SECTION QUATRIÈME

Caractères anatcmiques ; Étiologie; Symptômes; Diagnostic; Terminaisons et Traitement de l'Ovarite.

L'ovarite peut être aiguë ou chronique; il ne sera question que de la première.

§ Ier. — Lésions anatomiques de Vovarite aiguë. — Toutes les lésions que l'on a jusqu'ici constatées dans

(1) Mém. de l'Jcad. roy. de Méd., t. II, pag. 362, année 1852.

les ovaires frappés d'inflammation, peuvent être comprises dans les degrés suivants, que nous allons esquisser d'après les travaux sur ce sujet de MM. Lowenhardt, Seymour, Schonlein, Baudelocque, Sobernheim, Velpeau, Dugès, madame Boivin, etc., et d'après la lecture d'un grand nombre de cas d'ovarites éparses çà et là dans les journaux français et étrangers, et accompagnées de l'examen nécroscopique.

Premier degré. — L'ovaire est légèrement augmenté de volume; il est rénitent, élastique ; lorsqu'on le comprime on éprouve une sensation qui ressemble quelque peu à celle de la fluctuation ; sa surface est lisse, polie, luisante; son tissu, plus rouge qu'à l'état normal et moins résistant, est abreuvé de fluides et parcouru par un grand nombre de ramuscules vasculaires, surtout aux environs des petites cellules qui, placées à la superficie de l'organe, contiennent des ovules, parvenus ou près de parvenir à leur maturité : on dirait que toute la vitalité des ovaires se concentrant autour des germes, c'est dans ce point que la cause excitante de l'inflammation a eu plus de prise, et manifeste plus promptement et plus efficacement ses effets. Les vésicules ovariennes elles-mêmes sont souvent aussi plus développées, plus distinctes. L'oviducte participe quelquefois à ce premier degré de l'ovarite ; alors ce conduit est vascularisé, gorgé de sang, et son embouchure est plus rapprochée de l'ovaire que dans les circonstances ordinaires.

Deuxième degré. — Le volume de l'ovaire est beaucoup augmenté. Cet organe offre encore avec le testicule cela de particulier, que, sous l'influence de l'inflamma-

tion, il grossit considérablement; on l'a vu acquérir, dans l'espace de deux ou trois jours un volume double, triple, et même quadruple de celui qu'il offre à l'état normal de manière à égaler un gros œuf de poule. Il est arrondi, ovale ou aplati, mou, friable, infiltré d'une sérosité jaunâtre ou violacée, et quelquefois parsemé en même temps de petits épanchements sanguins (1). C'est dans ce degré de l'ovarite qu'il convient de placer le ramollissement rouge dont nous donnerons bientôt des observations , et dans lesquelles on verra le tissu des ovaires, le stroma converti en une matière friable, d'un

(4) M. Cruveillhf.r, Anatomie patholog., treizième livraison, pi. 3, fig. 4. Une fille de vingt ans succomba à une fièvre pétéchiale; Stoll, qui en fit l'ouverture, trouva, outre un grand nombre de taches sur la plèvre, le péricarde et l'utérus, « ovula in ovariis sanguine atro suffusa, « tumidiora multo quam soleant. » {Ratio medendi, 1777, pag. 585.) Sur une fille de trente ans, affectée depuis longtemps de pâles couleurs, et qui mourut subitement, Riolan trouva l'ovaire gauche de la grosseur du poing, « tout marqueté de sang extérieurement, mais plein intérieurement d'une grande quantité d'humeurs séreuses. » {Anthropographie, pag. 413.) Morgagny rapporte aussi plusieurs exemples de foyers sanguins siégeant dans les ovaires : ici le fluide épanché est contenu dans une cellule tapissée par une membrane blanche un peu épaisse (episl. xxix, art. 12); là, au centre de deux corps arrondis, inégaux en volume, et cachés dans l'épaisseur de l'organe (epist. xlviii, art. 44); dans un troisième cas, c'est une cellule ovarienne dont les parois sont ossifiées, et qui renferme une humeur sanguinolente (epist. xlvii, art. 12); dans un quatrième, l'autopsie fit découvrir, dans un des ovaires, un petit kyste d'un vert jaune renfermant des globules de sang concrète (epist. lu, art. 6; voy. encore : epist. xxi, art. 47; epist. xxvi, art. 15; epist. xxii, art. 4).

Enfin, sur le cadavre d'une femme morte dans le service de M. Rostan , et qui n'avait jamais eu d'enfants, l'on trouva dans chaque ovaire, dont le volume était ordinaire , un caillot sanguin nageant dans de la sérosité, laquelle était elle-même contenue dans une espèce de poche membraneuse, lisse et comme séreuse (M. Thaère, Thèses de Paris, 1839, n. 85).

rouge uniforme, foncé, et ressemblant beaucoup au parenchyme de la rate.

Troisième degré. — Soit que la phlegmasie ait été très-intense, soit qu'elle n'ait pas été combattue à temps, elle donne naissance à la sécrétion de la matière purulente. Celle-ci est tantôt disséminée, infiltrée entre les mailles du tissu même de l'organe; tantôt, au contraire, elle est réunie en foyer, et ce dernier est unique, ou bien le pus est contenu dans plusieurs poches qui communiquent souvent les unes avec les autres. M. Négrier a décrit de petites loges purulentes disséminées dans les ovaires, assez régulières et semblables, que ce médecin regarde comme des vésicules graaliennes enflammées et gonflées par le fluide morbide qu'elles auraient sécrété. L'on a vu aussi la trompe, dilatée d'une manière quelquefois considérable, remplie par de la matière purulente.

Quatrième degré. — Ici se place le ramollissement gris des ovaires, ou, si l'on veut, la fonte putrilagineuse de ces oi'ganes dont plusieurs auteurs, et entre autres madame Boivin, nous ont laissé des exemples. Dans ce dernier degré de l'ovarite, le stroma n'offre plus aucune trace d'organisation, du moins dans une portion de son étendue ; il est converti en une matière sanieuse, grisâtre ou vineuse, presque difïïuente, qui approche beaucoup de la gangrène, ou qui n'est même, peut-être, quela mort du tissu ovarien.

Outre ces altérations que l'on a constatées dans les cas d'ovarite, il en est beaucoup d'autres que l'on ne peut rattacher à aucun des degrés que nous venons de mentionner, parce que plusieurs d'entre elles peuvent

se rencontrer dans des phases diverses de la maladie, sans être propres à aucune, d'une manière spéciale. Telles sont les adhérences bien communes des ovaires avec les trompes, et avec les autres organes circonvoisins (utérus, caecum, rectum, vessie, colon iliaque, mésentère, etc.); leurs perforations, leurs déplacements, l'inflammation simple ou pseudo-membraneuse du péritoine, la présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques et dans les veines ovariennes, la dilatation variqueuse de ces dernières, etc.

§ II. — Etiologie. — La division que nous avons établie de l'ovarite , portant principalement sur les causes qui donnent naissance à cette phlegmasie , nous dispense d'entrer dans de longs détails touchant son etiologie. L'accouchement , l'état puerpéral , le travail éliminatoire , l'espèce de ponte qui s'opère tous les mois à l'époque des menstrues, une affection de la matrice , voilà les quatre causes principales qui peuvent enflammer les organes reproducteurs de la femme, et qui suffisent à elles seules pour amener ce résultat.

Dans le cours de l'année 1840, il s'est présenté au dispensaire de Sainte- Geneviève, dont M. le docteur Tanchou est médecin, dix femmes atteintes d'ovarites. « Le travail menstruel, dit ce praticien distingué, la grossesse, l'accouchement, la métrite; voilà les causes presque exclusives qui avaient engendré ces phlegmasies. La première et la seconde s'expliquent physiologiquement par la nature des fonctions elles-mêmes à l'accomplissement desquelles l'ovaire prend une grande part; l'accouchement par les violences qu'il entraîne, et par l'hypérémie inflammatoire dont il est si souvent

accompagné; enfin, la métrite enflamme l'ovaire par l'extension contiguë de la phlegmasie » (1).

Je ne connais aucune observation qui prouve directement le développement de l'ovarite sous l'influence d'une cause physique et extérieure, telle qu'un coup sur la région hypogastrique, une chute, etc. ; l'on conçoit, cependant, que cela puisse arriver, et je ne vois pas pourquoi les ovaires seraient soustraits (si ce n'est par leur situation profonde) à l'action enflammante de ces violences physiques, qui amènent si fréquemment la phlogose dans les autres parties de l'économie. Je ferai remarquer, d'un autre côté, que très-souvent des tumeurs développées dans les ovaires, des kystes hydropiques de ces organes, ont surgi, lentement il est vrai, après un coup porté sur l'abdomen, une chute sur les fesses, etc. N'est-il pas alors rationnel de croire que ces causes ont engendré dans les ovaires un mouvement inflammatoire lent, chronique, d'où sont résultées consécutivement ces dégénérescences que nous mentionnons? Raisonne-t-on autrement en ce qui concerne les affections chroniques de l'utérus, du foie, de l'estomac, des reins, etc.? Pourquoi donc n'appliquerait-on pas ces données de pathogénésie générale à l'histoire des maladies qui sévissent sur les ovaires?

L'on a vu l'ovarite succéder à une inflammation catarrhale du vagin, à une blénorrhagie ; d'où l'ovarite blénorrhagique . MM. Ricord et Yidal de Cassis en ont observé des exemples; voici comment s'exprime ce dernier chirurgien à ce sujet : « Quand l'inflammation du vagin est très-intense, elle remonte quelquefois, et tandis

(I) Journal des Connaiss. médicales, décembre 1841.

qu'elle a été partout superficielle, c'est-à-dire bornée à la muqueuse, elle devient plus profonde à mesure qu'elle va vers les ovaires ; car là elle revêt parfois le caractère phlegmoneux. J'ai observé une inflammation de cette nature. Après une vaginite des plus intenses, la matrice se prit, et puis les ovaires; alors apparurent les vrais symptômes de l'ovarite. Les douleurs des deux fosses iliaques étaient des plus vives; cependant on ne les augmentait pas considérablement par la pression ; en explorant avec soin cette région, après avoir évacué les gros intestins par deux lavements, on sentait un empâtement ; le haut des cuisses était aussi douloureux ; il y avait des crampes dans les membres inférieurs, des vomissements, des douleurs d'estomac, de la céphalalgie, un pouls médiocrement accéléré, et assez souple, voilà les symptômes de cette ovarite qui, pour moi, fut manifeste; car après la cessation des douleurs, et pendant un moment de calme, dix jours après les premiers symptômes de la phlegmasie que je soupçonnais, j'appliquai le spéculum, et à peine fut-il introduit que je vis sortir par le col de l'utérus une grande quantité de pus trèsbien lié, mais ayant une odeur des plus repoussantes. Il fut évident, pour moi, que ce pus venait des ovaires par les trompes qui l'avaient conduit dans l'utérus, lequel s'en débarrassa pendant l'application du spéculum; car on saura que pendant cette manœuvre l'utérus revient toujours plus ou moins sur lui-même, surtout quand il contient un produit quelconque » (1).

(4) Vidal de Cassis, Traité de patkolog. externe, 1841, t. V, pag. 792. L'ovarite. blénorrhagique est aussi notée dans la Library of medicine { t. IV, pag. 347, Londres, 1840), par MM. Ferglson et Simpson, qui croient en avoir observé un cas.

L'ovarite, considérée d'une manière générale, mais spécialement l'ovarite idiopathique, est plus fréquente à gauche qu'à droite. Ce fait, annoncé par plusieurs pathologistes qui se sont occupés des maladies des ovaires, se trouve corroboré par l'analyse de quarante-trois cas d'ovarite bien confirmée, pris, soit dans ma pratique, soit dans les revues périodiques et dans les ouvrages ex professo. Ces quarante-trois observations sont réparties, quant au siège de la maladie, de la manière suivante :

La maladie siégeait dans :

L'ovaire gauche dans 25 cas.

L'ovaire droit 11

Les deux ovaires 4

Le côté affecté n'est point indiqué 3

Total. . . . . 43

Éliminant les cas où le côté malade n'est point indiqué, et ceux où les deux ovaires étaient enflammés simultanément, il résulte donc que l'ovarite gauche : l'ovarite droite : : 25 : 11.

Cette fréquence beaucoup plus grande de l'inflammation dans l'ovaire gauche que dans l'ovaire droit (1) ne peut s'expliquer, jusqu'à présent, que par une seule raison, par la proximité du rectum. Cette manière de voir, partagée par M. Tanchou, est d'autant plus admissible que, dans la majorité des cas d'inflammation des ovaires, il existe de la constipation ; et l'on comprend bien alors que des matières fécales accumulées dans cet intestin peuvent irriter l'ovaire et le phlogoser, surtout si cette distension du rectum agit en même temps que

(1) Parmi les dix cas d'ovarite observés par M. Tanchou, deux seulement siégeaient a droite.

d'autres causes excitantes de l'ovarite, telles que l'accouchement, le travail menstruel, etc.

Nous verrons aussi que l'emploi d'une médication propre à débarrasser le canal intestinal des matières qui l'obstruent, constitue un des modes de traitement le plus efficace pour combattre la phlogose ovarienne.

Il faut encore ranger, parmi les causes de l'ovarite, l'influence d'un vice rhumatismal (1), l'étranglement de l'ovaire dans un sac herniaire, des manœuvres imprudentes pendant l'accouchement, et surtout pendant la délivrance, les injections utérines (2) employées dans un but thérapeutique, le froid aux pieds pendant la menstruation, la pléthore générale, et peut-être, la pression occasionnée par la tête du fœtus (3).

Nous ne parlerons pas ici « de la surexcitation nerveuse et des irradiations sur les organes générateurs qui sont le résultat de la lecture des livres qui dirigent les idées vers la réunion sexuelle; l'habitude de s'abandonner aux idées de ce genre; l'espoir d'un mariage vivement désiré ; la provocation à l'acte vénérien sans accomplissement, surtout à l'approche des règles ; la privation des plaisirs amoureux dans l'état de mariage; l'abstinence subite du coït chez la femme qui s'y livre très-fréquemment; des jouissances avant l'âge marqué

(t) Nous en avons donné plus haut deux exemples.

(2) Dans la séance du 1er septembre 1840, l'Académie royale de médecine a entendu la lecture d'un travail de M. Leroy, d'Etiolles, sur l'ovarite. Dans les deux cas qui font le sujet de ce mémoire, la phlegmasie avait été provoquée par des injections émollientes poussées dans l'utérus. Chez une des femmes, cette pratique avait été suivie d'une douleur très-vive dans l'un des flancs.

(3) M. Churchill, Dublin, Journalofmed. Scienc, septembre 1845, pag. 20.

par la nature; l'usage du coït dans la convalescence d'une inflammation de la matrice, etc. (1). »

Cet ordre de causes appartient à la nymphomanie, et nous ne croirons à leur influence dans la production de l'ovarite, que lorsque nous en aurons vu ou lu des observations bien détaillées.

§ III. — Terminaisons. — Les modes de terminaison de l'ovarite ne diffèrent pas de ceux qui peuvent suivre l'inflammation du tissu cellulaire et des organes parenchymateux. On peut encore observer ici la résolution, la suppuration, le ramollissement, la gangrène et l'induration ou l'état chronique, auxquels je joindrai encore les épanchements de sang dans le tissu même des ovaires.

A. — Résolution. — C'est la terminaison la plus commune de l'ovarite, et tous les efforts du médecin doivent tendre à l'obtenir. Nous en avons déjà donné des exemples précédemment; en voici deux cas.

— Une femme, âgée de trente-trois ans, blonde et fortement constituée, entra à FHôtel-Dieu, le 10 décembre 1828. Elle était accouchée quinze jours auparavant, d'un enfant à terme, et présenta successivement F état suivant : œdème des extrémités inférieures et de la paroi antérieure de Fabdomen; suppression des lochies depuis douze jours ; tumeur dans la partie latérale gauche de Fhypogastre, du volume d'un gros œuf de poule, très-douloureuse au toucher; difficulté et diminution des urines; sentiment de pesanteur dans le vagin, etc. Quarante sangsues appliquées en deux fois sur la tumeur ; des cataplasmes , des fomentations : tels furent les moyens qui amenèrent, lentement il est vrai, la résolution de la tumeur (2).

(1) Dict. abrégé des Scienc. rnéd:, t. XII, article Ovaires. (1) Journ. hebd. des progrès des Scien. médic, t. I, pag. 417, année 1834.

— Anne Coffey, âgée de 26 ans, fut admise dans un des hôpitaux de Dublin, en juillet 1842. — Deux jours après son premier accouchement, cette femme éprouva des douleurs assez vives dans tout l'abdomen, lesquelles se localisèrent bientôt dans la région iliaque gauche, — position verticale impossible, — dysurie, — ténesmes, — puis, apparition d'une tumeur qui grossit graduellement. — Cette tumeur est dure, douloureuse, grosse comme un œuf de dinde, quelque peu mobile, et de toute apparence, complètement solide. Le vagin est plus chaud qu'à l'ordinaire, mais l'on ne suit point dans ce canal, la tumeur qui est très-élevée. — On prescrit des sangsues, des fomentations et des vésicatoires loco doienti, le calomel et des purgatifs. Sous l'influence de ce traitement, la douleur cessa, et la tumeur diminua tellement, que l'on put espérer la résolution. Mais la malade quitta l'hôpital (1 ).

B. — Suppuration. — La terminaison de l'ovaritepar suppuration n'est pas très -commune; cependant la science en possède un assez grand nombre d'exemples qui se multiplieront sans aucun doute, à mesure que cette phlegmasie sera mieux connue de tous les médecins.

Mais, de ce que l'on trouve dans un sac formé aux dépens de l'ovaire ou de la trompe, une quantité plus ou moins considérable de liquide purulent, il ne faudrait pas en inférer de toute nécessité qu'il y a eu primitivement une inflammation aiguë de l'ovaire, une ovarite ; car il peut se faire, et il est arrivé souvent, que des kystes hydropiques des ovaires, par exemple, sont devenus le siège de phénomènes inflammatoires dans leur tunique interne, et ont ainsi modifié le fluide qu'ils sécrètent, de telle manière que ce dernier offrait le caractère propre au pus ; dans ces sortes de cas, ce n'est pas le tissu propre des ovaires qui s'était enflammé, mais bien

(1) M. Churchill, The Dublin Journal, etc. sept. 1845, septième observation, pag. 8.

simplement, la membrane interne du kyste en lequel l'organe était transformé. Tel est, pour nous, ce cas que l'on trouve consigné dans le North- American and. sarcj. Journal (1826), et dans lequel nous lisons que l'autopsie d'une femme qui avait été supposée hydropique, montra l'ovaire pesant huit kilogrammes et demi et contenant vingt pintes de pus. Tels sont encore les cas rapportés par Bonnet (1), Morgagny, Wepfer, Lieutaud, Portai, etc.

Les caractères anatomiques des abcès des ovaires ont été décrits ci-dessus; il reste à déterminer quelle voie le pus va se frayer pour s'échapper au dehors; car aucun fait ne prouve qu'il puisse être résorbé et rentrer dans le torrent circulatoire. Ici se présentent deux cas : ou bien la poche purulente développée dans l'ovaire, reste libre ; ou bien elle contracte des adhérences avec les parties circon voisines.

Dans le premier cas, le pus, après avoir perforé les parois qui le circonscrivent, tombera nécessairement dans la cavité séreuse de l'abdomen, et produira une péritonite mortelle.

En voici deux exemples, auxquels on joindra encore les faits rapportés par MM. Seymour, Dupuytren, Négrier et Yelpeau.

Une femme entre à THôtel-Dieu, le 10 juin 1855, salle Sainl- Lazare, dans le service de M. Chomel ; présentant pour symp-

(1) Sepulchretum, t. II, lib. III, sect. 21, obs. lxxvii. — Fœmina 56 anaorum in nosodochio per sesquiannum ascite laborans cum gravitate et tumore duro ad regionem uteri; bsec, per hydragoga seepè allievata, tandem talis cessit; abdomine aperto effluxerunt circiter 40 mensura? aquœ sat limpidae, viscera erant flaccida, testiculus dexler tantfe magnitudinis, ut caput infantis a?quaveral; sectus, ingentem ço piam puris exbibuil.

tomes, du malaise, delà fièvre, des étourdissements, de la céphalalgie, et des douleurs abdominales. Ces symptômes persistent pendant quinze jours; alors, douleur subite, très-aiguë, dans la région ombilicale, frissons, cris, gémissements, dévoiement, altération profonde des traits, et mort quelques jours après. A l'autopsie, on trouve du pus dans la cavité abdominale et des fausses membranes sur les intestins, qui ne présentent aucune perforation, et dont la surface interne n'offre qu'une légère ulcération d'une plaque de Peyer. Les ovaires, inégaux et rugueux, présentaient des perforations, des cavités remplies de pus ; la plus grande était de capacité à contenir une noisette ; le col de l'utérus était un peu développé et framboise (1).

— Une jeune femme de dix sept ans vint dans l'automne de l'année 4825, à l'hôpital de Guy, se confier aux soins du docteur Bright. Elle était considérablement émaciée, avec un pouls faible, vif, la langue rouge, sèche ; il y avait de la diarrhée, des vomissements continuels, absence des menstrues, etc. Au bout de deux mois de séjour à l'hôpital, il survint tout à coup une douleur vive dans l'abdomen, et la malade succomba en quelques heures. L'autopsie démontra que la mort avait été produite par l'épanchement, dans le péritoine, d'une grande quantité de matière purulente provenant d'un abcès de l'ovaire droit qui s'était rompu. Cet abcès était du à la suppuration du tissu même de l'ovaire, et ressemblait, sous tous les rapports , à l'abcès phelgmoneux des autres parties du corps (2).

Mais si l'ovaire suppuré a contracté des adhérences avec une ou plusieurs des parties circon voisines, avec le pavillon de la trompe, le rectum, le colon iliaque, la vessie, l'utérus, etc., il se développe alors, dans la majorité des cas, un travail ulcératif dans le point d'adhérence ; les enveloppes de l'abcès se perforent, et alors le pus est versé dans l'un des organes creux que nous venons de mentionner.

(1) M. Piorry, Bulletin clinique, t. I, pag. 108.

(2) Cyclopedia ofpractic. med., t. III, pag. 228, année 1834,

On a vu des abcès de l'ovaire s'ouvrir de cette manière :

1° Dans le rectum. — C'est, sans contredit, le cas le plus commun. M. Montault en rapporte deux exemples :

— Une fille de vingt-quatre ans, couturière, entra à l'Hôtel- Dieu vers la fin du mois de juin 1829. Amaigrissement général; bouche pâteuse, amère; léger épanchement abdominal, tuméfaction dans la région du foie qui déborde les dernières côtes ; tumeur du volume du poing dans la fosse iliaque gauche, douloureuse surtout par la pression ; aménorrhée ; urines contenant une matière blanchâtre qui se dissout facilement et paraît être du pus ; selles semi-liquides, contenant du pus en nature bien formé; la matrice est revenue sur elle-même ; le toucher vaginal démontre que la tumeur de la fosse iliaque est liée avec la matrice. Cette femme apprit que la délivrance (qui datait de trois mois) avait été faite rapidement et avec force. Elle sortit de l'hôpital non guérie et du pus s'écoulant toujours par les selles.

— Une autre femme de vingt-six ans, belle, grande, forte, d'un tempérament nervoso-sanguin, fut prise, treize jours après un accouchement naturel, d'une péritonite dont elle guérit; mais s1 étant exposée au froid humide, il survint une phlegmasia alba dolens, àlaquelle succéda une tumeur dans la fosse iliaque gauche, du volume d'un gros œuf de poule. Peu de jours après l'apparition de cette tumeur, on découvrit dans les selles une notable quantité de pus de bonne nature. Pendant l'espace de deux mois cette excrétion de pus se supprima et reparut un grand nombre de fois (1).

M. Nauehe (2), madame Boivin (3), Dupuytren, M. F. Churchill, etc., ont consigné des faits semblables, et je dois à l'obligeance de mon très-respectable confrère M. le docteur Peudefer, un exemple de cette terminai-

(1) Journ. hebd. de méd., t. I, pag. 416 et seq., i834.

(2) Des maladies propres aux femmes, pag. 260.

(3) Maladies de l'utérus, t. II, pag. 578.

son de Fovarite, dont je vais transcrire ici les détails tels que ce praticien me les a communiqués.

Madame H...., âgée maintenant de trente et quelques années, tempérament bilioso-sanguin, d'une bonne constitution, devint mère pour la première fois le 15 février 1833; Y accouchement, ainsi que la délivrance, n'offrirent rien de particulier, mais un mois après, la perte de son enfant lui causa une suppression des lochies, suivie de pertes légères, lesquelles n'eurent pas de suites fâcheuses.

Le 23 janvier 1810, névralgie faciale et frontale, malaise générale. Le 26, la névralgie a disparu; symptômes bien caractérisés d'une néphrite double très-intense, qui céda après une quinzaine de jours de traitement; la convalescence fut assez longue.

Depuis cette époque, madame H. . . . jouissait d'une bonne santé, lorsque pendant la nuit du 19 septembre 4840, brusquement et sans cause appréciable, elle fut prise de vomissements violents avec sensibilité extrême de tout l'abdomen. Vingt-quatre heures après, le calme était rétabli.

Pendant la nuit du 15 mars 1841, même accident dont il ne reste aucune trace le lendemain ; point de diarrhée dans l'un et l'autre cas.

Quelques indispositions sans conséquence ; quelques pertes légères aux mois de mai et d'août 1855; un peu de sensibilité et d'engorgement dans les vaisseaux lymphatiques qui se dirigent du sein gauche vers l'aisselle (affection qui date de plusieurs années, et qui dure encore), tels sont en peu de mots, depuis 1 827, les dérangements de santé qui ont précédé la maladie qui fait le sujet de cette observation.

Vers la fin de janvier 1842, phlegmon très-douloureux dans l'épaisseur de la grande lèvre gauche (quoiqu'elle n'ait pas eu ses règles depuis quatre ou cinq mois, madame H.... affirme n'être pas enceinte ; du reste elle ne ressent aucune incommodité de ce dérangement de la menstruation). Le 8 février, ce phlegmon est ouvert avec la lancette ; prompte guérison.

Le 3 mars, vomissements fréquents, fièvre et grand abattement. En palpant le ventre, on développe une sensibilité assez vive dans l'hypocondre gauche ; elle est moindre à l'hypogastre ; le reste de l'abdomen est normal.

A mars. — Vingt-cinq sangsues à l'hypogastre ; pas de soulagement.

8. — Douleur obtuse dans les reins et dans les cuisses; urines normales.

10 mars. — La sensibilité est plutôt augmentée que diminuée, surtout à gauche; fièvre, vomissements de temps à autre. — Douze sangsues à l'anus.

12 mars. — Douleurs très-vives dans la région hypogastrique, accompagnées de beaucoup d'anxiété; elles reviennent à des intervalles assez rapprochés, et ressemblent à celles produites par les contractions utérines pendant l'accouchement; leur durée est de quelques minutes ; lorsqu'elles cessent, la position est supportable. La malade, malgré son excessive répugnance, consent à se laisser toucher; le col est très-abaissé, non ouvert, même pendant les douleurs ; en arrière et à gauche, dans l'espèce de cul-de-sac que forme son union avec le vagin, on sent une tumeur arrondie, résistante, grosse comme la moitié d'un petit œuf de poule ; la membrane muqueuse du vagin qui la recouvre, lisse et tendue, est très-sensible au toucher ; elle fait éprouver une sensation comparable à celle que produit la surface fœtale du placenta.

43, 14 et 15 mars. — Même état; seulement les douleurs augmentent tous les jours d'intensité. En pressant avec assez de force sur le ventre, on ne sent aucune tumeur à gauche ; le toucher anal n'a pas été pratiqué, et le toucher vaginal n'a pas été renouvelé par le motif énoncé ci-dessus.

46 mars. — Vers les cinq ou six heures du matin, au milieu des plus vives douleurs, la malade éprouve comme un besoin d'aller à la garde-robe, et rend spontanément, par le rectum, une chopine environ d'un pus séreux, présentant çà et là quelques flocons grumeleux et de petites stries sanguinolentes ; plus, une très-petite quantité de matières fécales demi-solides, sans odeur particulière. Soulagement immédiat ; un calme parfait succède à des douleurs intolérables, absolument comme cela a lieu après la parturition.

17 mars. — Il faut presser assez fortement dans la région hypogastrique gauche pour développer une sensibilité légère et obtuse.

48. — La malade se sent tellement bien, que je la trouve levée au moment de ma visite ; je la fais recoucher de suite par mesure de précaution, et je lui conseille de garder le lit pendant au moins une huitaine de jours.

Le rétablissement est complet dans les premiers jours d'avril; depuis, les règles sont revenues comme à l'ordinaire ; mais les vaisseaux lymphatiques du sein gauche sont toujours un peu sensibles et engorgés.

Réflexions. — Dans cette intéressante observation, il y a eu rupture d'une poche purulente, et versement du produit dans le canal intestinal ; — je ne crois pas que l'on puisse concevoir aucun doute à ce sujet. De plus, ce pus provenait d'une tumeur phlegmon euse développée dans l'excavation du petit bassin, immédiatement audessus du point d'insertion du vagin avec le col de la matrice; — c'est ce que démontre la présence, dans cet endroit, d'une tumeur arrondie, résistante, lisse, tendue, très-sensible à la pression immédiate, et à celle pratiquée à travers les parois abdominales, dans la région hypogastrique latérale gauche, laquelle tumeur ne suscita presque plus de douleur immédiatement après l'excrétion du pus par les selles. Enfin, la partie du canal intestinal qui a fourni une voie à la matière purulente, c'a été le rectum, puisque la tumeur était située dans un des points de la longueur de cet intestin, et non ailleurs.

Mais il reste à déterminer le siège précis de la maladie, l'organe affecté, le point, enfin, du petit bassin où le pus avait été sécrété. Or, les symptômes observés chez madame H... sont trop bien caractérisés pour que l'on ne voie pas, dans ce cas, une inflammation de l'ovaire, une ovarite passée à l'état de suppuration, et s' étant fait jour par le rectum. Il est vrai que le moyen explorateur le plus important pour parvenir à un diagnos-

tic presque infaillible de cette phlegmasie, — le toucher rectal, — n'a pas été pratiqué, pour des raisons que tout médecin qui exerce en ville comprendra facilement; mais encore, et malgré l'absence des signes fournis par l'introduction du doigt dans le rectum, il n'est pas permis, je crois, de mettre en doute ici l'existence d'un abcès dans l'ovaire, ou au moins dans le ligament large.

Les symptômes auxquels nous faisons allusion sont : la sensibilité dans toute la zone inférieure de l'abdomen, mais spécialement dans la région hypogastrique latérale gauche ; les douleurs dans les cuisses ( nous verrons plus tard que ce symptôme est un des caractères de lovante)*, l'absence de la menstruation, ce qui nous fait supposer que l'ovaire droit était aussi malade, mais d'une manière latente ; les nausées, les vomissements spontanés, l'anxiété excessivement vive, la nature et le caractère propres des douleurs éprouvées par la malade, enfin, et surtout, la découverte, par le toucher vaginal, de la tumeur dont nous avons parlé.

Je ferai remarquer que l'absence de tout gonflement dans la région iliaque gauche ne détruit en aucune manière la supposition d'une inflammation de l'ovaire; loin de là, cette circonstance la favoriserait plutôt dans le cas qui nous occupe, ou au moins exclurait l'idée d'un abcès de la fosse iliaque. 11 est très-commun, en effet, que les ovaires frappés de maladie, et après avoir acquis un poids plus considérable qu'à l'état normal, s'enfoncent dans le bas-fond du bassin, derrière la matrice, et se soustraient ainsi, quoique augmentés de volume, à l'examen par les parois abdominales.

Les douleurs intolérables que madame H.... éprouva dans le cours de son affection, et que M. le docteur Peu-

defer compare à celles qui résultent des contractions utérines pendant l'accouchement, peuvent s'expliquer, d'abord par la nature même du mal, par Y emprisonnement de la matière purulente dans la coque ferme et résistante de l'ovaire ; puis, par les sympathies immédiates qui existent entre la matrice et les ovaires; il n'est pas invraisemblable que lorsque ces derniers organes sont malades d'une manière aiguë, la matrice se ressent secondairement de cette affection et devient vraiment le siège de vives douleurs.

Il est encore, dans l'observation précédente, quelques points curieux à noter ; je veux parler de l'engorgement des lymphatiques du sein gauche, des légères métrorrhagies, du phlegmon des grandes lèvres. L'on serait porté à répondre par l'affirmative à cette phrase que mon honorable confrère ajoute, avec un point d'interrogation, aux notes qu'il a eu l'obligeance de me communiquer.

« Ne pourrait-on pas rattacher, plus ou moins, à cette affection (l'ovarite) l'engorgement chronique des vaisseaux lymphatiques du sein gauche , les métrorrhagies légères , le phlegmon de la grande lèvre gauche , et croire que depuis l'époque de l'accouchement, il existait une ovarite latente, obscure, passée à l'état aigu et terminée par suppuration sous l'influence de causes inconnues? »

2° Les abcès de l'ovaire peuvent s'ouvrir dans la vessie. — M. le professeur Andral a constaté cette terminaison chez une jeune femme qui avait succombé trente-sept jours après l'accouchement (1).

(1) Précis d'Jnatom. pathol., 1829, t. II, pag. 704.

Une dame se plaignait depuis longtemps de douleurs considérables dans la région lombaire droite, elle rendait du pus par les urines : on ne doutait pas que le rein droit ne fut en suppuration. La malade mourut : on trouva le rein dans l'état naturel ; l'ovaire, du même côté, était adhérent au fond de la vessie; ce fond était percé, l'ouverture pénétrait dans l'ovaire, qui était en suppuration ; le pus coulait dans la vessie (1).

3° Directement dans l'oviducte. — Alors, le pus suit ce dernier canal, tombe dans l'utérus, et de là, s'échappe au dehors par le vagin. Chambon de Monteaux rapporte un exemple de cette terminaison, dans les Mémoires de l'Académie des sciences (année 1700); moimême j'en ai publié un cas dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales ; ou bien encore la matière purulente reste dans la trompe qu'elle dilate, et forme ainsi une poche purulente dont l'origine est le tissu de l'ovaire lui-même. Tel est le cas rapporté par Laumonier, dans lequel ce chirurgien extirpa complètement l'organe malade, « persuadé que les désordres de son organisation étaient irréparables (1). »

4° Dans le vagin. — MM. Husson, Dance et Cruveillher en ont consigné des cas.

5° Par le corps même de la matrice, et définitivement par le vagin (Voy. Bibliothèque du médecin praticien, 1843, t. I, p. 655).

6° Il peut arriver qu'une inflammation adhésive entre les deux feuillets du péritoine, permette à l'abcès de venir proéminer au-dessous de la paroi abdominale an-

(1) Murât, Dict. des Se. méd., t. XXXIX, pag. 17.

(2) Mém. de la Soc. roy. de méd., année 1782, pag. 296.

térieure, par laquelle il pourra même trouver une issue, soit spontanément, soit artificiellement.

C'est ainsi que chez une femme âgée de vingt-quatre ans et dont les lochies se supprimèrent par suite de l'exposition au froid, peu de temps après l'accouchement, il se développa, dans la fosse iliaque, une tumeur du volume de la moitié du poing, avec œdème du membre inférieur correspondant. Cette tumeur, malgré l'emploi des antiphlogistiques , fit graduellement du progrès, au point de faire sous la peau une saillie trèsprononcée. Au bout de trois semaines environ, il s'établit spontanément plusieurs petites ouvertures à travers les parois abdominales; ces ouvertures furent agrandies avec l'instrument. La malade finit par guérir au bout de trois mois et vingt jours (1).

Doublet a rapporté un fait à peu près semblable, qu'il emprunte à Ruysch (2); à la page 141 , nous avons cité l'observation du docteur Robert Lee. — M. Lisfranc a consigné aussi des faits semblables (3).

7° Enfin, les abcès de l'ovaire peuvent encore se frayer une voie dans le cœcum, dans le colon iliaque, par le canal inguinal ou l'arcade crurale.

Miss G , tempérament sanguin, eut, le 3 septembre 1826,

une péritonite qui continua avec beaucoup de violence pendant trois jours, et laissa après elle une douleur profonde dans la région iliaque droite, où Ton ne découvrit point de tumeur. La douleur venait par paroxysmes et était soulagée chaque fois par une excrétion de pus par les selles. La malade finit par succomber le 1er novembre 1827. LTon trouva les ovaires convertis en une substance jaunâtre, graisseuse, contenant de la matière pu-

(1) M. iMONTAULT.

(2) Doublet, Recherch. sur la fièvre puerpérale, 1791 , pag. 277. (5) Clinique delà Pitié, t. 111, pag. 682, 1845.

rulente. L'ovaire droit adhérait au cœcum, qui était perforé près de la valvule ileo-cœcale, d'une ouverture assez large pour admettre le bout du doigt, et qui établissait ainsi une communication entre l'intestin et l'ovaire malade (1).

C. — Ramollissement. — Indiqué seulement par Morgagny (2), le ramollissement des ovaires a été considéré pour la première fois comme une des terminaisons de l'ovarite, par M. Montault (3), puis par le docteur Ferguson de Londres (4); tandis que M. le professeur Cruveillher voit dans cette altération une affection distincte, indépendante de laphlogose ovarienne (5).

Les phénomènes morbides que l'on va lire dans les trois observations suivantes, ne me paraissent pas être autre chose qu'un ramollissement des ovaires, consécutif à une inflammation excessivement violente de ces organes, et c'est pour cette raison que je les place ici.

1er Cas. — Une femme, âgée de trente ans, enceinte pour la deuxième fois , fut prise, un mois avant terme, d'une toux fatigante , et, trois ou quatre jours avant d'accoucher, de vomissements verdâtres abondants. L'accouchement fut long et laborieux. Le lendemain, vomissements répétés , coliques, tranchées suivies de l'évacuation de quelques caillots de sang par la vulve ; abdomen devenu sensible à la pression , dur et tendu à l'hypogastre, et offrant une fluctuation évidente. Mort en trente-six heures. A l'autopsie, on trouva plusieurs pintes de sérosité forte-

(1) The Library of med., 1840, Londres, t. IV.

(2) Cet illustre observateur nous raconte que sur le cadavre d'une femme de trente ans , morte d'une fièvre lente, après une couche, il trouva un abcès dans l'ovaire droit, tandis que l'ovaire gauche , qui offrait un volume et une couleur à peu près ordinaires, élait « mollior, « sectusque humidior, ut quasi ex gelatinà potiùs quàm exaliàsub- « stantiâ, factus videri potest. » Epist. xlvi, art. 27.

(3) Journal hebdom. de médecine, 185-4, 1. 1, pag. 419.

(4) Essays on the import. Dis. of women, 1859, in-8.

(5) Anat. pathol., 15me livraison, pag. 15.

ment sanguinolente, mais sans mélange de caillots sanguins dans le péritoine, qui n'était point recouvert de fausses membranes. La cavité de la matrice, non revenue sur elle-même, présentait supérieurement, et dans une étendue égale à la paume de la main, des cotylédons sous forme de végétations noirâtres et imprégnées de sang, répondant à l'insertion du placenta. L'ovaire du côté droit avait un volume égal à celui du poing; sa couleur était noire tant en dehors qu'en dedans; sa substance ressemblait exactement à celle de la rate; la pression en faisait découler une grande quantité de sang contenu dans les vacuoles de son tissu. La trompe du même côté était, vers le milieu de sa longueur, dilatée en forme de kyste, de manière à contenir un gros œuf de poule ; ce kyste , à parois lisses et minces , était rempli de sérosité sanguinolente ; il n'offrait point de traces de déchirures ; le pavillon de cette trompe était engorgé et pénétré de sang ; l'ovaire et la trompe du côté gauche n'offraient rien de particulier (1).

2e Cas. — Une femme âgée de trente-deux ans, bien réglée , éprouve tout à coup de vives coliques qui disparaissent au bout de six heures de durée ; mais , depuis ce moment , les menstrues vinrent tous les quinze ou vingt jours. Au bout de trois mois, nouvelles coliques , mais beaucoup plus vives que la première fois, et accompagnées d'accidents formidables, tels que, froid des extrémités inférieures, face décolorée, dilatation des pupilles, ventre tendu, ballonné, brûlant, extrêmement sensible à la pression dans toute son étendue, et surtout à l'hypogastre ; la malade se plaignait d'un poids énorme qui l' étouffait; enfin, il survint des vomissements de mucosités, des défaillances; le pouls devint petit, concentré, filiforme , et la malade succomba. A l'autopsie, on trouva trois pintes de sang noir épanchées dans la cavité péritonéale ; les intestins étaient pâles, mais sains, ainsi que l'ovaire droit et la matrice qui présentaient un volume normal. V ovaire gauche , gros comme un œuf de poule , noir, enflammé, offrait une scissure profonde, de laquelle sortait, parla pression, un sang noir, en tout semblable à celui qui était épanché dans le ventre ; le parenchyme de l'organe ressemblait exactement à celui de la

(1) Observation rapportée par Dance, Jrchiv. gén. deméd., t. XXI, pag. 217.

rate. Les poumons étaient sains ; le cœur mollasse, vide de sang (1).

3e Cas. — Une fille âgée de vingt-trois ans, étant devenue enceinte, fut prise, au troisième mois de sa grossesse, et sans cause connue, d'une perte abondante suivie de l'expulsion d'un fœtus. Cet avortement fut suivi de coliques et d'un écoulement de sang par la vulve. Au bout de plusieurs jours, il se forma graduellement dans le côté droit et inférieur du ventre, un gonflement dur, arrondi, mal circonscrit et douloureux à la pression, qui fit des progrès et qui finit par faire succomber la malade. A l'autopsie, on trouva un kyste naissant des parties latérales de l'ovaire droit, ayant le volume de la tête d'un enfant à terme, à parois épaisses et résistantes, tapissé extérieurement par quelques débris pseudomembraneux, et contenant un liquide fortement coloré en rouge, mais sans caillots sanguins. Ce kyste avait refoulé vers le côté gauche du ventre les intestins grêles qui adhéraient entre eux à son pourtour. L'ovaire du même côté, quoique comprimé par la tumeur enkystée, avait un volume double de celui de l'état normal. Extérieurement et intérieurement, il était pénétré de sang comme s'il eût été le siège d'une forte apoplexie. D'ailleurs, la matrice était entièrement revenue sur elle-même, et ne présentait rien de particulier. La trompe et l'ovaire du côté droit étaient dans l'état normal (2).

D. — Gangrène. — La gangrène des ovaires a paru un sujet assez intéressant pour donner naissance à une dissertation spéciale (3) que je n'ai pas pu me procurer. Murât rapporte, d'après Bautzman, l'histoire d'une comtesse morte d'un abcès à l'ovaire; elle était devenue enceinte après vingt-deux ans de mariage. Vers les derniers mois de la grossesse, elle sentit des douleurs à l'hypocondre droit; elle accoucha heureusement, mais les lochies avaient une odeur fétide. Huit jours après ses

(1) Journal universel des Se. méd., t. XLII, pag. 365.

(2) Dance , Archiv. gén. de méd., t. XXI, pag. 220.

(3) Sidren, Casus sphaceli ovariorum, Upsal, 1768.

couches, il se manifesta de la fièvre, une douleur vive à la région de la matrice, plus tard, le dévoiement. La malade succomba. A l'ouverture du cadavre, on trouva le péritoine intéressé et en putréfaction sur quelques points; les intestins, transparents et remplis de vent, nageaient dans du pus aqueux; la matrice dans l'état ordinaire d'une femme en couches ; mais l'ovaire droit était en pourriture, déchiré et comme un sac du côté de la trompe de Fallope (1).

M. Seymour a consigné aussi dans son ouvrage (pag. 40), un cas de cette terminaison de la phlogose des ovaires. On peut en lire deux exemples dans le Sepulchretum de Théophile Bonnet (édit. de 1679, lib. III, sect. xxxiii, pag. 1330). Une femme meurt à la suite d'une fièvre puerpérale; l'utérus ne présentait aucune trace de phlegmasie, tandis que les deux ovaires étaient « réduits en un putrilage friable (2). » Il en est de même dans plusieurs des faits intéressants publiés par madame Boivin, dans un mémoire que j'ai déjà cité (Voy. encore Répert. des se. méd., t. XXII, pag. 574, art. ovaires, écrit par M. Yelpeau). Kruger (loc. cit., pag. 9) parle aussi de la gangrène comme étant une terminaison rare de l'ovarite.

E. — Ce serait ici le lieu de traiter de Y induration ou état chronique; mais nous aimons mieux, dans un autre mémoire, consacrer une section séparée à cette partie de l'histoire de l'inflammation des ovaires.

§ 1Y. — Symptômes, diagnostic de l'ovarite aiguë. 11 faut de toute nécessité, pour tracer la symptomatologie

(i) Dict. des Se. méd., t. XXXIX, pag. 17.

(%) M. Tardieu , Journal des Connaiss. medic.-chirurg., décembre

de l'ovarite, éliminer ces cas douteux devant lesquels le praticien le plus expérimenté et doué de la plus grande sagacité, se trouve dans l'impossibilité de porter un jugement, je ne dirai pas assuré, mais même offrant quelques chances de certitude. Par la nature même de leurs fonctions, par l'excitation à laquelle ils sont soumis, les ovaires sont, sans doute, très-fréquemment le siège d'un état phlogistique, dont les douleurs si vives que beaucoup de femmes éprouvent dans les flancs, dans les reins, dans les lombes, et qu'elles désignent sous le nom de barre, sont peut-être les symptômes; mais ici l'observation n'a rien appris sur ce sujet (M. Tanchou), et il vaut mieux attendre que d'émettre des hypothèses qui peuvent être détruites par des faits ultérieurs. Contentons-nous pour le moment de ce que l'observation clinique démontre.

Pour cette raison encore, nous ne parlerons point des craintes extraordinaires que la malade éprouve ; de ses terreurs sans motif; de son caractère irascible, de sa propension à la solitude. Nous ne dirons point « qu'elle s'abandonne aux illusions d'une imagination ardente, et désire l'union sexuelle ; qu'elle éprouve des extensions convulsives ; que son visage et ses yeux semblent annoncer qu'elle est préoccupée de quelque chose d'important; qu'elle s'écrie, profère des paroles obscènes ou injurieuses, agite continuellement les cuisses et les jambes; que la présence d'un homme augmente l'intensité des symptômes, etc., etc. »

Voilà un ensemble de symptômes que nous n'attribuerons pas, jusqu'à plus ample information, à l'inflammation des ovaires; nous les considérons comme appartenant exclusivement à l'histoire de la nymphomanie,

laquelle, ainsi que nous l'avons déjà dit, ne peut être localisée dans les organes de la reproduction chez la femme, ou du moins ne peut être considérée comme un état inflammatoire de ces glandes.

Les ovaires frappés d'inflammation [aiguë) deviennent douloureux; ils augmentent de volume, et forment tumeur; voilà, dans l'état actuel de la science, les trois symptômes qui, réunis à d'autres signes plus ou moins constants, plus ou moins caractéristiques, et à l'analyse des causes qui ont donné naissance à la plilegmasie, doivent guider le praticien dans son diagnostic. Ces deux symptômes, et surtout le dernier (la tumeur), étant absents, il n'est pas de diagnostic certain possible. Le gonflement douloureux des ovaires et la manifestation de ce gonflement par nos moyens d'exploration sont, pour l'ovarite, ce que la lapidi-mixtion est pour la néphrite calculeuse , l'albuminurie pour la maladie de Bright, etc.

C'est donc à reconnaître le siège précis de ce gonflement, et à le différencier de ceux qui peuvent se développer dans la zone inférieure du tronc, que doivent tendre principalement les efforts de l'observateur, et c'est aussi cette étude qui va nous arrêter plus particulièrement.

La tuméfaction inflammatoire des ovaires se reconnaît soit par les parois abdominales antérieures, soit par le vagin, soit par le rectum. Nous avons déjà parlé de ces sources de diagnostic dans les maladies des ovaires en général; il est nécessaire d'en faire l'application à l'ovarite en particulier.

1° Dans la majorité des cas d'inflammation avec gonflement des ovaires, l'on perçoit, en palpant les parois

abdominales; dans la région hypogastrique latérale, et en suivant les règles indiquées dans cet examen, une tuméfaction quelquefois mal circonscrite, une espèce d'empâtement, que l'on ne peut saisir ni circonscrire avec les doigts; dans d'autres cas, l'on sent bien manifestement une tumeur d'un volume plus ou moins considérable, depuis un petit œuf de pigeon jusqu'à la grosseur du poing, tantôt presque immobile, tantôt, au contraire, pouvant se mouvoir dans tous les sens, mais surtout dans le sens bi-latéral. L'on peut saisir jusqu'à un certain point cette tumeur entre les doigts, on la déplace, et parfois même elle suit les mouvements imprimés au tronc, de manière à se rapprocher de la ligne médiane lorsque l'on fait tourner la malade sur le côté opposé à la phlegmasie ; en la comprimant, l'on parvient aussi à l'enfoncer davantage dans l'excavation du petit bassin. Du reste, l'ovaire tuméfié est parfois tellement situé profondément qu'il faut, pour l'atteindre, déprimer fortement la paroi abdominale , et plonger, pour ainsi dire, la main dans l'excavation pelvienne. Cette tumeur est excessivement douloureuse à la pression; lorsqu'on la percute, elle rend un son mat; mais comme il pourrait se faire que des anses intestinales fussent interposées entre elle et les parois du ventre, il faut déplacer ces viscères creux par des mouvements de latéralité, de manière à ce que la percussion soit exercée immédiatement sur l'ovaire enflammé. « J'ai dans beaucoup de cas, dit le grand Frank (1), prouvé par l'expérience combien le diagnostic est facile dans l'ovarite. La malade ayant pris de l'exercice, et se tenant debout,

(1) Vart de traiter les maladies, 1818, t. VIII, pag. 229.

j'appuie avec le bout des doigts sur les parois du basventre, et je presse avec précaution dans la région des ovaires; j'examine attentivement si pendant cette pression mon doigt va heurter contre une sorte d'induration élastique et située loin des ligaments. Mon diagnostic s'est toujours trouvé juste. » Le docteur Schonlein s'exprime dans des termes à peu près semblables (1). Il faut noter ici une erreur dans laquelle on pourrait très-bien tomber si l'on n'apportait pas dans ces sortes d'investigations l'attention convenable. En effet, l'application précipitée de la main sur l'abdomen, et surtout la pression exercée avec les doigts sur cette partie, feraient contracter fortement les muscles abdominaux, et l'on éprouverait une dureté, une résistance, que l'on a quelquefois confondues avec une tumeur morbide siégeant dans le bassin ou dans les parois du ventre. Cette observation s'applique surtout aux femmes nerveuses, excitables ; la force avec laquelle se contractent alors les muscles antérieurs de l'abdomen sous l'influence de l'appréhension, de l'application d'une main froide sur le ventre, et même de la simple présence du médecin, est vraiment étonnante ; cette contraction est assez puissante pour repousser la main qui palpe le muscle. Il faut donc que l'observateur soit doué ici de tact, et cela dans plusieurs sens : il faut qu'il ait soin de détruire les appréhensions de sa malade, de tenir la main en contact avec l'abdomen pendant deux ou trois minutes avant d'exercer quelque pression, jusqu'à ce que les parois du ventre se soient accoutumées à ce contact et que l'ac-

(i) Specielle Pathologie und Thérapie, Wurzbourg, 1852, B. d., pag. 460.

tion spasmodique ait cessé. Toutes ces recommandations ont plus d'importance qu'on ne serait porté à leur en accorder de prime abord, et plus d'une erreur, plus d'un faux diagnostic sont résultés immédiatement de leur négligence.

2° Au lieu de s'élever au-dessus du siège qu'il occupe à l'état normal, l'ovaire gonflé et enflammé descend quelquefois, au contraire, plus profondément dans l'excavation pelvienne ; il glisse derrière la matrice et sur ses côtés, en avant du rectum, et peut être senti ainsi par le doigt porté dans le vagin et dirigé dans le fond de ce canal, vers les parties latérales de son col. Nous avons donné un exemple bien remarquable de ce genre, et les auteurs en rapportent plusieurs autres cas; mais, ainsi que je l'ai déjà dit, le toucher vaginal conduit assez rarement à quelques résultats positifs, quant à la découverte de l'ovaire tuméfié, parce que le bord supérieur du vagin s'insère très-bas en arrière sur le col de la matrice, et que le doigt de l'observateur ne peut explorer, chez la plupart des femmes, qu'une partie très-limitée de la face postérieure de l'utérus. Une manœuvre bien efficace pour rendre l'ovaire plus accessible au toucher vaginal, consiste à faire marcher la malade immédiatement avant l'exploration, de pratiquer celle-ci la femme étant debout ou sur les genoux, et de comprimer en même temps la région hypogastrique latérale, afin de pousser l'organe malade le plus bas que possible.

3° Enfin, si la maladie n'a pu être découverte ni par la palpation abdominale, ni par le vagin, l'on a recours au toucher anal sur lequel nous avons assez insisté précédemment pour qu'il soit inutile d'y revenir ici.

Après s'être ainsi convaincu de l'existence de quelque

tuméfaction anormale, il reste à déterminer son siège précis, l'organe affecté. Ici, l'on est puissamment aidé par les symptômes rationnels de l'ovarite ; mais en supposant même ces derniers absents, l'on peut encore établir un diagnostic presque toujours certain. Pour parvenir à ce résultat il faut procéder par voie d'exclusion, et c'est ce que nous allons faire en passant en revue les tumeurs anormales qui peuvent être confondues avec un gonflement inflammatoire de l'ovaire, et en établissant les caractères à l'aide desquels on les distinguera de cette dernière affection.

Les tumeurs phlegmoneuses développées dans les parois mêmes de l'abdomen, soit dans l'interstice des muscles, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, les abcès de la fosse iliaque , le psoïtis terminé par suppuration , telles sont les maladies que l'on pourrait confondre avec une tumeur inflammatoire siégeant dans l'ovaire ou dans l'épaisseur du ligament large, et auxquelles il faut joindre encore l'accumulation de matières fécales endurcies dans le gros intestin.

Rien de plus facile que de distinguer l'ovarite de la distension mécanique du cœcum, du colon ou du rectum : il suffit de débarrasser le tube intestinal des matières qui l'obstruent, soit par un lavement laxatif, soit par un purgatif pris parla bouche. Cette médication ne produit-elle point de selles, ou bien, des garde-robes ayant eu lieu, la tumeur pelvienne ne disparaît-elle point? Il est évident que l'on n'a point affaire à une simple constipation. Ajoutez à cela les circonstances concomitantes de la maladie, les commémoratifs, l'existence des autres symptômes propres à l'ovarite, et l'on peut assurer

que dans tous les cas il ne peut y avoir, sans ce rapport, d'erreur possible.

Les abcès des parois abdominales antérieures, dont la chirurgie s'est tant occupée, possèdent des caractères propres qui les distinguent essentiellement des tumeurs siégeant dans la cavité même de l'abdomen. Outre ceux que nous avons déjà indiqués, ces abcès sont plus superficiels, ils ne glissent point sous les parois du ventre, mais font corps avec elles, ainsi qu'on peut s'en assurer en appliquant la paume des mains sur le siège du gonflement, et en exerçant des mouvements latéraux de va et vient; ou bien encore, l'on peut faire mettre la malade sur les mains et les genoux : si l'on applique alors la main sur la tumeur, l'on s'apercevra bientôt , lorsque cette dernière ne s'est pas développée dans l'épaisseur même des parois du ventre, que nonseulement la peau, mais encore toute l'épaisseur du plan musculaire, peuvent être mues sur la tumeur, et ne sont pas évidemment liées avec elle. Il est cependant un cas dans lequel le diagnostic serait rendu plus difficile ; ce serait lorsque la tumeur ovarienne a contracté des adhérences avec la paroi abdominale antérieure; mais, encore ici, nous aurions la profondeur de la tumeur, les phénomènes sympathiques engendrés par l'ovarite, le toucher vaginal, le toucher rectal qui viendraient au secours de l'observateur, et s'opposeraient à toute espèce d'erreur.

Il n'est pas possible non plus de confondre une tuméfaction de l'ovaire avec des abcès développés soit dans l'interstice des fibres du psoas (psoïtis), soit dans la fosse iliaque, que ces abcès soient, du reste, idiopathiques ou par congestion. Dans ces deux affections, en

effet, la malade met tous ses soins, pour ainsi dire, à tenir le membre fléchi sur le bassin, et si l'inflammation est un peu vive, les efforts que l'on fera pour étendre la cuisse, occasionneront de la douleur; la position verticale est à peine supportable, et si la patiente vient à heurter, même légèrement, son pied contre un obstacle quelconque, les douleurs augmentent. Ces dernières sont souvent aussi rapportées au genou, et la maladie pourrait être alors prise pour une affection de l'articulation elle-même. Dans l'inflammation des ovaires, au contraire, quoiqu'il y ait au moins une égale tension et de la dureté dans la tumeur, la patiente prend une position comparativement indifférente , et elle étend la cuisse quand on le lui dit, ou même elle conserve le membre inférieur dans l'extension , sans , pour cela, que les douleurs augmentent d'intensité.

Outre ces caractères positifs ou immédiats de l'inflammation de l'ovaire, il en est d'autres, rationnels ou généraux, qui servent à faire reconnaître cette phlegmasie, et que nous allons tâcher d'esquisser. Le livre du docteur Sobernheim (1) va nous fournir de nombreux matériaux.

Ces symptômes sont :

1° De la douleur au-dessus du pubis, entre la matrice et les flancs, dans la région des ovaires. Cette douleur affecte plus particulièrement une des fosses iliaques, et s'étend , de là, à travers la région lombaire, au fondement et aux cuisses, parties dans lesquelles les malades éprouvent des pesanteurs (R. Lee) ; elle est lancinante,

(1 ) Praktische Diagnostik der Innern krankheiten mit vorzûglicher Rûcksicht auf pathologische Anatomie; von J . F. Sobernheim, Berlin, 1857, in-8, pag. 236 et seq.

augmente par la pression exercée sur la partie souffrante, au point de faire éprouver à la malade une secousse générale (Lovenhardt, p. 306). C'est ce qui arrive si Ton pince entre les doigts les parois abdominales enflammées, comme elles le deviennent si facilement dans les exsudations séreuses et lymphatiques, et les adhérences morbides qui s'y forment dans l'ovarite puerpérale. La douleur peut être gravative et siéger profondément dans le bassin ; elle peut être encore pulsative, si la partie parenchymateuse des ovaires est souffrante, comme dans la suppuration, les abcès, les indurations qui surviennent dans l'ovarite parenchymateuse (Sobernheim). Suivant Clarus (1), si l'on exerce une compression avec la face palmaire de la main sur Fhypogastre et sur les cuisses, et qu'on voie les muscles de la face de la malade se contracter, les cuisses éprouver des mouvements convulsifs, on peut reconnaître une affection inflammatoire des ovaires.

2° Les parties génitales externes sont le siège d'une caloricité anormale, sensible aussi bien pour la malade que pour le médecin qui introduit son doigt dans le vagin ; le museau de tanche est souvent douloureux à la simple pression ; les urines, émises parfois avec difficulté et douleur, ne sont pas ordinairement modifiées dans leurs caractères physiques et chimiques ; cependant, on les a vues rouges, fortement chargées d'acide inique. Un symptôme très-fréquent, c'est le désir presque continuel d'uriner, bien que la vessie soit à peu près vide, ce qui indique que la poche urinaire parti-

(1) Ànnalen klinisch. Instit. zu Leipz., Bcl.,1, abdth. 2, pag. J94, J812.

cipe à la phlogose de l'ovaire, ou au moins est irritée par le voisinage de l'organe enflammé. On explique aussi, de cette manière, les pesanteurs, la tension que la malade éprouve à l'anus , les envies d'aller à la garde-robe sans résultats, et la constriction dont le rectum est le siège.

3° Dans les trois cas d'ovarite bien aiguë que j'ai observés, il y avait céphalalgie, injection de la face, bouffissure des joues, chaleur à la peau, qui était cependant moite, langue pâteuse, amertume de la bouche, anxiété générale, tous les symptômes, enfin, d'une réaction constitutionnelle très-prononcée. Le pouls était fort, développé, la respiration accélérée, et, chez une malade, je comptai vingt-deux inspirations à la minute.

La maladie qui peut être le plus facilement confondue avec Fovarite aiguë, c'est, sans contredit, l'inflammation de l'utérus, l'hystérite ; et même, j'ajouterai que, dans les cas où l'ovaire phlogose n'est pas assez augmenté de volume pour devenir accessible à nos moyens d'exploration, le diagnostic différentiel est entouré de la plus grande obscurité, d'autant plus que, fréquemment, les deux phlegmasies existent simultanément et confondent leurs symptômes d'une manière presque inextricable. Il est bien évident, pour moi, qu'un grand nombre de cas de prétendues métrites consignés dans les auteurs et dans les revues périodiques, ne sont, en réalité, que des exemples de phlogose siégeant soit dans les ovaires, soit dans les ligaments larges, soit dans les trompes, soit, enfin, dans toutes ces parties à la fois. Je n'en citerai qu'un exemple très-curieux, qui a, par-dessus toutes choses, le mérite d'avoir été observé par un homme véritable-

ment médecin, et dont l'histoire bien détaillée est un véritable modèle pour la manière avec laquelle elle est rédigée. Je ne puis, malheureusement, en donner ici qu'un abrégé.

Une femme âgée de 27 ans, d'une constitution vigoureuse, et enceinte pour la seconde fois, était arrivée sans aucune espèce d'incommodité à la fin du neuvième mois de la gestation. Un officier de santé qui assista cette femme dans son accouchement, impatienté de voir le travail se prolonger pendant longtemps, voulut le terminer d'une manière artificielle, et pour cela, il exerça des manœuvres d'une imprudence, on peut dire même d'une brutalité inqualifiable. La délivrance ne tarda pas à être suivie des symptômes d'une métrite intense : frissons, douleurs à l'hypogastre, accompagnées de chaleur et de pesanteur augmentant par la pression; fièvre violente, peau brûlante; incontinence d'urine; constipation opiniâtre, suivie de diarrhée.

Du huitième au dixième jour, la douleur hypogastrique diminua peu à peu, finit par disparaître totalement pour être remplacée par une autre douleur beaucoup plus aiguë, exaspérée par la pression la plus légère et dont le siège occupait la région cœcale. L'apparition de cette nouvelle douleur fut précédée de quelques frissons, auxquels succédèrent successivement une grande chaleur à la peau, des nausées et quelques vomissements. Bientôt le ventre se distendit et acquit une grande dureté dans toute la partie droite de l'hypogastre. C'est à cette époque, et vingt jours environ aprèsl' accouchement, que M. le docteur Seurre fut appelé : ce médecin découvrit, outre un grand nombre de symptômes qu'il serait trop long de transcrire ici, une tumeur considérable, froide, lancinante, très-sensible au toucher et située dans la fosse iliaque droite; son plus grand diamètre se trouvait dans la direction de la trompe de Fallope ; la douleur avait cela de particulier qu'elle augmentait par la pression la plus légère, par les mouvements, les vomissements, la toux et l'émission des urines. On prescrit les délayants à l'intérieur et les frictions mercurielles sur la tumeur. Le treizième jour de ce traitement, la malade fut prise tout à coup de violentes coliques et d'envies de vomir qui furent presque aussitôt suivies d'une selle très-copieuse; en moins d'une heure,

quatre autres selles eurent lieu, pour le moins aussi abondantes que la première, mais que M. Seurre ne put examiner. Ces évacuations furent suivies d'un soulagement marqué et d'une diminution de la tumeur qui avait même disparu le lendemain.

Au bout de quatre jours, l'intumescence du ventre reparaît et revient à son premier état; elle est bientôt suivie d'une selle beaucoup plus consistante que les précédentes et composée de pus mêlé à un peu de sang. Immédiatement après, diminution notable du volume de la tumeur.

Les jours suivants, nouveau développement de la tumeur; amincissement de la paroi abdominale, un peu au-dessus de l'anneau inguinal du côté droit; ouverture spontanée en cet endroit, qui donne issue à une grande quantité de sérosité purulente, au milieu de laquelle sont suspendus de nombreux flocons albumineux. Le ventre reprend aussitôt sa forme habituelle ; soulagement immédiat.

Enfin , la malade paraissait en voie de guérison , la plaie de l'abdomen était presque complètement oblitérée, les forces commençaient à revenir, lorsque de nouvelles douleurs se font sentir dans le bas-ventre, à droite ; elles annoncent la formation d'un second abcès, du volume d'une noix, qui se place un peu au-dessus du premier. Le quatrième jour, cette seconde tumeur s'ouvre spontanément et fournit environ un demi-verre de sérosité purulente.

Au bout de onze jours, et un mois et demi après l'accouchement, la guérison était complète (1).

Voilà, selon nous, un bel exemple de l'ovarite puerpérale terminée par suppuration. Il y a eu en premier lieu, chez cette malade, inflammation de l'utérus; les ovaires ont été intéressés secondairement ; celui du côté droit, converti en plusieurs poches purulentes, a contracté des adhérences avec les parois abdominales antérieures, ainsi qu'avec le gros intestin ; une de ces poches s'est rompue d'abord dans le colon iliaque, puis

(1) Journal des Connaiss. méd.-chirurç/., mai 1836, pag. -iS5.

successivement d'autres collections morbides se sont fait jour au dehors, en ulcérant à diverses reprises les parois du ventre.

Dans la métrite, la douleur est plus centrale que lorsque c'est l'ovaire qui est phlogosé ; elle est généralement pongitive ou lancinante, et n'envoie point ces irradiations si remarquables dans l'ovarite ; elle siège au-dessus du pubis, où l'on sent, avec la main, la matrice enflammée sous la forme d'une tumeur, que l'on reconnaît bientôt pour l'utérus, en introduisant le doigt dans le vagin, et en pressant en même temps sur la région hypogastrique. Dans l'ovarite la tumeur siège au contraire sur les côtés du pubis, dans la région iliaque : elle n'est le plus souvent douloureuse qu'à la pression; les touchers vaginal et rectal déterminent le siège qu'elle occupe ; il y a vomissements, nausées, chaleur à la peau, douleurs dans les cuisses, pesanteurs dans les aines, ordinairement de la constipation, etc.

Pronostic de l'ovarite aiguë. — Il peut être formulé d'une manière générale, dans les termes suivants : reconnue et combattue à temps, l'ovarite aiguë, se termine dans la majorité des cas par la résolution, et offre peu de gravité; méconnue et abandonnée à elle-même, cette phlegmasie se termine fréquemment par la suppuration, voire même par la mortification, et constitue alors une affection très-grave. Cependant, les ressources médicatrices de la nature sont telles, que, même dans ces cas, la maladie se termine favorablement en suivant une série de phénomènes dont nous avons donné des exemples ; on a vu des cas où la phlogosé ovarienne a suivi une marche excessivement rapide, de manière à produire une terminaison fatale dans l'espace de deux ou

trois jours ; mais ces exemples ne sont qu'exceptionnels, et ne doivent point entrer dans le pronostic général de la phlegmasie. Généralement parlant, l'ovarite puerpérale est beaucoup plus grave que l'ovarite idiopathique, surtout si elle est compliquée de métrite ou de métropéritonite amenées par une influence épidémique.

Traitement. — L'ovarite aiguë demande à être traitée, dès son début, par des moyens antiphlogistiques trèsénergiques. Par là, on évitera deux choses : 1° les conséquences funestes que l'inflammation de l'ovaire amène souvent par elle-même ; 2° le développement de ces affections chroniques, spécifiques de l'ovaire, que l'on rencontre si fréquemment dans la pratique, qui offrent une résistance presque invincible à toute espèce de traitement médical proprement dit, et qui ont sans doute pour origine immédiate un travail inflammatoire, développé dans les appendices utérins.

L'ovarite aiguë ne se développant, dans la généralité des cas, que chez les femmes d'une constitution sanguine, ou, au moins, présentant les phénomènes d'une pléthore relative bien marquée, la saignée générale est presque toujours indiquée. Une saignée du bras, de quatre cents à cinq cents grammes, que l'on répète, même plusieurs fois, selon les forces du sujet et l'intensité des accidents généraux et locaux, procure des bienfaits presque immédiats : elle diminue la céphalalgie, ralentit le pouls en même temps qu'elle lui ôte de sa force et de sa plénitude, et donne moins de prise à la cause excitante de la phlogose locale. On fait suivre la déplétion générale d'une ou plusieurs applications de sangsues, soit dans la région iliaque du côté malade, soit à la partie supérieure et interne des cuisses, soit

enfin aux grandes lèvres elles-mêmes si l'on a pour but de dégorger plus promptement les parties génitales externes. Aces moyens, on ajoute les fomentations chaudes sur l'hypogastre, les pédiluves irritants et les boissons adoucissantes, émulsionnées, acidulés, etc., ainsi que les bains de siège et des injections émollientes dans le vagin. La diète est de rigueur. M. Lisfranc recommande avec instance l'usage de l'onguent mercuriel double , suivant la formule de M. Serres d'Uzès, c'est-à-dire à la dose d'un kilogramme (deux livres), dans l'espace de quarante-huit heures : on en étend une couche de deux lignes d'épaisseur sur les parois inférieures du ventre; deux heures après, on en met une seconde couche sans enlever la première, et ainsi de suite jusqu'à la consommation de la dose indiquée.

Le calomel est l'un des médicaments dans lesquels on peut avoir le plus de confiance, pour la cure de l'inflammation de l'ovaire, tant par les garde-robes qu'il procure, que par son action spéciale, sui generis, spécifique , si l'on veut , dans cette affection , comme dans beaucoup d'autres cas. On a vu, dans quelques-unes des observations précédentes, combien cet agent a produit d'heureux résultats, et il est recommandé par tous les praticiens les plus expérimentés. On le prescrit à la dose de dix, quinze, vingt, et même vingt-cinq centigrammes toutes les quatre heures, en ayant soin d'observer attentivement l'état des gencives, et de cesser son administration si ces dernières viennent à s'enflammer.

Enfin, il est quelquefois nécessaire d'avoir recours aux laxatifs, végétaux ou minéraux, et donnés soit par la bouche, soit en lavements. Ce dernier mode d'admi-

nistration suffît dans la généralité des cas, et il a l'avantage de débarrasser immédiatement et promptement le gros intestin des matières qui l'obstruent , et qui , ainsi qu'on l'a vu précédemment, sont probablement une des causes excitantes ou déterminantes de la phlogose ovarienne.

Si , malgré l'emploi sagement dirigé de tous ces moyens, l'inflammation ne cède pas, s'il se manifeste des symptômes de suppuration, quelle conduite doit-on tenir ? Écoutons, à ce sujet, les paroles de M. Churchill, de Dublin :

« Le but du médecin, dans ce cas, doit tendre à provoquer cette suppuration au moyen des fomentations et des cataplasmes appliqués constamment sur la partie malade.

« La formation du pus est, quelquefois, indiquée par des frissons ; mais, dans plusieurs cas, ce n'est que par le toucher que l'on peut reconnaître cette circonstance. Je ne puis trop vous faire sentir l'avantage qu'il y a d'ouvrir l'abcès, lorsque cela est possible, et de forcer ainsi la matière à suivre la route qu'il vous plaît, au lieu de laisser l'abcès se rompre de lui-même, et s'ouvrir dans quelque région dangereuse.

« Les parois abdominales, puis le vagin, voilà les meilleurs points pour l'ouverture de l'abcès (1). Si, par

(1) Dans son article Ovarite, du Dict. de méd. et de chirurgie-pratique, M. Martin-Solon, nous rapporte le cas d'une femme admise à l'hôpital Beaujon, et chez laquelle, un abcès de l'ovaire vint proéminer entre le col de l'utérus et la paroi vaginale. Nous nous disposions, dit ce judicieux médecin, à plonger le bistouri dans la tumeur, lorsque celle-ci se rompit d'elle-même, et laissa échapper de la matière purulente.

suite de la situation trop élevée ou de la mobilité de la tumeur, l'on craint, en ouvrant cette dernière, que la matière ne vienne s'épancher dans la cavité péritonéale, on peut alors adopter la méthode employée, avec tant de succès, par le docteur Graves , dans les abcès du foie, — c'est-à-dire, inciser une portion seulement de l'épaisseur des parois abdominales, et appliquer ensuite des cataplasmes de farine de lin : il est presque certain que la matière finira par s'échapper à travers cette plaie artificielle.

« L'abcès s'ouvre-t-il spontanément, il faut s'opposer, autant que possible, aux conséquences plus ou moins fâcheuses qui peuvent en résulter ; mais que la tumeur s'ouvre spontanément ou qu'on donne accès au liquide par l'instrument tranchant , il faut s'efforcer de vider le sac, et de livrer une libre issue à la matière à mesure qu'elle se forme : par ce moyen, on évitera la prolongation de la maladie et toutes les incommodités d'un trajet fistuleux.

« Lorsque la matière a été bien évacuée, le régime doit être substantiel, et l'on permettra à la malade un peu de vin ou de porter (1). »

(1) F. Churchill, dans The Dublin Journal of médical Sciences, sept. 1845.