai traité, dans ces dernières années, plusieurs fractures compliquées de la jambe l. Or, l'application du bandage ouaté roulé étant ici fort difficile, et parfois très douloureuse pour le patient, je me sers de l'appareil de Scultet ordinaire, en y ajoutant une troisième couche constituée par des pièces d'ouate longues de 50 à GO centimètres, larges de 12 à 15, et imbriquées comme les compresseslonguettes qui les recouvrent. L'épaisseur totale de cette ouate, lorsqu'elle est condensée, est d'un travers de doigt à peine, ce qui ne l'empêche pas de remplir très exactement son but, et de rendre, dans la presque totalité des cas où je l'emploie ainsi, les mêmes services que les épais pansements ouatés dans les amputations.

De même j'exerce une compression moins forte que M. Guérin. J'ai entendu dire à ce dernier lui-même que ce temps de son bandage