D'UNI

OPÉRATION D'ENTÉROTOMIE LOMRAIRE

SANS OUVRIR LE PÉRlTODîE.

La pessibilké d^établir ose voie artifidelle au gros intestin, sans oafrir le péritoine, avait été entrevue il y a longtemps ; mais des essais infroctoeiix avaient fait nirttre des doutes, et cette idée avait été abandonnée; enfin on avait nié qall f&t possible d'ouvrir le toion lombaire sans intéresser le péritoine.

Après m^étre livré à des études d'anatomie chirurgicale et d'anatomie pathologique, j'ai démontré par des faits irrécusables que cette opération était praticable et qu'elle était préférable sous tous les rapports à celle de Uttre.

Mais pour que cette rénovation chirurgicale pût être admise sans difll* cnllés dans la pratique, j'ai voulu la sounettre au jugement des hommes qià font, h juste titre, autorité dans la science, et c'est dans ce but que j'ai eu rhonnenr de vous présenter plusieurs mémoires sur ce sujet.

En 18&2, TAcadémie, adoptant les conclusions du rapport de sa commission composée de MM. Breschet, Double, Serres, Roai, Duméril, Larrey, de Blainville, Isidore Geofiroy-Saint-Hllaire, Magendic, a encouragé mes travaux sur ce point, en m'accordant une récompense sur les prix Montyon.

O JisemeBt fiiTorible m'eogàgt à vost donner Mjovifhni la rekNioB d'une obsenridon novYeUe qvi conârae loot ce qne f ai ifit sv celte opération, et à compléter par qnelqnes coMidérationa d*analOMie pathologique la démonBtraiion d^ui fait qne Je crois désonnais acquis à la science; savoir : qu'an peut pratiquer l'entérotomie lombaire sur l'adulte et sur l'enfant sans ouvrir complètement l'abdomen^ ce qui exclut le danger immense de la lésion du péritoine.

«■STaocTiofi c f w l T i ma tobi m^istip FmaâiiT tdict mues cm vm

FBMMB 4€iiaB CUffO^im-TiaiS 41IS; TTVPAHITIy A0CIBDI8 CMATIS, TMTO-

smns, ETC.; vmwssaxurà absolus m Tiamm u siica pbkis m t'aa- STAia*;CT4Btiisn«irr B'ini ahos abtificibi. »aiis la miciaii lohbauui caocn, BNMnrBAirr L'omsnii comii sam niTiBsssia u riaifauiB; cqéebmi.

Om. — Madame B..., âgée de 53 ans, d'nne forte constitution, a toujours Joui d'une bonne santé; réglée à 14 ans, mariée à 24, elle a eu trois entas qu'elle n*a pas nourris. Ses régies ont cessé il 7 a quatre ans, ei vers cette époque elle a eu quelques pertes sanguines. Jamais elle n'a éprouvé aacun symp- Itoe indiquant une aCTection de la matrice.

1^ garderebes ont été régulières et ùidles Jusqu'au mois d'avril 1843. Alors f urvint de la constipation qu'on hit oMigé de combattre par des lavemens dont la malade n'avait presque jamais fiiit usage avant ce temps. Depuis quatre mois surtout, cet éut s'est aggravé, ei la malade a ressenti des ceUquas aasot vites.

Il y a deui mois environ, les coliquas sont devennes pins vives encore eiptas fréquentes; les matières rendues à la suite de l'administration des lavemens éuient, d'après le dire des parens, minces, aplaties, rubanées a entourées de glaires et de sang. Les gueipnisés produisaient un bruit Uès fort.

Les garderobcs étant devenues de plus en plus diflldles, et les lavemens étant insuffisans, on ftit obligé d'avoir recours aux purgatift tels que l'hidle de ridn, les pilules écossaises, etc.

A partir du 12 Juin, il n'y a plus eu de garderobes, ni d'eipidsion de gaa, malgré tous les moyens auxquels on a eu recours; ainsi l'huile de ridn, llnile de croton tiglium , les lavemens pnrgatifk, etc., tarent administrés sans résolut; le ventre s'est distendu et ballonné lentement ; des vomissemens sont survenus, ainsi que des eoKques et des douleurs aiguSs très vives, ayant constamment leur siège autour de rombilic.

Le 20 Juin 1844, Je fus appelé, auprès de la malade, par mon honorable confrère le docteur Sédillot, qui jusqu'alors avait dirigé le traitement avec autant de soin que d'habileté. Déjà M. MaiJolin, appelé en consullation quelques Jours auparavant, avait conseiné des douches ascendantes, et il avait émis l'opinioo qu'il faudrait peut-être avoir recours à l'opé'ution de l'anus artiftcifl.

tt y avait quatorie Jours d'ii Ur ray li m waylile dd lubeétgeslit Le VMire «fl ëiatoida par des gaz el umon daas tow sea fitela. Aiieiuie IwMor l'asl apprédaUe |Hir la palpalîM. Le lewèer par lereetaa se bit reeoniiaMre anenobnaele. DaM to«te réteBëaeie cet iatestii parawrae avee le Mgt, en constate que la muqueuse est saine. Par le Tagin, on trouve que le eol de rulërus est un peu abaissé et qne le fond de Torgane appuie sur le rectum eorame dans la rétroflexion. Aueune sensibaité anormale de ce e6ié.

Nous convînmes de continuer les douches ascendantes et d*employer pour calmer les douleurs vives qui empécMent la malade de goâter un instant de repos, des embrocations sur le ventre avec un linlment d'huile d*amandes douces et de laudanum.

Le 37, l'état de la malade n'a changé en aucune manière ; les doudies ont été administrées phisieurs fois dans la journée d'hier; mais le liquide est ressorU sans entraîner de matières fécales; on y trouve des glaires et des détritus de tissus organiques. Il n'est pas sorti de gaf par l'anus.

Le 28, le ventre est toujours distendu et ballonné; il serait par conséquent assa difficile de constater la présence d'une tumeur qui indiquerait le point malade de l'intestin. Mesuré au niveau de Tombilic, il offre un développement circulaire de 83 centim.y mesure égale à celle prise la veille. Du reste, même état de la malade : doideurs, cottques vives, vomissemens bilieux, malaise général, nausées, insomnie cenlinuette; pouls à 96 pulsations. Continuation des douches et des cafanaiis.

L'établissement d'un anus artificiel paraît être de plus en plus indiqué, et nous nous rattadions à cette idée qnll fondra inévitablement, sans doute, mettre à exécution dans un court délai. Mais ici nous sommes encore en présence de difficultés semblables à celles qui se sont présentées dans la plupart des cas où nous avons pratiqué cette opération, puisque nous ne connaissons ni le siège, ni la nature de robstade au cours des matières fécales et des gaz.

Nous sommes donc dans un doute absolu sur la question de savoir, non pas si l'opération doit être pratiquée, car elle est devenue indispensable ; nmis dans quel point die devra être faite. Ouvrirons-nous le colon lombaire gauche? ou bien dans la crainte de rester au-dessous de l'obstacle en agissant de ce côté, ouvrirons-nous le colon lombaire droH? Néanmoins en tenant compte des antéeédens de la malade, assez vagues, il est vrai, nous pensons qu'il s*aglt plutôt d^ine ehstruction chronique du gros intestin, vers sa partie inférieure, que d*nn étranglement aigu, puisque la constipation existe depuis assez longtemps, qu'elle a toujours été en augmentant el qu'enfin U malade a rendu depids deux mois environ, non sansheancoup d'efforts, après les lavemeis, des matières rubanées, aplaties et entowées de glaires et de sang. En se rappdant aussi que les affeeUons organlqMS du gros intestin, donnant lieu à la tympa- Bile et à la rétention des matières fécales, ont habituellement leur siège à la

réinÉoo éfi t*8 Hla^pie et Al rMl«B, MM fMnroM-espéfw œcasel «m fopéniiM p^rn êm pn^Upiée Mr le ooIm loBbafre gauehe. Mais il aew resie eiMtre iii ■Myea de kffer mêê éMM à eet égaïA. 11 HmH MToirqMllefstlafMBtfté de ttqiUe qai pealUra iDlftdiâle te» i'iMstiB 1^ une îBieetioB féitée desDdb «oof fonne de Itfeaeiit

Dtoeae, «i ferte, qae Viadigiyon derepéruliee <Uil Men dtidete, tis ytl n'y avait pas ane nécessité iapérieuie à la ^aUquer sais relard, l'élal de la bmi- Me n'étant pas aaiei graye pour tirer parti d'nae resaowce, prédente 11 esl yraif nais dont en ne doit ae ienrir qa'apréB aveir reeonna <pie sans elle la BM>rt ea inévitable et proehaiae. £t pourtant» il faut savoir tenir un Juste-milieu entre l'empressement et la temporisation. •

Le 29 Juin, marne état que la veille ; nausées, pas de vomissemens. Les lavemens ont été continués, ainsi que les douches ascendautes avec Tappareil Bizet. Dans le liquide rendu, on trouve nn résidu de matière o^nique en morceaux et en détritus , sans aucune trace de antières fécales.

On essaie les lavemens forcés, non dans le but dechercber à vaincre l'obstade, seulement pour évaluer» par la quantité de liquide qui pourra être introduite, la liauieur à laquelle se trouve Tobstruction. De tous les signes qui peuvent éclairer le diagnostic sous ce point de vue, celui-ci est en effet le meiUeur.

La malade étant (rfaeéeles Jambes à terre, le ventre appuyé surlebord desonlit el le des tourné de notre côté, un lavement a été introduit et gardé Cadlement ; mais un second n'a pu être introduit entièrement, et bien qu'on serrât fortement avec les mains les fesses de la malade, le liquide s'échappait. On a constaté ainsi qu'un lavement et un tiers avec une seringue ordinaire constituaient la quantité de liquide reçue dans l'intestin et conservée quelques minutes.

La malade a rendu le lavement sans mélange de détritus et de matières ; une partie du liquide introduit dans le rectum n'est pas ressortis; car, en comparant la quantité rendue avec la quantité introduite, on trouve qu'un tiers de cette dernière a disparu.

Les coliques et les douleurs ont été plus vives que les Jours précédons.

Le 30 juin, même état. La malade demande avec instance à être opérée. Bien que la distrnslon du ventre n'ait pas augmenté, les coliques ont été parfois beaucoup plus vives que les Jours précédens; il n'y a pas eu de vomissemens. Les douches ascendantes et les lavemens n'ont amené aucun résultat.

La volonté de la malade étant formellement exprimée, et d'ailleurs l'ineffieadté des moyens employés Jusqu'ici étant bien démontrée, nous résolCùanes d'avoir recours A l'opération le lendemain.

Mais, pour nous éclairer encore et fortifier nos idées, nous proflttmes du séjour momentané à Paris du célèbre professeur Cramplon (de Dublin) peur l'inviter à venir examiner la malade et nous dire ce que ses lumières et sa longue mpérience lui indiqueraient de Aire dans un cas aassi obscur et aussi dittcik.

Le t«^ loillel 1844 se traufènoi r«MU» ciwf IM !.. ., MM. Cnn^ «iMigW»,BirflMidêGray,Sé4iltol,L.Bever,Fttlne,A. AmmutetiieValilaBli Après que bous eûmes résumé les antéeédens, M. Cnmpton examlBA la mlaAe «le^lepkM giaDd ««A ei S4IM Uvs les MfiKirU. L'exploratioD ëii ftAlr^ to |M^^ taumk ne lui iadiquèrttBt pas qu'Hapoiat de IaImUmmb* pkiUiim'uB aulre, fftl kiiée^de I»mia4ie. Le toueher par le f^MH et par le vagi» ne lui fil rien dé* couvrir, non phis^qui fût de nature à pcéeiser le siège et U naUire de retelaele an cours des gu el des natiàts; il trouva que le col de rutérus était abaissé et que le fond de cet organe appuyait sur le rectum, ce que nous avions déjà constaté plusieurs fois.

L'abdomen est distendu comme la veille. La mesure prise est exactement la m(me.

La malade est décidée à être opérée; elle craint même que la consultation qui v« avoir lieu ne retarde ce qu*ell4 appelle le moment de sa délivrance*

BL Crampton, invité à formuler son opinion, la résuma en disant que si Ton doit, dans ce cas, pratiquer un anus artificiel, ce que son expérience personnelle ne lui permet pas de décider, parce que jamais il n*a fait celte opération dans des circonstances semblables, il ne fout pas attendre, dans la crainte de rinflaramation qui pourrait survenir dans les points malades de Tintestin et s'étendre au péritoine, conséquence Inévitable, si Ton n'agissait promptement, et qui ôterait la possibilité de recourir à une opération qu'il approuve d'après les luis que nous avons publiés.

Les autres personnes présentes ayant unanimement partagé Tavis parfoitement motivé de ce chirurgien distingué, la question de l'opportunité de Toperation ayant été résolue, Ton discuta celle relative au point que l'on devait choisir pour établir l'anus artificiet

D'une part, après avoir tenu compte :

De la dironicité, si nous pouvons nous exprimer ainsi, de la maladie qui a amené l'obstruction complète du tube digestif, état chronique démontré par la constipation, qui a toujours été en augmentant;

De l'extrène fréquence des rétrédssemens ou d'une lésion organique vers la fin de rs iliaque, relativement aux cas où un obstacle a son siège dans d'aulres points des intestins ;

De l'absence des vomissemens de matières fécales, vomissemens ordinaire^ ment très Gréquens dans le cas où une affection org9nique ou autre occupe les intestins grêles ou la partie supérieure du gros intestin ;

Enfin, de Vimpoêubilliè tJCadminiitrer plm d'un Uwêmeni et im Uers, ce qui tend à prouver que l'obstruction n'est pas très éloignée de l'anus ;

D'antre part, en considérant les avantages d'un anns arlifidel établi sur le eelott lombaire gauche, avantages que je comparerai tout i l'heure aux inconvé- I d'un anns artificiel sur le colon lombaire droit..., il fut décidé que, malgré

?tilêmplMé|dMlHMi^pNMWl0MpHiftoBt| l'ip^ritioi lifiU pnitittén $m lecêlégMMlM.

lïi lit iettBgleatiflâefé, ptaeéM ■IleBésl'tpftrlaBMrt, MnM^^ Mktai; Il Mte4» ayaiil M piMée taM», M r« le ^«Ipe ; et ail ie Mr» MMftr l0 ftai piMikto lu I

Le cvCegMche m ptnft psf ptas pfoésbMBt ^m le cité 4folt« Aprèi aToIr rnnpié aTtc des Ugncf à rcBcre reqieee cireoBserit es bas |Mr It crête ^ Foi des net, en lunt par le rebord ëe to deniière tasse cMe, ea arr^ par le bord cKleme de la msse coanaBcdes ■osdessacro-kMriMbeet loas dorsal, Je pratiqoai ai nllleB de cet es pa c e mie iidskw UraBsrersale de trois à quatre poaces, ^le féteodls peu à pei eo pr otad e ur Jas^à rapoté- Trose do miscle transferse. Trois petites artères Arfsées peadaet ce prenkr tenps de ropérstion forent tordues; p«is fiodsai arec préca othm l'aposérrose do Biisde transverse; aossitM od pdotoo graissen s'éehappa par roarertore Mte à cette DwariNraiie, et se déploya comme me anse intestinale honiée. J'incisai en trarers cette niasse graisseose, cette espèce de coqne, et Je vis nne snrfoce roogeâtre. Pour m'assmrer si cette snrfbce appartenait bien an cokm ipie Je voulais oovrir, J'explorai avec soin, nriratiensement, les tissns votstais» sans décoller les parties, et J'arrivai à constater qne cet Intestin devait en fliire pallie, pnisqoe le carré des lombes mis à découvert dans son bord exlerae avait le rapport que nous lui connaissons avec le colon. Cependant, Je n'étais pas convaincu que ce fût le colon. Mais en (disant éponger la plaie et en la nettoyant à l'aide d'un filet d'eau, J'aperçus en debors, sur la portion d'intestin qui s'offrait à ma vue, un corps jaunâtre mobile, pendant les monvemens respiratoires, placé sous le péritoine et paraissant s'arrêter à la Umite de cette membrane.

J'hésitais encore I pratiquer la ponction de cette portion intestinale mise à découvert ; car, bien qu'elle me parût, par sa position, par ses rapports{avec les parties voisines, appartenir au colon lombaire, il m'était Impossible d'acqnérlr la certitude que ce ne pouvait être que cet intestin et non pas nne anse d'intestin grêle ; néanmoins, comme J'étais un peu rassuré pw l'idée d'avoir m les limites du péritoine en dehors , Je me déterminai à traverser l'intestin avec une aiguille courbe enfilée d'un fil dré, en arrière du point on Je croyais que s'arrêtait le péritoine. J'enfon^ ensuite dans l'intestin un ténaculum à mancke, et Je l'incisai rerticalement avec des dseaut courbes, entre le il et le ténaculum. Anssitêt, J'enteoifis un silBement très fort produit par les gat^ et un instant après J'aperçus des minières Itailes Jaunâtres. Etant donc mssnré sur le résiaut de l'opération, ou plutdt ayant atteint le but que Je m'étais pro» posé, J'agrandis sans crainte, avec des dseanx, roovertore fiûto à l'intestin.

ce ^ pcradt «oz gaz et m nmtMftt fécalei de sortir (îMileiiMiit U ntUMle éprouva de saite on sonlagemenl notable par le Mt de eelte éracBation. EattOy poor lemiiier Topëfation fui avait réussi au-delà de teotes nés espérances; car }e redoutais de me trouver en faee de difÛeuUés beaucoup plm gianda ^œ cdies que f ai reucootrées, difficultés et perplezités qu'où ne ceaprend Ueu qns lorsqu'OD les a éprouvées en pratirinant cette epératieu»., Je ftzai rinlestlu à la peau, au moyeu de trois pdnls de suture «Miëeoupée, «prés l'avoir attiré dais la partie aiOérieare de la plaie.

Ose i^Mtlon, Mie dansrMestin par Tswisar^del^ permit mt mrtMres de sf éduipper «vec abondance.

le n'ai pas cru devmr réunir par des points de suture la partie postérieure de la plaie, parce que dans un cas semblable, oè f avais é|^ ainsi, Je Am oM^ de désunir la plaie pour donner une libre issue au pus et aux matières qid s^ournaient au-dessous.

Cette opération a été adoMbleaient supportée par la malade qui a fldt preuve d'un courage bien rassorant poor un opérateur. Itemise dans son lit, après avoir été nettoyée, son pouls n'était ni plus ftdMe, ni moins tort, ni plus accéléré qu'avant l'opération.

Le soir, calme parfait; il n'y a pas eu de vomissemens; des matières fécales en abondance sont sorties par l'anus artificiel.

Le lendemain 2 juillet, ia nuit a été assez bonne, mais le sommeil a été presque continuellement interrompu par les pansemens qu'on a été obligé de faire, I cause de la quantité énorme de matières fécales qui sont sorties par Tenus lonn baire. La malade a ressenti quelques coliques; elle n'a pas eu de vomissemens; le ventre est souple, insensible à la pres^n et afùdssé comme dans l'état nor-* mal ; le pouls est à aO-86. Quelques heures de sommeil dans la matinée ont pro* curé à la malade une satisfoction qu'elle n'avait pas éprouvée depuis dix ou douze Jours. Elle nous dit, è cette occasion, que si elle n'avait pas en d'enfans, elle se serait jetée par la fenêtre pour mettre un terme à ses horribles soufllrances que rien n'avait pu calmer : elle ajoute que dans certains momens, oubliant sa famille, elle aurait voulu pouvoir saisir la petite fiole qui contenait le laudanum dont on mettait quelques gouttes sur les cataplasmes, pour l'avaler et en finir avec son ezistence qui lui était devenue insupportable. Aussi attendait-elle l'opéra- IlOB avec une grande impatience. Sa fille nous dit qu'elle comptait les heures avant notre arrivée, comme s'il se ffit agi pour elle d'un événement hea-

Le 3 juillet, visage calme, pas de fièvre; U .y a eu quelques heures de sommeil pendant la nuit. Coliques légères partant de Ihypogastre, contournant l'ombilic, venant se terminer vers l'anus artificiel et suivies immédiatement de te sortie de gaz et de matières fécales. Cet effet est probablement produit par le mouvement antipéristaltique qui tend à faire remonter Jusqu'à l'ouverture du

C0IO11 lonbaire gaudie, les antières el ks gai trrêlés fu folMUde ^œ ■ow fopp^sMM eiister daot rS iliaque.

La4]ainet/po«lsà7e pidsatidBf. Le Tentre ait ajdatt et iueMiMeàki fvession. La i^ie est venneille (eHe avait été reeouTcrte les lours préeédem de «harpie tntrfbée d'une décoetion de kk) ei ottn le meiUeor aspect possible. L'une des sutures s*esl détaehée. La malade a rendu, par Vanus nonnal, ûtê gaz qui ont prodoit «a brait très tart.

Le 5, Fétat de la malade est de plus en plus satteMiaiit

Lot Joura saK»^ il est sorti par faïuiB nemal des aattèrts fkiAai, maU en petite quantité, ce qui n'a pas empêdié les éraeuatiMia pv la foie artUIckila ^'UMflHipaaelierelMr à remer, ear le passage des malièrea par l'anus n'a dié que teaiporaire et je n'ose espérer qu'il sa rétablisse entiérenont.

Aiyourd'biiiy trente jours après l'opération, la plaie est cicatrisée, l'anus artificiel est maintenu fermé par un bouchon de rire dans l'intervalle des évacuations. Enfin l'état actuel de madame B... cat espérer que l'opération qu'elle a subie aura un succès durable, puisque nous n'avons pas encore découvert de traces d'une afTection organique capable de compromettre son existence.

Cette observation confirme tout ce que j*ai avancé déjà dans les différens mémoires que j'ai publiés sur le même sujet ; elle m'encourage beaoooop, et elle doit encourager les praticiens à ne pas craindre de la répéter au lieu de laisser mourir les malades, comme on le fait encore trop souvenu

Le diagnostic de Tocdosion du gros intestin basé sur les antécédens» cte-à-dire sur les vomisseiiena, sur la suppression des selles et des gas» su* la sortie de glaires, de sang et de poirllage par Tanas est donc bieo établi par tous ces signes.

Par conséquent, on peut désormais se fier à ce diagnostic, lors même qull n'y a aucun autre indice, c'est-à-dire absence de douleur, de tumeur et d'obstacle par le toucher, et le fait qu'on vient de lire est en faveur de la possibilité de préciser le diagnostic malgré les plus grandes difficultés.

BeJativeiBent au si^e de Tobstade, il ne suffit pas de savoir qu'il a Uea dans le gros intestin; il importe aussi beaucoup de s'assurera peu prèsii quelle hauteur il se trouve, afin de se décider à opérer à gauche ou à droRe.

On est souvent fort embarrassé pour s'assurer de ce fait; ni le toucher, ni la percussion, ni les douches, ni même les grandes sondes qui sont presque toujours illusoires et dangereuses ne peuvent résoudre la difficulté, n reste encore un moyen que je n'ai pas encore employé, c'est la

IMHictîoB exploratrice avecanpetktrolcart Peat-étrepovmktH» eoptoyer ce moyea dans d'autres cas semblaUes si Vm reconnaît qa*H ne préseme pas dlnconvéniens. Alors il faudrait pratiquer deux ponctions; hine dans llntestio grêle, Tautre dans le gros intestin. Ce moyen pourrait permettre d'attendre et faire reconnaître dans quelques cas le si^e d'une lumeor dais «1 des points du yenire, tumeur qu'il est imposslMe d'apprécier lorsque le ventre est ballonné et distendu à un certain degré par des gai et raecumulatlon des matières fécales. Mais dans ce cas ce moyen n'eftt servi à rien, puisque le ventre étant affeissé maintenant, son exploratioa ne fidt reconnaître aucune tumeur. H en eût été de même dans un autre cas que j'ai publié.

Lorsque rien ne peut indiquer le si^ précis de l'obstruction du gros intestin, le lavement administré avec le plus grand soin est le seul moyen que f aie trouvé pour m'assurer à quelle hauteur se trouve robstacle. Du reste, les signes fournis Jusqu'à présent par la quantité d'eau injectée dans le recuim et pouvant être conservée quelques insUns par les maladaf ont été très conduans, et dans ce cas, comme dans les autres que J'ai pu^ bBés, ils n'ont pas été trompeurs.

Puisque sans aucun autre indice que le lavement, sans douleur, sans tumeur, sans obstades appréciables, ni par le toucher par le rectum et par le vagin, ni par la palpation, nous avons pensé que Pocdusion était dans la dernière portion de VS illaque, et que nous avons opéré avec succès dans la région lombaire gauche, nous pouvons en conclure que eft renseignement suffit pour se décider, en l'absence de tout autre, à opérer à gauche ou à droite ; mais il faut être en garde sur l'administradon du lavement, et le faire donner devant soi, avec le plus grand soin» c'està-cOre avec toutes les précautions indiquées dans cette observation.

Relativement l Popération, ce fait prouve qu'elle n'est pas aussi difficile qu'on pourrait le croire et le craindre. Tous les temps, dans ceHe-cit ont été aussi simples que possible; les repères ont été parihHement exacts ; ils ne nous ont point trompés.

Ainsi après l'incision de l'aponévrose du muscle transverse, le coussin net graisseux s'est montré et a fait hernie.

Après l'incision du coussinet graisseux, llntestin a été aperçu Immé'» Aatement ; mais, il faut le dire, il ne présentait pas les caractères distinctifs du gros intestin.

Enfin, après avoir lavé la plaie, une tache Jaune, probablement l'épi-

plooo M ne iffoiiice grameve tOant et Tenaiil par ïn i

da tartre ioai la réieikNi da pérkoiBe, boob a atertis da danfer et le

kord ëa carréMSs a liiéf rar k poimiM'écb où y iiUaiioanir riBi^^

Da» tooi les caa, D eii fort irtile afanl de te déckler à attaqaer riiitealia dalafereld*époiiferaTe€SolB la plaie, alio de peoroiraileaxobterfer les parties el cherdMr à distiogaer Fespaoe ceUuleax eo ioteraédiaire aot deai replia da pérltoiae. Ea laîsaol f^re des efléris aa ma- Me oa en pressaat légèreaMat le teotre, os poarra peat-éire, ceaMie daas ce cas, racoaaathre le poiatoA se réflédMt le péritoine,

rottfertare denniestinest le poiotcapital dans Topéralion. Après atoir bien pris ses dimensions, Je pense qne, ponr la faire, il faat adeai tenir Ilntestin atec deai ténacalnni, qoede se servir d*iin seol deccs instnunens el da il qai aété placé préalablement.

Id, nons a?ons po ladleaMat ON^Mrer les ayantages de llndsion iranffersale qae J'avais déjà proposée dans la Relatioii bb la maladib M Bmmjmais (p. &3) et qae J*ai snbsUtnée déinidTement à llndsioa lartieale proposée par Caillsen. Sans elle. Je n'aurais pas pa étndier aossi Men cette tache Janne, qoi mindiqaait la limite da péritoine, éviter cette aMaibrane et me diriger plas sûrement C'est donc Ik on avantage incontestable qoi permet d'observer nntestitt dans une pins grande étendue et de choisir le tten où U doit être ouvert

Dans ce cas, on a pu apprécier les avantages de la torsion des artères, puisqu'avec eUe on se dispense d'un aide et on n'est pas obligé de se servir d'un §L Cest une ressource précieuse et infiniment préférable à la ligature soas tous les rapports, qu'il me soit permis de le dire encore à cette occasion. Tous les assisuns ont pu apprécier l'avantage de manceuvrer seul et tite au fond d'une grande plaie et de pouvoir continuer l'opération sans être embarrassé par des fils. Ainsi avec des pinces. Je BM suis débarrassé promptement de Fécoulement incommode du sang.

Du reste, les artères lombaires sont en général très petites, et par llndsion transversale on peut les épargner autant que possible ; aussi est-on raremen t forcé de les tordre.

Au premier abord, on pourrait croire que la plaie était trop grande en arrière, surtout ea voyant l'anus artificiel placé fort en avant dans l'angle antérieur de la plaie ; mais quand on réflédiit k l'importance de se guider sur le carré lombaire, on comprend pourquoi la plaie doit être étendue en arrière, en longueur et en profondeur. Doit-on chercher k réunir cette

It

pflitiêdekpliie?Jeiie lepeMepas, parce que cette réunloD ferait dil^ âcjle i pratiquer atec des sutures siaples et parce q«*eOe Be peraettrait pas de nettoyer convenaMementtme ptaie,qiideMande il être e rt ret e me dans un état de propreté extrême.

RelatiTeBient aux satures de Ilntestin afec la petn, Je crois qu'elies sont utiles pour fixer Tamis artificiel dans la partie aatérieure de la plaie. Dans toutes les opérations que J*ai pratiquées, J*ai olicenu œ résultat, et pourtant les sutures, qui ne tlenneiit que trois ou quatre Jours, n'empé* dMnt pas la rétraction de llntestla; nais ce tevps est suffisant pour ûdre adhérer Tanus artificiel dans Tangle antérieur de la plaie.

Les suites de TopératioB ont été extréuMment simples. La malade n'a pas eu de fièvre. Serait-ce parce que fai moins attendu pour opérer que dans tous les autres cas? Gela est probable; mais n'oublions pas que le péritoine n'a pas été ouvert, pour nous rendre compte de llnnocullé de cette opération* mieux démontrée encore par ce dernier fait que par tous ceux que j'ai observés. Et cependant Je cra^ gnais les suites de Topération, dans un moment oè II régnait ii Paris une épidémie de fièvres graves et d'érysipèles.

n faut ajouter encore, pour expliquer le calme et Tabsence de fièvre, que la malade désirait ardemment l'opération, qu'elle l'a acceptée cooune un bienfiiit.., et que le soulagement qu'elle en a obtenu a soutenu son courage et entretenu son état uioral dans des Idées on ne peut plus favo* râbles an succès complet de toutes les opérations.

Plusieurs Jours après l'^ablissement de Tanus artificiel, des gaz sont sortis par Tanus normal, et plus tard la malade a rendu des matières fécales par cette voie. On peut expliquer ce fait de deux manières: ou bien le rétrécissement organique gonflé à l'excès s'est dégonflé et a permis aux gaz et aux matières de passer au-dessous, comme cela arrive pour l'urine dans les cas de rétrécissemens de l'urètre; ou bien II s'est établi une voie latérale par la soudure des deux portions intestinales au-dessus et au-dessous du rétrécissement, et par une ulcération, au centre de cette soudure, de cet adossement ; l'on conçoit qu'il peut en être ainsi, en examinant la pièce recueillie chezTalma, et en Hsant la relation d^me observation que J'ai publiée dans mon deuxième mémoire sur l'anus artificiel.

Quoi qu'il en soit. Je n'espère pas encore que les matières fécales reprendront leur cours par Tenus normal, et qu'il sera possible de suppri-

Mr rMMiitiideL Aiiii A*ii^ pat oié J««a*i piéiw fii^^

iHean», p«ttqwje craiM dt tnwUcr te inmil de te écre de Buire à bod opérée.

l*«dk, dMitecowideceCie obseratioo, qnû n'éMi pas teififléffeM <*teMirimanaB ardiddMv teeobateiilMiregaBite M kaire dr^to. Et d'atord, éuunéroM les cas dans tesquete on est forcé d*o«?rir «m fote arlifidelte sur te côté droit :

i* Ovand os a te certiiade qoe Tobstade aa cours des gaz et des matières fécales eac situé à mie grande hasteor daw le gros intestin;

â^LorsqneFon reste dans «n très grand donte sur le siège de robstmclioD, aalgré te qnantilé de liquide qui pem être iotroduite dans te rec* Mb;

S* LonqM te mdaâe ayant éié reeonnne à ganche dans te gros in- Mlin, on craint d*opérer dans te foisteage de parttes dâà si dimosées à rinÉaMBadon.

Poor établir te diagnostic danstes denx premiers cas Jet lafwens forcés doivent être empteyés en première ligne, et cependant ce Bojen pent ne pas mettre à i^abride rerreor, parce qu'il eiiste des personnes atteintes d^nne irritation dtrouiqne du gros intestin* qui, dans l'état ordinaire de tenr santé, peuvent à peine recevoir un tevement entier. Or, si une obstruction de rtetestin survenait diei ces personnes, on ne pourrait pas conclure, de ce qu'elles ne peuvent recevoir qu'un seul lavement, que cette obstruction a son siège très près de l'anus; mais, en dehors de ces cas rares, si nn matede, atteint d'une tympanite et d'une interruption compJète du tnbe digestif, peut recevoir une grande quantité de liquide par te rectun, on est autorisé à penser, et Jusqu'à présent les faits que j'ai observés m'ont coniimié dans cette idée, que l'obstacle est à une grande hauteur» De même que si, dans des circonstances patiiologiques sembtebtes. un malade ne peut recevoir qu'un seul tevement, on doit en condure que l'interruption du canal digestif a son siège dans un potet assez rapproché, du rectum.

Enin, je n'ai pas besoin de ^fire que te diagnostic serait parteitement établi, dans te troisième cas, si, par te toudier, par la palpation, par la percussion, on avait constaté l'existence d'une tumeur dans la région tembaire gaudie, ou dans te fosse iliaque, et qui aurait Gni par obturer rmtestin. Mais si le ventre était très baUonné, il serait diffidte, sinon

iapoHible« de reconuttire la prétttioe de la tmamt, et alors te lave* Ment forcé, IndlqiiaDt à pea {Hrès la hanteiir de robstade, ne permettrait pa» d*opérer à ganche , dans wi point tt-op rapproché de robatnictimi.

Loraqn^on a été forcé d*opérer à droite par les raisons que f al indf- «filées, l^nns artiieiel est suivi dlneonvénfens qu'on retrooi^ à un degré ininimeat moindre lorsqu^H a été étdili à gauche, et ces inconvénio» proflenoent smtoiit de la grande étendue du moayement antipéristaltiqae qni peot atoir Ueo et que f ai remarqué plusieurs fois. Ce nootement, par lequel la portion du gros intestin, devenue inutfle par te fait de Toperalion, cberdw à se déinmMer des matières lécales, qui, malgré Touverture artifidelie, ont été entraînées par le mouvement pértBtaMque, esttrès doukNvenx ; les matières s'accumulent, reviennent diflkitement pour sor^ tir par Taons artifidel; le colon transverse s'abaisse» et malgré les pufg»> tifi el les lavemens, tes malades éprouvent une gêne très grande. J'ai mtae été obligé, dans plusieurs cas de ce genre* de d^arramerrimesiii des matières fécales, en les retirant avec une longue curette de boisi II faudrait donc pouvoir, lorsqu'on a été obligé d'opérer è droite, établir un éperon capable de s'opposer à l'ascension des matières au-dessus de l'anus artifidel; mais jusqu'à présent Je pense que les avantages présumés de cette opération secondaire ne doivent pas foire oublier les dangers que son exécution pourrait présenter. D'ailleurs l'intestin est aitaché et Bié trop solidement à la paroi abdominale pour que l'on puisse compter sur la réussite de ce moyen. Je pense donc qu'il faut y renoncer.

Jusqu'à présent l'anus artifldel établi chez la malade qui Tait le sojet de celte observation ne présente aucune tendance à livrer pauss^ge à la muqueuse intestinale, on, en d'autres termes, la muqueuse ne tend pas à s'invaginer. Chez les malades que J'ai opérés, je n'ai jamais ob^rvé cette disposition fâcheuse qui se rencontre très fréquemment h la suite des opérations par la méthode de Littre. Ainsi, M. Foullioui (rie Brpst] , qui a va la plupart des opérés de Duret et des autres chirurgiens de cette ville, m'a assuré qu'il existe chez tous une hivagination plus ou moins grande. Peut-être cela tient il au procédé, et d'ailleurs je me range à l'opinion de M.Foidlioux, qui pense que l'intestin ouvert par le procédé de Littre étant flottant dans l'abdomen et fixé seulement à l'ouverture de la peau est placé dans des conditions qui permettent beaucoup plus facilement rinvagination que lorsque l'anus artifidel est établi sur des intestins solidement fixés à la paroi abdominale, comme le sont les colons lombaires. Telle me pa-

rail être liMdecaaie de k ûUUnoùd à rtvuMiie de mou procédé. SijomBnk qae les ailidcfpérét py la wéùoàe de littre eontiMaéià meiacptiDettce prceqi e ^■pl ète de> amièrei jgcejeet twdii q«e tew kft ■liedei q«e fai opérés sont coDMipéaeC «pilto é pn w ven t le taein dealer à la garderabe. Dana cee eeadUkiWt ik m aoit paa nobjetde dégoiÉ poar emaéiiei et po«r lea penamef qd les eatoareoc, ooaMie alla i^aleot «le kMMMiDeiMe dea iMiièiw Itoalea. L*a«f^^ rfatteallBeat asatisBe cir oa M t a i» fai eaq^édie le ptasige coatlwiel qi iavokMtaire des aMiièrai.

Bûfimmé. c*eat te Ma^dèaM dpératfoa d'an artiidel q«e J^ pi«^ fiée par bkni procédé, c*eBl4«dlre par llBcMon iraMtereale de la régioo kNnhaire poar ouvrir les cdUmm ssm iatéreaser le péritniM« trois Ma av des estes, sii fois sor des adoim. Les eotes étaieit alleiolB dteperforatioi de raaos, et fai opéré à gaiclw avec sacoèa; lesadallea étatetatteiatsd^oJMlridlottdatdie digestif; trois itttef al et trois fois idroéie.

Après la rdaâoo du fut qoe Je viens de lire, Je vais avoir Hiooneur de aomnettre à rAcadémie quelques cousidératioos d'aDatonde pathologiquediirurgicale qui fortlûent cooiplètenieDt les idées sur lesquelles repose ropération de rentérotomie lombaire par aion procédé.

Dans les différeos mémoires que J*ai publiés sur cesii{et| J*al sadement iodiqué le pointcapital, c'estrà-dire ladUtemian de CinteMmparlamatOF' die qui exige l'opération; mais aqjourdliui, après avoir rassemblé tout ce que Je possède sur TaDatomie pathologique chirurgicale, c*e8t-à-dlre sur Fétal du coloD lombaire et ses rapports dans les casd'obstructioo du gros intestin» Je puis compléter la démonstration de ce fait et rétablir sur des bases phis certaines encore, sur des résultats d*antopsies d'adultes et d'enlans morts de tympanite stercorale.

Longtemps on a pensé que Tespace ceOuleux du mésocol<m lombaire gaudie était trop étroit et trop variable pour permettre de tenter d*ottvrir nntesdn de ce côté ; il est Juste de dire que les essais infructueux de Gal- Usen et de Duret de Brest, et Texamen trop superficiel des cUrurgiens qui se sont occq^ de cette question avaient accrédité cette erreur, qui provient essentiellement de ce que les colons lombaires ont été exa-

milles étant fides. Déjb, en 1838, dans la relation de la maladie de Broossais (p. ^, J*ayai8 insisté sur ce point important.

Des études d'anatomie chirorsficale m'ont conduit à trouver lldée capitale, c'est-à-dire un large espace celiuleux dépourvu de péritoine ; J'ai démontré ce fait d'abord par l'insufflation de l'intestin, par le succès de mes opérations et aussi par des foits d'analomie pathologique.

Ta! montré, dans une planche que J^ai mise sous les yeux de l^Académie, nntestin colon lombaire gauche d'une femme qui a succombé, sans avoir été soumise à aucune opération, quarante^ix jours après une Interruption complète du tube digestif, causée par un cancer de la partie inférieure de fô iliaque. Le colon étant fortement distendu, l'espace dépourvu de péritoine en arrière est très lafge, et l'opération de l'entérotomie lombaire par mon procédé aurait pu être pratiquée facilement et avec succès.

Chez les enfans imperforés, la distension du colon lombaire gauche par le méconium développe, comme sur l'adulte, l'espace celiuleux en proportion du volume qu'acquiert l'intestin distendu. Tal eu l'honneur de présenter à l'Académie plusieurs dessins représentant les gros intestins d'enfans morts par suite d'une imperforation du tube digestif, et J'ai constaté te fait que je viens de signaler. C'est donc un résultat constant fourni t>ar Panatomie chirurgicale pathologique, et qui confh'me la possibilité de l'opération sans ouvrir le péritoine, même chez les enfans.

Il n'est pas inutile de rappeler ici les principales objections qui m^ont été adressées dès le principe de mes idées sur l'établissement d^nne voie artificielle dans la région lombaire. Ainsi, sans tenir compte de la distension de rintestin, lorsque Fopération est indiquée, on me disait que le inéso-colon lombaire était si variable, qu'on ne pouvait sans témérité tenter d'ouvrir rintestin par sa face postérieure.

De même pour la possibilité de la lithotripsie avec des instrument droits; sans s^arréterà mes objections fondées sur la manière vicieuse de constater la direction de l'urètre en insufflant la vessie et le rectum, on me disait qull était impossible dlntroduire des instrumens droits dan^ un canal recourbé en S, et on me renvoyait aux pièces des cabinets d^anatomie de Técole.

Mais il existe encore un autre point d'analogie entre les objections adressées à ces deux opérations, c'est qu'après avoir été-obligé d'accepter mes idées sur Tadulte, on s'est retranché sur les enfans et pour la lithotripsie et pour l'entérotomie lombaU*e,

Et qnll me soit permis de fiiire encore on rapprocheoieDt cnrieex. C'est en désiosiifQant la vessie et le rectam* que i*on distendait toujours, que j'ai été conduit à démontrer qu'on pouvait introduire des brise-pierres droits dans la vessie; et c'est» au contraire, en insufflant les gros intestins que j'ai établi la possibilité d'ouvrir les colons dans la région lombaire» sans pénétrer dans le péritoine.

Enfin, pour la vessie, on n'avait pas calculé l'impossibilité de la distendre par rinjection ou l'insufflation, afin de fovorisor la cystoumie sus'puàiennet parce que, dans le plus grand nombre des cas oà Ton pratique cette opération, la vessie est dure et hyperthrophiée.

Pour le colon, au contraire, on n'avait pas compté sur l'eflèt inévitable de la maladie, qui produit naturellement ce qu'on pouvait désirer.

Enfin, le point essentiel étant établi dans cette note, pidsqoe j'ai prouvé que Tespace^celluleux est constant en arrière des colons lombaires, lorsque "opération est indiquée, il ne me paraît pas nécessaire d'insister sur d'antres points que j'ai traités dans un autre mémoire; qu'il me suffise de dire seulement que l'anatomle chirurgicale extérieure à l'intestin est invariable et qu'elle ne change pas : les rapports sont les mêmes; il suffit de se rappeler la dernière côte, la crête iliaque, l'aponévrose postérieure d« transverse, le coussinet graisseux et le bord externe du carré lombaire, pour se diriger sur le point de l'intestin que Ton doit ouvrir.

Relativement h l'opération, je l'ai suffisamment indiquée dans mes précédons mémoires; cependant je tiens encore àinsisterid sur le temps le plus important et le plus embarrassant, c'est l'ouverture du colon lombaire, puisqu'il fout se décider à l'attaquer tans avoir d'autre certitude que celle qui résulte de sa position constante, et, j/e dois le dire, rien n'hidique positivement que c'est bien le gros intestin; je n'ai trouvé jusqu'à présent aucun caractère distinctir. Cependant l'observation que j'ai foite sur ma dernière opérée, d'une tache jaune indiquant la réflexion du péritoine en dehors de l'intestin, me paraît d'une grande importance et pourra, j'espère, se représenter et servir de guide dans des cas analogues.

Du reste, neuf fois déjii j'ai réussi sans ouvrir le péritoine ^ deux fois sans que l'intestin fût distendu. La première fois sur M. T..., mon deuxième opéré, l'intestin était contracté. La deuxième fuis, sur la malade qui fait le sujet principal de cette lecture, il n'j avait q9'ane demidistension.

Le danger dVHnrrir le péiitoiae est incontestable dans tontes les opérations qne Ton pratiqaesnr Tabdomen. H suffit du reste de comparer les résoltats obtenus par le procédé de Littre et par le mien pour s*en conndncre. rai opéré neuf fois par mon procédé , six fois sor radulte et trois fois sur les enfans; deux malades sont morts ^Jovs ^irès, sans avoir éprouvé d*accidens de péritonite» tandis que presque toi^ours, après le procédé de Uttre* il s'est développé, au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, desaoddens inflammatoires du côté de cette membrane séreuse» el cela se conçoit puisque, par ce procédé, le péritoine est ouvert deux fois.

Une autre preuve ptas concluante et qui prouve mieux encore le danger d*ouvrir le péritoine m'est fournie par !• L. Petit. Ce grand chirurgien raconte franchement quil a tenté trois fois, presque malgré lui, la cure radicale des hernies par hi simple incision du sac Deux malades sont morts de péritonite, et le trokième hii a donné de sérieuses inquiétudes; fl dte aussi quelques autres &its analogues,

n est donc incontestable quUl y a un très grand avantage à pouvoir éviter la lésiondu péritoine dans une pareille opération. Aussi Je pense que le procédé que J'emploie sera définitivement admis dans la science, et f espère que désormais les praticiens au lieu de laisser mourir les malades affectés d'obsbruction du gros intestin; au lieu de dire que la maladie est au-dessus des ressources de l'art; au lieu d'éviter de se donner la peine de recourir à un mojen hardL.., f^^père, dis-Je, que les chiruigiens à^empresseront de pratiquer l'opération que Je propose, puisqu'Q est démontré maintenant qu'on peut éviter d'ouvrir le péritoine.

En comparant Fopéradon de Fanus artificiel avec l'opération de la hernie étranglée, on arrive à des rapprochemens utOes.

On trouve d'abord que les indications sont les mêmes, puisque ces deux opérations sont rédamées par une occlusion du tube digestit

L'Intervention de la chirurgie est indispensable dans les deux cas, c'est le ime ^ttd non, c'est vivre ou mourir. On est donc aussi blftmable dans un cas qne dans l'antre, en laissant succomber des malades dont la vie peut être prolongée par une opération.

Dans la hernie étranglée, il n'j a pas de temps à perdre; la gangrène arrive vitequelquefds, mais cet état peut amener la guérison du malade par l'établissement spontané d'un anus artificiel qu'on cherche à fermer plus tard.

Pour l'étranglement interne, on ne doit guère compter sur les res-

sources de la Mtire, car il en bien rare q«e rolMKJe cède o« qaH g^étabDne mie f oie latérale.

Relâtiteflieiiik TopératioD, ceDede la bénie est mieux indiquée, WÊoàm embarrassante; IVspace daos lequel eo doit agir est bien fimité, bien drcoDScrit, tant par la mniear que par roaterlnre qoi a livré passage à rfaitestin.

rentérotomie lombalrs présente beancoap phis dlncertitndes; elle B^est pas aussi nettement indiqttée ni anssi nrgenie; ropération est et dle-méme phis embarrassante sans aneon doote; mais eie est moins dangereuse qoe eeUe de la bemie étranglée parce qn*on n'ouvre pas le péritoine*

En résnmé. Je crois avoir démontré par la triple vole de rexpérimen* tatioo, de Fanatomie ddmrgicale patbologfqne et du résultat beveux de mes opérations, qne le fait de la possftllité d\>uvrir le colon lombaire sans pénétrer dans le péritoine est maintenant établi d'une nmnière incontestable; aussi ai-Je appris avee une grande satisfactioB que déjà tentérotomie lombaire avait été tentée avec succès par plusieurs cUrur* giens français et étrangers.

Cette opération, qui est aussi indispensable que oeHe de la hernie étranglée, puisque Tune É^applique aux étranglemens internes, tandis que hintre s'applique aux étranglemens exteives, me parait dev^ éire placée parmi les opérations les i^us importantes que les cbbm^ens sont appelés à pratiquer, lorsque toutes les autres ressources de Fart ont été employées infructueusement.

ENTÉROTOMIE LOiMBAlRE

ENTÉROTOMIE LOMBAIRE

OBSEITATION PAS J.Z. AIDSSAT

▲rtèsie oonoéniale da rvotom à dans osntimètres aa-deosiis d'an anus bien oontormé. ohM on enlluit da sexe masonlln. — Tentatftree Inftraotaeaaes pour établir le ooura dee matières ftoalee. — Établissement d*an anus artlAoisl dans la région lombaire gaoobe.

Le 20 mai 1852, M. le docteur Vigny me fil appeler pour un enfant du sexe masculin, né le 18, qui n'avait pas rendu de méconium, et chez lequel on avait constaté une oblitération du rectum à 2 centimètres au-dessus de l'anus, bien conformé du reste. Après avoir examiné cet enfant, bien développé et offrant les apparences de la plus belle santé, je mesurai avec une sonde la hauteur à laquelle se trouvait Tobturation, puis avec le petit doigt je cherchai à sentir le cul-de-sac terminal de l'intestin ; mais, après un examen minutieux, il me fut impossible de trouver la moindre fluctuation. L'urine avait une couleur brune, elle tachait les linges, mais elle ne contenait aucune trace de méconium. Comme cet enfant était très-fort et que son ventre n'était pas encore distendu, je proposai d'attendre jusqu'au lendemain, avant de pratiquer une opération destinée à établir le cours des matières intestinales par la voie naturelle.

Le 21, MM. Vigny et Le Vaillant , ainsi que mon fils, se joignirent à moi pour reconnaître si l'intestin pouvait être senti au-dessus de Toblitération ; mais ce nouvel examen ne fut pas plus heureux que celui de la veille. Toutefois des accidents graves commençaient à se manifester, le ventre se ballonnait, et quelques vomissements ayant eu lieu, il ne me parut plus possible de différer Topération. Quoiqu'il n*y eût pas de certitude de rencontrer l'intestin dans le bassin, je pensai , néanmoins , qu'il fallait commencer par chercher à établir le cours des matières intestinales par l'anus.

L'enfant étant placé sur une table, les jambes relevées et maintenues, la tête soutenue par une garde, qui de temps en temps devait lui mettre dans la bouche son doigt trempé dans de l'eau sucrée, je commençai par inciser l'anus en arrière, puis je divisai dans ce point tous les tissus pour mettre à découvert la cloison obturatrice. Je la saisis alors avec un tenaculum, et je l'incisai en arrière assez largement pour me permettre d'introduire très-facilement mon petit doigt, et de chercher à sentir le cul-de-sac intestinal distendu par le méconium. N'ayant rien trouvé, je continuai l'incision des tissus en arrière et en haut, et je remontai ainsi dans le tissu avec l'espérance de rencontrer l'intestin. Pendant ces recherches, deux artères assez fortes, qui donnaient beaucoup, furent tordues. J'arrivai à pénétrer dans le bassin de toute la longueur de mon petit doigt, sans rencontrer le cul-de-sac intestinal, sans percevoir aucune espèce de fluctu^ion, ce qui fut aussi constaté par MM. Vigny, Le Vaillant, et mon fils.

A cette hauteur devais-je continuer au hasard mes recherches dans cette voie? Je ne le pensai pas; dès lors il ne me restait plus que deux partis à prendre : attendre encore, ou bien établir un anus artificiel dans la région lombaire gauche. Après en avoir délibéré avec les médecins qui m'assistaient, prenant en considération le danger de nouvelles

recherches^ ia marche rapide des accidents, rextrème faU blesse amenée par la douleur et la perte de sang, il fut décidé gue Topération lombaire devait être pratiquée de suite. L'enfant fut alors placé sur le côté droit, de manière à faire bomber le côté gauche. Après avoir bien pris mes dimensions, reconnu la crête de Tes des iles et la dernière fausse côte, je pratiquai une incision transversale de 6 centimètres d'étendue, dans Tenace compris entre les deux portions osseuses que je viens de signaler, en avant de la masse commune des muscles sacro-lombaif es. Je disséquai avec précaution les tissus, et j'arrivai à l'aponévrose, que j'incisai avec beaucoup de ménagements ; au-dessous je trouvai le tissu cellulaire graisseux pelotonné , j'en excisai une petite portioù avec précaution, sachant qu'il devait recouvrir le rein. Je mis ainsi à découvert un corps dur, de couleur rougeàtre, et en le touchant successivement avec le bout du doigt et un gros stylet boutonné, je constatai, par sa résistance sans fluctuation, que c'était bien le rein. Guidé par cet organe, j'agrandis la plaie en avant, et j'incisai les tissus par petits coupe de bistouri très-ménagés, pour mettre à nu le côlon dans le point où il est dépourvu de péritoine. Je vis bientôt un tissu de couleur rougeâtre et assez mou, mais ne donnant pas la sensation d'un canal rempli par des gaz, des liquides ou des matières solides. Était-ce l'intestin ou une partie de Tépiploon? Comme j'étais convaincu de ne pas avoir ouvert' le péritoine, je ne m'arrêtai pas beaucoup à cette dernière supposition. Ce tissu était-il une portion du côlon ? Jusqu'alors le doute était permis, car on ne lui trouvait pas cette sensation que donne un corps distendu et élastique. Néanmoins je dégageai ce tissu par la dissection, e1 l'ayant saisi avec deux tenaculum, je donnai un petit coup de ciseau entre les deux instruments, il sortit des gaz ; dès lors plus de doute, c'était bien l'intestin. Alors j'agrandis cette petite ouverture ; des gaz et des matières bilieuses en sorti-

rent en grande quantité , sans mélange apparent de méconium. Je retirai mes tenaculum, auxquels je substituai deux pinces à torsion, et les bords de l'intestin ayant été écartés, mon fils les fixa au pourtour des téguments, par plusieurs points de suture simple, de manière à faire saillir Téperon et à s*opposer, autant que possible , au passage des matières fécales du bout supérieur de l'intestin dans le bout inférieur (1). Un autre point de suture fut pratiqué à la peau, dans le point où le rein avait été mis à découvert. L'enfant, qui était très-pàle, très-afiaibli , fut nettoyé, placé dans des linges blancs, et après l'avoir réchauffé, on le remit à sa nourrice. Quelques heures après il put prendre le sein.

Le soir, l'enfant était beaucoup mieux que je ne l'espérais, après les deux opérations qu'il avait subies. Le nuit suivante fut bonne ; il continua à téter, et le lendemain il était déjà moins pâle, et les matières sortaient facilement par l'anus artificiel.

Le 23, de nouvelles tentatives d'exploration furent faites par l'anus normal , dans le but de s'assurer encore si on ne sentirait pas le cul-de-sac intestinal, mais ce fut toujours en vain.

Les jours suivants Fétat de l'enfant continua à s'améliorer; malgré la perturbation apportée par le décollement de la plaie de la région anale, il tétait avec avidité, les matières rendues avaient acquis la consistance et la couleur normales. Les fils qui avaient servi à fixer l'intestin ne tenaient plus qu'à la peau, Touverture artificielle s'épanouissait dans les efforts comme un anus normal.

Le 27, une consultation eut lieu avec MM. J. Cloquet, Velpeau et Jobert, pour discuter la question du rétablisse-

(1) Plus tard l'éperon ayant été effacé en partie par Tintroduction journalière de la bougie de cire, mon père avait pensé à fixer son bord à la lèvre inférieure de la plaie. A. Amussat.

ment du passage des matières fécales par l'anus normal. Après une exploration longue et minutieuse, et une discussion approfondie sur les chances favorables et défa\orables, il fut décidé que pour le moment il fallait surseoir à toute opération nouvelle.

Quelques jours après, dans la crainte que Tanus artificiel ne vint à se rétrécir, M. Vigny et moi plaçâmes dans cette ouverture des bougies de cire, qui pénétraient jusque dans le côlon transverse.

Dans le courant du mois d'août, il se forma des bourrelets muqueui autour de l'anus artificiel, et comme ils commençaient à gêner le passage des matières, nous les cautérisâmes avec le nitrate d* argent solide et, quelques jours après, plus fortement avec un bâton de caustique Filhos. Nous touchâmes aussi avec le même caustique les bords de l'ouverture artificielle en haut et en bas.

Le 1" décembre 1852, Tenfant était âgé de plus de six mois, il était gai et d'une excellente santé, son développement ne laissait rien à désirer, et toutes ses fonctions s'accomplissaient avec la plus grande régularité. L'anus artificiel constituait une large ouverture, à bords vermeils, qui s'épanouissaient dans les efforts pour la défécation ou les cris. Le bouchon que Ton plaçait dans celte ouverture était plus gros que le doigt indicateur, il entrait et sortait facilement, et les matières fécales étaient rendues sans la moindre gène. Quant au petit cul-de-sac anal, il était dans le même état qu'au moment de la naissance. A cette époque, l'enfant quitta Paris.

Au mois d'août 1856 (1), le père de l'enfant, éloigné de Paris, en donnait des nouvelles dans les termes suivants :

« Il est naturellement bien délicat et demande une atten-

(1) Postérieurement au décès de M. Amussal.

lion continuelle, mais enfin il existe, et personne, à le voir, ne peut se douter de son infirmité. Sauf quelques petites indispositions tout à fait étrangères à son état, il n'a jamais été malade ; il est alerte, gai comme tous les autres enfants, et il semble vraiment que la Providence ait voulu le dédommager, en lui donnant une rm*e intelligence et une ravissante figure. »

Enfin, au mois de juin 1659, M. le docteur Alphonse Amussat a eu occasion de revoir le jeune enfant opéré sous ses yeux par son père en 1852. Il était alors grand, bien portant, et rien, dans la santé générale et dans son aspect extélieur, ne décelait Topération qu'il avait subie. Les fonctions se faisaient très-régulièrement par Tanus artificiel lombaire, que la mère tenait ouvert, en y plaçant à demeure une bougie de cire, du diamètre d'une pièce de 1 franc, maintenue par une ceinture élastique.

( Extmit du Bulletin général de thérapeutique , n» du 30 octobre 1S61.)

Evreut, A. HÉRiMBY, imp.

PARIS

IMPRIMERIE MOQUET rue des Fossés-Saint-Jacques, 11.

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