CINQUIÈME SECTION

Communication des cavités droites avec les cavités gauches du

cœur, au moyen du trou botal et de l'aorte naissant des deux ventricules , etc.

XVIII OnsEnvarion. Un enfant né à Amsterdam, ayant joui d'une bonne santé jusqu’à l’âge de trois ans, éprouva à celte époque, à lasuite d’une violente contusion à l’un des doigts , une douleur vive, qui fut suivie de convulsions. La face devint livide , la lividité fut bientôt presque générale, l'enfant perdit connaissance, ne la recouvra qu'au bout d’un certain temps, et n'offrit plus rien ensuite de particulier. Bientôt les accidens reparurent , et se renouvelèrent tous les jours pendant plusieurs mois, souvent excités par la moindre contrariété ; le malade maigrit , et son appétit diminua, il eut des douleurs de ventre. Les symptômes , après avoir pris plus d'intensité, furent stalionnaires , puis devinrent moins violens ; les crises ne reparurent que tous les huit ou quinze jours, mais la couleur violetle des lèvres, des joues et des

dernières phalanges, fut permanente. Vers l’âge de cinq ans et demi, l'enfant vint à Paris, où , après un séjour « de quelques semaines, ses accès s ‘éloignèrent,

ne durèrent plus que douze à quinze minutes, accompagnés de douleurs de ventre, de déjections ! involontaires, de couleur livide à la face , et noirâtre aux lèvres et aux gencives , de suffocation imminente, depalpitations fortes, d’intermittence et d'accélération du pouls. Son état s’étar: amélioré d’une manière sensible, et il était sur le point de retourner à Amsterdam, quand il mourut suffoqué, à l’âge de six ans, en jouant avec ses camarades.

À l'ouverture de son corps, on trouva la base du cœur tournée à droite, les cavités droites, qui étaient'aussi supérieures par le changement de position de l’organe , dilatées; les cavités gauches rétrécies. Le trou botal n’était pas entièrement oblitéré , et pouvait admettre une sonde de femme : les parois du ventricule droit étaient épaissies , ses colonnes charnues volumineuses, et l’on voyait à sa base , en arrière et en haut, l'orifice de l'aorte garni de ses trois valvules sigmoiïdes. À dix lignes de celles-ci, se trouvait une petite ouverture de trois lignes de diamètre, qui menait à un conduit d’un pouce de long, lequel, en diminuant toujours de capacilé, se terminait à l'artère pulmonaire , qui avait un calibre quatre fois plus grand que le conduit d’où elle semblait naître. Elle ne présentait à son origine que deux valvules (l'une d'elles était plus grande que l’autre) situées audessus de l'ouverture qui vient d’être indiquée. Entre celle-ci et l’aorte était un trou inégalement circu- Jaire, de six lignes de diamètre, garni d’une zone

tendineuse sur laquelle les bords convexes des valvules sigmoides venaient se fixer, communiquant avec le ventricule gauche, qui versait par lui, dans l'aorte, le sang de l'oreillette correspondante. La peau était d’un brun cuivré , les poumons denses et noirs, le foie et la rate d’une couleur rouge-noirâtre, les intestins gris-brun. (Bulletin, année 1815, pag. 421, observation recueillie par M. Ribes.)

XIX° Ossenvarion. Un enfant fut atteint tout-àcoup , à l’âge de deux mois, de dyspnée avec suflocation menaçante, accompagnée d’une couleur livide, presque noire, du visage, des doigts et des orteils. Ces accès, devenus très-fréquens, se renouvellent tous les jours vers dix heures du matin, se prolongent | plusieurs heures, sont accompagnés d’intermittence du pouls et d’abaissement de la température, et l’enfant meurt, à dix mois, dans le cours de l’un d’eux.

On trouva, à l'ouverture du corps, le cœur trèsvolumineux , l'aorte fort large , venant de l’un et de l’autre ventricules, par deux orifices capables d’admettre l'extrémité d’un doigt; le trou botal non entièrement oblitéré , les valvules sigmoides ossifiées à leur base. (Commentaire de Médec., publié par Duncan.)

XXe. Onsenvarion. Un enfant qui s'était bien porté jusqu’: à l'âge de treize mois ; fut atteint; dès ce moment, des symptômes les plus fâcheux d’une maladie du cœur, et y succomba à l’âge de treize ans.

Le trou botal existait, le ventricule droit était dilaté , l'aorte naissait des deux ventricules. (Obsero: anatom. pathol. de Sandifort. } |

Nous allons maintenant considérer dans leur ensemble les faits qui précèdent, en commençant par l’étude des différentes dispositions anatomiques que présente le cœur, parce que les principaux points de l'histoire de nos malades s’y rattachent essentieilement, et qu'ensuite l'examen des symptômes en sera plus facile.

$. 1°. Dispositions Anatomiques.

L'examen des dispositions anatomiques que présente le cœur, ne doit pas se borner aux moyens de communication établis entre ses cavités droites et gauches; il faut encore étudier les orifices de ces cavités, leurs plus ou moins grandes dimensions, leur bypertrophie ou leur amincissement, la position du cœur en certains cas, en un mot, tous les vices de conformation qu'il nous a offerts.

La largeur du trou botul a varié de deux à déve ou quinze lignes, et n'a pas toujours élé proportionnée à la dilatation des oreillettes : ainsi, dans les xvrr° et xvin® observations, elle était à peine d’une ligne et demie, bien que les oreillettes fussent extrêmement dilatées. L'ouverture dont il s’agit élait plus ou moins exactement arrondie, et là où son pourtour a été décrit avec le plus de soin, nous avons vu qu'il était lisse, quelquefois blanchâtre, et même comme fibreux ou tendineux. Dans aucun cas, on n’a trouvé dans son voisinage de traces de ramollissement, eu de

DES CAVITÉS DROITES ET GAUCUES DU CŒUR. 329 quelque lésion récente, même dans la v° observation, dans laquelle néanmoins la perforation semblait accidentelle et produite par une cause évidente ; de manière qu'on serait porté à croire, en examinant la disposition anatomique de l'ouverture de communication des oreillettes, qu’elle a été, dans tous les cas où nous l'avons observée, congénitale et non acquise.

Quant à la xiv° observation, dans laquelle la fosse ovale était percée de trous, il est à regretter que l'auteur n'ait pas décrit d’une manière spéciale la structure de la membrane qui la formait , et celle de la circonférence des trous placés dans son épaisseur : mais par cela même que ces trous étaient petits, nous pensons que leur origine était congénitale, sans quoi il y aurait eu des inégalités plus ou moins remarquables dans leurs dimensions, des déchirures plus ou moins grandes , des lésions de tissu, et l’auteur de l'observation les aurait certainement indiquées.

Lai perforation de {a cloison des ventricules n’a pas toujours eu lieu, comme celle des oreillettes, dans le même point. Elle existait, dans un cas, au milieu de la cloison (obs. x1); et dans les autres, on la trouvait soit à sa base , soit à la:naissance de l’aorte, aboutissant sous les valvules sigmoïdes de cette artère, et fort rarement sous la valvule mitrale (obs: xvn).

- La largeur de cette perforation variait de deux lignes à un pouce environ ; Son pouriour était arrondi, plus ou moins épais ou mince, lisse, comme fibreux, même dans les cas où la maladie semblait avoir été produite accidentellement, comme dans la x° obser: vation, à la suite de la coquelaehe. Les fibres charnues environnantes n'offraient aucune trace de lésion,

en sorte qu'il y avait beaucoup d’analogie entre la structure du trou botal persistant, et celle de l’ouverture de communication des ventricules, et qu'il est naturel de penser que son origine était la même, c’està-dire congénitale. Il ne faut pas oublier cependant que chez ie sujet de la xv° observation, le contour trés-irrégulier de l’ouverture pratiquée aux deux eloisons offrait des franges mémbraneuses, jaunâtres , irrégulières , et des caractères assez différens. de ceux que nous venons d'indiquer , Ci Le ’on fût porté à croire que dans ce cas, du moins, la communication était accidentelle. Mais aussi, nous remarquerons que l’auteur de cette observation ne dit pas que les fibres charnues du pourtour de l’ouverture fussent altérées, et nous regrettons qu'il n'ait pas donné une description un peu plus précise des franges membraneuses dont il parle.

La persistance du canal ariériel dans les observalions XIII et XV est un des faits qu'il importe le plus de remarquer ; parce que cette disposition , évidemment congénitale , coïincidant avec le trou botal ou avec : la perforation de la sh re des ventrifésté en heu de l'origine que nous leur avons attribuée. Il faut en dire autant au sujet des observations dans lesquelles le cœur était transversalement situé (obs. xviretxvirr), des cas danslesquels l'aorte naissait des deux ventricules (obs. xix et xx), où du droit seulement (obs. xvrir), ou bien encore de ceux dans lesquels le canal artériel, oblitéré, aboutissait à l'artère sous-clavière gauche (obs. xvr, xvir) , et qui offraient une perforation de la cloison du ventricule et des

oreillettes, avec les caractères que nous avons signalés, caractères qui se retrouvaient encore dansla xvrri° observation , dans laquelle les principales lésions du cœur étaient aussi évidemment congénitales.

Une autre disposition anatomique qu'il n’est pas moins utile d'étudier que les précédentes, c'est l’état des orifices des diverses cavités du cœur. est en effet bien digne de remarque, que sur les vingt observations que nous avons citées, sans choix, on ne trouve qu’un seul exemple d’un faible rétrécissement des orifices D auriculo-ventriculaire du même côté; tandis qu'à droite, c'est-à-dire dans la partie ‘du cœur dont les orifices sont le plus rare ment altérés, quand la communication qui nous occupe n'existe pas, on observe dix fois le rétrécissement de l’orifice de l'artère pulmonaire {obs. 11, vt, IX, X, XII, XIV, XVI, XVII, XVIII et xix) , et une fois l’occlusion de l’orifice auriculo-ventriculaire , par la valvule tricuspide ossiliée et percée de plusieurs ouvertures. (Obs. vir.)

Les différens modes de rétrécissement de l'artère pulmonaire doivent surtout fixer notre attention. Dans les 11°. et x1x°. observations, te rétrécissement était le résultat de l’ossification des valvules sigmoides réunies à leur bord libre, et ce qu'il y a de remarquable, chez une jeune fille de treize ans et un enfant de dix mois. Dans d’autres

(obs. vr et x), il était principalement formé par une espèce de diaphragme, percé à son centre d’un trou de la largeur d’une lentille. D’autres fois, ce rétrécissement, qui ne dépässait pas les valvules sigmoïdes , était formé par le rapprochement des parois de Var«

992 COMMUNICATION tère et du ventricule correspondant , qu'il y eût ou qu'il n’y eût pas d'hypertrophie.

Les variétés de structure des rétrécissemens de l'artère pulmonaire pourraient faire penser qu'ils remontaient à des époques différentes, que les uns étaient le résultat de dispositions congénitales, et les autres, celui de quelque affection développée à une époque plus ou moins éloignée de la naissance. Relativement à ceux qui consistent, en grande partie, dans une espèce de diaphragme fibreux percé d’un trou à son centre; personne sans doute ne leur contestera une origine congénitale ; et à l’égard de ceux qui reconnaissent pour cause le rapprochement des parois de l'artère , leur origine nous semble encore la même , soit parce que ce mode de rétrécissement se combine avec le précédent (obs. x), soit parce qu'on le rencontre avec les vices de conformation les plus graves (abs. xviri et x1x), soit parce que l’hypertrophie accidentelle des cavités du cœur, alors mème qu'elle existe avec ce rétrécissement, ne saurait en être considérée comme cause, vu le nombre de cas où l'hypertrophie du ventricule gauche a lieu sans amener le même résultat pour laorte. D'autres

considérations viendront bientôt à l'appui de cette manière de voir.

Quant aux deux cas de rétréeissement par suite de l’ossification des valvules sigmoïdes, nul doute que celui de la xx. observation , qui a pour sujet un enfant de dix mois et demi, ne date encore de la naissance ; etrelativement à celui qui a été observé par Morgagni , les considérations relatives à l’histoire de la maladie paraïtront peut-êlre suflisantes pour

montrer que cette ossification remontait à la même époque. (Obs. 11.)

Il semblerait donc résulter de tout ce qui précède, que le trou botal, à une époque quelconque de la vie, la perforation de la cloison des ventricules , et le rétrécissement de l'artère pulmonaire , doivent être considérés comme des dispositions congénitales. Voyons maintenant si l’état des parois des cavités du cœur confirmera ces premières vues.

Les vingt observations que nous avons rapportées, si l’on en excepte une qui manque de détails ( Obs. x), sont des exemples d’anévrismes, d’une où de plusieurs des cavités du cœur. La dilatation de loreillette droite a été observée dix-neuf fois , six fois avec hypertrophie (obs. 11, v, x, xi1, xv) et deux fois avec amincissement de ses parois (obs. vit et x1) ; celle du ventricule droit, dix fois (obs. 11, ft, v, xt, xtt, XVI, XVIII, XIX, XX), son hypertrophie onze fois, et cinq fois cette hypertrophie a coïincidé avec la dilatation de sa cavité : tandis que du côté gauche la dilatation de l'oreillette a été observée trois fois seulement, celle du ventricule quatre, son hypertrophie trois , et celle de l'oreillette deux, précisément l'inverse de ce qu'on rencontre Crée en te

À raison des cas dans lesquels on à trouvé réunis le rétrécissement de l'artère Pülmonatetet Thypertrophie du ventriculé droit, on pourrait penser que si le rétrécissement de l'artère a déterminé lhypertrophie du ventricule, ces deux causes réunies ont pu amener la perforation de la cloison ventriculaire, chez un certain nombre de sujets. Mais outre que la chose ne serait pas facile à concevoir, puisque tous les

334 COMMUNICATION jours on voit, l’anévrisme avecépaississement des parois du ventricule gauche et rétrécissement de l’orifice aorjique, sans rupture de la cloison ventriculaire, nous observerons que six des onze cas d'hypertrophie du ventricule droit sont relatifs à des sujets chez lesquels il n’y avait de communication qu’au moyen du trou botal (obs. 1,11, v, vi, x11), bien qu'il y eût rétrécissement de l'artère pulmonaire chez deux d’entre eux; que sur sept exemples de perforation simple de la cloison des ventricules, cette hypertrophte ne se rencontre que trois fois (obs. viit, x, xt), et que l’un ‘des cas d’hypertrophie qui nous occupe appartient à la xviri® observation , dans laquelle les nombreux vices de conformation du cœur, eten particulier la naissance de l'aorte du ventricule droit, montrent que la perforation de la cloison ne pouvait pas avoir d'autre origine. Mais autant il nous semble impossible d'attribuer la perforation de la cloison des ventricules au rétrécissement de l'artère pulmonaire et à l’hypertrophie du ventricule droit, autant nous croyons juste d’assigner à la première de ces lésions une grande part dans la persistance du trou botal, puisqu'il doit suffire dc l’amener, d’un obstacle plus ou moins grand à la circulation dE sang noir, à l’ époque de la naissance. ME 4

Êes dernières considérations confirment donc ce qui a été dit précédemment, savoir : que la communication des cavités droiles et gauches du cœur paraît être un vice de aléas une disposition congénitale et non acquise. Dlusionté, auteurs ont pensé néanmoins que , dans certains cas, cette dispo sition pouvait reconnaîlre une cause accidentelle :

DES CAVITÉS DROITES ET GAUCHES DU CŒUR. 335 ainsi Corvisart semble admettre que des coups de poing violens, reçus à l'épigastre, ont donné lieu à la communication des oreillettes qu’il a observée. Dans un des cas qui se sont offerts à notre observation, on serait tenté de croire , à raison de la coincidenge du début de la maladie du cœur, avec la coqueluche, que celle-ci a été la cause occasionelle de Ia perforation (obs. x)..La même manière de voir pourrait s’appliquer auxsujets desiv°etxvr*observations; mais l’histoire du malade qui fait l’objet de la xvrrr° doit répandre beaucoup de doute sur cette étiologie; ou même, cette histoire , réunie aux considérations précédentes, nous paraît suflire pour la faire rejeter entièrement, au moins dans les cas dont il s’agit. Dans cette histoire, en effet, nous voyons les premiers symptômes de la maladie succéder à une violente douleur des doigts (et sur ce point il ne peut y avoir de doute, vu les soins dont était environné le petit malade); et si, lors de l’autopsie, on se fût borné à dire qu'il y avait communication des cavités droites ét gauches du cœur, nul doute qu’on ne l’eût attribuée, comme dans les observations précédentes, à une cause accidene telle ; mais comme d’autres vices de conformation du cœur, et en particulier la naissance de l'aorte du ventricule droit, ont été notés avec soin, et que la circulation pulmonaire eût été bonté ‘si la communication des deux ventricules n’eût pas été congénitale, il faut bien admettre que telle était en effet son origine, que les vices de conformation les plus grands avaient existé long-temps sans donner signe de leur présence, CRE comme dans les observations 1v, v et x, où des causes occa-

336 COMMUNIGATION sionelles diverses, sans produire une perforation déjà existante, auront déterminé le développement des symptômes observés. | Rappelons-nous d’ailleurs qu'il ne s'agit ici que des gbsefvations que nous avons rappportées, que nous ne préterdons pas que jamais il ne puisse y avoir de perforation accidentelle de la cloison des cavilés du cœur, puisqu'on a des exemples de perforations spontanée es de cet organe , dans d’autres points de son étendue : inais nous pensons que ces cas sont infiniment rares, et qu'ils doivent être la suite de quélque lésion de tissu plus ou moins grave, et dont on doit retrouver des traces après la mort.

&. IT. Effet de léonimunication des cavités droites et gauches du cœur sur la composition du sang et sur la coloration des organes. ; Dans l'état ordinaire , les deux ordres de Cite du

cœur sont distincts . et ne permettent pas au sang qui

va aux poumons , de se mêler à celui qui en revient:

mais quand il y a perforation de l’une des cloisons, il

n’en est plus ainsi, il doit y avoir mélange des deux

espèces de sang. La. chose est assez importante pour que nous cherchigh$à à déterminer avec dhejue eXxactitude les cas où ce mélange a lieu.

Et d’abord ren à part l'espèce de perforation, que le cœur présentait, chez les sujets dont nous gens donné l’histoire. des circonstances anatomiques très-variées: ainsi, ses orifices étant libres, tantôt la perforation existait sans excès d'épaisseur des parois de l'une des cavités, sur celles de la cavité

DES CAVITÉS DROITES ET GAUCHES DU CŒUR. 397 opposée; tantôt cet excès d'épaisseur, et très-probablement aussi d'action, avait lieu : ou bien, en inême temps qu'il y avait inégalité d'action et d’épaisseur des cavités communiquantes, les orifices étaient plus où moins rétrécis. Or, en supposant la persistance du trou botal, voici l'effet que, dans ces divers cas, la contraction des oreillettes nous semble avoir sur le

sang qui y est contenu.

Do le premier cas, c'est-à-dire , ‘quand il y à égalité d'épaisseur etd’action entre les parois dedigiyttés opposées, les orifices étant libres, quelque grand que soit le trou botal, le mélange ne doit pas avoir. lieu , puisque c'est le cas de l'équilibre, et quele sang ayant un passage libre dans le ventricule, y est nécessairement porté tout entier. Dans le second cas , c’està-dire quand il y a inégalité d'épaisseur et d’action des parois des oreillettes et liberté des orifices, le mélange nous paraît encore impossible ; car les flu iides pressant avec une force égale en tout sens,-le sang s'échappéera tout entier par où il trouvera le moins de résistance , c'est-à-dire, par l'orilice auriculo-ventriculaire, qui ne lui en présente point. Dans le troisième cas, celui de rétrécissement d’un des orifices du cœur avec inégalité de force des parois des oreillettes, il doit nécessairement y avoir mélange du sang, ce liquide trouvant, du côté des veutricules, un hs. tacle qui l'empêche d'y passer dans un temps déterminé. |

La circonstance nécessaire au mélange des deux espèces de sang, au moment de la contraction des oreillettes, est donc un rétrécissement de lerifice auriculo-ventricuiaire. Toutefois, eet orilice restant

libre, le mélange pourrait encore avoir lieu, dans les cas où, par la diminution de la cavité du ventricule, à la suite de son hypertrophie, l’oreillette ne pourrait s'y décharger que très-incomplètement; puisqu'il y aurait, comme dans le rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire, obstacle à la circulation.

: On montrerait sans peine, en appliquant aux ventricules ce que nous venons de dire relativement aux orcillettes , que dans les mêmes circonstances de perforation de leur cloison, d’épaississement de leurs parois , etc. , etc. , le rétrécissement des orilices artériels est une circonstance nécéssaire au mélange du sang qu'ils contiennent. Et si maintenant on adapte ces réflexions aux faits rapportés, on verra que le mélange des deux espèces: de. Sang avait lieu dans un grand nombre d’entre eux, puisque, sans compter les cas dans lesquels l° dcfte naissait des deux ventricules, et ceux qui ofrent ] ‘exemple du canal artérie]

conservé, il y en a neuf dé rétrécissement de l’ orifice | de l'artère pulmonaire.

Mais le moment où les cavités du cœur $e cofitractent n'est pas le seul dans lequelil y ait mélange des deux espèces de sang; ce mélange doit encore avoir lieu par l'effet de TARA au moment où le liquide aborde dans les cavités qui sont le siége de la perforation, qu'il y ait ou qu'il ny ait pas rétrécissement des orifices, ce qui importe peu, puisqu'il ne s’agit que du mélange du sang u. avant la contraction des cavités où il aborde. D'où il suit, que dans tous les cas de com-

munication des cavités déités avec les cavités gauches du cœur, ce PEsage doit avoir lieu, à un déègl plus ou moins marqué.

rs

Lo

DES CAVITÉS DROITES ET GAUCHES DU CŒUR. 939 Mais quel peut être son effet sur la coloration des organes, et sur celle de la peau en particulier ? Quand, à l'ouverture du corps de ceux qui n’ont pas offert de coloration bleue pendant la vie, on a trouvé une ouverture de communication plus ou moins large entre les cavités gauches et droites du cœur, on ena conclu que le mélange du sang n'avait pas existé, c’està-dire, en d’autres termes, qu'on à supposé que toutes les fois que ce mélange avait lieu, la coloration en bleu devait nécessairement s’ensuivre. La conséquence pourrait paraître rigoureuse, s’il s’agissait d'organes pénétrés d’une grande quantité de sang, et qui, dans l'état naturel, sont d’un rouge vermeil; bien quel’expérience montre qu'alors même les choses sont loin de se passer toujours ainsi. Mais quand il s’agit de la peau , ou d’un organe blanc quelconque, A otel n'arrive qu ’une petite quantité de fluide ro ouge, on ne voit plus trop pourquoi celte coloration en bleu aurait lieu d’une manière nécessaire; on oublie d'ailleurs qu'il ne s’agit que d'un simple mélange, peut-être peu dns défable à que les artères ne sont pas rémplies d’un fluide noir, et que par conséquent la peau, fût-elle rouge au lieu d’être blanche comme elle l’est dans l’état naturel, ne changerait pas entièrement de couleur, dans le cas dont il s’agit. Pour que la coloration de la peau en bleu fût une suite nécessaire du mélange du sang noir et du sang rouge , il faudrait que par suite de ce mélange la couleur de la sérosité fût profondément altérée; car alors on se trouverait, sous ce rapport, dans le cas de l’ictère, dans lequel la couleur jaune de la sérosité se manifeste Lôt ou tard dans tous les tissus, et primitivement dans

34o COMMUNICATION

ceux qui, comme la peau, reçoivent une grande quantité de fluides blancs. Ici, au contraire, à l’ouverture du cadavre de ceux qui ont succombé à une maladie du cœur, avec la lésion qui nous occupe , même dans un âge avancé ( Obs. vr), on trouve la couleur du cerveau et généralement celle de tous les viscères dans l’état naturel; et s'il v a eu inflammation, la couleur des organes enflammés ne paraît pas différer sensiblement de ce qu'elle est dans les circonstances ordinaires. (Obs. 11, x111.) Dans un seul cas, la couleur du cerveau a paru altérée, mais les termes employés par l'auteur de la description laissent ignorer en quoi consistait cette allération.

L'examen attentif des symptômes vient à l'appui de ces considérations; car on voit rarement la couleur bleue en rapport avec le mélange dont il s’agit, et quelquefois, chez le même sujet, l'aspect de la peau change, sans qu'on puisse soupçonner un changement quelconque dans la conformation du cœur à l’époque à laquelle la coloration bleue s’est manifestée. Ainsi, dans la première observation, bien que le trou botal n’eût que la largeur d’une lentille, que les différentes cavités et les orifices du cœur fussent libres, la couleur bleue du visage a été beaucoup plus marquée que dans d’autres cas où la largeur de l'ouverture de communication des cavités à sang noir et à sang rouge, jointe au rétrécissement de l'artère pulmonaire , était une cause puissante du mélange des deux sangs. Dans l'observation recueillie par M. Ribes, bien que l'aorte partit du ventricale droit, et que le mélange dont il s’agit eût nécessairement lieu depuis la naissance , la coloration du visage

en bleu ne fut observée avec tous les symptômes des maladies du cœur, qu’à l’âge de trois ans.

Il est donc impossible , soit qu'on s'appuie sur le raisonnement où sur l'expérience , de soutenir que la couleur bleue soit un effet du mélange du sang noir et du sang rouge, d’autant plus que d’après ce qui a été dit, ce mélange paraît avoir lieu à un degré plus ou moins marqué dans tous les cas, et que néanmoins, au rapport des auteurs, et d’après les observations que nous avons citées , la couleur bleue est loin d’être constante et surtout générale (obs. 1v). Ajoutons, comme le remarque M. le professeur Fouquier, à la suite de l'observation recueillie par M. Thibert, que la peau du fœtus où ne circule que du sang noir, n'est pas bleuêtre. |

L'impossibilité d'expliquer la couleur bleue dans les cas dont il s’agit, par le mélange des deux espèces de sang, étant bien démontrée, il faut considérer les faits sous un autre point de vue. Morgagni nous semble avoir donné la véritable explication de celui qui nous occupe, danslecommentaire de l'observation que nous lui avons empruntée. Pour se rendre compte de la couleur livide dont il s'agit, il remarque que le rétrécissement de orifice de Fartère-pulmunaire , par suite d’une ossification qu'il croit congénitale, devait causer un grand embarras dans la circulation du sang; que celui-ci restait en stagnation dans le ventricule droit , loreillette correspondante et par suite dans tout le système veineux, d’où résultait la couleur livide de la peau. Cette explication nous semble d’attant meilleure, qu'on ne saurait en donner

une autre de la coloration bleue qu'on observe si sou-

vent dans l’anévrisme des différentes cavités du cœur; qu'il y avait aussi anévrisme danstous les cas de perforation précédemment rapportés , et qu'enfin, la coloration en bleu dans l’anévrisme est généraiement plus forte quand la maladie se trouve à droite, que quand elle existe du eôté gauche, Ce qui se passe quand on pratique la saignée, est encore d’un grand poids en faveur de notre opinion. Dans ce cas, en effet, le bras devient bleu, non par défaut de sang artériel, car quelque serrée que soit alors la ligature , ce sang arrive toujours au bras lié; mais la ligature suspend plus ou moins complètement le cours du sang dans les veines; elles en sont engorgées, c’est-à-dire qu'il arrive alors, dans une partie du corps, ce qui a lieu

dans quelques cas rares, dans toute son étendue, quand l'obstacle au cours du sang devient universel, par sa situation au centre même de la circulation.

Ajoutons à tout ce qui précède, que la couleur bleue ou noire, observée seulement deux fois par tout le corps chez les sujets dont nous avons donné l'histoire, devenait ordinairement générale au milieu des accès de suflocation, c’est-à-dire au moment où la gène de la circulation était le plus marquée, comme on le voit chez certains asthmatiques. M, Fouquier rapporte un exemple bien remarquable de ce fait, dans la note qui accompagne l'observation de M. Thibert,

$. HT. Symptômes.

Nous ne nous arrèterons pas à tous les symptômes

consignés dans l'histoire de nos malades, parce que toutes ces observalions étant aussi des exempies d'a-

névrisme du cœur, il faudrait répéter, sans le moindre avantage, tout ce qui est relatif à cette affection , et nous nous bornerons presque uniquement à l’examen des symptômes qui, par leur réunion ou le caractère particulier qu'ils présentent, peuvent servir à faire reconnaître la disposition anatomique dont il s'agit. à

Les symptômes assignés par M. Caillot aux communications des cavités droites et gauches du cœur, sont : 1°. une teinte livide ou bleuâtre de la peau, et surtout de celle de la face, augmentant par des efforts de colère ; 2°, des syncopes plus ou moins fréquentes; 3°. une diminution de la chaleur vitale, ou une sensibilité plus ou moins grande au froid; symptômes auxquels M. Laennec ajoute un étouflement plus considérable que dans les autrés maladies du cœur.

Les deux faits observés par M. Caillot (obs. xvr, xvii) offrent, à un degré plus ou moins marqué, la réunion de ces symptômes, à l’exception néanmoins de la sensibilité au froid, qui n’a été notée que dans l'un d'eux; et l’état du cœur indique assez que le mélange des deux espèces de sang devait être considérable dans les cas dont il s’agit. On devrait croire que dans les mêmes circonstances d'organisation les mêmes symptômes ne peuvent manquer de se reproduire ; mais il n’en est pas toujours ainsi, Sur sept cas de communication avec rétrécissement de l'artère pulmonaire , dans lesquels tous les accidens ont été notés avec soin, les syncopes ; plus ou moins fréquentes , n’ont été observées que chez cinq sujets; el sur un pareil nombre de faits de perforation sans rétrécissement, auquel cas le mélange des deux es«

54/4 COMMUNICATION pèces de sang devait être beaucoup moins marqué, les lipothymies ont été observées quatre fois ; propare ie est à-peu-près la même que dans la première série ; et sans aucun rapport avec. les qualités présumées du sang. La couleur violacée du visage a eu lieu chez touriéé sujets qui offraient , avec la +64 foration , un rétrécissement plus ou moins marqué de l'orifice de l’artère pulmonaire ; elle a manqué dans quelques-uns des cas où ce rétrécissement n'existait pas, ce qui ne saurait infirmer ce que nous avons dit précédemment des causes de la coloration bleue, la différence dont il s’agit devant être considérée comme le résultat de celle qui existait dans les obstacles à la circulation. Une dyspnée plus ou moins forte a existé chez la plupart des sujets .eten proportion à-peu-près égale chez ceux qui offraient ou qui n’offraient pas de rétrécissement des orifices. La sensibilité au froid et labaissement de température n’ont été notés que quatre fois {obs. vii, xiv, xvi, xix), et dans ces cas le refroidissement n'avait lieu que pendant les accès de suffocation.

Ainsi done, st les symptômes assignés par M. Caillot aux Communicalions des cavités droites et gauches du cœur s’observent assez fréquemment , il est vrai de dire que leur réunion manque dans bien des cas, qu'on les rencontre quelquefois au même degré, qu'il y ait ou qu'il n’y ait pas rétrécissement des orifices; qu'ils ne sont en quelque sorte que l’exagéraiiou des symptômes propres aux anévrismes du cœur, et que par conséquent leur réanion, alors même qu'ils se présentent avec une cerlaine énergie, ne peut fournir que des probabilités; tandis que leur

absence ou leur peu de développement ne prouve pas qu'il y ait absence de perforation.

Toutefois , si la couleur livide du visage, les syncopes plus ou moins fréquentes, la sensibilité au froid ou‘une diminution de la chaleur vitale, l’étouffement plus marqué que dans les autres maladies du cœur , ne suflisent pas pour assurer le diagnostic , nous pensons qu’une suffocation très-marquée qui revient par accès plus ou moins exactement périodiques, où du moins très-fréquens , accompagnée ou suivie de lipothymies, avec ou sans coloration bleue de fa peau, et provoquée par les moindres causes, forme en quelque sorte un signe pathognomonique de Îla perforation qui nous occupe. Les x1V, xv, XVI, XVII @E XVIII observations sont des exemples fort remarquables de ces symptômes ; dans ces cas, la dyspnée devenait toutà-coup considérable, s’accompagnait de mouvemens convulsifs , de lividité de la face, et quelquefois de tout le corps; ou bien, elle était suivie d’une syncope plus où moins complète. Quelquelois la mort est survenue au milieu des accès de suffocation, au moment où l'état du malade semblait s'améliorer. (Obs. xvrtr. ) |

Si nous jetons un coup-d’œil rapide sur les autres symptômes, nous verrons que les palpitations ont été observées très-fréquemment; que l’intermittence, l'irrégularité du pouls, le bruit de soufflet et le frémissement à la région précordiale, l'ont été bien plus rarement ; que quatre de nos malades ont eu des hémorrhagies nasales fortes; qu’enfin, l’infiitration des membres et l’'épanchement de sérosité dans les cavités splanchniques se sont offerts assez rarement,

546 COMMUNICATION ce qui mérite d’être remarqué, vu leur fréquence dans les maladies ordinaires du cœur,

Il est inutile de s'arrêter beaucoup sur le pronostic d’une lésion aussi grave; mais ce qui vient d’être dit montre de quelle manière il faut entendre la gravité du pronostic, et que dans les cas où l’on serait assuré de l'existence de la maladie, on ne devrait pas compter un instant sur la vie du malade.

La marché de l'affection et l'époque plus ou moins rapprochée de la mort ne doivent pas être passées sous silence. Quelquefois, comme nous avons vu, cette marche est signalée par des accès plus ou moins réguliers de suflocalion accompagnée de lipothymies, et les sujets chez lesquels ce symptôme existe de la manière la plus tranchée sont ceux qui vivent le moins. Les xvi, xvir, xviri , xix° observatons , dans lesquelles nous voyons les malades mourir dans la onzième, dans la troisième , dans la sixième, dans la première année de leur existence , en sont la preuve : mais les mêmes observations, auxquelles nous pouvons Joindre la vingtième , montrent aussi que les accès de suflocation qui semblent menacer la vie à chaque instant, peuvent se renouveler fort long-temps, trois et même un plus grand nombre d'années, avant d'amener la mort. Dans la trèsgrande majorité des cas, la marche de l'affection n'a pas différé nie de celle del anévrisine , et dans quelques circonstances ( ce qu'on ne saurait assez remarquer), les symptômes d’une maladie du cœur n’ont paru qu'un petit nombre de jours avant la terminaison fatale. Les premiers signes de l'affection se sont manifestés dans certains cas,

DES CAVITÉS DROITES ET GAUCHES DU CŒUR. 347 (obs. 15, vir) à la naissance, mais ordinairement à une époque plus ou mains éloignée, quoique le mélange des deux espèces de sang fût certainement congenrtal. La durée de la vie n’a été proportionnée ni à celle des symptômes , ni à l’altération présumée du sang. Ainsi, dans les deux cas où le canal artériel persistait, la mort n’a eu lieu qu’à la vingt-neuvième et à la quarantième année : la femme qui fait l’objet de la sixième observation, bien qu'ayant éprouvé dès l'enfance les premiers symptômes d'une maladie du cœur, n'est morte qu'à l’âge de cinquante-sept ans, et d’un ramollissement du cerveau! Cette observation est d’ailleurs faite pour exciter notre étonnement à plus d’un titre; car l’hypertrophie du ventricule droit , arrivée an point de donner à ses parois de onze à seize lignes d'épaisseur, existait sans doute depuis long-temps à l'époque de la mort, et aurait dû, ce semble, lamener en très-peu d'années. En outre, vu la petitesse extrême du ventricule droit qui, dans aucun Cas, ne pouvait, à raison du rétrécissement extrême de l'orilice de l'artère pulmonaire, livrer aux poumons qu'une pelite quantité de sang, le mélange de ce liquide , par le trou botal, a dû ètre considérable; de manière qu’un sang de plus ou moins mauvaise qualité, aura probablement circulé pendant toute la vie de la malade, non-seulement ‘sans produire une couleur bleue universelle, mais même sans paraitre nuire beaucoup au développement de cette femme , dont le flux menstruel avait été régulier jusqu'a l’âge de quarante-sept ans, époque à laquelle les symptômes de la maladie du cœur sont devenus beaucoup plus intenses, | ;

Le mélange des deux espèces de sang est donc un peu moins délétère qu'on ne l'aurait imaginé d’abord; et puisqu'il est toujours accompagné d’un plus ou moins grand nombre de lésions des parois ou des orifices du cœur, et que dans beaucoup de cas ces lésions parcourent leurs différentes périodes avec autant de lenteur que si le mélange eu question n'avait pas lieu, il est évident que la cause de la mort des individus chez lesquels il existe, ne réside pas en lui, qu'il n’y a très-probablement que la moindre part.

Les réflexions précédentes s'appliquent comme d’elles-mêmes à la x° observation, dont le sujet est mort à l’âge de vingt-trois ans, avec les symptômes les plus graves d'une maladie du cœur, d’une double aflection du cerveau et des poumons, et dont la dernière, parvenue à son dernier degré, paraît avoir marché avec une extrême lenteur, comme on l’observe quelquefois quand elle est sans complication.

Endernièreanalyse, 1°. lacommunication des cavités droites et gauches du cœur a lieu de plusieurs manières, mais le plus ordinairement au moyen ‘du trou botal,ou de laperforation de la cloison des ventricules.

2°, Elle était congénitale chez les sujets dont nous avons donné l'histoire , etelle paraît avoir presque constamment la même origine.

5°. Elle coïncide, dans plus de la moitié des cas, avec un rétrécissement très-marqué de l'artère pulmonure, lequel date aussi de la naissance.

4°. Elle est constamment accompagnée de la dilatation d’une ou de plusieurs des cavilés du cœur, le plus ordinairement de celles du côté droit. Il y a en même temps hypertrophie de ces dernières , ce qui

est l'opposé de ce qu'on observe babituellement

dans les maladies du cœur.

5°. L'effet de cette communication est un mélange plus ou moins marqué du sang rouge et du sang noir.

6°. Ce mélange a lieu, dans tous les cas, à l'entrée du sang dans les cavités communiquantes.

7°. 11 s'opère encore, à sa sortie des mêmes cavités, quand l’orifice par lequel il s'échappe est plus ou moins rétréci.

8°, La coloration de la peau en bleu est rarement universelle ; quelquefois on ne l’observe au visage que dans les dernières semaines de l'existence, ou bienencore elle ne se manifeste à aucune époque de la vie.

g. On doit l’attribuer ici, comme dans les maladies du cœur sans communicalion des deux ordres de cavités, à un obstacle à la circulation du sang dans les veines. .

. La communication des cavités di cœur, le te des deux espèces de sang , leur passage de cavités droites dans les cavités gauches, ont ordinairement lieu long-temps avant que la santé n'en paraisse altérée.

11°. Lessymptômes assignés à cette communication, c'est-à-dire la coloration bleue, les lipothymies, la sensibilité au froid et l’étouffement , ne sonten quelque sorte que l’exagération de ceux qu'on observe ordinairement dans l’anévrisme du cœur, et manquent assez souvent.

2°. Le seul symptôme qui puisse annoncer d’une manière sûre la communication dontil s’agit, est une suflocation plus où moins considérable, qui revient par accès souvent périodiques et toujours très-fré-

350 COMMUNICATION DES CAVITÉS , etc. quens , accompagnée ou suivie de lipothymies, avec ou sans coloration bleue de tout le corps, et provo= quée par les moindres causes. | 19°. Le mélange du sang noir et du sang rouge, même à un degré considérable, du moins en apparence, n’est incompatible ni avec une existence assez prolongée, ni avec le développement des facultés intellectuelles.

14°. Il n’a pas d'influence sensible, où du moins connue , sur la marche des maladies intercurrentes.

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