LES OBSTRUCTIONS DU RECTUM

La maladie de Broussais * et quelques autres analogues m'ont fait reconnaître que les affections les plus graves du rectum sont fort négligées dans la pratique, et, à cette occasion j'ai remarqué avec peine, chaque fois que j'ai cherché des conseils dans les livres de ceux qui nous ont devancés, qu'il existait une grande lacune dans nos ouvrages de chirurgie, car les maladies de cette espèce y sont traitées fort légèrement : la science est très-pauvre sur ce point.

Depuis longtemps déjà j'éprouve le désir d'indiquer les diflBcultes que j'ai rencontrées et les efforts que j'ai faits pour les surmonter. Je saisis cette occasion avec empressement dans l'espoir d'être utile aux chirurgiens en leur donnant quelques remarques pratiques sur ce sujet et en essayant de tracer la marche à suivre dans des cas analogues à ceux qui m'ont suggéré ces réflexions.

« Lorsque j'ai pubié Tobscrvation de Broussais dans la Gazette médicale du 7 décembre 1838, des soupçons d'empoisonnement avaient déterminé une enquête; maintenant on sait que cette enquête et l'analyse des liquides recueillis dans l'estomac n'ont rien fait découvrir qui pût justifier les soupçons qu'on avait conçus, à cause de la promptitude de la mort.

Remarquons tout d'abord que les maladies du rectum sont assez nombreuses et que celles de l'orifice sont infiniment plus fréquentes que celles de l'intérieur de l'organe. Je ne veux m'occuper ici que des dernières et plus spécialement des rétrécissements ou obstructions de l'intestin rectum. Ces maladies graves et profondément cachées sont fort négligées sous tous les rapports.

Les affections de l'intérieur du rectum sont très-difficiles à reconnaître dès le principe, soit parce que les sensations déterminées par les altérations de cet intestin sont obtuses et confondues souvent avec des hémorroïdes, ou, plutôt encore, parce que l'exploration de ce conduit est difficile et désagréable. Enfin, le sphincter de l'anus est le plus grand obstacle aux recherches nécessaires pour éclairer le diagnostic.

L'anatomie du rectum laisse peu à désirer. Sans doute, cet intestin est assez bien décrit dans nos livres d'anatomie et d'anatomie chirurgicale; cependant, j'ai remarqué qu'on a peu ou point insisté sur la disposition de la partie supérieure de ce conduit qui présente presque toujours un rétrécissement normal fort important à connaître pour la pratique chirurgicale. Avant d'avoir observé ce fait, je ne croyais pas qu'il y eût une démarcation précise entre VS iliaque et le rectum; et je pense que, si elle n'a pas été généralement indiquée, c'est parce qu'on insuffle presque toujours l'intestin avant de constater le rétrécissement que je signale.

Cette disposition de la fin du colon établit une démarcation tranchée entre VS iliaque qui plonge dans le bassin, et aussi par le séjour des matières fécales dans l'un et dans l'autre intestin, ou seulement dans le dernier. Il ne faut pas oublier surtout que le rectum est situé plus à gauche qu'à droite, particulièrement en haut. Il est fort utile de se rappeler cette disposition' pour bien explorer. Disons d'abord quelques mots des moyens d'exploration.

Le toucher du rectum demande beaucoup d'attention et d'habitude.

Peu de médecins ont pris la peine d'explorer cet intestin sur des cadavres de sexe et d'âge différents : pour avoir des notions exactes sur ce conduit et les organes voisins, il faut d'abord vaincre la répugnance qu'on éprouve tout naturellement.

J'ai plusieurs fois observé que c'est cette répugnance et le défaut d'habitude qui ont fait négliger de toucher en temps opportun, ce qui a donné à la maladie le temps de se développer et de devenir incurable, avant qu'on n'ait rien fait pour arrêter sa marche.

Le toucher peut se faire de deux manières : le chirurgien étant placé devant ou derrière le malade. Dans le premier cas, le doigt ne pénètre pas à une grande profondeur; dans le second, au contraire, on peut explorer beaucoup plus haut, surtout en dirigeant le doigt à gauche, en repoussant, ou mieux en évitant le coccyx.

L'exploration du rectum offre de très-notables différences sur l'homme, sur la femme et sur les enfants. Il importe donc de bien connaître ces différences et de s'exercer au toucher de ce conduit sous ce triple rapport, pour être en état d'apprécier, non-seulement les maladies du rectum, mais encore celles des organes voisins.

Règle générale, le toucher doit toujours être précédé d'un lavement pour faciliter l'exploration.

Le toucher sur un homme adulte demande une grande attention et doit être exercé soigneusement sur toutes les parties de l'intestin.

Après avoir préalablement enduit complètement le doigt avec de l'huile ou, mieux, avec du cérat, on l'introduit doiA^ment, en même temps que le malade fait des efforts comme pour

aller à la garde-robe. Cette double précaution est utile pour bien juger du véritable état du sphincter.

L'anneau musculaire du rectum étant franchi, il faut explorer attentivement au-dessus et tout autour. Ensuite, on doit examiner la partie antérieure dans laquelle se trouve la portion musculeuse de Turèthre et la prostate. II faut bien connaître les sensations fournies par ces deux parties à l'état normal pour juger leurs états pathologiques. Beaucoup de médecins connaissent si peu le volume et la consistance de la prostate qu'ils craignent de dire leur avis lorsqu'ils touchent une prostate évidemment malade.

Dès qu'on a exploré la partie antérieure, il faut examiner avec le même soin les parties latérales et postérieures.

Souvent on trouve en arrière un repli, une grande valvule, qu'il ne faut pas confondre avec un état pathologique.

Lorsqu'on veut examiner le rectum au-dessus de la prostate, il faut toucher en se plaçant en arrière ; quelques malades favorisent singulièrement l'exploration en faisant des efforts et surtout en tirant la peau de la marge de l'anus avec les deux mains pendant que le chirurgien pousse le doigt, le plus haut possible, à gauche, et en évitant le coccyx; par ce moyen, on peut explorer une partie des vésicules spermatiques, des canaux déférents et la partie intermédiaire de la vessie ou son bas-fonds; sur les côtés et en arrière, on explore plus facilement encore les parties correspondantes de l'intestin. En exerçant ainsi le toucher, on peut souvent atteindre le haut de la convexité du sacrum sur beaucoup de sujets, et approcher très-près de la fin du rectum, surtout en dirigeant son doigt à gauche.

Pour explorer au-delà de la limite que peut atteindre le doigt, et celte limite est variable, suivant la force et l'embonpoint du sujet, il faut avoir recours à d'autres moyens que le doigt pour suppléer à son défaut de longueur.

Le cathétérisme du rectum à une gi^ande profondeur est une opération inusitée et à laquelle on ne pense que lorsqu'on rencontre une obstruction de l'intestin au-dessus du point que Ton peut atteindre avec le doigt ; mais, pour agir avec quelque chance de succès, il faut se rappeler les données anatomiques fort importantes que j*ai déjà indiquées et s'être exercé sur le cadavre pour apprécier les diflBcultés qu'il s'agit de surmonter, même à l'état normal.

Une sonde élastique, droite, urèthrale ou œsophagienne, ne peut pénétrer à une grande profondeur, parce que le bec de la sonde va heurter contre la concavité du sacrum, et, si on y insistait, on perforerait l'intestin plutôt que de pénétrer plus avant.

Une sonde élastique à grande courbure, pour Turèthre, offre beaucoup plus d'avantages, surtout si on la dirige à gauche ; elle pénètre presque toujours jusqu'à la fin du rectum et quelquefois même dans l'^S iliaque.

Pour pratiquer le cathétérisme du rectum avec une sonde d'argent, il faut préalablement augmenter la courbure de l'instrument.

D'après mes études chirurgicales sur cet intestin, il faut donner à la courbure de la sonde un tiers de plus qu'aux grandes sondes courbes dont on se sert pour l'urèlhre.

En longeant le côté gauche du rectum avec une sonde de cette espèce, on parvient jusque dans le rétrécissement normal de l'intestin. Il est bien difficile d'aller au-delà; en essayant de franchir sa limite, il faut agir avec beaucoup de circonspection; mais, en faisant une injection par la sonde, le bassin étant fortement relevé, on pourrait espérer de rejeter VS iliaque hors de la cavité pelvienne et peut-être réussir à faire pénéti*er le bec de la sonde dans cet intestin.

Quelquefois, après avoir inutilement employé les sondes courbes pour des obstructions de la moitié supérieure du rec-

tum, j'ai attaché à mon doigt indicateur un dé en ivoire, sur lequel j'avais fait fixer une sonde élastique de deux ou trois pouces d'étendue; par ce moyen j'ai franchi des obstacles que je n'avais pu surmonter par les autres moyens.

Dans la même intention, j'ai fait construire un doigt artificiel en buis, qui se surajoute au doigt indicateur de l'opérateur par un dé; il est composé de trois parties ou articulations, analogues à celles des phalanges, que l'on fait mouvoir, comme les doigts, en deux sens opposés, par deux rubans. Je crois avoir retiré quelque avantage de ce moyen. Je l'ai employé, il y a déjà longtemps, en traitant avec Broussais, un de ses amis qui avait une affection carcinomateuse de la moitié supérieure du rectum.

Broussais ne se doutait pas alors qu'il mourrait de la même maladie.

Il ne suflSt pas d'examiner le rectum par le toucher, il faut encore s'aider de la vue autant que possible. Ce genre d'exploration est fort important; mais il n'est pas facile de voir dans l'intérieur de ce conduit et surtout à une certaine hauteur. Quoique cette manière d'explorer soit fort difficile, il ne faut pas la négliger, comme on le fait trop souvent.

Pour voir dans l'orifice de l'intérieur de la marge de l'anus, il suffit, après avoir fait prendre un lavement, de recommander au malade de faire des efforts pour aller à la garde-robe, pendant qu'on exerce des tractions sur la peau, à un pouce de la marge de l'anus. Lorsqu'on procède à l'examen de cette manière, il faut avoir soin de se placer à côté du malade, et souvent on découvre des altérations qu'on ne peut apprécier par le toucher, comme des fissures, des hémorroïdes internes, etc.

Si la maladie est située trop haut, il faut avoir recours au spéculum.

Le plus simple de tous est une tenette bien huilée.

Celui dont on se sert le plus communément est un petit spéculum à rigole.

M. Barthélémy, chirurgien à l'hôpital militaire du Gros- Caillou, l'a fait modifier très-avantageusement en le terminant en cul-de-sac; ainsi disposé, on l'introduit beaucoup plus facilement.

Le spéculum anglais est un dilatateur à deux valves, qu'on écarte par une vis de rappel. Enfin, on peut se servir avec avantage d'un petit spéculum Uteri à trois valves. Après l'avoir introduit, on retire une des valves.

En appliquant le spéculum Ani, il ne faut pas oublier qu'on refoule les parties, et que, si on découvre la maladie reconnue avec le doigt dans le bourrelet muqueux qui se présente dans la rigole, on la croit située naturellement plus haut que le toucher l'avait indiquée. Pour obvier à cet inconvénient, il faut attirer en bas la peau qui correspond à la rigole du spéculum, pendant qu'on maintient cet instrument, afin de remettre la maladie à sa véritable place.

On peut se servir avec avantage du spéculum que j'ai imaginé pour appliquer des sangsues à la prostate. Il fatigue beaucoup moins l'anus que les autres, et il permet de voir plus facilement.

L'exploration du rectum sur la femme exige les mêmes précautions que sur l'homme; il importe surtout de bien se rappeler les modifications apportées par le sexe, d'abord dans la grandeur du bassin, puis dans la disposition du coccyx et du sacrum, qui sont moins recourbés que chez l'homme.

La paroi antérieure du rectum chez la femme est en rapport avec le vagin au lieu de l'urèthre, et plus haut avec l'utérus au lieu de la prostate; sur les côtés, avec les ligaments larges de la matrice et les ovaires au lieu des vésicules et des canaux déférents.

Souvent on retire un très-grand avantage de Tintroduction

du pouce dans le vagin pendant que le doigt indicateur est dans le rectum; par ce moyen, on apprécie beaucoup mieux les maladies de l'intestin et surtout celles de la cloison rectovaginale. On peut aussi, dans le même but, introduire le doigt indicateur gauche dans le vagin, pendant que l'autre est dans le rectum et réciproquement faire l'inverse.

L'enfance apporte des modifications qui peuvent facilement être pressenties ; il ne faut pas négliger de les vérifier sur le cadavre pour apprendre à apprécier les différences et les ressources que l'on peut tirer de la possibilité d'explorer beaucoup plus haut que dans un âge plus avancé.

Lorsqu'on a des notions exactes sur l'état normal du rectum, on peut, par le toucher, reconnaître les moindres altérations ; souvent on trouve avec le doigt les orifices internes des fistules stercorales; la pulpe du doigt reconnaît les rugosités du pourtour de la petite ulcération. Il n'en est pas ainsi , comme je l'ai déjà dit, des hémorroïdes internes, même assez grosses ; on les méconnaît souvent, au toucher, à cause de leur mollesse et parce que le sang qui les gonfle fuit sous la pression du doigt.

Les parties enflammées, ulcérées, exigent le spéculum ; les plaques indurées et les excroissances sont plus faciles à reconnaître.

Il faut bien se garder de confondre les resserrements spasmodiques de l'orifice avec un rétrécissement maladif; de même il faut avoir soin de ne pas prendre les brides naturelles pour des altérations pathologiques. Il est facile de reconnaître les rétrécissements qui se trouvent à la portée du doigt; mais ils sont difficiles à déterminer quand ils sont situés à une trèsgrande hauteur, comme dans un cas cité par M. Rognetta [Bulletin de thérapeutique, tome VI, page 276), où il existait deux rétrécissements de l'intestin, l'un à un pied, l'autre à un pouce et demi de l'anus; mais je ne veux m'occuper que de ceux de la partie supérieure du rectum.

Je citerai comme exemple le fait du grand tragédien Taima, parce que c'est le rétrécissement le plus remarquable et le mieux décrit que je connaisse.

Talma est mort des suites d'une obstruction du rectum. L'histoire de sa maladie a été publiée dans plusieurs journaux de Tépoque, d'après la relation de M. le docteur Biett, inséré dans le Répertoire danatomie et de physiologie pathologique, et de chirurgie clinique^ tome III, pages 96 et suivantes.

D'après cette relation et les dessins qui y sont annexés, on voit que la maladie de Talma consistait dans un rétrécissement squirrheux de la partie supérieure du rectum, au point de jonction de cet intestin avec VS iliaque.

Talma était doué d'une forte constitution, et, quoiqu'il jouit dans sa jeunesse d'une santé parfaite, il avait remarqué pourtant que les fonctions du ventre ne se faisaient point d'une manière régulière; tantôt il était tourmenté par une constipation opiniâtre; tantôt il rendait avec effort des matières peu abondantes et non moulées. A une époque peu avancée de sa carrière théâtrale, il abusa des lavements. Il les réitérait quelquefois deux et trois fois par jour, et par ce moyen il recouvrait les forces qui lui manquaient souvent.

Dans le courant de l'année 1825, Talma, étant parvenu à l'âge de soixante-deux ans, éprouva dans les fonctions du ventre des dérangements plus fréquents encore que précédemment, et on s'aperçut, à la suite d'un voyage qu'il fit à Bruxelles, que les matières de déjections étaient souvent mêlées de sang et mucosités. Pendant cet hiver il fit usage, d'après le conseil d'un médecin célèbre, de lavements d'eau salée, dans le but de combattre des symptômes de congestion vers la tête. Ce moyen, employé pendant quelque temps, augmenta Tirritation du rectum.

Le 20 mai 1826, Talma consulta M. Biett pour la première fois. Il lui raconta qu'il rendait avec effort, alors qu'il croyait

se débarrasser d'une grande quantité de matières, quelques mucosités accompagnées seulement d'un peu de matière stercorale non moulée, en cylindres très-étroits et comme ceux d'un enfant. Les lavements ne parvenaient que très-diflBcilement dans le rectum; ils étaient rejetés presque aussitôt.

Le 18 juin, Talma se livra à un écart de régime qui fut suivi d'une indigestion et d'une constipation opiniâtre. Les lavements et les douches ascendantes qui furent administrés n'arrivaient dans le rectum qu'à une hauteur peu élevée, et n'entraînaient que quelques parcelles de matière stercorale. M. Biett commença dès lors à soupçonner que la constipation é^it le résultat d'un obstacle physique, et MM. Marc, Breschet, Lebreton et Dupuytren, réunis en consultation les 9 et 1 juillet, alors qu'il existait déjà des symptômes de péritonite et de tympanite, adoptèrent l'opinion de M. Biett; M. Dupuytren constata, après M. Breschet, la cause de la constipation opiniâtre, et introduisit dans le rectum une sonde œsophagienne, qui fut arrêtée à six ou sept pouces par un obstacle qu'on n'essaya pas de franchir. Les purgatifs et les lavements qui furent prescrits amenèrent des selles non moulées. Pour la première fois seulement, depuis vingt et un jours, il y eut une émission de gaz par l'anus.

Le 30 juillet, Talma partit pour la campagne où ses forces s'accrurent d'une manière notable ; mais cédant trop souvent aux désirs de son appétit, l'amélioration obtenue ne tarda pas à disparaître. La constipation devint plus grande, et les membres inférieurs commencèrent à s'infiltrer.

Le 26 août, nouvel écart de régime, suivi de vomissements composés de matières d'un noir violacé. A partir de cette époque, la santé de Talma s'altérant notablement, MM. Marc, Breschet, Lebreton, Broussais, Husson, Fouquier, Bourdois, Chaussier, Ferrus, Bégin et Amédée Talma, prirent part aux consultations ; mais malgré l'emploi réitéré des purgatifs, des

bains sulfureux pris à Enghien, et rapplication du galvanisme, on n'obtenait que de loin en loin des émissions de gaz , ou la sortie de matières fétides non moulées. La sonde œsophagienne, introduite de nouveau par M. Dupuytren, était arrêtée invinciblement à six ou sept pouces, et se courbait quand on voulait la faire avancer. Enfin, tous les accidents s'accrurent, la tympanite fit des progrès, et Talma mourut le 18 octobre, après une agonie courte et tranquille.

A Tautopsie, faite par M. Breschet, vingt-quatre heures après la mort , on trouva un épanchement dans le bassin, formé par des matières de couleur bistre. Le rectum présentait, à six pouces au-dessus de Tanus, un rétrécissement circulaire d'environ deux pouces d'étendue; l'intestin était, dans ce point, dur, résistant, et réduit à trois lignes de diamètre. Au-dessous, le rectum avait le volume de celui d'un enfant.

L'5 iliaque, rempli de matières fécales, occupait toute la cavité du bassin, et présentait à sa face antérieure une perforation qui avait livré passage aux matières fécales épanchées dans le bassin. Cet intestin avait contracté des adhérences avec la partie du rectum, située au-dessous du rétrécissement, et au centre de cette adhérence existaient la perforation dont nous venons de parler, et un commencement d'ulcération du rectum. En sorte que la nature avait déjà travaillé au rétablissement de la continuité du canal intestinal, interrompu par le rétrécissement.

L'observation de Talma est très-précieuse. On y trouve tout ce qu'on peut désirer dans la relation d'une maladie si digne de fixer l'attention. Les détails historiques sur les antécédents, la maladie, la mort et l'autopsie sont aussi complets que possible, et, ce qui est inappréciable, c'est le dessin de la pièce pathologique, vue sur toutes ses faces. Cette observation est un véritable type qui peut servir de point de comparaison pour toutes les maladies de la même espèce.

Remarquons, comme je Tai indiqué, que le rétrécissement de Talma se trouve précisément dans la partie naturellement rétrécie, c'est-à-dire, à l'angle de réunion de la fin de VS iliaque et du commencement du rectum.

Quelle est la cause de la maladie de Talma ? Y avait-il une disposition originelle par organisation ou par hérédité ? Il est fort difficile de répondre à cette question, et il n'est pas possible même de la résoudre. Sans doute la maladie a commencé par une irritation de la partie naturellement rétrécie de l'intestin rectum; l'abus des lavements a dû augmenter celte disposition, et les lavements d'eau salée surtout ont favorisé le développement du rétrécissement. A quelle époque a commencé la maladie ? On ne peut exactement répondre à cette question; mais, en remontant aux détails historiques, on voit que le sang et les mucosités que Talma a rendus étant à Bruxelles, indiquent que l'intestin était déjà fort altéré dans le point rétréci.

Du reste, la maladie est bien caractérisée par les épreintes, les difficultés de défécation, et surtout par les matières rubanées ou moulées comme celles d'un enfant. Un des amis de ce grand tragédien m'a raconté que , se promenant avec lui à la campagne, Talma, en voyant un homme du peuple qui accomplissait très-librement la fonction qui était si difficile pour lui, dit, en termes très-énergiques, qu'il enviait son sort; il en est de même des personnes affectées de rétrécissements de l'urèthre, elles éprouvent naturellement la même envie lorsqu'elles voient un jet d'urine sortir librement et avec force.

D'après les détails de l'observation de Talma , on voit qu'il y a eu deux ou trois grands accès de la même maladie. Ce sont des rémissions ou suspensions des symptômes entre les grandes débâcles^ comme on l'observe dans toutes les maladies analogues.

L'aggravation des symptômes a été progressive et rapide;

— Soles phénomènes ont été les mêmes que dans tous les étranglements des intestins, soit par des hernies ou des volvulus. L'agonie a été courte..., et la mort a été causée par la résorption délétère des matières fécales et des gaz.

Ces réflexions s'appliquent à tous les faits de la même espèce, c'est-à-dire lorsque la mort est précédée par la tympanite stercorale.

L'autopsie de Talma a été faite vingt-quatre heures après la mort, et déjà le ventre présentait une couleur verte trèsprononcée. Celle de Broussais a été faite trente-six heures après la mort ; aussi le cadavre était-il dans un état de putréfaction très-avancé ; ce retard a été occasionné par les démarches qu'il a fallu faire pour obtenir l'autorisation de le transporter et de l'ouvrir.

D'après l'autopsie de Talma , on a trouvé qu'il y avait un épanchement dans le bassin, suite de la rupture de la fin de VS iliaque au-dessus du rétrécissement. Cette rupture a été déterminée par une ulcération de la fin de VS iliaque. Elle avait été produite par un travail admirable de la nature, pour rétablir la voie entre Y S iliaque et le rectum interrompue par le rétrécissement; mais Tépanchement dans le bassin s'est fait avant que la communication ait eu lieu. Malgré ce qui est dit dans l'observation, je ne pense pas que la voie artificielle fût encore le moindrement achevée; car on aurait trouvé des gaz et des matières dans le rectum, qui était rétréci comme celui d'un enfant; il n'y aurait pas eu de tympanite; le malade aurait peut-être survécu; mais si Talma eût résisté plus longtemps, il est évident que la nature aurait établi la continuité. L'anatomie pathologique a déjà, je crois, constaté ce fait dans des circonstances analogues. Remarquons enfin que si on eût fait par hasard une fausse route , ou mieux une ponction dans le point fluctuant, probablement on eût sauvé le malade.

Comme on le voit, d'après l'autopsie et les dessins de la maladie, Talma n'avait qu'un simple rétrécissement du rectum, formé par un épaississement squirrheux des parois de l'intestin. Peut-être serait-on parvenu à guérir cette maladie si elle eût été située plus bas.

En rapprochant les maladies de Broussais et de Talma , on voit qu'ils sont morts par la même cause; c'est le même genre de mort ; ils ont succombé tous les deux aux suites d'une obstruction du rectum; sur Talma, le rétrécissement avait lieu à la partie supérieure; sur Broussais, il occupait la partie inférieure *.

La tympanite stercorale a été le symptôme prédominant sur Talma , parce qu'il y avait une obstruction complète de l'intestin. Ce symptôme ne s'est pas développé sur Broussais; la partie rétrécie du rectum livrait encore passage aux gaz et aux matières fécales délayées.

La mort de Talma a été précédée d'une courte agonie. Broussais n'en a pas eu. Talma n'était pas épuisé , il est mort d'un étranglement violent. Broussais , au contraire , est mort par suite d'une obstruction incomplète qui avait épuisé ses forces. L'établissement d'un anus artificiel était indiqué chez les deux malades. Sur Talma, il y avait toutes les chances d'avenir. Sur Broussais, il y en avait beaucoup moins ; mais enfin, c'eût été peut-être un moyen de prolonger la vie.

Il n'est pas inutile de faire remarquer, je crois, que tous deux étaient doués de la même constitution, de la même stature, et avaient la plus grande analogie d'organisation. C'était

« Sur Talma, l'intestin a été examiné en place ; sur Broussais , il a été enlevé et déchiré. Aussi, pour bien juger du rétrécissement du rectum et les rapports des lésions organiques, il aurait fallu examiner l'intestin en place , comme je le désirais, le fendre seulement au-dessus; alors, en passant le doigt dans la portion malade, on aurait acquis par la vue et le toucher des notions qui ont été détruites par l'arrachement et le déchirement de la partie malade.

la même énergie en pensées, en paroles et en actions; enfin, deux athlètes en tout genre , et jetés presque dans le même moule.

Admirateur du talent de Talma, je fus profondément frappé, à Tépoque de sa maladie, par les détails affligeants qui transpiraient sur les difficultés de sa position. Je m'occupais alors des rétrécissements de Turèthre; je réfléchissais aux difficultés de sa situation, comme si j'avais assisté aux consultations nombreuses dont j'entendais parler, et la dissidence d'opinion des consultants * m'excitait encore davantage et presque malgré moi. J'étais comme un jeune officier plein d'ardeur qui assiste à une grande action sans pouvoir y prendre part ; il fait ses plans et ses combinaisons comme s'il y était.

Depuis cette époque, j'ai eu plusieurs fois l'occasion de mettre à profit les méditations et les réflexions qui m'avaient été suggérées par le désir de voir la chirurgie être assez puissante pour conserver des jours aussi précieux que ceux de notre tragédien célèbre , et qui n'a pas encore de successeur.

Que pourrait-on tenter dans des cas analogues à celui de Talma, c'est-à-dire dans les affections de la partie supérieure du rectum?

Je vais essayer de tracer la marche qu'il me parait convenable de suivre.

Rarement on est appelé dès le début. Rarement on reconnaît la maladie quand elle commence.

Supposons qu'on soit appelé par une affection récente de la portion naturellement rétrécie ; il faut d'abord mettre en usage tous les moyens médicaux, tels que les saignées, les sangsues, les lavements émollients, les révulsifs, la diète et le repos. Si ces moyens ne suffisent pas, on peut employer les douches, le bassin étant relevé. Si les symptômes persistent,

* Voyez l'ouvrage de M Tanchou, Rétrécissement de Purèthre et du rectum, Paris, 1835, pages 239 et suivantes.

on doit avoir recours à des moyens plus efficaces. Les mèches, dans ce cas, ne peuvent être employées, parce qu'on ne peut les porter aussi haut sans danger avec un mandrin métallique.

J'ai plusieurs fois employé avec avantage, lorsque le rétrécissement est peu dilatable ou peu avancé , de fortes bougies de cire grosses comme des chandelles et plus.

Lorsque le rétrécissement est formé, ce que Ton reconnaît par les épreintes, les difficultés de défécation, le retour instantané des lavements, et surtout par les matières rubanées qui indiquent qu'elles passent à la filière , comme le jet de l'urine par un urèthre rétréci , on doit , d'après ces données, soupçonner l'existence d'un rétrécissement du rectum, et faire une exploration attentive. Si le doigt ne peut atteindre le point rétréci, il ne faut pas désespérer, cependant, mais agir dans ce cas comme on le fait pour les rétrécissements de Turèthre. Pourquoi ne traiterait-on pas les rétrécissements du rectum comme ceux du canal excréteur de l'urine, avec quelques modifications ? Tout ce qu'on peut faire pour les rétrécissements de l 'urèthre est applicable à ceux du rectum. Plusieurs fois déjà j'ai eu occasion de me convaincre de ce que j'avance ici.

Une bougie ou sonde à empreintes est souvent fort utile pour indiquer où se trouve l'ouverture du rétrécissement, et surtout pour franchir lobstacle; j'ai quelquefois employé ce moyen avec avantage; il faut, bien entendu, proportionner la bougie ou la sonde à empreintes, pour la grosseur et la courbure, suivant que l'on veut seulement mouler les parties ou chercher à franchir l'obstacle. L'instrument, garni d'un pinceau de cire molle, pénètre beaucoup mieux dans les sinuosités d'un rétrécissement, qu'une bougie qui en est dépourvue. C'est un fait bien positif et que j'ai constaté souvent, surtout pour l'urèthre rétréci et difficile à souder.

Lorsque les moyens que je viens d'indiquer ne suffisent pas, on doit employer toutes les ressources connues et en imaginer de nouvelles appropriées aux faits particuliers; comme je Tai dit en commençant , on peut se servir utilement des sondes courbes, élastiques et métalliques. Sur Talma, on ne s'est servi que de la sonde œsophagienne ; si on eût employé une sonde largement recourbée, peut-être aurait-on pu pénétrer. Du moins, on aurait eu beaucoup plus de chances. Pour favoriser l'introduction des bougies et des sondes , on doit faire des injections, on peut aussi se servir utilement d'un dé armé d'une bougie ou d'un doigt artificiel.

Si, malgré tous les essais les mieux combinés, on ne réussit pas, et si l'on craint de faire une fausse route, on doit renoncer à ces tentatives ; mais , dans quelques cas, on pourrait tenter d'établir une route artificielle par la ponction. Comme on l'a vu, Talma était dans les conditions les plus favorables à ce genre d'opération.

Enfin, s'il n'était pas possible de rétablir la voie par en bas, il faudrait avoir recours à l'opération de l'anus artificiel.

Les rétrécissements carcinomateux ou cancéreux sont bien plus graves encore que les précédents, et presque toujours funestes quand ils ont acquis un certain développement.

Les affections carcinomateuses du rectum ne sont pas rares, mais elles le sont beaucoup cependant en les comparant à celles de l'utérus.

Ces altérations commencent, tantôt par des exubérances, des tumeurs indurées, et le plus souvent par des plaques bosselées ou ulcérées.

Il convient d'abord d'écarter les causes appréciables de la maladie , et d'avoir recours aux moyens médicaux les plus actifs, tels que la diète, les sangsues, les lavements, etc.

Il faut toucher et voir assez souvent la partie malade , pour ne pas se laisser gagner de vitesse par la maladie.

Après avoir épuisé les moyens médicaux, il ne faut pas croire, comme on le pense généralement, que la chirurgie est dans ces cas impuissante. Il faut, au contraire, promptemeat lui demander des secours. En un mot , il faut faire pour les affections carcinomateuses du rectum ce que Ton fait pour celles de Tutérus; et, pour Torgane qui nous occupe, il est encore plus urgent d'agir promptement, parce qu'il est plus essentiel à la vie.

La cautérisation appliquée aux affections ulcéreuses du rectum est un moyen puissant et beaucoup trop négligé.

Puisque nous avons la possibilité de voir dans cet intestin avec le spéculum, il faut faire pour les affections ulcéreuses du rectum ce que Ton fait avec tant de succès pour celles de l'utérus, pour celles de la face, etc.

Personne ne conteste que Ton guérit les ulcères de la face; pour ma part, j'en ai guéri un bon nombre de la plus mauvaise espèce, et de ceux qu'on désigne sous le nom de noli me tangere. Je crois donc avoir préservé les malades d'un envahissement cancéreux par la cautérisation et les moyens auxiliaires. J'en puis dire autant des ulcères du col de l'utérus.

S'il est bien démontré maintenant, et pour moi j'ai l'intime conviction que, lorsqu'on est appelé avant que la maladie ait fait trop de ravages, on guérit par la cautérisation des ulcères du col utérin de la plus mauvaise nature, pourquoi n'en serait-il pas de même de ceux du rectum ?

Le point important, c'est d'être appelé à temps et d'agir convenablement. On est appelé à temps quand l'affection ne dépasse pas le col ; on est appelé trop tard quand on trouve que la maladie a envahi l'organe et même les tissus voisins, que le col utérin est boursoufflé et représente un renflement cancéreux dont on ne peut pas apprécier les limites. Tous les praticiens qui ont une conviction arrêtée, sont comme moi

profondément attristés quand ils sont appelés par de malheureuses femmes qui ont des affections incurables, soit parce qu'elles n'ont rien fait, et plus malheureusement encore parce qu'elles ont employé des moyens insignifiants conseillés par des médecins qui ont négligé plusieurs mois, pendant un an et plus, de toucher et d'examiner au spéculum; l'aveuglement des malades et des médecins, dans ces cas, est bien déplorable, et nous constatons trop souvent ce fait affligeant. Je pourrais citer des exemples récents de victimes de l'incurie, ou d'une médecine mensongère ou insignifiante.

La condition des femmes est d'autant plus à plaindre dans ces cas, qu'elles savent souvent trop tôt le sort qui les attend, quand elles finissent par reconnaître qu'elles ont un ulcère de la matrice; mais, en général, leur résignation égale leur courage : c'est alors qu'on regrette l'impuissance de la chirurgie, malgré les efforts tentés par MM. Récamier, Dupuytren, Lisfranc, etc.

Cette digression sur les affections de l'utérus m'était nécessaire pour me permettre de dire avec force aux praticiens que c'est un devoir pressant et sacré pour eux de toucher et d'explorer avec le spéculum dès qu'ils soupçonnent la moindre altération de l'utérus.

Tout ce que je viens de dire des affections carcinomateuses du col utérin s'applique complètement aux maladies de la même nature qui attaquent le rectum.

Sans doute la cautérisation est bien plus difficile à appliquer dans le rectum que dans le vagin, mais ce n'est pas une raison pour ne pas chercher à vaincre les diflScultés et à profiter de cette précieuse ressource pour empêcher, dès le début, le développement d'une maladie funeste.

Pour les ulcérations ou fongosités du col de l'utérus, je donne la préférence aux caustiques solides comme le nitrate d'argent, la potasse caustique en gros cylindres; les caustiques

liquides ne sont pas aussi faciles à manier; ils bavent souvent, malgré toutes les précautions.

Je fais de même pour le rectum, et ici l'avantage est encore bien mieux senti; car si on circonscrit le col, il est borné par la circonférence du spéculum. Il n'en est pas de même de la partie du rectum sur laquelle on veut agir. Cependant en se servant de mon spéculum Âni^ on peut presque avoir le même avantage; mais sur le rectum il faut agir avec beaucoup plus de réserve encore que sur Tutérus, parce que les parois de l'intestin sont molles et minces.

La dilatation et la compression après la chute des escarres De doivent pas être négligées. La dilatation seule préconisée par Desault ne peut être considérée que comme un moyen palliatif ou auxiliaire de la cautérisation, à moins que l'affection ne soit vénérienne, comme dans presque tous les cas rapportés par ce grand chirurgien.

Lorsqu'il existe des tumeurs pédicules dans le rectum, on peut les attaquer par la cautérisation, l'écrasement, l'excision ou la ligature; mais je donne la préférence à ce dernier moyen.

La ligature des tumeiu*s du rectum est infiniment préférable à l'excision, parce qu'elle ne fait redouter aucun des accidents de la division brusque et particulièrement l'hémorragie.

Pour faire la ligature, je me sers de fil de soie très-fin et très-fort; parce moyen je serre aussi fortement que possible, et je n'ai jamais eu d'accidents.

Si le pédicule de la tumeur est trop gros, je remplace le fil de soie par un fil d'argent que je serre au moyen d'un petit serre-nœud en T.

Lorsqu'il est trop difficile ou impossible de lier les tumeurs, ODf peut quelquefois avoir recours à l'écrasement. C'est un moyen fort utile et que j'emploie assez souvent quand il faut agir à une grande profondeur et dans le voisinage d'organes importants, et surtout des vaisseaux et des nerfs.

L'excision des tumeurs du rectum est, en général, un moyen très-expéditif et commode; mais, comme il est fort dangereux, il faut être réservé dans l'emploi de ce procédé, parce que le rectum est extrêmement vasculaire.

Les hémorragies, suites de l'excision, doivent rendre trèscirconspect dans l'emploi de ce moyen. Les accidents arrivés à la suite de son emploi sont très-fréquents et ont été trop souvent funestes. Les praticiens doivent donc être sur leurs gardes quand ils lui donnent la préférence, ou s'ils sont forcés d'y avoir recours.

Lorsque la maladie affecte les parois du rectum, et qu'elle a envahi toute la circonférence d'une partie de cet intestin, si la cautérisation était impuissante, faudrait-il avoir recours à l'extirpation de la partie malade ?

L'ablation d'une partie du rectum est une opération extrêmement grave; il faut bien en peser les chances avant de l'entreprendre.

Je crains qu'on ne puisse dire, d'après les résultats, qu'il en est de l'extirpation d'une portion du rectum comme de celle de la matrice : rarement elle réussit.

Enfin lorsqu'on ne peut vaincre l'obstacle et détruire la maladie, s'il n'existe pas de complication et de contre-indication, il ne reste plus qu'un moyen pour essayer de prolonger les jours du malade, c'est d'établir un anus artificiel.

Sans doute, c'est acheter la vie bien cher que de la devoir à une infirmité si dégoûtante ; mais qui ne voudrait à ce prix avoir pu conserver quelques années de plus Talma, Broussais, et tous ceux qui sont morts trop tôt par la même cause?

Il y a plusieurs années, j'ai été appelé par M. le docteur Bousquet pour donner des soins à M. de Saint-A... Il avait une obstruction du rectum, les purgatifs et les moyens mécaniques furent impuissants; il nous était impossible de vaincre

Fobstacle qui était situé très-haut dans le bassin. Après avoir inutilement attendu plusieurs jours l'effet des purgatifs et des moyens mécaniques, la tympanite stercorale se déclara, et alors, au lieu de laisser mourir le malade des suites de la rétention des matières fécales, je proposai d'établir un anus artificiel; ma proposition ne fut pas acceptée. Le malade mourut (juelques jours après. On ne nous permit pas de Touvrir.

M. Bousquet, en faisant des recherches siir cette maladie, me dit qu'il existait un fait en faveur du moyen que je proposais, et qu'il se trouvait dans l'ouvrajçe d'Odier. En effet, dans le Manuel de médecine pratique de Louis Odier, de Genève (2* éd. 1811, p. 274), on trouve qu'après avoir parlé des moyens propres à combattre la tympanite stercorale, tels que l'huile de ricin, les pilules de Pringle, des lavements, des suppositoires fort actifs, il ajoute : « Ou enfin, par l'entérotomie que j'ai vu faire avec succès; c'était sur une malade, âgée de soixante-dix ans, qui, après une diarrhée de quelques mois, se trouva constipée au point que les purgatifs plus forts furent sans effet; le ventre se tendit et devint douloureux. Il survint enfin des symptômes très-prononcés de gangrène, et une mort prochaine semblait inévitable. Dans cette extrémité nous résolûmes de tenter l'opération, et elle réussit. M. Fine qui la pratiqua, fit une incision dans la partie de l'abdomen qui était plus saillante; il retint ensuite l'intestin à la surface de la plaie, en passant au travers du mésentère un fil qu'il assujétit sur les côtés du ventre par des bandelettes d'emplâtre agglutinatif. Il ouvrit enfin Tintestin par une incision assez longue pour donner issue aux matières fécales qui en sortirent en abondance. La tension et les symptômes de gangrène diminuèrent d'abord et cessèrent entièrement peu de jours après. L'intestin contracta bientôt avec les bords de la plaie des adhérences qui rendirent le fil inutile. Il s'y forma un anus artificiel, par lequel les matières fécales sortaient, non

pas continuellement comme nous y étions attendus, mais une ou deux fois par jour seulement, et avec un sentiment de besoin préalable, qui donnait à la malade le temps de préparer le petit pansement nécessaire pour ne pas se salir. A cette incommodité près, elle fut pendant plus d'un an assez bien pour aller et venir et faire toutes ses fonctions. Alors elle devint hydropique et mourut; à Touverture on trouva une tumeur fort dure, qui comprimait l'intestin rectum à son origine, et l'oblitérait entièrement. »

Le fait qui précède est extrêmement précieux, mais il manque de détails importants.

Remarquons d'abord que c'est sur une femme de soixantedix ans qu'a été pratiquée une opération aussi grave, déjà il y avait des symptômes de gangrène, et l'opération a réussi, malgré une pareille complication; on dit que l'ouverture du ventre a été faite dans le point le plus saillant, sans doute au milieu. On ne dit pas quel est l'intestin qui a été ouvert; il est probable que c'est le colon transverse. Quoi qu'il en soit, le fait reste. Il suffit pour engager les chirurgiens à suivre cette conduite éclairée et courageuse.

Depuis que je connais le fait précieux de Fine cité par Odier, j'ai inutilement cherché dans les manuels d'opération et même dans les traités de médecine opératoire et de chirurgie. On ne parle que de l'anus artificiel chez les enfants; mais j'ai trouvé dans les journaux et les dictionnaires de médecine quelques autres faits analogues à celui de Fine qui ont encore fortifié mon opinion et étayé les raisons qui militent en faveur de cette opération hardie.

En 1814, le docteur Martland a pratiqué avec succès l'opération d'un anus artificiel sur un homme robuste dont le rectum était complètement obstrué par une tumeur. Ce fait a été publié dans YEdimb. méd. andsurg.joum.^ oct. 1825, p. 271.

En 1817, le docteur Freer, de Birmingham, a pratiqué une

opération d'anus artificiel sur un homme âgé de quarante-sept ans, qui mourut le dixième jour.

En 1820, Pring a pratiqué avec succès la même opération sur une femme âgée de soixante-six ans. Ces deux faits ont été publiés dans le London med. phys. journal^ i82i \

D'après les faits que je viens de rapporter, on voit que cette grave opération a réussi trois fois sur quatre des faits connus , tandis que, chez les enfants, elle n'a réussi que trois fois sur un grand nombre de tentatives.

Aux faits concluants en faveur de l'opération de l'anus artificiel, nous devons ajouter l'opinion de Dupuytren. Dans son article mius anormal du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ il approuve et conseille complètement l'opération de l'anus artificiel dans les cas analogues à celui de Talma.

L'établissement d'un anus artificiel est un parti violent qu'on ne peut prendre qu'en désespoir de cause et après avoir vainement attendu l'efiicacité de tous les autres moyens. Sans doute, il ne faut pas se presser; on ne doit pas tenter trop tôt une pareille opération; mais aussi il ne faut pas la faire trop tard. Il convient de prendre toutes les précautions possibles, et de n'y avoir recours qu'après de sérieuses réflexions, et après ravoir décidée en consultation avec les hommes les plus capables; du reste, il est bien probable qu'on la fera en général plutôt trop tard que trop tôt.

L'ouverture de l'intestin est comme la ponction de la vessie, l'une vaut l'autre; ce sont les mêmes indications qui doivent porter à tenter des opérations aussi périlleuses. La tympanite stercorale qui résiste à tous les autres moyens est, en général, le symptôme le plus saillant d'une afiection grave et presque toujours mortelle.

< Os ont été traduits en entier dans une brochure de M. Gostailat, intitulée : Essai sur un nouveau mode de dilatation, particulièrement appliquée aux rétrécissements du rectum, Paris, 1834, pages 79 et suivantes.

Déjà plusieurs fois j'ai été appelé dans des cas de cette espèce, et lorsqu'il y avait un obstacle insurmontable au cours des matières et même des gaz.

Après m'être convaincu de Texistence d'une affection organique, et avoir épuisé toutes mes ressources, j'ai proposé et insisté fortement sur la nécessité d'établir une autre voie à l'intestin bouché complètement; mais, je dois le dire, je n'ai pas été secondé par la majorité des consultants, et par les malades eux-mêmes.

J'avoue que si je trouvais l'occasion d 'établir un anus artificiel , je serais fort embarrassé sur le choix du procédé; car il est difficile de dire, d'après les résultats, quel est le plus avantageux, parce qu'on ne connaît guère que les succès; d'ailleurs, ils n'ont pas tous été également tentés; celui de Callisen, par exemple , n'a été appliqué sur le vivant qu'une fois par M. Roux : c'était sur un enfant imperforé qui mourut deux heures après l'opération.

Un seul fait ne suffit pas pour faire rejeter un procédé, comme le font tous ceux qui en parlent sans prendre la peine de donner des raisons et sans dire même s'ils l'ont essayé ; beaucoup de motifs me portent à croire qu'ils n'ont pas suivi le conseil que je donne plus loin pour apprécier les trois procédés à leur juste valeur.

Malgré les succès obtenus par l'opération de Littre, je ne puis m'empêcher de dire que le meilleur procédé est, à mon avis, celui qui permet d'amener facilement les orifices de l'intestin divisé au niveau de la plaie sans intéresser le péritoine.

Du reste, pour bien juger cette question, il faut essayer les divers procédés. Sur le même cadavre, on peut les exécuter tous les trois et les comparer.

En ouvrant la région lombaire gauche en avant, pour aller chercher le colon, on s'aperçoit de suite qu'on ne peut amener l'intestin à la peau, parce qu'il est profondément situé et

attaché au fond de cette région; par conséquent, il ne faut pas insister sur ce procédé, il doit être abandonné complètement.

Si on ouvre Tabdomen dans la fosse iliaque gauche, à un pouce en avant de Tépine antérieure et supérieure de Tos des îles, on tombe sur le commencement de 1*5 iliaque, au moment où le colon passe de la région lombaire dans le bassin, là où il forme une anse qu'on trouve facilement et qu'on amène aisément à la peau, surtout en prenant l'anse le plus bas possible.

Sur le même cadavre, on peut pratiquer le procédé de Callisen. Pour cela on retourne le sujet, et on fait une incision en arrière de la région lombaire parallèlement au bord externe du muscle carré des lombes.

En réfléchissant au procédé de Callisen, j'ai pensé qu'il serait beaucoup plus avantageux, sous tous les rapports, de faire l'incision en travers de la région lombaire, au lieu de la faire en long. D'abord on voit mieux ce qu'on fait, et par conséquent on est plus sûr de découvrir l'intestin et de l'attirer au dehors sans intéresser le péritoine. En outre , par cette simple modification de l'incision, on évite beaucoup de vaisseaux et de nerfs importants.

Sur le même cadavre, on peut de suite se convaincre de ce que je dis en faisant une incision en travers, au-dessus et au-dessous de la terminaison de la première.

Les faits observés sur l'homme et les nombreuses expériences que j'ai faites sur les animaux vivants pour établir un anus artificiel et le guérir ensuite, m'ont appris que la première condition du succès, c'est de faire saillir plus que moins les bouts de l'intestin, surtout le supérieur, et de les assujétir fortement à la peau, afin d'empêcher leur rétraction ; car le moindre épanchement de bile ou de matière fécale détermine des inflammations mortelles en peu de temps. Le fil que l'on conseille généralement de passer dans la mésentère me paraît un moyen

dangereux et insuffisant; il est bien préférable, sous tous les rapports, défaire la suture des bouts de l'intestin en rattachant à la peau.

Comme on vient de le voir, d'après les expériences que j'ai faites, je serais bien tenté de donner la préférence au procédé de Callisen, puisque c'est celui qui permet le mieux de suivre les deux conditions essentielles, c'est-à-dire, d'amener facilement les bouts de l'intestin au niveau de la peau, et c'est le seul dans lequel on puisse éviter d'intéresser le péritoine. De plus, on n'a pas à redouter la sortie des intestins grêles, comme par le procédé de Littre.

Il n'est pas inutile de faire remarquer que, lorsqu'on pratique cette opération sur l'homme, le gros intestin est distendu par des matières fécales et des gaz. Cette disposition rend l'opération plus facile et permet d'éviter, plus sûrement encore, d'intéresser le péritoine; mais cette condition n'est pas nécessaire, comme on peut s'en convaincre en faisant des essais.

Maintenant, supposons l'anus anormal établi par le procédé de Callisen, comparons-le à celui de Littre, c'est-à-dire, vis-àvis la fosse iliaque gauche. Il me semble qu'il y aurait, sous tous les rapports, autant et plus d'avantage à avoir un anus anormal qu'eu avant de l'abdomen.

Je livre ces remarques aux praticiens. Pour juger sainement, il suffit, comme je l'ai dit, d'essayer sur le cadavre et de comparer. Du reste c'est un devoir, car il s'agit de la haute chirurgie, de la chirurgie exceptionnelle. Il faut être bien préparé pour être prêt à agir consciencieusement dans l'occurrence, et, pour être en mesure, il faut méditer et faire des expériences sur le cadavre, et même sur les animaux vivants, avant d'oser l'appliquer sur l'homme, et ce genre d'essai est complètement négligé dans les cours pratiques. On est bien sûr de soi quand on a essayé, comparé et médité les divers procédés relatifs à un mode opératoire. Cette règle de conduite, qui est applicable

à toutes les opérations, est bien plus indispensable encore quand il s'agit d'une opération fort insolite, et qui fait peser sur le chirurgien une si grande responsabilité. Après ces conditions essentielles, il y en a une autre plus importante encore. Pour pratiquer consciencieusement la chirurgie, il faut se supposer à la place du malade pour s'identifier avec lui autant que possible et compatir véritablement à sa situation. Dès qu'on y est parvenu, il suffit de s'adresser à soi-même la question suivante : Si j'étais en pareille occasion, me laisserais-je faire l'opération que je propose et que je crois indispensable? Si la réponse est affirmative, on peut opérer sans crainte de remords; c'est ce que je fais et ce que je conseille aux chirurgiens qui suivent mes cours. Il est surtout utile d'en agir de la sorte lorsque le cas est urgent, lorsqu'on n'a pas la possibilité d'avoir des consultants, lorsqu'enfin on est réduit à ses propres forces. C'est alors qu'on peut tirer un grand parti de cette consultation intérieure avec soi-même.

Malgré toutes ces précautions, il n'est pas inutile de faire remarquer la difficulté de la chirurgie et des grandes opérations, quand elles s'appliquent surtout à des hommes comme Talma et Broussais.

Sans doute, la chirurgie est périlleuse pour l'opérateur quand il la fait sur des personnes éminentes : mais avec un jugement droit et ferme et en agissant avec une grande circonspection, le chirurgien doit aussi ne pas trop s'en préoccuper; il doit même, pour agir librement, se débarrasser de cette gêne et ne voir que le salut du malade. Enfin, après quelques mûres réflexions, il faut proposer tout ce qu'il conviendrait de faire sm» tout autre malade et appeler les hommes les plus éclairés et les plus consciencieux à donner leur avis. S'ils approuvent l'opération proposée, on n'a plus que la responsabilité de Texécution; quoiqu'elle soit grande et immense et qu'elle fasse quelquefois reculer les hommes le plus haut placés, il faut

avoir le courage de sa position, et c'est ici le cas de dire : « Fais ce que dois, advienne que pourra. »

On est bien fort quand on a la vérité et la droiture pour soi. La calomnie même est souvent impuissante ou facilement confondue.

Ces réflexions pratiques, jetées à la hâte, à l'occasion de la maladie de Broussais, prouvent évidemment qu'il ne faut jamais abandonner les malades qui ont le malheur d'être affectés des maux les plus difficiles à guérir ou même incurables, et, pour s'excuser, il ne suffit pas de dire qu'on les croit au-dessus des ressources de la chirurgie ; car il est certain qu'avec une persévérance éclairée et courageuse on triomphera souvent des difficultés qu'on aurait pu croire insurmontables, et l'on parviendra, j'espère, à sauver ou, au moins, à prolonger la vie des malades qu'on regarde généralement comme voués à une mort certaine.

Ëyreux , Gh. Hérissey, imp. — 977