DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGAL1ENNE

externe du calcanéum, de manière à pouvoir atteindre le tendon d'Achille, que l'on coupe immédiatement avec la pointe au-dessus de son insertion, au niveau du bord supérieur du calcanéum-, on porte ensuite le doigt dans la plaie, de manière à reconnaître la fosse profonde répondant à l'insertion du pédieux; on ouvre l'articulation astragaloLscaphoïdienne, en ayant bien soin de ménager les ligaments calcanéo-cuboïdiens, afin que le calcanéum adhère fortement à toute la partie antérieure du pied; puis, dirigeant le couteau de dehors en dedans, d'avant en arrière, et presque transversalement, on divise avec la pointe tout le ligament interosseux ; ïien n'est plus facile que la section de ce dernier ligament, qui ouvre l'articulation par son côté externe.

Reste à faire la division des ligaments internes et la dissection du lambeau. On saisit à pleine main la partie antérieure du pied, et on lui imprime un mouvement de rotation qui ouvre largement l'articulation et met parfaitement à découvert les tendons et ligaments du côté interne; on divise ces ligaments et ces tendons avec précaution, et en rasant très exactement les os avec le tranchant; on redouble de soin en approchant de la petite apophyse du calcanéum; c'est en ce point que- se trouvent le nerf et les vaisseaux tibiaux qu'il importe de ménager. Le reste de la dissection du lambeau n'offre pas de grandes difficultés, si ce n'est en un point qui répond à la tubérosité interne du calcanéum, à cause des nombreuses insertions musculaires et ligamenteuses qui s'y trouvent, et des rugosités considérables que présente cette -apophyse.

Ce procédé diffère peu de celui de M. J. Roux, en ce qui regarde ïa section des parties molles, mais il se recommande surtout par la précision qu'il apporte dans la destruction des moyens d'union et l'ouverture de l'articulation.

Yoici les deux observations auxquelles j'ai fait allusion plus haut:

Amputation sous-astragalienne pratiquée e/&1852 chez un jeune scrofuleux. — Guérison pendant deux années. — Récidive dans V articulation libio-tar sienne. — Amputation de la jambe immédiatement au-dessus des malléoles. — Guérison presque complète. — Mort en 1856 par suite des progrès de la scrofule. — • Autopsie du moignon. — Carie des extrémités osseuses1. La question des amputations partielles du pied et des amputations de la jambe étant à l'ordre du jour de nos discussions, je crois

\. Bull. Soc. dechir., 25 février 1857, t. VU, p. 338.

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utile de publier la suite d'une observation importante, dont le sujet a été autrefois présenté devant la Société, et dont, à plusieurs reprises, il a été question dans les recueils périodiques.

Il s'agit d'un jeune homme auquel M. Nélaton pratiqua, au mois de mars 1852, l'amputation sous-astragalienne, pour une nécrose du calcanéum avec trajets fistuleux multiples dans la région du tarse et du métatarse. Ce malade avait alors seize ans, il était faible et chétif. Tout son corps était couvert de cicatrices, stigmates indélébiles de suppurations scrofuleuses. Depuis son enfance il avait été sans relâche sous l'influence de cette diathèse. La lésion des os du pied avait, depuis deux mois, fait des progrès si rapides, qu'une opération parut indispensable *. Les suites en furent très heureuses, et le vingt-septième jour la guérison était presque achevée; elle ne fut néanmoins complète que vers la fin d'août.

Elle ne se démentit point de longtemps. Le 24 novembre 1852, M. Nélaton présenta le jeune homme à la Société de chirurgie. On avait employé un procédé analogue à celui que M. J. Pioux (de Toulon) emploie pour l'amputation tibio-tarsienne. Le lambeau plantaire formait un coussinet solide sur lequel le malade pouvait, en marchant, s'appuyer sans crainte. Grâce à un très faible raccourcissement (2 centimètres), une bottine à talon élevé suffisait pour faire disparaître la claudication 2.

Les choses allèrent ainsi pendant deux ans environ, et notre collègue M. Ad. Richard, qui a suivi cet opéré, vous dira qu'il l'a vu marcher, courir sur son moignon sans douleur et sans accidents. Par malheur, la maladie générale n'était pas éteinte, et aune époque que je ne puis préciser exactement, les parties dures furent envahies de nouveau, et à ce point qu'il fallut se décider à une nouvelle mutilation. Notre collègue M. Legouest y assistait, et il nous en a dit quelques mots l'année dernière. La Gazette des hôpitaux renferme, je crois, les détails de cette nouvelle opération, remarquable sous plus d'un rapport. En effet, M. Nélaton jugea à propos de conserver le lambeau plantaire primitif, qui était resté tout à fait sain, et il coupa les os de la jambe immédiatement au-dessus des malléoles, c'est-à-dire plus près de la surface articulaire que du lieu d'élection ordinaire de l'amputation sus-malléolaire, qui siège à trois travers de doigt au-dessus de l'interligne tibio-tarsien.

J'arrive sur-le-champ au dénouement. Dans les derniers jours du

1. Je renvoie pour plus de détails à la Gazette des Hôpitaux du 20 mai 1852.