AMPUTATION DU COL UTERIN REPETEE TROIS FOIS ; CAUTERE ACTUEL
GUÉRISON
« Une femme, âgée de quarante-six ans, avait subi il y a huit ans Tamputation du col utérin par les mains de Samson, à la Pitié, pour une affection probablement cancéreuse. Quelques mois plus tard, le mal repullulait, et la patiente se faisait recevoir de nouveau à la Pitié. Cette fois elle fut reçue dans le service de M. Gendrin.
« Ce médecin la traita à son tour , et il opéra de nouveau la malade d'après le dire de celle-ci. On ne peut cependant bien comprendre si c'est à l'aide de caustiques ou du bistouri qu'elle fut réopérée. Quoi qu'il en soit , elle en sortit guérie ; mais une nouvelle récidive ne tarda pas à se faire, et la patiente se dirigea cette fois dans le service de M. Ph. Boyer, à Saint-Louis.
« Ce chirurgien l'opéra pareillement, en excisant des masses fongueuses qui s'étaient engendrées sur la cicatrice.
« Cette opération cependant n'eut pas de résultat plus durable que les précédentes, car une nouvelle récidive eut lieu.
« La malade se fit alors recevoir dans le service de M. Jobert.
« Les trois opérations ci-dessus avaient été pratiquées dans l'espace de deux ans, et la malade se trouvait à peu près dans le même état qu'avant la première amputation. Cette fois les végétations fongueuses furent attaquées à l'aide du fer incandescent ; elles furent détruites
successivement avec la portion restante du col jusqu'au niveau de Tadhérence de la muqueuse vaginale sur cette partie.
a La guérison eut lieu ; mais il restait à savoir si elle serait plus durable que les précédentes. Cette femme est revenue depuis tous les ans, à Thôpital Saint-Louis, se faire examiner. Dernièrement, elle est revenue encore ; elle a été observée au spéculum en notre présence ; la guérison est parfaite et elle dure ainsi depuis six ans.
« Le col est entièrement détruit ; la muqueuse vaginale forme un véritable bourrelet autour d'une cicatrice blanche , infundibiliforme , de la largeur d'une pièce de 5 francs. Les efTets du cautère actuel ont donc, dans ce cas, été plus heureux, par la raison peut-être que ce moyen a pu détruire graduellement toute la partie malade, tandis que le bistouri n'avait pu étendre jusque-là son action ^ »
Le fer rouge , toutefois , n'est pas le seul agent de cautérisation qui ait été employé dans le traitement de Taffection qui nous occupe. On a eu recours à bien d'autres encore, tels que le chlorure de zinc , le chlorure de brome , la pâte de Vienne , les acides sulfurique , azotique , chlorhydrique , le nitrate acide de mercure, etc. J'ai vu M. le docteur Maisonneuve employer des flèches de pâte de zinc.
Pour pratiquer l'amputation du col, M. le docteur Chassaignac s'est servi de son écraseur; mais cet instrument ingénieux ne peut convenir que dans certains cas. Il m'a paru propre surtout à enlever les productions carcinomateuses implantées sur le col. M. le docteur Courty, qui l'emploie, mais dans certains cas seulement , lui préfère en général la ligature très-lentement serrée. Voici du reste comment il s'exprime à ce sujet à la page 894 de son Traité des maladies de V utérus .-a J'ai pu maintes fois, en me servant d'un fil métallique et d'un bon serre-nœud au lieu d'une chaîne et d'un écraseur, et en opérant la constriction lentement par
• Rognetta. Annales de thérapeutique , 1845-46, p. 438.
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l'UTÉRUS 89
des tours de vis répétés de quart d'heure en quart d'heure, pratiquer la section du col en une journée, sans avoir besoin de chloroformiser la malade, et sans déterminer la moindre hémorrhagie. On peut même faire durer la section plus longtemps sans inconvénient, pourvu qu'on ait le soin, comme dans le cas d'application simple de la ligature ulcérative, de faire de temps en temps dans la journée des injections détersives. »
En 1821, la galvanocaustique thermique fut employée par Récamier et Pravaz pour détruire le cancer du col de l'utérus*.
En 1857, Middeldorpf adressa à la Société de chirurgie un mémoire sur la galvanocaustique, dans lequel il signale l'emploi de ce mode de cautérisation pour les affections carcinomateuses du col : « C'est encore, écrivait -il, au moyen de l'anse coupante' que j'ai enlevé une énorme tumeur cancéreuse du col de l'utérus. On fit des injections froides pendant l'opération pour . empêcher le rayonnement de la chaleur. La plaie se cicatrisa et la malade délivrée des hémorrhagies et de la suppuration ichoreuse qui l'épuisaient, reprit promptement ses forces ; mais elle mourut plus tard d'une récidive. »
Dans une discussion qui eut lieu à la Société obstétricale de Londres en 1861 , M. le docteur Robert Ellis rapporta le fait suivant , tiré de sa pratique : Une dame de la province souffrait depuis plusieurs années d'une tumeur fongueuse du col de l'utérus, qui avait été traitée sans succès par le caustique lunaire. Consulté ultérieurement, notre confrère pratiqua d'abord l'ablation de la tumeur au moyen d'une ligature appliquée à sa base et fortement serrée ; puis , lorsque cette tumeur fut tombée, il en cautérisa très-énergi-
* Duchenne, de Boulogne. Loc. cit.
* Middeldorpf désigne par anse coupante le sécateur galvanique.
quement le point d'implantation avec son galvanocautère en porcelaine. La malade retourna chez elle bien portante, et vécut plusieurs années encore sans éprouver aucun symptôme de son ancienne maladie.
En 1862, le docteur Grùnewaldt (de Saint-Pétersbourg), faisant connaître les résultats de sa pratique en gynécologie , rapporte qu'il avait détruit par la galvanocaustique thermique une grosse tumeur cancéreuse du col utérin. L'opération, faite en plusieurs séances, eut pour résultat d'arrêter la marche de la maladie.
Depuis 1852 j'ai eu d'assez fréquentes occasions d'employer la galvanocaustique thermique dans le traitement des engorgements avec ulcération du col de l'utérus. Je me proposais d'utiliser également ce mode de cautérisation dans le traitement du cancer ; mais cette affection , chez les femmes qui me furent adressées , avait pris de tels développements ,
qu'il n'était plus permis d'entreprejidre un traitement chirurgical pour la combattre. Pour les autres malades, en petit nombre d'ailleurs, il me fut impossible de déterminer d'une manière assez rigoureuse les limites du mal pour pratiquer l'amputation du col. Ce fut dans ces dernières années seulement que j'eus l'occasion de pratiquer les opérations que je vais rapporter.
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l' UTÉRUS fll
OBSERVATION I
TUMEUR CANCÉREUSE IMPLANTÉE SUR LA LÈVRE POSTÉRIEURE DU COL DE l'utérus ; ABLATION FAITE AVEC LE SÉCATEUR GALVANIQUE ; CICATRISATION.
Le 16 février 1867, M. le docteur de Langenhagen me pria d'examiner M"* L..., afifectée d'un cancer de l'utérus. Le toucher me permit de constater la présence d'une tumeur cancéreuse en forme de chou-fleur, volumineuse, implantée sur le col de l'utérus. Cette dame, âgée de quarante-six ans, d'un tempérament nerveux, n'avait pas eu d'enfant. Elle avait des pertes utérines très-abondantes depuis deux années. Les ganglions de l'aine gauche étaient engorgés et plus durs que ceux du côté droit.
Consulté dix-huit mois auparavant, notre confrère avait trouvé déjà une tumeur grosse comme un œuf de poule implantée sur le col de l'utérus. Chaque époque menstruelle durait de dix à quinze jours, pendant lesquels la malade perdait une grande quantité de sang. Entre ces hémorrhagies , elle avait un écoulement blanc d'une odeur caractéristique. Des injections astringentes de toutes espèces , le repos sur un canapé , des tampons imbibés de perchlorure de fer, et enfin des cautérisations avec le fer rouge employées successivement n'eurent qu'un effet momentané. La tumeur augmenta de volume ; les hémorrhagies continuant amenèrent un état d'anémie profonde, et la santé s'altéra de plus en plus. Ce fut alors que connaissant les succès que j'avais obtenus en me servant de la galvanocaustique thermique pour l'ablation de tumeurs utérines, et pensant que de la sorte on pourrait peut-être enrayer la marche de l'affection et arrêter les hémorrhagies qui ne devaient pas tarder à amener une issue fatale, M. le docteur de Langenhagen me pria de vouloir bien examiner sa malade.
Comme la tumeur était implantée sur le col de l'utérus, et qu'il n'existait aucune trace d'affection carcinomateuse dans le vagin, je pensai que la galvanocaustique thermique serait, dans ce cas, le meilleur mode d'ablation, et qu'en l'employant, on pourrait arrêter les pertes utérines et retarder la mort de la malade. Il fut convenu que l'opération aurait lieu après la première époque menstruelle.
Le 7 mars, assisté par MM. les docteurs Ghaillou et de Langenhagen, je fis placer la malade sur le bord d'un lit de fer garni de deux matelas et d'une alèse, les pieds dans deux chaises comme pour Texamen au spéculum : je saisis le pédicule de la tumeur dans Tanse de mon sécateur galvanique ; puis je plaçai deux valves en buis dans le vagin pour isoler la canule double de l'instrument des parties voisines, et je les confiai aux assistants. Le sécateur fut mis en rapport avec une pile Grenet. J'opérai assez lentement la section, l'appareil ne fournissant qu'un faible courant électrique, de sorte que l'ablation eut lieu par écrasement et cautérisation, ce qui me donna un peu de sang. La tumeur enlevée, je nettoyai soigneusement le vagin avec de petits tampons de coton, et M™' L... se plaça dans son lit. Une couche de coUodion fut appliquée sur toute la surface de l'abdomen ; du bouillon pour toute nourriture.
Le soir la malade avait de la fièvre et elle ressentait des douleurs dans la fosse iliaque gauche. La serviette placée entre les cuisses était tachée de sérosité sanguinolente.
Le 8 au matin. M"' L... nous dit qu'elle n'avait pas dormi. Taches rosées sur la serviette placée entre les cuisses. Bouillon. Dans la soirée, j'appris que la malade avait eu de la fièvre depuis 2 heures jusqu'à 7. Un gramme de sulfate de quinine en quatre pilules. Pendant les dix jours suivants la malade eut une fièvre quotidienne, que notre confrère continua de traiter par le sulfate de quinine. Les taches observées sur la serviette placée entre les cuisses furent successivement séreuses et séro-purulentes.
Le 21, les règles parurent et furent peu abondantes.
Le 26, j'examinai M™* L... avec mon confrère, et nous pûmes constater que la tumeur avait été enlevée au ras de la lèvre postérieure. Je cautérisai la plaie à l'intérieur du col avec de l'acide chromique pur.
Le 28, la malade se trouvant très-bien, il lui fut permis de se lever et de reprendre graduellement son genre de vie habituelle.
Trois autres cautérisations avec l'acide chromique, mélangé d'une partie égale d'eau distillée, furent faites sur le col dans le courant du mois d'avril. Vers le milieu du mois de mai notre confrère put constater que la cicatrisation du col était complète. Mais, ultérieurement, l'affection envahit les ganglions du bassin, et la malade succomba le 14 juillet 1868. M. le docteur de Langenhagen, qui avait continué de donner des soins à M™® L..., m'a assuré qu'elle n'avait plus eu de pertes depuis l'opération, et que le col était resté sain jusqu'à la mort.
TRAITEMENT DU CAXCEU DU COL DE l'uTÉRUS 93
Lorsque je fus appelé à donner mes soins à M"' L..., Taltération profonde de sa constitution, ainsi que le développement de l'affection en dehors de nos limites d'action, ôtaient tout espoir de guérison. Le seul résultat à espérer de rintervention chirurgicale^ que je proposais, était la cessation d'hémorrhagies qui ne pouvaient pas tarder à amener la mort.
Sous ce rapport, l'ablation de la tumeur telle que je l'ai pratiquée, a pleinement justifié l'emploi de la galvanocaustique thermique, puisque, depuis l'opération, les pertes ont complètement disparu.
J'ai noté la persistance de la fièvre intermittente qui a paru le second jour, et l'usage prolongé que mon confrère a dû faire du sulfate de quinine. M"' L... avait, du reste, une prédisposition à cet accident-là, car elle me dit qu'il s'était produit chaque fois qu'on l'avait cautérisée au fer rouge.
OBSERVATION II
TUMEUR KPITHÉLIALE DE LA LÈVRE ANTÉRIEURE DU COL DE l'uTÉRUS ; ABLATION FAITE AVEC LE SÉCATEUR GALVANIQUE ; CICATRISATION.
M"" G..., née à Biache (Pas-de-Calais), âgée de trente-six ans, a perdu son père et sa mère d'une congestion cérébrale. Douée d'une bonne constitution, quoique lymphatique , elle a vu ses règles paraître à l'âge de quinze ans , et depuis lors elles ont été régulières ; mais cependant, le plus souvent, elles ont été accompagnées de douleurs. Mariée à l'âge de vingt-sept ans, elle n'a jamais eu de grossesse, et depuis cette époque l'écoulement menstruel a diminué.
11 y a cinq ans, cette dame consulta un médecin pour un écoulement
9 i DE LA GALVA50C%USnQUE THERMIQUE
blanc assez abandant. Uexamen qui fat fait, permit de constater la présence d*une petite tumeur implantée sur le col de Tutérus. 11 en prévint M** G..., qui se borna à faire des injections légèrement astringentes.
Au commencement de 1867, elle fit un voyage dans Touest de la France. A son retour, elle s*apercut que Técoulement, devenu beaucoup plus abondant, avait de Todeur. Les douleurs qu*eUe ressentait de temps à autre entre les époques étaient aussi plus vives. Alarmée de ce changement, elle fit, le 18 mars, demander M, le docteur Maurel, qui lui prescrivit de continuer les injections astringentes, lui conseilla le repos, et pratiqua plusieurs cautérisations avec le nitrate d'ai^ent et le caustique de Filhos.
Le 5 juin, M. le docteur Maurel pria le docteur Amussat fils de lui donner son opinion sur Taffection de M** G..., dont les règles avaient cessé depuis la veille. L*exploration avec le doigt, et Texamen au spéculum, lui permirent de constater la présence d'une tumeur assez volumineuse implantée sur la lèvre antérieure du col de Tutérus. Les cautérisations faites antérieurement n'ayant pas amené de changement notable dans Fétat de la tumeur, M. le docteur Amussat proposa à son confrère d'en faire l'ablation au moyen de la galvanocaustique thermique. Cette proposition ayant été acceptée, il fut convenu qu'on laisserait la malade se reposer quelques jours avant de pratiquer l'opération. A la suite de cet examen. M""' G... éprouva des douleurs dans l'abdomen et du ballonnement, lesquels disparurent par le repos au lit et l'application de cataplasmes laudanisés.
Le 10, il n'existait plus dans le vagin qu'un peu de sensibilité t't de chaleur.
Le 12, son état était assez bon pour que Topération fût fixée au lendemain.
Le 13, à 9 heures, étant placée sur le bord d'un lit de fer dans la position usitée pour Texamen au spéculum, M"^" G... fut soumise aux inhalations de vapeurs de chloroforme par M. le docteur Halu.
Assisté de M. le docteur Maurel, M. le docteur Amussat plaça le fil de platine au niveau de l'insertion de la tumeur. Le sécateur une fois mis en rapport avec une pile de Grenet , il pratiqua l'ablation au moyen de la galvanocaustique thermique, sans avoir d'écoulement sanguin. L'opération terminée, M""' G... se mit dans son lit. Une couche de collodion fut appliquée sur l'abdomen, et un sac de baudruche placé dans le vagin jusqu'au col, en recommandant d'y introduire régulièrement de petits morceaux de glace.
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l'uTÉRUS 95
Dans l'aprës-midi, la malade se trouvant très-bien, on supprima l'iatroduction de la glace dans le vagin et on lui permit de prendre du bouillon.
Le 14, M" G... n'a pas bien dormi ; 84 pulsations. Prendre chaque soir une pilule de 1 centigramme d'extrait thébatque.
Le 15, taches rosées sur la serviette placée entre les cuisses; potages légers. Entretenir la couche de coUodion sur l'abdomen.
Le 16, taches séro- purulentes et matières ayant une assez forte odeur.
Les 17, 18 et 19, taches sanguines sur la serviette; la malade croit avoir ses règles ; elle a sali six serviettes dans les vingt-quatre heures.
Le 20, écoulement séreux clair; abdomen parfaitement bien; suppression du coUodion ; l'alimentation est augmentée.
Le 27, la malade est très-bien ; elle dit ressentir de petites coliques dans le bas-ventre.
Le 4 juillet, les règles paraissent comme à l'ordinaire et elles durent trois jours.
Le 8, nos confrères conseillent à la malade de se lever et de reprendre graduellement son genre de vie habituel.
La tumeur enlevée chez cette malade était charnue, rouge, d'une consistance assez ferme. Elle avait la forme et le volume que l'on voit dans les figures ci-dessous :
Cette néoplasie végétante était cancéreuse. Elle serait devenue dans un avenir peu éloigné, fongueuse, saignante, et eût amené des désordres mortels.
Le 22, MM. Amussat et Maurel examinèrent M°"' G... et trouvèrent dans la lèvre antérieure un noyau dur, squirrheux, servant de base à la tumeur enlevée. Une légère cautérisation au nitrate d'ai^ent
fut pratiquée seulement, les règles ne devant pas tarder à venir. Il fut alors convenu que , pour assurer le succès de l'opération , il fallait faire disparaître ce noyau. M. le docteur Amussat proposa d'employer Télectrolyse ; mais la malade , effrayée à l'idée d'un appareil nouveau , pria ses médecins d'employer un autre moyen si cela était possible. Il fut décidé qu'on se servirait du caustique de Filhos, d'après le procédé d' Amussat.
Le 30 , après les règles , le noyau de la lèvre antérieure fut cautérisé avec un bâton de caustique Filhos , découvert longitudinalement dans le tiers de sa circonférence , et, dans une étendue de 2 centimètres i/2 environ , introduit dans le col et maintenu pendant quelques minutes.
La lèvre antérieure fut cautérisée de la même façon le 5 septembre et le 3 octobre. Après chaque cautérisation, la malade dut garder le lit pendant une semaine, quoiqu'il ne survint aucun accident.
Au mois de décembre nos confrères constatèrent la disparition de la tumeur. Le col était cicatrisé et avait sensiblement diminué de volume.
Au mois d'août 1869, M"® G... vint voir M. le docteur Amussat qui put s'assurer que le col était sain et que rien ne faisait craindre de récidive ^
J'ai examiné cette malade il y a deux ans et j*ai pu m'assurer que la tumeur épithéliale que j'avais enlevée ne s'était pas reproduite ; de plus, d'après des nouvelles assez récentes, elle jouit toujours d'une bonne santé.
OBSERVATION III
TUMEUR ENCÉPHALOÏDE DE LA LÈVRE ANTÉRIEURE DU COL DE l'uTÉRUS *, AMPUTATION DU COL FAITE AVEC LE SÉCATEUR GALVANIQUE; CICA- TRISATION.
M™* G..., née à Lagny (Seine-et-Marne), âgée de trente ans, d'un tempérament sanguin-lymphatique , a perdu sa mère et sa grand'mère
* Castiau, Loc. cit.
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l'uTÉRUS 97
d'une affection cancéreuse de Tutérus ; son père jouit d'une bonne santé. Les règles, venues sans difficulté à Fâge de quatorze ans, furent généralement assez abondantes. Mariée à seize ans, elle n'a jamais eu de grossesse. Pendant qu'elle demeura en ménage, ce qui dura dix ans, elle eut de grandes fatigues à supporter, et éprouva de vifs chagrins ; aussi vit-elle ses règles diminuer, éprouver quelquefois du retard, et elle commença à prendre de l'embonpoint.
En 1866, elle perdit son mari. Dix mois après, elle était placée dans un des hôtels les plus fréquentés de Paris, où elle était préposée à la direction de la lingerie. Peu de temps après son entrée à l'hôtel, elle employa durant six semaines une machine à coudre, et elle fit un travail excessif. Dès lors apparurent des pertes utérines séro-purulentes et sanguines, peu abondantes d'abord, mais bientôt de plus en plus fortes, et à ce point, que plusieurs mois avant l'opération elle salissait une chemise par jour, et était dans l'obligation de changer tous les jours de draps de lit. Ces pertes étaient séro-purulentes d'une manière continue; mais plusieurs fois par jour, la malade avait, sans cause appréciable, un écoulement de sang pur qui durait quelques minutes et s'arrêtait tout seul. Ces hémorrhagies l'affaiblirent au point de ne lui permettre de remplir ses fonctions, d'ailleurs fatigantes, que d'une manière très-incomplète. Pas de douleurs dans l'utérus. Elle consulta M. le docteur Baret, qui essaya d'arrêter les pertes et de relever les forces par un régime approprié. La médication employée n'ayant pas amené de changement notable dans l'état de M™ G..., notre confrère pria M. le docteur Amussat fils de vouloir bien l'examiner avec lui. C'était le 18 juillet 1868, immédiatement après la cessation des règles, qui, depuis que la malade avait des métrorrhagies continuelles, étaient peu abondantes.
M. le docteur Amussat constate un développement assez considérable de la lèvre antérieure, borné par un sillon donnant assez exactement à cette partie la forme du gland du pénis. Elle est mamelonnée avec une saillie antéro-postérieure plus considérable.
D'après cet examen et en tenant compte des antécédents maternels, nos confrères pensèrent qu'il s'agissait d'une tumeur cancéreuse dont l'ablation devait avoir lieu sans retard. Le galvanisme leur paraissant devoir être préféré au bistouri et à l'écraseur, il fut convenu qu'on emploierait le sécateur galvanique.
Le 22 juillet, à 10 heures du matin, M. le docteur Amussat fit d'abord placer M"* G... sur le dos, dans la position usitée pour l'examen au spéculum. Mais cette position ne lui paraissant pas favorable pour suivre l'opération, il la fit placer sur les genoux,
avec les coudes appuyés sur des oreillers , et il introduisit le spéculum de Sims, qu'il confia au docteur Baret ; plaçant alors le fil de platine monté sur le sécateur galvanique autour du col, dans le sillon signalé plus haut, il glissa sous la canule double une valve en buis qui fut confiée à un autre assistant. Le sécateur fut mis en rapport avec une pile Grenet, et le chirurgien opéra lentement la section du col. On enleva ensuite avec de petits tampons de coton le sang qui avait suinté pendant ces différentes manœuvres. Il y en avait à peu près une cuillerée à bouche.
L'opération terminée, M"* G... se mit dans son lit. Tout Tabdomen fut recouvert d'une couche de coUodion élastique, et par-dessus on plaça une vessie contenant des fragments de glace. Repos absolu, et du bouillon pour toute nourriture.
A 2 heures. M""' G... était bien, mais il y avait de Tischurie.
Le soir, elle avait uriné : pas de tension de l'abdomen, pas d'écoulement sanguin. Potion avec le sirop diacode pour la nuit.
Le 23, M""* G... était bien, mais elle avait eu une crise nerveuse dans la nuit , pendant une heure environ ; 76 pulsations ; bouillon pour toute nourriture. A 2 heures, taches séreuses et grisâtres sur la serviette ; abdomen souple et indolore ; 84 pulsations.
Le 24, quelques taches séreuses légèrement rosées sur la serviette ; 82 pulsations ; potages légers.
Le 25, on renouvelle le coUodion, et on supprime la glace, l'abdomen étant dans un état complètement satisfaisant. Garde-robe ; absence d'écoulement.
Le 26 , quelques taches séreuses , brunâtres sur la serviette ; 82 pulsations ; la malade va bien. Augmenter la nourriture.
Le 27 , crise nerveuse légère ; un peu de dysurie ; 86 pulsations ; abdomen souple et indolore.
Le 28 , taches brunâtres sur la serviette ; abdomen parfaitement bien. On réapplique une couche de coUodion ; et on augmente l'alimentation.
Taches brunâtres ayant de l'odeur sur la serviette ; garde-robe.
Le 30, taches séro-purulentes sur la serviette, abdomen souple et indolore. On réapplique une couche de coUodion ; selle liquide ; augmenter la nourriture.
Le 31 , inappétence ; 78 pulsations ; diète. Il vient quelques caillots fusiformes en urinant, et il y a des taches séro-sanguinolentes sur la serviette. M. le docteur Amussat fait enlever l'oreiller sur lequel M"® G... reposait sa tête, et le fait placer sous le bassin. De plus.
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l'uTÉRUS 99
il lui recommande d'uriner rarement, les caillots ne venant que pendant la miction. A 9 heures du soir, le sang a complètement disparu.
Le 1" août, taches ^isAIres sur la serviette; l'abdomen est parfaitement bien ; on augmente la nourriture et on rêapplique une couche de coUodion.
Le 2, la malade va parfaitement bien; quelques taches séropuruleotes sur la serviette.
Le 3, même état ; 60 pulsations.
Le 4, état général bien satisfaisant; 76 pulsations; abdomen toujours très-bien. Taches séro-pumlentes sur la serviette.
Le 6, mâme état ; on permet à la malade de se lever.
A dater de ce jour, M" C... reprit peu à peu ses occupations, en ayant soin d'éviter la fatigue.
Le 10, l'examen au spéculum permit à nos confrères de constater que la plaie résultant de la cautérisation avait un très-bon aspect, et que les bombons charnus qui la recouvraient étaient de bonne nature.
Le 18, nos confrères apprennent que la malade a eu ses règles pendant trois jours, et qu'elle a sali quinze serviettes.
La figure ci-après représente la portion du col amputée, dessinée immédiatement après l'opération. Quelques jours après elle fut
remise à M. le professeur Robin, en le priant de vouloir bien l'examiner au microscope. Notre savant confrère a fait savoir : que c'était une tumeur encéphalotde, ayant pour point de départ les glandes sébacées des follicules pileux de la lèvre. Ainsi s'est trouvé confirmé le diagnostic porté par MM. Baret et Amussat, en se basant sur
100 DE LA GA.LVANOCAUSTEQUE TUERUIQUE
l'examen attentif du col , aiasi que sur les antécédents maternels de la malade.
S'êtant aperçu que le spéculum de Sims en métal s'était un peu ■ échauffé par le rayonnement du calorique, M. le docteur Amussat a fait fabriquer par MM. Robert et CoUin un spéculum tout en bois, destiné à ne pas avoir cet inconvénient.
Au mois de septembre nos confrères ont examiné la malade au spéculum et ont constaté la cicatrisation complète du col. 11 existait à l'oriâce une petite couronne rosée, mamelonnée, formée par la membrane interne, souple et saine.
Au mois de janvier 1870, M. le docteur Amussat a revu M"' C... et s'est assuré que le col était toujours dans le même état. Elle n'a eu aucune perte depuis son opération , et les menstrues sont toujours régulières, mais peu abondantes '.
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l'UTÉRUS 101
En 1872, j'ai appris que cette malade était assez souffrante, et depuis lors je n'ai plus eu de ses nouvelles.
Le diagnostic de cette affection du col étant bien établi, et l'emploi de la galvanocaustique accepté, trois procédés s'offraient à moi pour faire disparaître la portion dégénérée :
r L'escharification de la tumeur par la galvanocaustique chimique ;
T L'abaissement de l'utérus, et l'amputation du col avec le bistouri galvanique ;
3"^ L'ablation avec le sécateur galvanique , telle que je l'ai pratiquée.
La galvanocaustique chimique, n'étant pas un mode de cautérisation rapide , eût été trop douloureuse pour pouvoir, sans l'emploi du chloroforme , être supportée pendant le temps nécessaire à la destruction d'une tumeur du volume de celle que portait M"' C... Je pense qu'il est convenable de réserver ce mode de cautérisation pour les cancroïdes à base peu épaisse, quand on ne juge pas l'amputation néces* saire pour être assuré de dépasser les limites de l'affection.
Pour le cas de M"* C..., j'avais songé un moment à l'amputation du col avec le bistouri galvanique; mais la nécessité d'abaisser fortement l'utérus m'a déterminé à y renoncer.
L'ablation avec le sécateur galvanique, vu la délimitation exacte de la tumeur, offrait donc les avantages de la rapidité d'exécution, d'une douleur moindre, et enfin la possibilité d'opérer sur place, sans faire subir aucun mouvement à l'organe. Telles sont les considérations qui m'ont déterminé à donner à ce procédé la préférence sur les autres.
Du reste, les trois procédés galvaniques applicables aux affections cancéreuses du col répondant à des indications différentes, c'est au chirurgien à choisir celui qui convient le mieux au cas qui se présente.
J'ai fait prendre à la malade une position peu usitée pour les opérations que l'on pratique sur Tutérus ; mais après y avoir bien réfléchi et avoir essayé les autres, j'ai trouvé que celle-là était la plus favorable pour ce cas particulier. Si j'avais été dans l'obligation d'employer le chloroforme, j'aurais fait placer la malade sur le côté. Du reste, l'opération, au dire de M"' C..., n'a pas été très-douloureuse et elle l'a parfaitement bien supportée.
Cette opération est , je crois , le ç^remier cas d'amputation du col de l'utérus pour un cancer de cet organe. Antérieurement la même opération a été pratiquée avec succès pour l'allongement hypertrophique du col par MM. Braunn (de Vienne), Grùnewaldt (de Saint-Pétersbourg) et Euechen Meister (de Dresde). Au mois d'octobre 1869, mon savant confrère et ami, M. le docteur Péan, a eu l'occasion de pratiquer l'amputation du col de l'utérus dégénéré, en se servant d'un sécateur galvanique particulier fait par M. Mathieu, sur les indications de M. le docteur Chéron.
OBSERVATION IV
VÉGÉTATIONS FONGUEUSES DE l'uTÉRUS ; AMPUTATION DU COL FAITE AVEC LE SÉCATEUR GALVANIQUE ; CICATRISATION DU VAGIN ; MARCHE CONTINUE DE l' AFFECTION DANS LE CORPS DE l'oRGANE.
Le 14 novembre 1869 je me rendis, avec M. le docteur Sergent, chez M"* G... , afin de tenter d'arrêter des pertes utérines abondantes, durant déjà depuis six mois et qui Tépuisaient. L'examen, que je fis avec mon confrère, nous permit de constater la présence de fongosités saignantes assez volumineuses, sortant du col en gerbe. Le vagin était sain jusqu'à une petite distance des végétations. La
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l'uTÉRUS 103
malade, âgée de quarante-deux ans, nous apprit qu'elle avait perdu sa mère à Tâge de cinquante-deux ans d'une affection pulmonaire ; son père vit encore. Née en Normandie, mais de parents habitant Paris, elle fut réglée à treize ans, se maria à dix-sept et eut trois enfants.
Il y a quatorze ans, postérieurement à son dernier accouchement elle ressentit des douleurs dans Tutérus et eut des pertes blanches assez abondantes. Elle entra alors à Thôpital Saint-Louis, dans le service de Malgaigne, et y resta sept mois. Depuis cette époque elle vit ses règles augmenter graduellement et durer de plus en plus longtemps. Au mois de mai 1869, Técoulement sanguin devint continu, et depuis lors cet état ne put être modifié par les moyens employés ordinairement.
L'examen que j'avais fait me détermina à tenter une cautérisation centrale du tissu fongueux , espérant qu'il n'intéressait que l'intérieur du col de l'utérus.
Le 17, assisté par M. le docteur Sergent, je cautérisai le tissu fongueux avec un galvanocautère en forme de coin. Cette opération ne fut suivie d'aucune espèce d'accidents, et j'espérais qu'en continuant dans cette voie je parviendrais à tarir la source des hémorrhagies.
Le 16 décembre j'examinai M™* C... avec mon confrère, et j'eus le regret de constater la reproduction complète des tissus fongueux que j'avais détruits. Je proposai alors l'amputation du col, qui fut acceptée.
Le 19, assisté par M. le docteur Sergent, je^ pratiquai l'amputation du col au moyen de la galvanocaustique thermique de la manière suivante : la malade se plaça sur un lit de fer garni de deux matelas et d'une alèze, les pieds dans deux chaises, comme pour l'examen au spéculum. Je saisis le col à sa base dans l'anse du sécateur galvanique ; j'isolai l'instrument du vagin avec deux valves cylindriques en bois, et quand le fil fut bien placé et suffisamment serré, je le mis en rapport avec les réophores d'une pile électrique, puis j'opérai lentement la section des tissus. L'écoulement sanguin résultant des différentes manœuvres fut insignifiant.
Dans le but d'atteindre le mal jusqu'au fond du col, je fis, le 23, une cautérisation centrale avec un galvanocautère en porcelaine.
Le 25 M"' C... eut ses règles.
La cicatrisation du vagin et le rétrécissement de l'orifice du col marchant rapidement, j'eus recours, le 30 janvier 1870, à la galvanocaustique chimique pour détruire les bourgeons fongueux développés principalement sur le fond de la paroi postérieure du col.
Le 20 février, Texamen au spéculum nous permit de constater au fond du vagin un orifice linéaire d'environ 1 centimètre 1/2 de long, dans lequel on apercevait des granulations dont la nature nous parut douteuse, mais non fongueuse. Le vagin était du reste parfaitement sain jusqu'à cet orifice. Depuis l'amputation du col les pertes avaient presque entièrement disparu, et j'aurais eu beaucoup d'espoir, si la malade n'eût accusé des douleurs dans la matrice, qui me parut plus volumineuse que lorsque je vis M"** G... pour la première fois. Ces douleurs et le volume plus considérable de l'organe me firent craindre de ne pas avoir atteint les limites du mal. Ne pouvant les déterminer exactement, je proposai à mon confrère d'ajourner toute nouvelle intervention cbinu^cale. Jusqu'au milieu du mois d'août, M"^* G... ressentit des douleurs assez vives dans l'utérus, et n'eut qu'à de rares intervalles de petits écoulements sanguins en dehors de ses règles. Depuis cette époque les pertes devinrent presque continues , mais peu abondantes , lorsqu'elle gardait le repos horizontal.
Le 16 octobre 1870, j'ai examiné M"^** G... et j'ai constaté une augmentation otable du volume de l'utérus, bosselé surtout du côté du vagin, qu'il refoulait en avant. Gelui-ci était sain jusqu'à l'orifice utérin, dont la forme était oblongue et irrégulière, et duquel il ne sortait plus de végétations fongueuses.
M"* G... succomba l'année suivante.
Comme on a pu le voir en lisant cette observation, les opérations que j*ai pratiquées n'ont pas arrêté la marche de Taffection, et cependant j'espérais bien que l'amputation du col suivie de deux cautérisations centrales me permettrait d'atteindre les limites du mal. L'ablation avec évidement du col , en employant le bistouri galvanique , eût-elle donné un meilleur résultat? Dans un cas semblable je me déciderais peut-être à y avoir recours, quoiqu'il me répugne beaucoup d'abaisser l'utérus suffisamment pour pouvoir pratiquer cette opération.
TRAITEHEP^T DU CANCER DU COL DE L'uTÉRUS 1 )
OBSERVATION V
TUMEUR CANCÉREUSE DB l'uTÉRUS ; AMPUTATION DU COL FAITE AVEC
LE SÉCATEUR GALVANIQUE; CICATRISATION
Le 26 avril 1870, M. le docteur Gahours me pria d^examiner une dame ayant une tumeur cancéreuse de Tutérus, et de m'assurer s'il était possible d'en faire Tablation, et d'enrayer ainsi la marche de cette fatale maladie. M"^* M..., née à Màcon, âgée de quarante-deux ans, nous rapporta que sa mère était morte d'un ulcère à la matrice, et que son père avait succombé à la suite d'une pneumonie. Réglée à douze ans, elle devint enceinte à seize ans et demi, et accoucha d'un enfant mort ; à 18 ans, seconde grossesse, naissance d'un garçon qui vit. Elle vint à Paris à l'âge de vingt ans, et n'a pas eu d'autre grossesse. £n 1850 elle eut une pneumonie, dont elle guérit bien, et depuis lors elle a joui d'ime assez bonne santé. Ses règles cessèrent à l'âge de trente-six ans à la suite d'émotions très-vives, et depuis elle eut des pertes blanches beaucoup plus abondantes qu'auparavant ; de plus, chaque hiver elle souffrit de bronchites difficiles à guérir.
Au commencement du mois d'octobre 1869, l'écoulement blanc devint tellement abondant, qu'elle salissait une serviette le jour et une la nuit, et qu'elle était obligée de changer tous les jours de chemise et de draps ; de plus , cet écoulement prit une trèsmauvaise odeur. Elle remarqua en outre que, lorsqu'elle touchait l'utérus avec la canule de la seringue, ou lorsqu'elle avait des rapports avec son mari, il y avait du sang à sa chemise. Gomme elle n'éprouvait aucune douleur dans le bas-ventre, elle se contenta de faire différentes injections astringentes, espérant parvenir ainsi à tarir et à désinfecter ses pertes blanches. Au mois d'avril 1870, ne voyant aucun changement dans son état, elle se décida à consulter M. le docteur Gahours. Notre confrère, l'ayant touchée, trouva une tumeur du col, et désira savoir si une intervention chirurgicale pouvait avoir des chances de succès.
L'examen que je fis m'ayant appris qu'il existait une tumeur cancéreuse du col, au-delà de laquelle on sentait une bande de tissu paraissant encore sain, je pensai qu'il était possible d'en tenter l'ablation, avec l'espoir d'enrayer la marche de l'affection.
Le 30, assisté par MM. les docteurs Cahours et Jaubert, je fis placer la malade sur une chaise longue, les pieds sur deux tabourets élevés, comme pour l'examen au spéculum. Je saisis la partie saine du col dans l'anse métallique du sécateur galvanique, j'isolai l'instrument du vagin avec deux valves cylindriques en buis, que je confiai à M. le docteur Jaubert, et quand le fil fut suffisamment serré, je le mis en rapport avec tes réophores d'une pile Grenet, puis j'opérai lentement la section des tissus. La quantité de sang mêlé de sérosité résultant des manœuvres peut être évaluée à environ deux cuillerées à bouche.
L'opération terminée, je recouvris l'abdomen d'une couche de coUodion, et par-dessus je fis placer une vessie contenant quelques fragments de glace. Dans l'après-midi la malade se plaignant de coliques, je fis supprimer la glace.
La figure ci-jointe représente la tumeur enlevée , dessinée immédiatement après l'opération. M. le docteur Homolle, ayant bien voulu l'examiner au microscope, m'a dit qu'elle était constituée par du tissu cancéreux.
Les deux premiers jours il y eut un écoulement séreux avec un peu d'odeur.
Le 3 mai, sans cause connue, il survint un écoulement sanguin que M. le docteur Cahours arrêta immédiatement avec des bourdonnets de coton imbibés d'une solution de perchlorure de fer. La malade, d'un caractère très-entier, voulut que le collodion fût remplacé par une flanelle imbibée d'eau de sureau tiède.
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE L'uTÉRUS i 07
Le 4, douleurs dans la région utérine et dans la fosse iliaque gauche ; 120 pulsations.
Le 5, je fis changer la malade de lit, et je retirai les bourdonnets de coton. Le ventre, étant plus sensible et ballonné, fut recouvert d'une couche d'onguent hydrargire et de cataplasmes.
Le 6, les symptômes de métro-péritonite s'accentuant davantage, je fis recouvrir Tabdomen d'une solution de gomme arabique trèsépaisse, qui fut saupoudrée de poudre d'amidon, d'après la méthode du docteur de Robert de Latour. Je recommandai d'entretenir soigneusement cette couche d'amidon gommé, et de remplir de suite les fissures se produisant par la dessiccation.
Le 9, je fis appliquer un large vésicatoire sur l'épigastre. Le lendemain, trouvant une amélioration sensible dans l'état de l'abdomen, je consentis, suivant le désir de la malade, à revenir aux fomentations chaudes.
Le 12, l'abdomen ne donnait plus d'inquiétude ; la malade prenait avec plaisir et digérait bien trois légers potages par jour.
Le 25, M"« M... commença à se lever et à faire des injections alunées.
Le 27, j'examinai la malade au spéculum avec M. le docteur Cahours. La plaie résultant de l'amputation du col était couverte de bourgeons charnus de bonne nature. Il fut convenu que l'on placerait au bras gauche un vésicatoire, et qu'il serait entretenu jusqu'à nouvel ordre.
Au milieu du mois de juin, elle commença à se promener en voiture, et partit le 23 pour la campagne.
Le 12 juillet, l'examen au spéculum me permit de constater la cicatrisation complète du vagin, au fond duquel on voyait une petite ouverture circulaire conduisant dans la cavité utérine. Pendant son séjour à la campagne, M"' M... eut presque constamment une diarrhée qui TafFaiblit beaucoup. De retour à Paris, l'état du tube digestif s'améliora rapidement, et la malade put reprendre peu à peu ses occupations habituelles.
Le 16 octobre 1870 j'ai examiné M"« M... avec M. le docteur Cahours. Au toucher, on trouve un vagin terminé par un cul-de-sac, et le corps de l'utérus paraît moins volumineux que chez les femmes de son âge , probablement par suite de la disparition des règles depuis six ans. L'examen au spéculum permet de voir un vagin très-sain, et au fond du cul-de-sac l'orifice du col, de 2 à 3 millimètres de diamètre.
L'existence déjà ancienne d'un écoulement abondant, la tendance aux bronchites pendant les saisons froides et humides, me firent craindre qu'après la cessation des pertes blanches , les poumons ne devinssent le siège de phlegmasies plus fréquentes et plus diflSciles à guérir. Dans le but d'y remédier, j'ai fait appliquer au bras gauche un vésicatoire, que l'on continue à entretenir, et quoique actuellement elle n'aperçoive que de rares taches sur sa chemise ; elle nous a dit que , depuis que son exutoire fournissait une suppuration assez abondante, ses organes respiratoires étaient en très-bon état, tandis que les années précédentes, à pareille époque, elle toussait constamment ^
Au mois de juin 1875, j'ai examiné M"' M..., et je me suis assuré qu'il n'y avait pas de récidive. Elle jouissait d'une bonne santé, et l'exutoire placé au bras gauche était toujours entretenu avec soin.
OBSERVATION VI
TUMEUR ÊPITHÉLIALE DE l'uTÉRUS ; AMPUTATION DU COL FAITE AVEC LE
SÉCATEUR GALVANIQUE ; CICATRISATION
M™® J..., âgée de quarante-sept ans, d'un tempérament sanguin et d'un embonpoint assez développé, a été réglée à dix-sept ans. Les menstrues furent généralement en retard de plusieurs jours, mais assez abondantes. Mariée à vingt ans, elle a toujours joui d'une bonne santé ; en 1868, il lui est apparu aux membres inférieurs de Teczéma, qu'elle porte encore.
* Union médicale, 1871.
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l'uTÉRUS 109
Au commencement du mois de septembre 1873, elle vint me consulter pour des métrorrhagiea durant depuis dix-huit mois environ. En l'examinant, je trouvai un épithélioma du col, n'ayant pas envahi les culs-de-sac du vagin; la tumeur, bien limitée, me parut devoir être enlevée le plus tdt possible et la résection présenter des chances de succès. Il fut convenu qu'elle serait praticpiée après les règles.
Le 23, assisté par MM. les docteurs Billaudeau, Lapeyrère et Lyon , je fis placer M°" J... sur le bord de son lit, les pieda dans deux chaises , et elle fut soumise aux inhalations de vapeurs de chloroforme par M. le docteur Poignet. Quand l'insensibilité fut complète, je saisis le col au-dessus de la tumeur dans l'anse métallique de mon sécateur galvanique, et je la serrai convenablement; puis j'isolai la' canule double des parties voisines avec des valves en buis. Tout étant ainsi disposé, je mis le sécateur en rapport avec une pile chirui^icale , et je as lentement l'amputation du col sans écoulement sanguin.
Le soir, la malade se plaignait d'avoir eu de la dysurie, puis elle avait uriné.
Le 24, j'appris que M"" J... avait de la fièvre depuis la veille au soir; le ventre était souple et indolore; 120 pulsations; cuisson à la petite lèvre gauche; diète, boissons abondantes.
Le 25, je trouvai 100 pulsations et 38 degrés. Urine presque normale et encore un peu de dysurie ; cataplasmes de farine de riz sur la vulve ; potages légers.
Le 26 , il y avait 84 pulsations et 37^5 ; une garde-robe dans la matinée; la malade ayant de Tappétit, je lui accordai une alimentation plus substantielle.
Le 27 , abdomen parfaitement bien ; quelques taches séro-sanguinolentes sur la serviette placée entre les cuisses ; 80 pulsations, 37*^5.
Le 28, très-bien; 70 pulsations; augmenter Talimentation.
Le 2 octobre, je constatai que les eschares étaient en voie d'élimination ; taches séro-purulentes sur la serviette.
Les règles parurent le 8, furent terminées le 11 et peu abondantes.
Le 14, je permis à l'opérée de se lever, de reprendre graduellement son genre de vie habituel, et je fis placer un vésicatoire au bras gauche.
Au commencement du mois de novembre, Texamen au spéculum me permit de constater dans le fond du vagin une cicatrice rosée. Il existait à Feutrée une petite plaie, suite de cautérisation, qui laissait écouler un peu de sérosité sanguinolente.
Au mois de mars 1874, M""" J... vint me voir; le col était bien cicatrisé; mais l'ulcération vaginale, toujours à vif, donnait un suintement purulent. Pensant qu'elle était entretenue par le frottement bi-quotidien de la canule de l'irrigateur, je fis cesser les injections, et quelque temps après, je constatai la cicatrisation de l'ulcération.
La canule double s'échauffant pendant la section du col, il est important de bien Tisoler des parties voisines, afin d'en éviter la brûlure. Malgré l'attention que j'apporte toujours à cet isolement, deux points ont été cautérisés, et il en est résulté dans le vagin une petite plaie qui, écorchée journellement par la canule dont la malade se servait pour faire ses injections, ne s'est cicatrisée que lorsque je les ai fait cesser. Pour se mettre à l'abri de ces cautérisations, il convient d'éviter le contact prolongé de la canule double avec une des valves en buis, ou de l'arroser avec de l'eau froide pendant l'opération.
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l'uTÉRUS ! H
OBSERVATION VII
TUMEUR ÉPITHÉLIALE DE l'uTÉRUS j AMPUTATION DU COL FAITE AVEC
LE SÉCATEUR GALVANIQUE ; CICATRISATION
M*"* G..., âgée de cinquante-trois ans, d'un tempérament lymphatique et nerveux, a perdu sa mère d'hémorrhagies utérines, et l*un de ses frères est mort à dix-huit ans d'un cancer à la tête.
Réglée à onze ans et demi, elle a toujours perdu peu de sang, et était ordinairement en avance de quatre ou cinq jours sur le mois. La ménopause a eu lieu en 1873. Mariée à vingt-huit ans, elle a eu deux enfants, qui sont morts. Elle habita TAlgérie depuis 1842 jusqu'en 1857; pendant son séjour en Afrique, elle a eu des fièvres intermittentes et une hépatite en 1855. Elle a perdu assez abondamment à ses époques pendant Tannée 1872, et elle a eu de la leucorrhée dans les intervalles. Après la ménopause, les pertes blanches sont devenues de plus en plus abondantes.
M"' G... me fut adressée par M. le docteur Sergent jeune, au mois de mai 1874. En l'examinant, je trouvai une tumeur épithéliale du col utérin, du volume d'une châtaigne, bien limitée et n'ayant pas envahi les culs-de-sac du vagin. Il fut convenu que cette tumeur serait enlevée très-prochainement.
Le 19, la malade étant placée sur le bord de son lit, les pieds dans deux chaises, fut soumise aux inhalations de vapeurs de chloroforme par M. le docteur Jaubert. Quand l'insensibilité fut complète, j'abaissai assez facilement la tumeur jusqu'au niveau de la vulve, que j'aurais désiré lui faire franchir afin de placer une aiguille courbe en ivoire; mais ne pouvant y parvenir qu'en exerçant des tractions très-énergiques et, par conséquent en m'exposant à la péritonite, j'y renonçai. Je plaçai l'anse de mon sécateur au-dessus de la néoplasie, puis je laissai remonter l'utérus, et j'isolai la canule double avec des valves en buis, que je confiai à M. le docteur Sergent. Je pratiquai alors la section du col sans écoulement sanguin.
Le 20, je trouvai 110 pulsations, et la malade avait eu des transpirations abondantes , sans frissons ; elle se plaignait de ressentir dans l'abdomen un endolorissement que j'attribuai aux tractions exercées sur l'utérus ; cataplasmes loco dolenti; alimentation légère.
Le 23, il n'existait plus qu'un peu d'exacerbation dans l'après-midi ; 80 pulsations ; taches séreuses sur la serviette placée entre les cuisses ; continuer encore les cataplasmes sur l'abdomen , quoique l'amélioration soit marquée de ce côté.
Le 25, la fièvre avait disparu ; je constatai que les eschares étaient en voie d'élimination.
Le 3 juin et le 7 juillet, je cautérisai avec le caustique de Filhos des tissus de nature douteuse.
Le 5 août, la cicatrisation était complète; je fis appliquer un vésicatoire au bras gauche.
Au mois de janvier 1875, j'ai revu M""* G..., et j'ai trouvé le col en très-bon état; l'exutoire, placé au bras gauche, était entretenu avec beaucoup de soin et la santé était très-satisfaisante.
Lorsque les eschares furent complètement détachées, je touchai le col et j'y trouvai des bourgeons charnus plus résistants que d'ordinaire et me paraissant de nature douteuse. Je pratiquai deux cautérisations, à un mois d'intervalle, avec le caustique de Filhos, et j'obtins une cicatrice très-saine. Quand on pratique l'amputation du col pour faire disparaître une tumeur épithéliale, il est très-important, si l'on trouve des tissus inspirant la moindre inquiétude, de les cautériser immédiatement et complètement ; c'est en agissant ainsi, que l'on peut avoir l'espoir de guérir la malade, ou tout au moins de retarder pour un temps plus ou moins long l'apparition d'une tumeur de même nature.
OBSERVATION VIII
TUMEUR ÉPITHÉLIALE DE l'uTÉRUS ; AMPUTATION DU COL FAITE AVEC
LE SÉCATEUR GALVANIQUE ; CICATRISATION
M"' V..., née à Meaux, âgée de trente-huit ans, de taille moyenne et bien proportionnée , d'une bonne constitution et d'un tempérament sanguin, a été réglée facilement à treize ans et demi ; les menstrues
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l'uTÉRUS 113
ont toujours été régulières, abondantes et un peu en avance sur le mois. Elle est orpheline ; ses frères et sœurs sont vivants et bien portants. A Tàge de dix-sept ans elle eut une affection dartreuse qui guérit après neuf mois de traitement. Mariée à dix- neuf ans, elle eut, trois ans après, un garçon qu*elle a perdu à l'âge de quinze ans d'une fièvre typhoïde.
Elle a joui d'une bonne santé jusqu'à l'époque de la mort de son enfant; mais, depuis lors, elle a été affectée d'une leucorrhée de plus en plus abondante, qui l'obligeait d'être constamment garnie; elle n'a pas eu de métrorrhagie. Au mois de mai 1874, elle consulta M. le docteur Maurel, qui constata l'existence d'une tumeur épithéliale du col et me l'adressa.
En l'examinant, je trouvai un épithélioma du volume d'une forte noix avec une ulcération en croissant , placée à gauche à la base du col ; pas d'engorgement ganglionnaire voisin. Tout d'abord je craignis que l'ulcération ne fût un obstacle à l'opération ; mais , après l'avoir examinée à plusieurs reprises, il me parut encore possible d'enlever complètement la néoplasie. Je proposai donc l'opération, qui fut acceptée et fixée après la prochaine époque menstruelle.
Le 4 juillet. M"* V... étant placée sur le bord de son lit, les pieds dans deux chaises, fut anesthésiée par M. le docteur Blavot, et, quand l'insensibilité fut complète, j'abaissai la tumeur jusqu'à la vulve. Malgré des efforts assez persévérants, je ne pus placer le fil de platine au-dessus de l'ulcération, et je dus faire la section à son niveau ; elle eut lieu sans écoulement sanguin. Je saisis alors le moignon du col avec une pince de Museux, et je rabaissai encore un peu de manière à pouvoir embrocher le col et le vagin au-dessus de l'ulcération avec un trocart courbe, auquel je substituai une aiguille courbe en ivoire. Je saisis le col et le vagin au-dessus de l'aiguille dans l'anse du sécateur, que j'isolai des parties voisines, et je fis la section assez rapidement à cause du voisinage du péritoine. L'opération terminée, on introduisit quelques morceaux de glace dans le vagin, et l'opérée fut remise dans son lit.
Le 5, M. le docteur Maurel, trouvant l'abdomen assez sensible, mais sans ballonnement, fit une application de collodion élastique.
Le 6, je trouvai l'abdomen endolori, sensible à la pression et aux mouvements , mais sans ballonnement ; l'opérée n'avait eu ni nausées ni vomissements ; elle avait eu , dit-elle , de la fièvre la veille , mais elle avait assez bien dormi. Alimentation légère.
Le 7, abdomen moins sensible et très-souple ; 100 pulsations, 37*9 ; taches séreuses sur la serviette.
Le 8, abdomen de mieux en mieux; Topérée ayant de Tappétit, je lui conseillai d'augmenter Talimentation ; 100 pulsations, 37^6; quelques taches sanguinolentes sur la serviette.
Le 9, j'appris que M"' V... avait perdu quelques caillots de sang, et que mon confrère avait placé un tampon de ouate à rentrée du vagin ; abdomen plus sensible ; 120 pulsations.
Le 10, bien; ne perd pas; abdomen peu sensible à la pression; retiré le coton ; alimentation substantielle.
Le 11, abdomen souple et presque indolore; taches jaunâtres sur la serviette; 100 pulsations, 37H.
Le 14, taches grisâtres sur la serviette; 100 pulsations, 37*^6.
Le 16, j'appris que M"* V... avait perdu des caillots de sang la veille ; plus de sang aujourd'hui ; 120 pulsations, 38 degrés.
Le 17, assez bien, taches jaunâtres sur la serviette ; 108 pulsations ; 37^6, alimentation substantielle.
Le 18, bien; 90 pulsations, 37 degrés.
Le 25, trouvant M™' V... parfaitement bien, je l'engageai à se lever.
Le 29, l'examen au spéculum me permit de m'assurer que la cicatrisation marchait régulièrement, mais que la plaie était assez étendue.
 la fin de septembre, je trouvai une cicatrice rosée et un vagin raccourci. Je fis placer un vésicatoire au bras gauche.
J'ai revu M"" V... dans le courant du mois de janvier, et j'ai constaté que l'état général était aussi satisfaisant que l'état local. L*exutoire placé au bras gauche était toujours entretenu trèssoigneusement.
Chez la malade qui fait le sujet de la septième observation, j'ai abaissé assez facilement la tumeur jusqu'à la vulve; mais, arrivé à ce point, j'ai senti qu'il fallait exercer des tractions beaucoup plus énergiques afin de la faire saillir suffisamment pour passer une aiguille courbe derrière et y placer l'anse métallique du sécateur. La crainte de déterminer une péritonite m'a arrêté.
Pour M"* V... , il en a été de même, et ce n'est qu'après avoir enlevé la tumeur épithéliale que j'ai abaissé encore un peu l'utérus , afin de pouvoir placer une aiguille courbe en ivoire derrière laquelle j'ai fait manœuvrer l'anse métallique.
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l'uTÉRUS il5
J'avais rintention de serrer le moignon du col avec un tube de caoutchouc ; mais , étant très-près du vagin , cette manœuvre eût encore abaissé Tutérus. J'ai dû faire la section rapidement sans comprimer les vaisseaux , et c'est pour cette raison, je pense, que la malade a perdu du sang après l'opération.
Ces deux malades ont présenté un endolorissement général de l'abdomen, imputable, je crois, aux tractions exercées sur l'utérus. Si elles eussent été plus fortes, il est probable que la péritonite eût été complète. Du reste c'est l'accident auquel on s'expose en abaissant l'utérus, et c'est le motif pour lequel je n'ai pas poussé trop loin cette manœuvre.
Afin d'avoir des aiguilles courbes en ivoire sufl&samment résistantes, j'ai fait découper et polir des défenses de sanglier, et j'ai obtenu les instruments représentés ci-après.
Pour m'en servir, je traverse le col avec un petit trocart courbe, puis je retire le poinçon; j'introduis alors l'extrémité
pointue de l'aiguille dans la canule du trocart, et, en retirant celui-ci, je pousse celle-là qui chemine en sens inverse et vient occuper sa place.
OBSERVATION IX
TUMEUR CANCEREUSE DE L UTERUS ; AMPUTATION DU COI. LE SÉCATEUR GALVANIQUE ; CICATRISATION.
M"' U..., âgée de quarante- trois ans, d'un tempérament lymphatique, d'une taille élevée et ayant assez d'embonpoint, s'est mariée en 1854. Elle a eu six enfants, dont trois sont vivants ; le dernier a seize mois. Les règles ont reparu trois mois après l'accouchement, ensuite elle a perdu du sang tous les quinze jours, puis tous les dix jours, et enfin presque continuellement.
La malade exerce une profession qui l'oblige à être constamment debout.
Le l(i jiiinl874, M. le docteur Desrivières me pria de l'examiner avec lui et de m'assurer s'il était possible de pratiquer une opération pour enlever une tumeur cancéreuse qu'elle portait sur le col de l'utérus. Un examen attentif me permit de conclure à la possibilité de faire la section du col au-delà des tissus paraissant envahis par la néoplasie. Il fut convenu que la malade garderait te lit, et qu'aussitôt après son époque l'opération serait pratiquée.
Le 23, M°" U... étant placée sur le bord de son lit, les pieds dans
TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE l'uTÉRUS 1 1 7
deux chaises, j'attirai la tumeur jusqu'au niveau de la yutve, et je la fia maintenir par un aide dans cette position. Je plaçai alors l'anse métallique du sécateur de manière à bien dépasser les limites tangibles de l'affection, puis j'isolai la canule double avec trois valves en buis, que je confiai à M. le docteur Desriviëres. Tout étant ainsi disposé, je fis plonger l'appareil dans le bain et j'y opérai la section du col sans écoulement sanguin.
11 y eut, les premiers jours, de la sensibilité abdominale sans ballonnement; ta fièvre traumatique commença le lendemain, h dix heures, et dura plusieurs jours en se maintenant dans des limites assez restreintes.
Le 5 juillet, j'examinai la malade au spéculum, et je constatai que les eschares étaient en voie d'élimination ; il y avait un écoulement séro-purulent abondant, pour lequel je conseillai des injections avec de l'eau additionnée d'eau de Cologne.
Le 12, je trouvai une plaie ayant le meilleur aspect, et je permis à l'opérée de se lever.
Le 19, j'appris que les règles avaient paru à l'époque ordinaire et avaient duré deux jours ; l'écoulement menstruel avait été peu abondant.
Au commencement du mois d'août, M"" U... ayant repris. ses
habitudes de vie ordinaires, je lui conseillai de placer un vésicatoiro au bras gauche.
. Le.J8 octobre, j'appris que mon opérée avait repris son travail;
je trouvai une cicatrice rosée, et je ne sentis que des tissus normaux.
J'ai revu tout dernièrement M"*' U..., qui jouit d'une excellente
santé. L'exutoire placé au bras gauche est entretenu soigneusement.
OBSERVATION X
TUMEUR CARCINOMATEUSE DE l'uTÊRUS ; ABLATION FAITE AVEC LE SÉCATEUR galvanique; CICATRISATION INCOMPLÈTE.
M"^* M..., née à Montereau, est âgée de quarante ans; d'un tempérament lymphatique et très-grasse, elle a vu paraître ses règles à seize ans et demi. La menstruation s'est établie très-difficilement, a toujours été peu abondante et le sang peu coloré. Elle a perdu son père hydropique ; sa mère est vivante , mais elle souffre d'un catarrhe pulmonaire chronique.
Mariée à trente et un ans, elle n'a pas eu d'enfants. A l'âge de dix-huit ans, elle eut une pneumonie dans les premiers jours de sa.Tésidence à Paris ; depuis lors elle a joui d'une assez bonne santé. Danâ l'automne de 1873, elle s'aperçut qu'elle avait une leucorrhée assez abondante, qui augmenta malgré l'emploi d'injections astringentes de toutes espèces jusqu'au mois de juillet 1874.
A cette époque, les règles devinrent plus abondantes et durèrent d'abord huit jours, puis quinze et même vingt. Au commencement d'octobre, elles furent très-abondantes, mais ne durèrent que huit jours. Ce fut alors qu'elle vint me consulter de la part de M. le docteur Sergent.
En l'examinant, je trouvai une tumeur cancéreuse du col, dont il ne fut pas possible de déterminer exactement les limites , à cause de l'embonpoint de la malade ; mais , comme les culs-de-sac du vagin n'étaient pas envahis par la néoplasie, je pensai que l'on pouvait réséquer le col à sa base et ensuite en cautériser le centre, si l'affection
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l'avait envahi. H fut convenu que l'opération serait faite promptement, les règles ayant cessé depuis quelques jours.
Le 17, tf" M... étant placée sur le bord de son lit, les pieds dans deus chaises, fut anestbésiêe avec du chloroforme par M. le docteur Jaubert. Quand l'insensibilité fut complète, je saisis la tumeur avec des pinces de Museuz, je l'abaissai un peu, et je confiai l'instrument à M. le docteur Sergent. Je saisie alors le col à sa base dans l'anse métalhque de mon sécateur galvanique , dont la canule double était entourée d'un tube de carton, puis j'isolai les parties voisines avec des valves en buis. Tout étant ainsi disposé , je mis le sécateur en rapport avec une plie chirurgicale, et j'opérai la section lentement et sans écoulement sanguin.
Le 18, M°" M... avait 130 pulsations et se plaignait de douleurs dans la fosse iliaque gauche , le ventre était souple et indolore dans les autres régions. Je conseillai d'appliquer des cataplasmes sur le cAté gauche, la diète et des boissons abondantes.
Le 20, l'abdomen était bien, si ce n'est dans le côté gauche, dont la malade se plaignait encore ; 120 pulsations, 38*^5. J'appris qu'elle avait eu, la veille, du frisson, mais pas depuis. Elle avait eu de la fièvre à 9 heures, puis à 5 heures. Je conseillai 50 centigrammes de sulfate de quinine.
Le 21, M"*^ M... a eu de la fièvre seulement à 5 heures du soir; continuer le sulfate de quinine. L'abdomen était souple et indolore, excepté à gauche, où il existait encore un peu de douleur; cataplasmes. Taches séreuses sur la serviette placée entre les cuisses ; alimentation légère.
Le 23, la malade, qui n'avait pas eu de fièvre depuis le 21, en a eu un peu le soir. Continuer le sulfate de quinine en diminuant la dose.
Le 25, j'appris que M°^* M... n'avait plus eu de fièvre depuis ma dernière visite ; elle ne se plaignait plus du côté gauche. Cesser le sulfate de quinine et les cataplasmes. Taches séro-purulentes sur la serviette. Augmenter l'alimentation.
Le 27, j'appris que, la veille, la malade avait trouvé quelques taches de sang sur la serviette ; aujourd'hui les taches étaient purulentes seulement. Alimentation ordinaire.
Le 31, M"* M... allant très-bien, je lui permis de se lever, et je l'engageai à ne pas se fatiguer.
' Le 3 novembre, les règles vinrent à l'époque ordinaire et furent peu abondantes.
Dès qu'elle ne vit plus de sang, je l'examinai et je trouvai, au fond du vagin, une coupe très-Usse du tissu cancéreux occupant tout le col, sauf le vagin. Je l'engageai à ne pas reprendre encore sa profession de vernisseuse, qui l'oblige à se tenir constamment debout, à bien se nourrir et à faire des injections avec de l'eau additionnée d'un peu d'eau de Cologne.
Le 3 décembre, je l'examinai de nouveau, et je trouvai une cicatrice presque complète du vagin au-devant de la néoplasie. Je lui permis alors de reprendre son travail.
Un abaissement de Tutérus, suflisant pour passer au-dessus de la tumeur une aiguille courbe en acier, ou mieux en ivoire, afin de ne pas s'exposer à faire dévier le courant; et placer au-dessus une ligature ordinaire ou un tube en caoutchouc offrent les avantages incontestables de faire
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Tamputatioû du col dans un point bien déterminé et de sectionner rapidement. Mais si Ton réfléchit que, d'une part, cet abaissement est quelquefois impossible, et que, d'autre part, il expose à la péritonite, on comprendra l'hésitation du chirurgien pour cette manœuvre. L'observation m'a appris que, pendant que le fil coupe le col, celui-ci étant conique et l'utérus tendant à remonter , la section a lieu en cône ; pour y remédier, j'ai, comme on l'a vu dans la relation des deux dernières opérations, fixé la tumeur et placé l'anse métallique à une hauteur déterminée, puis, en maintenant le sécateur dans une position fixe, j'ai fait la section au point voulu.
Chez la malade qui fait le sujet de la dixième observation , l'espoir de ne rencontrer la néoplasie que dans le centre du col et de pouvoir l'y détruire par la cautérisation ayant été déçu, cette malade ne retirera pas d'avantage de l'opération qu'elle a subie \
OBSERVATION XI
