Bouisson, Tribut à la chirurgie, t. I, p

paludisme peut produire en dehors des lésions traumatiques : la pernicieuse hémorrhagique est depuis longtemps connue, et il n'est pas rare de voir des pertes sanguines se faire à la surface des muqueuses, sous l'influence de l'intoxication tellurique, revenir par accès périodiques et céder à l'administration du sulfate de quinine.

Voici une observation d'épistaxis intermittente qui nous a été communiquée par M. Verneuil :

Obs. VI. — X..., âgé de quarante-six ans, né dans le département du Loiret, maçon, habitant Paris depuis vingt-huit années, est amené le 12 mai 1866 à l'hôpital Lariboisière, où il est couché lit 13, salle Saint-Louis.

Depuis huit jours, ce malade est pris entre quatre et cinq heures du matin d'une épistaxis très abondante, s'arrètant spontanément après deux heures de durée. De là une perte considérable de sang et un affaiblissement excessif. X...est fortement constitué, n'a jamais eu de maladie sérieuse et présente seulement une décoloration de la face due aux hémorrhagies répétées des jours derniers. M. Verneuil rejette l'idée d'une épistaxis spontanée, vu l'âge du malade ; l'absence de mouvement fébrile écarte suffisamment l'idée d'une fièvre typhoïde; l'examen ne révèle d'ailleurs ni scorbut, ni purpura, ni lésion organique du côté des fosses nasales; mais la périodicité de l'écoulement sanguin fait soupçonner une fièvre intermittente larvée hémorrhagique. Interrogé dans ce sens, le malade raconte qu'un mois auparavant il a travaillé rue de Turbigo à des démolitions d'où s'exhalaient des odeurs infectes ; que depuis trois semaines il a éprouvé des malaises ; que le matin, surtout à son lever, il ressent de la pesanteur de tête, toutefois sans frisson, ni sueurs. Le sulfate de quinine est prescrit à la dose de 1 gramme par jour, et des instructions sont données pour que le tamponnement soit fait si l'hémorrhagie récidive.

Le jour même de l'entrée à l'hôpital, neuvième de la maladie, le malade, qui avait eu une épistaxis le matin, en a une seconde à quatre heures du soir, comme si l'hémorrhagie, quotidienne jusque-là, prenait le type double quotidien. Le lendemain, le sulfate de quinine faisait déjà sentir son action salutaire, une seule épistaxis avait lieu, et le surlendemain l'hémorrhagie ne reparaissait pas.

Mais aux heures des hémorrhagies antérieures, ce même jour et les jours suivants, le malade éprouvait de la pesanteur de tête et l'on constatait en outre la persistance d'un état saburral. Un éméto-

cathartique compléta la guérison qui fut définitive six jours après l'entrée du malade à l'hôpital.

Les faits de ce genre ne sont pas rares : Rayer en cite dans son Traité des maladies des reins l : M. Elliotson a vu chez une personne qui avait eu antérieurement une fièvre d'accès, une hématurie intermittente guérie par le sulfate de quinine. Le sang était toujours rendu dans la période de froid. Un cas analogue est rapporté par le docteur Gergères (Gazette médicale, Paris, 1838, p. 451) : Un jeune homme, capitaine de navire, jouissant habituellement d'une bonne santé, est pris d'accès de fièvre, s'accompagnant d'hématurie et revenant tous les jours à la même heure pendant trois jours; le sulfate de quinine fait disparaître les accidents. Antérieurement Stewart (Recueil périodique de Sédillot, t. III, p. 144) avait publié l'observation d'une hématurie périodique traitée sans succès depuis huit mois par la diète et le régime antiphlogistique, et qui guérit clans l'espace de trois mois par le quinquina et les toniques.

Bouchard 2 rappelle aussi des observations d'hémorrhagies périodiques, dues à Dufour de Saint-Sever et à Bottex (de Lyon) 3*

1. Rayer, Maladies des reins, t. III, p. 370. — Les faits mentionnés par Rayer manquent d'exactitude, ainsi que nous le verrons plus loin dans la conférence que nous avons faite au Congrès d'Alger sur Le paludisme au point de vue chi~ rurgical. — A. V.

2. Rouchard, Pathogénie des hémorrhagies. Th. d'agrég. Paris, 1869, p. 89.

3. La malade de Dufour, petite fille de six ans, avait eu quinze jours auparavant une fièvre intermittente double tierce dont elle avait été délivrée par le sulfate de quinine, lorsque le 29 septembre, à quatre heures de l'après-midi, elle fut prise tout à coup d'une hémorrhagie nasale assez considérable qui s'arrêta d'ellemême vers la nuit, laissant après elle un mouvement de fièvre très prononcé.

Le 30, santé parfaite. Le 1er octobre, à deux heures, retour de l'hémorrhagie, mais par la bouche ; elle fut telle qu'on craignit pour la vie de la malade. Elle s'arrêta vers quatre heures, et fut suivie d'une vive réaction. Le 2, de nombreuses pétéchies couvraient le thorax, l'abdomen et les bras, mais l'état général était bon, ce qui fit penser à Dufour qu'il avait affaire à une fièvre intermittente tierce. Il donna donc le sulfate de quinine à la dose de 12 grains.

La nuit du 2 au 3 octobre fut bonne; le 3, à l'heure de l'accès, nausées, frissons, malaise général, mais point d'hémorrhagie; quelques jours après, la malade était parfaitement rétablie. (Bull. Acad. de méd., 1836, t. I, p. 289.)

Celui de Rottex était un vieillard de soixante-quinze ans qui, trois jours de suite, à dix heures du soir, fut pris d'épistuxis extrêmement abondantes ; on note qu'au second accès il avait la face vultueuse, les yeux brillants, le pouls dur et accéléré. L'hémorrhagie s'arrêta sous l'influence des astringents et des révulsifs. Après la troisième, M. Rottex, ne pouvant méconnaître la nature périodique de la maladie, prescrivit de la limonade sulfurique et du sulfate de quinine. Le lendemain, toujours à dix heures du soir, il y eut encore une hémorrhagie, mais

Mais si, pour les hénîorrhagies spontanées, l'influence de l'impaludisme est généralement reconnue, il n'en est plus de même pour les hénîorrhagies secondaires : celles qui surviennent à la suite d'un trauma doivent seules nous occuper ici. La première observation de ce genre que j'aie trouvée dans les auteurs, est encore due à Delpech l ; la voici en résumé :

Obs. VII. — En mai 1818, nous avions pratiqué l'opération de la taille sous-pubienne à un magistrat âgé de soixante-douze ans, doué d'une constitution fort débile, et que de longues souffrances avaient jeté dans une faiblesse et un amaigrissement extrêmes. Le huitième jour de l'opération tout allait bien, lorsqu'à midi on vint nous prévenir que le malade perdait du sang; l'hémorrhagie avait cessé à notre arrivée. Le neuvième jour, à la même heure, nouvelle hémorrhagie ; elle avait été plus abondante, le malade avait perdu environ trois onces de sang venant de la même source et ayant déjà cessé de couler. Cet événement nous donna d'autant plus à penser que nous trouvâmes au malade les membres un peu froids et le pouls serré et fréquent; plus tard même il eut un peu de réaction ; des fièvres intermittentes régnaient en ce moment. Le dixième jour à midi l'hémorrhagie se renouvela spontanément et malgré le plus parfait repos : elle provenait évidemment d'un suintement abondant de toute la surface de la plaie. Mais cette fois l'hémorrhagie fut précédée d'un frisson marqué, et la quantité de sang perdu fut énorme. Le malade courut de grands dangers, car rien ne put réprimer l'hémorrhagie, qui s'arrêta d'elle-même, comme les deux jours précédents, mais en laissant le malade dans une prostration extrême.

Il n'en fallait pas tant pour reconnaître une fièvre intermittente pernicieuse hémorrhagique et presque entièrement larvée : aussi, dès la cessation de l'hémorrhagie nous commençâmes l'usage intérieur de la résine de quina, dont le malade prit deux gros en quatre fois de quatre en quatre heures. Le onzième jour à midi, nouvelle hémorrhagie, mais de quelques gouttes seulement et accompagnée d'un peu de chaleur et de fréquence dans le pouls. A deux heures la potion fébrifuge fut reprise : elle ne contenait qu'un gros de résine; elle fut aussi bien supportée que la veille; le malade n'eut ni soif ni dévoiement. Le douzième jour l'hémorrhagie ne reparait pas, mais

beaucoup plus faible. La dose de sulfate de quinine ayant été augmentée, l'épistaxis ne reparut plus. (Gaz. méd. de Paris, 1831, p. 267.) 1. Delpech, Mémorial des hôpitaux du Midi, t. I, p. 326.

la plaie est un peu douloureuse et injectée. Continuation de la potion avec un gros. Les deux jours suivants, le malade consomme un scrupule seulement. L'appétit reparaît, la plaie se resserre; elle est entièrement guérie le vingtième jour.

Voilà certes un cas où il serait difficile d'attribuer l'hémorrhagie à une autre cause qu'à l'impaludisme. Elle se montre d'abord seule, puis précédée de frissons et de chaleur, c'est-à-dire pendant un accès complet de fièvre intermittente; elle revient tous les jours à la même heure et s'arrête spontanément; nous ne voyons pas en quoi elle diffère de l'hémorrhagie spontanée de notre observation VI et des autres exemples cités par Rayer et Bouchard. Ici, comme là, elle n'est qu'un épiphénomène de l'accès de fièvre, et elle cède au spécifique ; seulement, dans un cas, l'impaludisme s'est manifesté spontanément, dans l'autre il a été réveillé par l'opération. Les réflexions que ce fait inspirait à Delpech sont bien remarquables :

« Tout le monde, dit-il, devine la conséquence à laquelle Morton, Verlhoff, Torti seraient arrivés en analysant un fait semblable! Changerons-nous de logique ? Dans l'école du jour on dirait : « C'est une inflammation intermittente; la preuve en est dans l'injection de l'appareil capillaire de la plaie qui fournissait le sang. » Nous demanderons ce qu'il aurait fallu faire d'après les principes de l'école? Des sangsues auraient dû être appliquées afin de dégorger les vaisseaux du point enflammé. Or ce point était donc la plaie? Nous pouvons affirmer, après l'avoir bien examinée, qu'il n'y a pas eu le moindre signe d'inflammation, mais si elle avait existé, qu'auraient pu faire les sangsues que l'hémorrhagie n'ait fait même avec profusion ? Cependant un médecin de bonne foi peut-il voir le détail d'un semblable fait et ne pas sentir l'indication urgente du fébrifuge? Qui peut douter que le malade n'eût succombé le onzième jour, si le quina eût été négligé. Pourquoi donc l'hémorrhagie ne l'aurait-elle pas guéri? Ce fait nous paraît des plus démonstratifs. »

L'observation de Delpech ne devait cependant pas convaincre tout le monde, et cela se comprend facilement, quand on pense qu'elle était isolée dans la science, et que de pareils faits se rencontrent rarement. Aussi encore, en 1842, Chrestien, après avoir dit qu'il n'était pas rare de voir la fièvre compliquer les plaies, ajoutait : « Les cas d'hémorrhagie traumatique où l'intermittence est intervenue, sont bien moins nombreux. Aussi a-t-on entendu le professeur Lallemand révoquer en doute le fait d'hémorrhagie intermittente survenue à la suite d'une opération de taille et combattue avec

succès par Delpech, à l'aide du quina. Il nous paraît donc à propos de rappeler le fait suivant1. »

Obs. VIII. — Ayant eu beaucoup de peine à arrêter l'hémorrhagie artérielle survenue chez une dame dans le vagin de laquelle nous avions excisé un polype le 25 décembre 1837, nous nous flattions d'une prompte guérison, lorsque le 28 à cinq heures du soir, notre opérée eut un évanouissement à la réception d'une lettre de son mari absent. Le 29, à la même heure, survient une hémorrhagie artérielle assez abondante pour nous déterminer à appeler le professeur Dubreuil qui renouvela lui-même le tamponnement, au dérangement duquel il attribua la nouvelle hémorrhagie; mais le 30, toujours à cinq heures du soir, l'écoulement de sang reparut. Cette triple récidive nous fit proposer l'emploi du quina, et nous prescrivîmes 1 gramme de sulfate de quinine et 30 centigr. d'extrait d'opium de Lalouette pour 10 pilules qui furent administrées à distance de trois heures l'une de l'autre. Le 31, l'hémorrhagie ne reparut pas, mais le pouls était à cinq heures du soir bien plus élevé et plus fréquent que dans le cours de la journée. Ce symptôme d'intermittence auquel se joignirent une foule d'accidents nouveaux se continuant encore quelques jours, le sulfate de quinine fut continué jusqu'au 5 janvier à dose décroissante.

Un peu plus tard, Modoni publiait une observation non moins concluante d'hémorrhagie intermittente, développée à la suite d'un traumatisme léger2.

Obs. IX. — Cesare Medini, homme d'âge moyen, se fit arracher la troisième dent molaire de la mâchoire inférieure. Il en résulta immédiatement une hémorrhagie très abondante arrêtée avec le baume de Gherli. Tout se passa bien jusqu'au cinquième jour.

Alors, sans cause mécanique ni symptômes précurseurs, survint une hémorrhagie copieuse qui résista à tous les astringents et s'arrêta spontanément. Le lendemain matin, nouveau saignement pour lequel on appelle le docteur Modoni. Il prodigua à l'intérieur ou comme topiques les hémostatiques les plus vantés. Aucun succès. Le sang, qui était de eouleur artérielle, s'arrêta peu à peu vers les premières heures de la nuit.

Les trois jours suivants se passèrent à peu près de même. Il cou-

i. Chrestien, op. cit., p. 67.

2. Modoni, Raccoglitore medico, 1849, et Gaz. mècl. de Paris, 1850, p. 533.

lait presque continuellement un peu de sang, mais le malade remarqua que sur les deux heures du matin, le saignement devenait tout à coup plus considérable, puis il prenait les caractères d'une perte continue, mais modérée, que les hémostatiques et le tamponnement suffisaient à réprimer pour un instant. Le pouls se déprimait, la chaleur manquait aux extrémités, les caractères de l'anémie se prononçaient. Néanmoins M. Modoni, prenant en considération l'influence paludéenne qui dominait alors dans le pays, administra lsr,20 de sulfate de quinine uni à de la poudre de seigle ergoté et à l'extrait de ratanhia. Cette médication fut exécutée pendant les heures où le sang coulait à peine.

Dès le lendemain l'hémorrhagie ne se reproduisait plus.

Pendant six jours consécutifs il en fut de même; mais au bout de ce temps, et toujours sans phénomènes précurseurs, il survint vers le soir quelques crachats sanglants qui sortirent plus copieux à deux heures de la nuit, pour cesser ensuite, avec la même marche que les hémorrhagies des jours précédents. Docile à cet avertissement, M. Modoni reprit quelques jours encore le sulfate de quinine, et l'hémorrhagie fut définitivement supprimée.

Si l'on ajoute à ces observations un cas d'hémorrhagie à retours périodiques après une opération de taille faite par Méjean1, et un fait d'hémorrhagie intermittente à la suite de l'extirj ation de la langue pour un cancer de cet organe par Delpech, fait cité par Daniel2, je crois qu'on aura le tableau à peu près complet des observations d'hémorrhagies périodiques publiées avant le mémoire de Bouisson.