SUR

L'OSTÉO-PËRIOSTITE ALVËOLO-DENTAIRE^

Les médecias qui ont apporté quelque attention aux affections diverses de la bouche ont pu être frappés de certaines circonstances dans lesquelles des individus éprouvent prématurément un ébranlement progressif et continu d'une ou de plusieurs dents, accompagné de suppuration abondante de Talvéole, de phénomènes inflammatoires de la gencive, fongosités, abcès et de certains autres phénomènes particuliers, sans que cependant les dents elles-mêmes présentent aucune altération apparente de leur substance. On a pu remarquer, en outre, que cette affection, abandonnée à ellemême, aboutissait fatalement à la chute de ces organes.

Cette maladie, dont nous avons l'intention d'indiquer le siège anatomique précis et de déterminer la véritable nature, a été signalée déjà depuis longtemps par divers auteurs .

En effet, Jourdain (2), qui a laissé de cette affection un certain nombre d'observations, lui donne le nom de suppuration conjointe des alvéoles et des gencives, admettant que la lésion a pour siège simultané le tissu gingival et l'alvéole proprement dit, puis, regardant cet état comme de nature scorbutique, il conseille Tablation des dents comme seul moyen de guérison.

Quelques années avant Jourdain, en 1746, Fauchard (3)

(1) Arekiveg généraUs demédeeinef 1867.

(t) Jourdain, Maladiis de la bouche, 1778, t. II, p. 306.

(3) Fauchard, le Chirurgien denti$t§, Paris, 1746, t. I, p. 275.

74 OSTÉO-PÉRIOSTITE ALVÉOLO-DENïAlRE.

avait déjà remarqué cette étrange maladie, mais sans lui assigner de nom spécial, il reconnaissait l'impuissance de tout moyen thérapeutique et sa terminaison inévitable par la perte des dents.

Toirac enfin l'a signalée de nouveau, et frappé d'un des signes les plus caractéristiques de la maladie, lui donna le nom de pyorrhée inter-alvéolo-dentaire. Il est regrettable que cet auteur n'en ait tracé aucune description et se soit borné à faire sur ce sujet une simple communication orale dans une société médicale de Paris.

Oudet (1) le mentionne également dans ses excellents articles d'odontologie publiés dès 1835. Il lui conserve le nom assigné par M. Jourdain et suppose le premier que r affection paraît siéger dans la membrane externe des racines.

C'est encore à cette maladie qu'on doit rapporter sans doute une certaine communication de Marchai (de Calvi) faite à TAcadémie des sciences sous le nom de gingivite expuhive (2). On voit qu'il s'agit ici pour l'auteur d'une affection spéciale du tissu gingival ; or nous pensons montrer, par la suite de cette étude, que la gencice, n'étant jamais atteinte que consécutivement, n'est point le siège réel de la lésion.

Quoi qu'il en soit, il n'existe aucune étude complète de cette affection signalée et reconnue depuis longtemps, mais nullement décrite dans ses caractères particuliers, son siège exact, sa symptomatologie et enfin la thérapeutique rationnelle qui peut en amener la guérison.

La maladie dont nous nous occupons paraît essentiellement caractérisée au point de vue anatomique par une destruction lente et progressive de la membrane périostale et de la couche de cément qui lui est 8ous-jaoente(3), destruc-

(1) Oudet, Dictionnaire de médecine^ en 30 vol., t. X, p. 195.

(2) Marchai (de Calvi), Comptes rendus de V Académie de$SoienceSy 1861, sé^uce du 10 septembre.

(3) On sait que le cément (cortical osseux de Tenon) est représenté par une couche de tissu osseux proprement dit, étendue à toute la surface de la racine; son épaisseur varie de i à 3 millimètres dans le voisinage du sommet et il va en s'amincissant vers le çoUet. Il sert es quelque sorte dHntermédiaire (organique

ANATOMIE FATHOLOeiQUE. 75

tian de nature inflammatoire, à marche chronique, procédant constamment du collet au sommet de la racine et en* traînant fatalement la chute des dents.

Cette physionomie spéciale, ce mode de début et le siège précis de la lésion nous semblent donc j ustifier pleinement le nom que nous proposons d'ostéo-périostite alvéolo dentaire.

Toutefois cette affection, malgré sa spécialisation primitive au périoste et au cément dentaires, se complique peu de temps après son apparition de certains désordres du côté de la gencive et de la paroi osseuse alvéolaire elle-même ; mais l'étude de la succession des phénomènes morbides ne nous permet pas d'admettre, ainsi que l'ont prétendu divers auteurs, que ces parties soient primitivement le siège du mal. Nous n'en voudrions pour preuve que la localisation isolée de l'affection à une ou plusieurs dents sans se propager nécessairement aux voisines, les circonstances du siège anatomique, les signes spéciaux de la lésion et enfin le fait de la guérison constante qui succède à l'ablation de la dent affectée.

Ces raisons nous paraissent devoir prouver surabondamment que c'est bien la dent et non point le tissu gingival ou toute autre partie qui doit être regardée comme le siège de l'altération.

Si Ton observe une dent enlevée de l'alvéole au début de l'affection, on constate sur le périoste dentaire, dans le voisinage du collet, point de début constant de la maladie, une légère injection disposée ordinairement par plaques irrégulières, quelquefois étendue en forme d'anneau horizontal incomplet au pourtour de la dent. La membrane est en même temps notablement épaissie, plus molle et inégale d'aspect. Un peu plus tard, le périoste présente un décollement manifeste dans la partie primitivement atteinte, tandis

entre TÎToire et le périoste dentaire, lequel préeente à peu prëe la texture du périoAte oieeux lui-mÀme.

76 OSTBO-PÉBIOSTIÏE ALVÉOLO-DENTAIRE.

que la congestion a gagné vers le sommet de la racine. C'est au moment où commence ce décollement que la couche sous-jacente de cément» se trouvant ainsi découverte, se prend d'ostéite, puis de nécrose consécutive, et si Ton examine la surface de la racine en grattant le périoste avec un instrument mousse, on la trouve inégale, rugueuse, finement mamelonnée et offrant au doigt la sensation d'une râpe. Cette sensation est due à la disparition par places de la substance du cément et à sa persistance sur d'autres à l'état de petits fragments en voie de résorption.

L'altération que nous venons d'indiquer se propageant à partir du collet vers le sommet de la racine, arrive bientôt à occuper, soit toute la hauteur d'un des côtés de cette racine, soit la surface totale de celle-ci* Pour les dents à une seule racine, la maladie en occupe rapidement toute l'étendue, tandis que pour celles qui en ont plusieurs distinctes, la lésion peut se limiter à l'une d'elles et y rester fixée sans s'étendre aux voisines.

Dans le cours de la maladie, les parties du périoste et du cément primitivement atteintes, disparaissant par voie de résorption, l'ivoire reste en définitive complètement à découvert, tandis que l'envahissement continue vers les points de la racine où le cément présente une plus grande épaisseur. Il en résulte que si on vient à examiner avec une forte loupe la surface dentaire ainsi mise à nu, on y retrouve la disposition irrégulière et un peu ondulée de la dentine. Ce tissu, toutefois, ne paraît éprouver ni ramollissement ni aucune lésion quelconque.

Lorsque, par suite de la progression non interrompue de la maladie, l'injection a gagné de proche en proche, accompagnée du décollement et de la nécrose osseuse sousjacente, le sommet de la racine est enfin entouré lui-même de tissus ainsi modifiés.

A ce moment, la gencive et les bords alvéolaires, frappés dans leur vitalité et leurs fonctions, éprouvent des altérations de- voisinage, caractérisées par des phénomènes inflammatoires à marche lente et chronique, avec des fongo-

sites OU ulcérations marginales que nous étudierons plus loin dans la symptomatologie.

En même temps on trouve Talvéole tout entier rempli d'un pus crémeux, épais et jaunâtre, baignant toutes les parties altérées, et dont la production active et incessante entraîne les lambeaux mortifiés du périoste et du cément.

Les caractères anatomiques de l'altération ainsi observés à la période habituelle ou période d'état, se modifient notablement si on les étudie pendant une des crises ou périodes aiguës qui surviennent, comme on le verra, à des intervalles variés. Les parties sont alors le siège d'inflammation vive avec rougeur et injection intense du périoste, état congestif considérable du bord gingival devenu épais et sanguinolent. Là quantité de pus fournie par l'alvéole est bien plus considérable, et la dent soulevée et allongée présente une mobilité extrême.

Si maintenant on soumet à l'examen microscopique les diverses parties altérées , on constate les éléments ordinaires de l'inflammation des tissus de l'ordre de ceux qui sont affectés dans cette maladie. Ainsi, en déposant sur une lame de verre les débris obtenus par le grattage de la racine, on reconnaît, au milieu d'un nombre considérable de leucocytes du pus, des lambeaux de périoste à l'état de trame fibreuse, épaissie, lâche, pénétrée de pus; des petits débris de cément, reoonnaissables à leur constitution spéciale, si voisine de Vos : ostéoplastes irréguliers, disposés sans ordre au sein d'une substance fondamentale devenue opaque et granuleuse par suite de l'altération qu'elle a subie.

Au milieu de ces éléments , on rencontre encore des lambeaux d'épithélium pavimenteux provenant de la gencive; des bouquets d'oïdium et de leptothrix (leptothrix buecalis, Robin) (1), des vibrions (vtôno /in^o/a, Ehrenb erg) et un certain nombre de petites masses irrégulières composées de phosphates et de carbonates de chaux et constituant sans doute des dépôts de tartre.

(1) Robin, Végétaux parasites qui croissent sur f homme et sur les animaux vivants, Paris, 1853.

78 OSTÉO-PÉRIOSTITE ALV*OLO-DENTAIRE.

A la période la plus avancée de la maladie, alors que presque toute la hauteur du périoste et du cément a été envahie et détruite, les lambeaux du périoste au voisinage du sommet et au pourtour de l'orifice d'entrée du faisceau vasculo-nerveux dans le canal dentaire, offrent souvent des végétations fongueuses plus ou moins abondantes et qui fournissent précisément la quantité de pus ordinairement si considérable qui suinte à oe moment de l'alvéole. Ce sont ces végétations, sujettes à des congestions passagères et subissant ainsi une augmentation de volume pour revenir ensuite à leur état habituel, qui donnent lieu au phénomène d'allongement des dents vers la fin de la maladie.

L'organe dentaire, considéré dans sa totalité, ne change pas ordinairement d'aspect. Toutefois , lorsque l'affection est ancienne et qu'elle a envahi par exemple une ou deux des racines d'une grosse molaire, la pulpe se trouve parfois frappée de gangrène, et la dent prend la coloration grise ou noirâtre caractéristique de cette lésion. Oe phénomène s'observe aussi pour les dents à une seule racine, comme les incisives, lorsque la maladie ayant occupé toute la hauteur d'une des faces de la racine, a déterminé la fonte du faisceau des vaisseaux et nerfs dentaires et privé la pulpe de ses éléments de nutrition. Si donc on pratique une coupe verticale dans une dent ainsi parvenue vers la fin de la maladie, on reconnaît que la pulpe, complètement disparue, est remplacée par un putrilage noirâtre. On constate en outre que la matière colorante noire résultant de cette gangrène a pénétré par les canalicules dans toutes les parties de l'ivoire, et que l'artère et la veine dentaires sont dans un état de vacuité complète.

Si enfin Ton examine une dent après qu'elle a été chassée spontanément par le seul fait de la maladie, on reconnaît que la couche de cément a complètement disparu, ainsi que le périoste sus-jacent, et que la racine a subi de la sorte une espèce de desquamation de ses deux moyens de protection, liens intermédiaires entre l'organe dentaire et le corps des maxillaires. L'ivoire est donc complètement mis à nu dans

ÉTIOLOGIE. 79

l'étendue de la racine, et il baigne dans le pus au *^^*^ des fongosités qui remplissent la cavité alvéolaire. ^^^^^^sorption, parvenue au sommet de la dent où Tépais- Cette je ,^^Q^i est parfois considérable, laisse après elle seur û «lités et une sorte d'amincissement aigu qui le font des iû 8 j^jtu et piquant au doigt. Il nous a même paru parattr^ F^^ l'ivoire lui-même éprouvait quelquefois à cette évid®^ extrême un commencement de destruction qui rappériode ^^ ^^^te affection d'une autre maladie des dents que procher ^^^ p^^ à décrire ici et qui est caractérisée par û<5^^ A rptio^ spontanée de la totalité de la racine, une réso f^^^ ^^^ lésions anatomiques qu'offre la maladie A à ses différentes phases : injection, épaississement observ périoste ; puis nécrose et élimination du cément,

et f^^^ Q la dent, au moment où elle tombe spontanéde sorte q ^^^piétement privée de ces deux tissus. Nous ^^ toutefois mentionner une petite particularité dans

devon anatomiques que nous venons d'indiquer; elle

^^^ .^. en oe q^®> ^^^^ certains cas, au lieu d'une dispari - COUSIS ,^^ç du cément, ce tissu offre, vers le sommet *^^^ ^ yxu épaississement avec végétations festonnées, seu e ^^^^ s'observe dans les hypertrophies cémentaires ^^^ .^çg Cette modification dans la nature des altérations ^^ , gg 0û rien d'ailleurs la marche et la terminaison de

la maladie*

ÉTIOLOGIE.

causes de cette affection sont assez complexes et doi-

Atre recherchées souvent, non dans un état local de la

^^^ , ^^ des gencives, mais dans certaines conditions de

I santé générale.

T maladie frappe ordinairement soit l'une des dents • lémeut, soit plusieurs d'entre elles ; mais dans ce dernier ^^^ les dents affectées ne sont pas nécessairement conti- ^^^L. elles peuvent occuper divers points de la bouche éloi- ^és'les uns des autres. Toirac et Oudet croient avoir ^ei»arqué tsependaut que les inoisives inférieures en étaient

80 OSTKO-PÉRIOSTITE ALVÉOLO-DENTAIRE.

plus particulièrement et simultanément le siège. Nous n'ayons pas reconnu cette particularité, qui nous parait plus spéciale à la gingivite avec laquelle peut, dans certains cas, se confondre l'ostéo-périostite.

Les dents atteintes sont, par ordre de fréquence : en première ligne, les grosses molaires, puis Tincisive inférieure, les petites molaires, les incisives supérieures, et enfin les canines. Nous n'avons jamais observé cette maladie occupant simultanément la totalité des dents. Tantôt elle siège sur une ou deux incisives inférieures, ou bien sur les supérieures; tantôt les incisives sont épargnées et l'altération occupe une ou plusieurs molaires, ordinairement deux ou trois des côtés différents de la bouche. Parfois même la maladie n'atteint qu'une seule des racines de ces dernières ou même qu'un seul côté d'une racine, circonstance qui conserve à la dent pendant assez longtemps une certaine solidité.

Les dents affectées d'ostéo-périostite ne présentent en général aucune autre altération antérieure ou concomitante. La carie, par exemple, n'offre avec cette maladie aucune relation, et, si cette complication se présente, elle est purement accidentelle. Il est même utile de remarquer que les conditions locales qui accompagnent le développement de Tostéo-périostite paraissent inverses de celles de la production de la carie : le milieu buccal est en effet plutôt alcalin qu'acide, et une production plus ou moins abondante de tartre s'observe sur les lieux d'élection. On pourrait même être tenté au premier abord d'attribuer à ce dépôt une part plus ou moins active dans l'étiologie de la maladie ; il n'en est rien. Le dépôt de tartre représente un accident secondaire, et dans tous les cas sa formation, étant en général uniforme et continue dans une même région, ne saurait être invoquée dans la production d'une affection isolée et locale. Cette petite complication a toutefois une certaine importance, et nous verrons, à propos du traitement, combien son ablation est indispensable à la guérison.

Les remarques relatives aux conditions diverses que

ÉTIOLOGIE. 81

présentent les sujets atteints d'ostéo-périostite sont très-importantes à noter.

L'âge auquel s'observe cette affection ne répond en général ni à l'adolescence ni à Tâge avancé ; l'époque moyenne est de 30 à 50 ans. Elle paraît également fréquente chez l'homme et chez la femme, et, pour cette dernière, elle apparaît souvent au milieu des phénomènes si complexes de la ménopause. Dans un certain nombre de cas, l'ostéo-périostite survient dans l'état de santé parfaite, et, quelque soin qu'on mette à en rechercher la cause, on ne la rencontre ni dans les conditions locales de la bouche, ni dans aucun désordre appréciable de Téconomie. Toutefois, les tempéraments qui y paraissent disposés sont presque exclusivement les tempéraments sanguin, et bilieux. Les constitutions d'ailleurs vigoureuses en apparence, mais sujettes aux congestions céphaliques, les personnes à professions sédentaires, les hommes de bureau, y sont particulièrement disposés. Nous avons également constaté plusieurs fois la relation qui se produit dans l'apparition des crises avec la cessation de l'écoulement menstruel ou des flux hémorrhoïdaux.

Cette influence des tempéraments se rattache encore à l'hérédité qui nous a paru dominer, dans certaines familles, l'apparition de la maladie. Ainsi des individus Tout présentée pendant deux ou trois générations et dans des conditions analogues d'âge et de constitution.

Certains phénomènes intestinaux s'observent soit en coïncidence, soit en rapport étiologique; la constipation habituelle se remarque en effet chez les sujets atteints. Un médecin des hôpitaux de Paris, M. Vidal, a remarqué que ces mêmes sujets présentaient souvent des phénomènes dispeptiques. Peut-être ceux-ci étaient-ils dus aux diflBicultés de la mastication. Dans tous les cas, nous avons eu personnellement l'occasion de vérifier cette assertion.

Quelques états généraux ou diathésiques exercent sur la production de l'ostéo-périostite une action considérable. Ainsi le scorbut, les fièvres éruptives ont, comme on sait,

Maoitot, Périoste dent. 6

82 OSTÉO-PÉmOSTITE ALYÉOLO-DENTAIRE.

parfois pour conséquence la chute des dents. Nous serions disposé à croire que, dans ces circonstances, le résultat est dû à la production de rostéo-périostite(l). Les goutteux et les rhumatisants la présentent souvent ; les individus frappés d'anémie consécutive à des affections longues sont dans le même cas, mais il n'est point de lésion générales qui exercent sur la production de la maladie d'influence plus grave que l'albuminurie et surtout le diabète. Pour la première, il s'agit ici, bien entendu, non de l'albuminurie symptomatique, mais de la maladie de Bright proprement dite.

Dans la glycosurie, ce phénomène est absolument constant, et il constitue même un des signes primordiaux de de l'état morbide. On trouve, en effet, dans la description de la plupart des auteuifs qu'au début du diabète on observe que les dents s'ébranlent et se carient. Cette assertion, relative à la carie, n'est point exacte, mais la première l'est parfaitement et répond à l'ostéo-périostite qui suit dans son développement la même marche et la même progression que la maladie générale, pour arriver au moment de la terminaison de celle-ci à la perte d'un nombre considérable ou de la totalité des dents.

Nous n'avons point reconnu que d'autres conditions de la santé fussent en relation avec l'ostéo-périostite; ainsi certaines diathèses, comme la syphilis, dont les accidents tertiaires affectent les os et les tissus fibreux du périoste, ne paraissent pas la produire ; les accidents mercuriels sont dans le même cas, et la gingivite, quelle qu'en soit la gravité, ne paraît en devenir ni le principe, ni la cause occasionnelle.

MARCHE ET SYMPTOMATOLOGIE.

L'ostéo-périostite, pendant toutes les phases de son évolution, suit constamment une marche essentiellement lente et chronique, présentant, depuis le moment de son début

(1) Voyez Salter, Guy'i ho$piial R$porttt 8* série, t. IV, p. :M9.

MARCHE £T SYMPTOMATOLOGIE. 83

jusqu'à la chute de l'organe, une durée qui n'est jamais moindre de quelques mois, et qui, le plus souvent, s'étend à plusieurs années.

Le phénomène initial, presque constant, consiste dans une déviation de la dent malade, soit qu'elle s'incline dana le vide laissé à son voisinage par la perte d'une autre dent, soit qu'elle se dirige en avant ou en arrière du bord alvéolaire, soit encore qu'elle subisse un certain mouvement de rotation sur son axe. Ce fait de la déviation est quelquefois le seul qui, au début, frappe les malades, en raison du changement qu'il apporte dans les rapports des arcades dentaires et de la gêne plus ou moins grande qui en résulte dans les fonctions de la bouche. Cette déviation s'accompagne bientôt après d'un léger allongement, de sorte que la dent affectée dépasse toujours sensiblement par son bord libre le niveau des voisines •

A ces premiers phénomènes succède immédiatement un état local du collet de la dent et du bord libre de la gencive. Celle-ci offre alors à l'observateur attentif un petit liseré rougeâtre, d'abord extrêmement étroit, dépassant rarement en largeur 1 à 2 millimètres. La dent ne présente encore aucune mobilité ; mais, lorsqu'on cherche à pénétrer avec un stylet fin dans l'intérieur même de Talvéole, on sent qu'il s'estproduit déjà un certain décollement, et si l'on presse légèrement sur la gencive au niveau du collet, on fait sourdre une petite quantité d'un pus blanc-jaunâtre, épais, qui forme aussitôt comme un anneau autour de la dent affectée, et que les malades observent eux-mêmes, surtout le matin, au réveil.

A une période plus avancée, la rougeur de la gencive s'est propagée, mais dans le sens vertical, suivant ainsi rigoureusement la direction de l'altération dentaire elle-même. On constate alors devant la racine affectée une petite bande injectée verticale, et si plusieurs dents sont simultanément atteintes, on les reconnaît à la présence d'autant de petites bandes qu'il y a de racines malades. Le bord libre de la gencive subit à ce moment un peu d'épaississement, pu devient

84 OSTÉO-PÉRIOSTITE ALVÉOLO-DENTAIRE.

le siège de petites protubérances ou de fongosités qui se logent dans les interstices dentaires. Ces altérations gingivales donnent lieu à des hémorrhagies spontanées ordinairement faibles, mais assez fréquentes, et les malades se réveillent souvent le matin avec la bouche pleine de sang. Quelquefois au lieu de fongosités saignantes, on observe des ulcérations marginales grisâtres, ordinairement stationnaires et non douloureuses, reposant sur un tissu violacé, tuméfié et ramolli, mais étalées irrégulièrement, sans présenter les bords taillés à pic et les taches ecchymotiques que M. Bergeron a signalées dans les ulcérations de la stomatite ulcéreuse (1 ) ; puis le décollement continuant son cours, et se proportionnant à retendue même de la plaque rouge, la suppuration, signe pathognomonique et constant de la lésion, y trouve un refuge facile, devient plus abondante, plus active et toujours aisément appréciable à la pression du doigt.

La maladie, au début parfaitement indolente, prend, à un certain moment, un caractère légèrement douloureux en même temps qu'un faible ébranlement de l'organe devient perceptible. La sensation qu'accusent les malades est une sorte de chaleur de la bouche, jointe à une saveur acre. Cette sensation de chaleur, lorsqu'elle se constate chez les sujets qui présentent sur plusieurs points simultanés des atteintes d'ostéo-périostite, répond à une élévation réelle de la tempér«,ture. Nous avons fait à cet égard une série de six observations, dans lesquelles la température de la bouche, prise au niveau des point affectés entre la joue et la gencive, était de un à deux degrés supérieure à celle du creux axillaire. Or, on sait, par les recherches de M. Roger (2), que la température de la bouche est normalement toujours inférieure à celle de l'aisselle. Nos résultats appartiennent d'ailleurs à toutes les lésions inflammatoires de la gencive, aux dijQférentes formes de gingivite, etc. (3).

(1) Bergeron, De la Stomatite ulcéreute de$ soldati^ 1859, p. 96.

(2) Henri Roger, Archives générales de médecine, 1844, t. LXV, p. 301 .

(3) Voy, Bergeron, loc. eU,, p. 140.

MARCHE ET STMPTOMATOLOGIE. 85

Dans le cours de rostéo-périostite, Thaleine est chaude et devient rapidement fétide, si plusieurs dents sont afiFectées simultanément. Le caractère de l'haleine est ici un peu différent de celui qu'elle présente dans la carie dentaire et les diverses affections du pharynx et des voies aériennes; elle est en même temps fade et fétide. Les sujets éprouvent une sensation de plénitude et de chatouillement de la gencive, et comme un besoin impérieux de passer le cure-dent ou d'autres corps étrangers dans les interstices dentaires voisins du point malade, de manière à provoquer un léger écoulement de sang, qui amène en général un soulagement momentané. D'autres fois la douleur est sourde, pongitive, ressemblant assez aune sorte de tension ou de pesanteur profonde au niveau de la dent affectée. La pression des dents opposées peut même produire un certain soulagement en raison sans doute du dégorgement vasculaire qu'elle provoque. C'est ainsi que certains malades éprouvent le matin, après le repos de la nuit, une espèce d'agacement des dents malades qui disparaît après quelques pression des arcades dentaires.

Dans la phase qui suit la série des phénomènes précédents, et qu'on peut appeler la période d'état de la maladie, l'alvéole est en pleine suppuration ; la dent offre un ébranlement plus ou moins considérable, et le décollement Qst assez avancé pour permettre à un stylet de pénétrer fort avant et de percevoir au contact les lésions qu'ont subies le périoste et le cément. Les accidents prennent alors une physionomie nouvelle. L'état habituel, pénible ou faiblement douloureux, est interrompu par de courtes périodes inflammatoires aiguës, avec douleurs permanentes, s' exaspérant encore au contact des dents opposées ou à la pression du doigt. La dent est en même temps plus allongée, la suppuration plus abondante, de sorte qu'elle s'écoule spontanément au dehors, et l'ébranlement devient considérable. Ce dernier signe est toutefois assez variable suivant certaines circonstances. En effet, si la dent affectée n'a qu'une seule racine, il sera très-prononcé ; mais si l'une des racines d'une mo-

86 OSTÉO-PÉRIOSTITE ALVÊOLO-DENTAIRE.

laire est seule atteinte, la dent peut rester relativement solide.

Pendant les périodes aiguës de la maladie ou à leur suite, la gencive devient presque constamment le siège de petites pustules ou abcès furonculaires du volume d'une grosse tête d'épingle ou d'un petit pois, simples ou multiples, sans fluxion de la joue ou des lèvres, ordinairement sans accidents généraux et aboutissant à une petite perforation fistuleuse qui persiste jusqu'à la fin de la crise, et souvent même longtemps au delà. Ces petites perforations livrent directement passage à la racine altérée et deviennent un nouveau trajet à la suppuration qui s'écoule alors également par le bord alvéolaire et par la fistule. La muqueuse, au pourtour de l'orifice de celle-ci, devient molle et saignante comme au bord libre de la gencive. L'haleine augmente de fétidité, une salivation abondante s'ajoute et fatige beaucoup les malades, puis la période aiguë s'apaise et disparaît, faisant place à l'état indolent antérieur, mais pour revenir après un intervalle qui varie de quelques semaines à plusieurs mois.

Dans la période extrême de la maladie, la dent, dénudée dans toute l'étendue de sa racine, ne tient plus à la mâchoire que par quelques faibles adhérences fibreuses du sommet; la gencive décollée tombe et flotte dans la bouche; la paroi alvéolaire elle-même s'est afi'aissée par résorption, et la dent, très-mobile, change ordinairement de couleur. De blanche ou jaunâtre qu'elle était normalement, elle devient grise, bleuâtre ou noire, phénomène qui résulte, ainsi que nous l'avons dit, de troubles profonds apportés dans sa vitalité par des lésions spéciales de la pulpe. En effet, l'inflammation ayant gagné de proche en proche jusqu'au sommet de la racine, point d'émergence des vaisseaux et nerfs nourriciers de la dent, ceux-ci éprouvent eux-mêmes par continuité les eff'ets de la maladie , et subissent une destruction dont la conséquence immédiate est la gangrène de la pulpe.

A ce moment, la maladie marche avec une grande rapidité

MARCHE ET SYMPTOMÀTOLOGIE. 87

vers sa terminaison, la chute de la dent : Tébranlement devient une cause de gêne considérable ; les crises aiguës se rapprochent; l'état indolent habituel des périodes précédentes disparaît pour faire place à une sensation permanente de pesanteur, accompagnée d'élancements, et une quantité considérable de pus s'échappe de l'alvéole à la moindre pression. A ce moment, les dernières adhérences fibreuses qui rattachent encore l'organe au fond de la cavité alvéolaire, s'hypertrophient sous forme de fongosités rougeâtres, et ajoutent leurs produits inflammatoires au pus qui baigne Talvéole. Ces fongosités soulèvent nécessairement la dent, qui se balance alors dans la bouche, provoquant au moindre contact une douleur intolérable. Enfin, pendant une des crises aiguës, l'organe, incessamment^ repoussé hors de la mâchoire, finit, à la suite d'un choc, ou même spontanément, par se détacher et tombe dans la bouche.

Ainsi s'achève la maladie par l'expulsion véritable de l'organe malade, et ensuite la gencive, siège des diverses lésions consécutives que nous venons de décrire, revient sur elle-même, entre en cicatrisation rapide, sans conserver désormais aucune trace de la lésion dentaire.

Avant de terminer l'exposé symptomatologique de l'ostéopériostite, nous devons noter quelques complications qui peuvent survenir dans le cours de la maladie.

Nous signalerons en première ligne la salivation qui peut se produire à toutes les périodes de l'affection, dentelle suit les phases successives, s' exaspérant dans les crises aiguës et devenant plus faible dans leurs intervalles.

Un autre accident, également très-fréquent, est Vadénite sons-^maxillaire, dans le cas d'ostéo-périostite d'une ou de plusieurs dents de la mâchoire inférieure. Elle survient ordinairement non au début de l'affection, mais à une période assez avancée, principalement aux époques des crises inflammatoires.

La stomatite généralisée s'observe également, mais plus rarement, par propagation de l'inflammation locale, soit à

88 OSTÉO-PÉRIOSTITE ALVÉOLO-DENTAIRE.

un côté de la bouche, soit plus rarement à toute l'étendue de la muqueuse gingivale. Elle peut même, dans ce dernier cas, s'étendre jusqu^au pharynx, et donner lieu à de l'amygdalite, ou à une angine pharyngée simple.

Cette relation de la stomatite avec l'ostéo-périostite dentaire n'avait point échappé à un précédent observateur, M. Bergeron(l), qui a remarqué que dans la stomatite ulcéreuse des^soldats, la maladie avait une certaine tendance à se localiser sur une ou plusieurs dents, lorsque celles-ci présentaient un commencement d'affection du périoste.

Pendant le cours des crises, il peut se produire encore certains phénomènes de voisinage , phlegmon de la joue ou fluxion ordinairement simple et se terminant le plus souvent par résolution, mais pouvant, si cet accident se reproduit à plusieurs reprises, entraîner la production, dans le tissu cellulaire de la joue, d'un foyer purulent qui s'ouvre au-dehors et laisse à sa suite une fistule faciale.

Ces divers phénomènes inflammatoires s'accompagnent quelquefois d'accidents généraux, comme fièvre, céphalalgie, etc., et nécessitent alors une intervention rapide, soit par les moyens curatifs que nous indiquerons, soit par la suppression de la dent aff'ectée, si le cas est au-dessus des ressources de l'art.

L'ostéo-périostite dentaire est une affection caractérisée d'ordinaire assez nettement par ses phénomènes locaux, et peut être reconnue sans difiîculté : déviation du début, puis ébranlement et allongement suivis de la période de décollement gingival et de suppuration alvéolaire. Ce dernier signe, véritablement pathognomonique de la maladie, s'observe pendant toute sa fdurée, depuis la période initiale jusqu'à l'époque la plus avancée. D'autre part, la maladie présente, comme physionomie particulière, sa dépendance fréquente d'un état général de l'économie, état quelquefois

(I) Ouvrage cité p. 72.

bien déterminé, comme le diabète ou l'albuminurie, d'autres fois mal défini il est vrai, et consistant dans une exagération du tempérament sanguin, avec congestions céphaliques, intermittences hémorrhoïdales, suppression du flux menstruel, etc.

Cet ensemble de faits ne permet guère de confondre cette affection avec d'autres. Nous allons toutefois esquisser quelques indications diagnostiques.

La gingivite offre quelques points de ressemblance avec l'ostéo - périostite , C'est cette confusion qu'à commise Marchai (de Galvi). Nous ferons remarquer à cet égard que la gingivite n'occupe jamais un point isolé de la bouche, ou plusieurs points localisés simultanément comme des dents éloignées l'une de l'autre, mais bien une région plus ou moins étendue, ou la totalité des arcades dentaires; l'ébranlement de la dent, au lieu d'être primitif, est secondaire et n'apparaît le plus souvent qu'à la suite d une gingivite longue et rebelle. En outre, la suppuration, lorsqu'elle se produit, n'occupe que le bord libre ou le collet des dents, mais non point l'intérieur même de l'alvéole, de sorte que la pression du doigt sur la gencive n'exagère pas l'écoulement purulent. De plus, le bord gingival épaissi et hypertrophié dans la gingivite est souvent réduit de volume, atrophié avec ou sans ulcération dans Tostéo-périostite. Enfin, la marche et la terminaison de la gingivite sont différentes, et si cette dernière amène parfois dans les cas graves la chute de quelques dents, cette issue n'est pas fatale, comme le croit Marchai (de Calvi) , quand il décrit la gingivite expulsive. La gingivite seule ne saurait produire ce résultat sans une lésion du périoste ou de l'organe dentaire lui-même. Nous n'insisterons pas sur cette distinction bien établie par un excellent observateur le D' G. Delestre, dans une monographie sur la gingivite (1).

D'autres formes de stomatite, soient simple ou mercurielle, soient ulcéro-membraneuse ou diphthéritique, ne sauraient

(1) Du RamolUuement des gencives; thèse inaugurale, 18Ô1, p. 17.

90 OSTÉO-PÉRIOSTITE ÀLVÉOLO-D ENTAI RE.

être non plus Tobjet d'aucune confusion. Leurs causes spéciales, leur caractère souvent épidémique, leur siège, sur une étendue quelconque de la muqueuse des joues, des lèvres ou de la langue, sans participation nécessaire de la gencive, sont des signes particuliers. Ces remarques n'ont d'ailleurs nullement échappé aux divers auteurs qui ont décrit ces affeations(l).

Une autre altération dentaire qui présente avec rostéopériostite quelque analogie, c'est la résorption spontanée des racines des dents permanentes; l'affection locale lente et progressive aboutissant, lorsque la résorption est trèsavancée, à la chute spontanée de l'organe. Nous décrirons ailleurs cette maladie fort peu connue, bien qu'assez fréquente (2), mais nous dirons ici que, pour la différencier de l'ostéo-périostite, il suflât de remarquer qu'elle n'occupe jamais, comme cette dernière, plusieurs dents simultanément ou consécutivement, mais une seule, toujours isolée, et qu'elle résulte constamment d'un traumatisme antérieur ou d'une gangrène de la pulpe, particularités appréciables soit à l'examen direct, soit à l'étude des antécédents.

La périostite alvéolo-dentaire, avec ses formes variées, présente avec la maladie qui nous occupe quelques points de ressemblance : nous parlerons surtout de la périostite chronique avec exacerbations aiguës et périodes de calme intermédiaires, ébranlement et quelquefois suppuration abondante. Nous objecterons à cette assimilation les mêmes remarques que pour la résorption des racines : la périostite est locale et isolée à une seule dent ; elle succède le plus ordinairement à une lésion grave antérieure de l'organe dentaire, carie pénétrante, luxation complète, et, de plus, elle est constamment douloureuse, ce qui n'est qu'accidentel ou exceptionnel pour l'ostéo-périostite.

D'autres affections du périoste devront encore être prises en considération ; les kystes purulents sous-périostaux, les

(1) Voyez Bergeron, ouvr. cité, p. 72 et 152. — Blache, Bulletin de thérapeutique, t. XL VIII. — Isambert, Études sur le chlorate de potasse j 1856, p. 36.

(2) VoY. notre TtaHé ^oàontohifie, sous presse.

fongosités et les tumeurs diverses. Les kystes ont une marche indolente-ayec crises aiguës, phénomènes de voisinage, phlegmon de la joue, etc. ; seulement, il ne se produit ni allongement ni déviation de la dent qui reste relativement fixe et immobile.

Les fongosités ou les tumeurs du périoste dentaire sont des productions dont les phénomènes morbides se rapprochent beaucoup plus que les précédents de ceux de l'ostéopériostite ; la marche est analogue ainsi que le décollement de la gencive, Tébranlement et l'allongement de la dent et la suppuration alvéolaire. Nous devons rappeler d'ailleurs que parfois des hypertrophies périostales surviennent dans les dernières phases de l'ostéo-périostite; mais dans le cas où ces lésions sont essentielles, elles offrent cependant des caractères assez tranchés. D'autre part, le développement de fongosités ou d'une tumeur n'affecte jamais qu'une seule dent à la fois (1).

Nous n'étendrons pas plus loin ces considérations diagnostiques, les autres affections dentaires ne pouvant présenter avec l'ostéo-périostite aucune analogie sérieuse ; telles sont : la carie dentaire dont la physionomie est toute spéciale, les névralgies faciales, etc.

Les auteurs qui ont reconnu ou signalé cette maladie sont loin d'avoir tous désigné une méthode de traitement. Le plus grand nombre déclaraient simplement que l'intervention de l'art était tout à fait impuissante et se bornaient à indiquer Textraction des dents affectées comme seul moyen thérapeutique. Telles étaient, comme nous l'avons vu, les idées de Fauchard, Jourdain, etc. Ce moyen est, en effet, radical et entraîne immédiatement la cessation de tout accident, ce qui constitue une preuve de plus que la maladie est bien de nature dentaire et non gingivale.

(1) Voyez plus haut notre Mémoire sur les tumeurs du périoste dentaire .

92 OSTÉO-PÉRIOSTITB ALVÉOLO-DBNTAIRE.

Bourdet, et après lui Toirac, songèrent, les premiers, à opposer à la maladie une thérapeutique moins absolue et proposèrent l'application de certains moyens : en premier lieu, ils pratiquaient une incision en V à sommet dirigé vers l'extrémité de la racine et circonscrivant un lambeau triangulaire à base répondant au collet de la dent. Le lambeau détaché, ils passaient un petit cautère sphérique ou olivaire sur toute la surface de la racine ainsi dénudée et '% laissaient ensuite les parties abandonnées à elles-mêmes.

Cette méthode qui, de l'aveu même de Toirac, ne lui a pas fourni de résultats heureux, a produit entre nos mains des effets tels que nous avons dû aussitôt y renoncer. Il a pour inconvénients principaux d'abord de priver la gencive d'un lambeau étendu que les ressources des tissus ne sont pas aptes à réparer et ne réparent jamais complètement. En outre, le cautère actuel promené sur la racine anéantit absolument le périoste et le cément qui sont également incapables de se reproduire, en môme temps qu'il peut développer au centre de la dent une réaction inflammatoire ou des désordres plus ou moins graves de la pulpe et amener même sa mortification complète.

Oudet (1), convaincu avant nous de l'impuissance et des dangers de ce procédé, avait conseillé l'emploi de moyens généraux dérivatifs : l'application d'un séton, des purgatifs répétés. Il affirme avoir obtenu un certain nombre de résultats favorables.

Plus récemment, Velpeau et Bauchet (2), considérant la maladie comme une forme particulière d'ulcération des gencives, conseillèrent les applications répétées d'alun et des cautérisations avec le nitrate d'argent. Nous reprocherons au premier de ces moyens d'exposer les dents aux altérations si graves et si spéciales de l'alun sur le tissu de l'émail, ainsi qu'il résulte de nos expériences (3), et au

(1) Dictionnaire, en 30 vol., 1835, »• édit., t. X, p. 109.

(2) UUnion médicale, 1853, p. 312,

(3) Voyez De la Salive eomidérée comme agent de la carie dentaire^ S* édition, 1867,

second rinconvénient de produire à la surface des dents des colorations noires presque indélébiles.

Dans ces derniers temps enfin divers auteurs ont proposé d'autres applications topiques : Marchai (de Calvi) (1), bien qu'il ait, selon nous, méconnu la nature réelle de la lésion, préconisa la teinture d'iode, moyen appliqué déjà depuis longtemps par Delestre dans la gingivite (2). Nous avons essayé nous-même cet agent à plusieurs reprises et il ne nous a donné dans aucun cas des résultats satisfaisants. L'iode, employé même à une dose supérieure à la teinture au douzième, c'est-à-dire en macération concentrée où à l'état solide, n'a produit sur les parties qu'une irritation sans résultat favorable.

Dans ces derniers temps enfin, un médecin des hôpitaux, M, Vidal (3) , avait songé à opposer à cette maladie des applications fréquentes de perchlorure de fer neutre. Nous croyons que ce liquide n'est pas pourvu d'une causticité suffisante, et il a de plus l'inconvénient de noircir les dents au même titre que toutes les préparations ferrugineuses solubles.

Pénétré de l'insuffisance de ces moyens, nous nous sommes efforcé d'instituer une thérapeutique réellement efficace de cette rebelle affection. Cette recherche nous paraissait devoir remplir deux indications solidaires : 1° modifier l'état local; 2° traiter les états généraux qui dominent toujours, dans une certaine mesure, l'affection

buccale.

Afin d'amener une modification salutaire et suffisante de l'état local, étant démontrées l'inefficacité complète ou l'impuissance des divers procédés jusqu'ici employés, nous avons songé à nous adresser à un agent caustique d'une grande énergie, en même temps que d'un maniement facile et d'une innocuité relative assez grande, soit pour la bouche

(1) Loe. «i<.,p.

(2) Ouvr. cité; thëse inaugurale, 1861, p.

(3) Communication orale.

94 OSTÉO-PÉRIOSTITE ALVÉOLO-DENTAIRE.

elle-même, soit pour l'économie, en cas d'ingestion, l'acide chromique.

Cet agent, appliqué depuis un certain temps dans la thérapeutique chirurgicale à titre de caustique sur certaines fongosités, végétations, etc., n'avait pas encore été employé dans la bouche. Il se présente, comme on sait, sous l'aspect de petits cristaux d'un rouge vif, entrant à l'air très-rapidement en déliquescence et déposant un liquide brun foncé presque noir.

Pour pratiquer la cautérisation de la cavité alvéolaire elle-même, au moyen de l'acide chromique, nous procédons de la manière suivante (1) : Au moyen d'une baguette de bois taillée à plat, et chargée d'une faible quantité d'eau de déliquescence f ou de quelques cristaux, on promène doucement la substance à la partie antérieure du collet de la dent affectée, en ayant soin de soulever légèrement la gencive, et après avoir pris la précaution indispensable d'enlever soigneusement les dépôts de tartre s*il s'en est formé. Ainsi déposé à l'entrée de l'alvéole, l'acide chromique s'écoule aussitôt le long de la racine et baigne ainsi toutes les parties affectées; on applique alors, pendant quelques minutes, entre la lèvre ou la joue et le point touché, une bande de charpie ou d'ouate, afin de protéger les muqueuses Toisines, et on laisse les choses abandonnées à elles-mêmes.

La première application d'acide chromique doit être faite très-légèrement, afin d'apprécier la susceptibilité du sujet, aussi pourra-t-on, dans certains cas, chez les femmes, par exemple, commencer par une solution aqueuse ou alcoolique assez faible (parties égales); pour parvenir, après plusieurs séances, à l'acide chromique pur.

L'effet immédiat de la cautérisation est une sensation d'ailleurs très-légère, sourde et profonde, s'irradiant parfois, mais faiblement aux parties voisines, quelquefois complètement nulle, surtout après plusieurs applications antérieures. Au bout de quelques heures, commence alors une

(1) Voir notre mémoire sur l'Aeide ehnmique {BulMin de. thérapeutique, 1869.)

réaction inflammatoire très-variable, suivftat les individus ou la dose employée, et les phénomènes douloureux s'accompagnent d'une augmentation notable dans l'ébranlement de la dent affectée ; le bord gingival se recouvre d'Ane eschare superficielle dont la chute entraîne dans les limites exactes de la surface touchée une véritable desquamation épithéliale; la suppuration alvéolaire augmente notablement, puis survient une sédation, toujours suivie d'une amélioration sensible sur l'état primitif.

Dans la plupart des cas, sauf ceux qui répondent au premier début de la maladie, une seule application n'est jamais suffisante, et si l'on bornait là le traitement, la maladie reprendrait sa gravité. Il faut donc renouveler, à certains intervalles, l'application d'acide chromique, et nous avons, à cet égard, l'habitude, dans notre pratique, de les répéter tous les six ou huit jours en moyenne, en augmentant en même temps la dose de substance, de manière à provoquer des effets caustiques progressivement croissants. Les cautérisations à l'acide chromique ne doivent pas, dans tous les cas, être bornées au collet même de la dent, et on peut les appliquer avec une grande efficacité aux fongosités gingivales du bord libre, ou à celles qui répondent à l'orifice des perforations fistulaires que nous a\ons signalées. Ainsi employées, elles les répriment rapidement et provoquent souvent l'oblitération du pertuis.

L'application dans la cavité buccale d'une substance de la nature de l'acide chromique peut soulever à priori des objections auxquelles nous devons répondre. Au point de • Yue local, on peut craindre en effet une action caustique trop vive de la muqueuse, dans le cas surtout d'application un peu irréfléchie. Cet accident peut se produire, maig hâtons-nous de dire qu'il est promptement modéré par le passage rapide de l'acide chromique à l'état de chromâtes, au contact des sels alcalins de la salive. Au point de vue de la santé générale, en cas de pénétration de la substance dans l'estomac, en supposant qu'il s'en introduise par hasard une faible quantité, cet accident serait sans danger.

96 OSTÉO-PÉRIOSTITE ALVÉOLO-DENTAIRK.

Nous savons, en effet, depuis le remarquable travail de M. Delpech sur Thygiène des ouvriers employés aux préparations chromiques (1), que ces agents sont à peu près inoffensifs, quand ils sont ingérés à faible dose, et que les phénomènes morbides qu'offre cette industrie sont surtout des effets locaux caustiques sur les parties exposées du corps.

Toutefois, l'acide chromique et les chromâtes introduits dans l'estomac agiraient, suivant M. Delpech, comme vomitifs énergiques; mais nous n'avons observé jusqu'à ce jour aucun fait de ce genre.

Les applications d'acide chromique ainsi faites au collet et dans l'alvéole même, à intervalles réguliers, ne constituent pas notre seul traitement local, et nous y ajoutons constamment l'emploi du chlorate de potasse, à la dose quotidienne de 1 à 3 grammes. Le mode d'administration auquel nous nous sommes définitivement arrêté est la forme des pastilles.

Nous formulons à cet égard la préparation de la manière suivante :

Chlorate de potasse 20 grammes.

Sucre q. s.

Pour faire 80 pastilles à 0,25 c. chaque de chlorate. Aromatisez avec essence de menthe .

Nous faisons prendre au malade six à huit pastilles par jour, c'est-à-dire 1 gramme et demi à 2 grammes de chlorate de potasse, et sous cette forme commode, facile, ne dérangeant ni les habitudes ni les occupations des malades, nous obtenons un effet double : 1 ° l'effet local, en recommandant de laisser fondre les pastilles au contact des parties affectées; 2° l'effet ordinaire par l'élimination salivaire.

Le chlorate de potasse, employé de cette manière et à la dose que nous venons d'indiquer, est en général d'une innocuité complète pour la santé. Toutefois, dans certaines circonstances, il amène un peu de fatigue et d'intolérance de

(1) BulMin de V Académie impériale de médecine, l8d3-64, p. 289.

restomac. Alors nous substituons, à l'emploi des pastilles, l'application topique extérieure du chlorate pur et porphyrisé, ou bien le mélange suivant :

Chlorate de potasse ) . . .

Borate de soude \ P^^ties égales.

L'administration du chlorate de potasse ne figure d'ailleurs dans notre traitement qu'à titre d'adjuvant, et dans le but surtout de modifier simultanément les complications gingivales. Nous sommes en effet bien convaincu, avec MM. Bergeron et Isambert, que son rôle serait absolument insuffisant ou inefficace contre Tostéo-périostite (1 ) .

Dans le cas, fort rare d'ailleurs, où par suite de susceptibilités des dents ou en raison de caries concomitantes, l'application du chlorate de potasse produit des douleurs ou des accidaAts, nous lui substituons certaines teintures ou macérations astringentes de crucifères, celles de cochléaria ou de cresson de Para employées pures en badigeonnages avec un pinceau.

Dans ces derniers temps, un des jeunes chirurgiens des hôpitaux les plus distingués, M. A. Després, a fait quelques essais d'application du chlorure de zinc contre cette rebelle affection, et paraît en avoir obtenu d'assez bons effets. En attendant que les observations de M. Després soient plus nombreuses et plus concluantes, nous ferons toutefois remarquer que l'emploi de cet agent peut, ce nous semble, présenter quelques inconvénients sérieux dans le cas, par exemple, de défectuosités anatomiques des dents ou de caries commençantes ou confirmées.

Pour terminer l'indication des moyens locaux contre l'ostéo-périostite, nous devons mentionner certaines applications adjuvantes auxquelles nous attachons une notable importance. Ainsi, dans le cas oti plusieurs points sont simultanément atteints avec atonie générale des gencives et absence de carie dentaire, nous conseillons des frictions firé-

(1} Voyez Isambert, ouvr. cité, p. 36.

lUazTOT, Pérzostb dbnt. 7

î)rf OSTÉO-PÉRIOSTITE ALVÉOLO-DENTAIRE.

quentes avec des quartiers d'oranges ou de citrons aussi mûrs que possible, ou bien encore avec des feuilles de cresson de Para, soit fraîches, soit macérées dans l'alcool.

Les émissions sanguines locales, scarifications, sangsues, ont été conseillées par divers auteurs. Sans les recommander d'une manière générale, nous croyons leur intervention utile dans les périodes de crises inflammatoires de la maladie avec douleur et allongement considérable de la dent affectée. Elles sont alors susceptibles de ramener plus rapidement rétat habituel et de permettre le retour au traitement spécial énergique.

Le traitement général institué concuremment aux applications locales doit s'adresser aux indications particulières que peut présenter chaque sujet déterminé. Ainsi, chez les gens à profession sédentaire et sujets aux congestions céphaliques ; chez ceux où domine le tempérament sanguin, on devra employer les dérivatifs intestinaux, purgatifs doux répétés à intervalles rapprochés, la magnésie calcinée, ou mieux les eaux minérales purgatives, Teau de PuUna, etc. Nous avons retiré un excellent effet, soit du traitement hydrothérapique simple, soit des bains de vapeurs et des douches sulfureuses; l'un de nos malades, qui passait une saison à l'établissement thermal de Luchon pour une affection rhumatismale, est revenu complètement guéri d'une ostéo-périostite assez avancée.

Si l'affection est lié à la suppression des fluxhémorrhoïdaux ou menstruels, on devra se préoccuper de les ramener par la série des moyens appropriés aux différents cas.

On a vu plus haut, dans nos remarques sur l'étiologie de l'ostéo-périostite, que cette affection accompagnait presque constamment le bébut du diabète et de l'albuminurie, et que les progrès de la lésion dentaire suivaient la même marche que l'affection générale. Nous devons dire ici que, dans ces circonstances, le traitement rationnel n'est autre que celui de la maladie générale et que les applications topiques, ainsi que les divers moyens que nous venons d'indiquer, ne doivent occuper qu'un rôle secondaire. Suivant

M. le professeur Pîorry (1), la perte des dents chez les diabétiques pourrait être attribuée à des phénomènes de résorption des éléments calcaires de l'organe par l'urine, et r administration du phosphate de chaux aurait eu, dans certains cas, une notable influence. 11 sera utile, dans les circonstances de ce genre, de recourir avant tout traitement à l'examen des urines.

En résumé, le traitement de l'ostéo-périostite devra, suivant nous, consister dans les données suivantes :

1 * Applications périodiques répétées tous les six ou huit jours d'acide chromique solide ou déliquescent ;

2'' Emploi habituel du chlorate de potasse à la dose de 1 à 4 grammes par jour, sous forme de pastilles, ou, en cas de contre-indications, application de cette substance en topique extérieur ;

3^* Antiphlogistiques locaux, àangsues ou scarifications des gencives, dans les cas d'hyperémie ou de congestion plus ou moins vive des parties ;

4® Emploi de divers moyens généraux, dérivatifs cutanés ou intestinaux ;

3* Prescription de certaines règles d'hygiène ou de régime appropriées.

Les observations dont nous allons faire suivre cet exposé développeront et compléteront les règles thérapeutiques que nous venons d'indiquer.

Observation !'•. — M. le Dr G..., oO ans, livré à des études scientifiques, mène une vie essentiellement sédentaire. Souffrant depuis plusieurs mois de douleurs névralgiques faciales et surtout maxillaires, il tut nous consulter.

A l'examen de la bouche, nous constatâmes aisément que les névralgies étaient dues à l'existence de trois caries dentaires. Un traitement approprié amena la guérison de ces caries et ût cesser tout à fait les phénomènes névralgiques.

Pendant le cours de ce traitement, nous avions remarqué que les quatre canines présentaient un commencement d'ostéo-périostite qui d'ailleurs avait attiré l'attention de M. G... Nous observons, en effet,

(1) UÈvéMmini méâùal, 18 avril 1807.

100 OSTÉO-I^RIOSTITE ALVÉOLO-DENTAIRE.

que« sur la partie antérieure du collet de ces quatre dents, la gencive, dans une étendue en surface de quelques millimètres, présente une plaque rouge injectée, parfaitement limitée et très-distincte. Le bord gingival est décollé de la surface dentaire, et la pression du doigt sur ce point fait sourdre une petite quantité de pus. Ces phénomènes étant parfaitement exclusifs aux quatre canines à un degré analogue, et le reste des gencives étant normal, nous avons affaire, sans nul doute, à un début d'ostéo-périostile des mieux caractérisés.

Nous faisons une application d'acide cbromique déliquescent dans Taivéole même au moyen d'une baguette de bois plate chargée de la substance. Il s'ensuit quelques sensations de chaleur et de cuisson d'ailleurs légères.

Huit jours après, la gencive avait perdu son injection première, offrait la coloration normale et était parfaitement recollée à la surface dentaire sans trace de suppuration alvéolaire.

Cette première observation montre combien, au début, la guérison de Tostéo-périostite est rapide et facile, par la seule intervention d'un moyen local. Nous avons pu recueillir déjà un certain nombre de faits de ce genre. Nous nous bornerons, à cet égard, à ce seul exemple.

Observation 2«. — M. X..., 28 ans, d'origine russe, a toujours eu une dentition régulière et saine; il jouit d'une excellente santé ; aucun antécédent diathésique, syphilitique ou autre; aucun traitement mercuriel.

11 remarqua pour la première fois, il y a environ quatre années7 que les dents incisives, aux deux mâchoires, subissaient une certaine déviation; elles se projetaient en avant, de manière à soulever notablement les lèvres, en présentant entre elles un écartement assez prononcé. En môme temps, elles se découvraient un peu au niveau du collet, se déchaussaient, en un mot, et offraient un ébranlement appréciable. La mastication était devenue un peu douloureuse lorsqu'elle s'exerçait sur la partie antérieure de la bouche, comme dans l'action de mordre le pain, par exemple.

Cet état ayanl préoccupé le jeune homme, il consulta à Saint-Pétersbourg plusieurs médecins, qui ne lui conseillèrent d'autre moyen que l'emploi de divers collutoires ou dentifrices à base alcoolique, qui ne produisirent aucun effet.

La maladie continua sa marche, et, au bout de quelque temps, M. X... constata un nouveau phénomène : la pression du doigt, à la surface des gencives, faisait sortir de l'alvéole une notable quantité de pus. Le malade répétait souvent cette manœuvre^ qui amenait

toujours le môme résultat. Il consulta de nouveau, mais il ne lui fut conseillé encore aucun traitement sérieux ; l'emploi seul de certains dentifrices lui fut indiqué. Cependant son état n^éprouvait aucune amélioration, et les phénomènes augmentèrent même progressivement, jusqu'à l'époque actuelle où le jeune homme, faisant un voyage en France, vint nous consulter.

État actuel (20 décembre 1866). — La maladie est localisée à la partie antérieure des deux arcades dentaires. A la mâchoire inférieure, elle s'étend depuis la canine droite jusqu'à la gauche inclusivement; à la supérieure, elle occupe la môme région. Au delà de ces limites, les dents et les gencives sont restées saines. Les dents inférieures, notablement plus atteintes que les supérieures, sont aussi plus allongées, inclinées en avant et ébranlées. Une pression un peu forte détermine une faible douleur. Elles sont aussi un peu écartées l'une de l'autre, offrant une disposition en éventail, mais d'ailleurs nullement décolorées et ne présentant aucune trace de tartre à leur collet. La gencive est rouge, déprimée au niveau des dents malades^ relevée dans leurs interstices, ce qui augmente l'apparence festonnée de son bord libre. Ce bord est, dans toute l'étendue de la partie malade, décollé de la surface sous-jacente, de sorte qu'un stylet un peut pénétrer derrière elle, à quelques millimètres de profondeur dans l'alvéole. Cette petite manœuvre est douloureuse, et la pression du doigt détermine la sortie d'une quantité assez considérable d'un pus blanc, épais, crémeux.

A la mâchoire supérieure la maladie parait un peu moins avancée; les dents sont moins dénudées; la gencive, d'un rouge violacé, est festonnée et comme échancrée au niveau des dents affectées; cellesci, toutefois, sont moins déviées, à l'exception des incisives centrales qui ont subi un avancement proportionnel à celui des incisives centrales inférieures. La pression sur les gencives fait sourdre comme en bas une quantité de pus à peu près analogue.

Traitement. — Matin et soir, badigeonnage avec la teinture de cochléaria pure.

Tous les cinq jours, application d'acide chromique faite d'abord modérément, puis plus largement, aûn de couvrir toute l'étendue des parties malades.

Ces applications amènent d'abord une certaine recrudescence inflammatoire apparaissant le lendemain de la cautérisation à l'acide chromique, et durant environ deux jours. Cette légère réaction fait place à un apaisement qui entraine une amélioration notable.

Nous joignons à ces applications l'emploi du chlorate de potasse à la dose de 1 gramme 50 centigrammes par jour, soit 6 pastilles à 0,25 centigrammes chaque, et un verre d'eau de PuUna tous les huit jours.

104 OSTiO-PÉBIOSTTTB ALYÉ0L0-DE5TAIRS.

Ce traitement fat continaé huit mois avec une grande régalante et une grande persistance de la part du malade. Au bout de ee temps, tous les accidents ont disparu. Les dents ont repris leur soli— dite. La gencive est redevenue rosée et adhérente à la surface dentaire. Les hémorrhagies nocturnes ne se sont pas reproduites, la sappuration est tarie et la perforation fistulaire elle-même est oblitérée. Âucane trace en un mot ne subsiste de raffection ancienne, si ce n'est encore une très-légère mobilité au doigt de l'incisive médiane droite, la plus sérieusement atteinte. L'état général est meilleur.

M. B... part pendant un congé d'un mois aux bains de mer. Tout traitement reste suspendu. A son retour, nous constatons qu'aucun accident ne s'est reproduit.

Observation 5«.-*Mm6 de M., 28 ans, est d'une excellente santé, d'un tempérament sec et nerveux; elle n'offre aucun antécédent morbide. Quelques-unes de ses dents se sont cariées antérieurement et ont été guéries. Depuis environ cinq années, elle remarqua qu'un notable ébranlement était survenu sur cinq dents de la m&choire inférieure et trois de la supérieure. 11 se produisait en môme temps une certaine douleur sourde au niveau des points malades, et la pression du doigt et même simplement des lèvres faisait sortir de l'alvéole une assez grande quantité de pus. Mmo de M... qui habite Paris pendant l'hiver et la Bretagne en été, avait remarqué que les accidents étaient surtout marqués pendant la première saison, tandis que durant l'été ils diminuaient un peu , mais sans toutefois cesser complètement. En outre, la malade remarqua que l'affection subissait des recrudescences considérables dans les quelques jours qui précèdent les époques menstruelles pour reprendre une sédation marquée à la fin de la période.

Au moment où nous observons Mme de M... (février 1864), la bouche se trouve dans l'état suivant :

A la mâchoire inférieure, la première grosse molaire droite présente un ébranlement tel qu'elle semble à la veille de tomber spontanément. La gencive à son pourtour est fongueuse, violacée, baignant dans le pus qui s'échappe incessamment de l'alvéole; la deuxième molaire droite est dans un état moins avancé, mais, outre un ébranlement très-notable, la gencive en dehors et au niveau du collet est couverte de bourgeons d'un rouge vif, saignant au moindre contact et se prolongeant dans l'intérieur de l'alvéole, où l'œil peut les suivre si l'on soulève le bord gingival décollé. Cette dent est particulièrement sensible à la pression.

La troisième dent affectée inférieurement est l'incisive médiane droite très-ébranlée, sans déviation toutefois, recouverte, d'une gen* cive rouge, décollée, portant une bande verticale d'injection et pré*

sentant une perforation fistuleuse entourée de fongosités, livrant passage jusqu'à la racine.

Les deux dernières dents malades sont la première et deuxième molaires ébranlées à un égal degré, entourées de fongosités occupant le bord libre et baignant dans le pus.

Les trois dents affectées à la mâchoire supérieure sont la première et la seconde grosse molaire droites et la première gauche, affectées à peu près au même degré que les précédentes.

M°»o de M..., avant do prendre nos avis, a employé divers moyens et consulté plusieurs médecins. On lui conseilla successivement des applications de teintures alcooliques qui restèrent absolument insuffisantes; puis le cochléaria et plus tard la teinture d'iode. Ce dernier moyen fut appliqué pendant plusieurs mois et ne produisit d'autres résultats que de fatiguer beaucoup la malade en déterminant des phénomènes d'angine, sans modifier aucunement l'état de la bouche. Traitement. — Nous instituons notre thérapeutique habituelle : Applications tous les huit jours d'acide chromique sur les régions affectées et dans le trajet delà fistule.

Chlorate de potasse, 1 gr. 50 par vingt-quatre heures (6 pastilles). Tous les cinq jours un verre d'eau de Pullna. Régime doux, herbacé, frictions gingivales fréquentes avec une macération alcoolique de cresson de Para.

Au bout de quatre mois de ce traitement, c'est-à-dire en juin 1864, l'état de la bouche est le suivant :

La première grosse molaire inférieure droite est dans le même état. Aussi ébranlée malgré des applications caustiques énergiques, sa chute est toujours imminente. Les autres dents ont éprouvé une amélioration très-manifeste : ainsi l'incisive a repris sa solidité et la perforation est fermée; les autres molaires sont également plus solides et les fongosités saignantes sont très-modifiées , toutefois la guérison n'est pas achevée.

M°ie de M... part pour la province; nous lui recommandons de poursuivre remploi de chlorate de potasse et quelques applications astringentes.

Au mois de décembre de la même année, M°^o de M... revient à Paris après avoir négligé de suivre nos recommandations ; son état est le suivant :

La molaire droite si ébranlée est tombée spontanément; la perforation fistuleuse de l'incisive s'est rouverte et les fongosités entourant les autres dents se sont reproduites. Toutefois, l'état de ces différents points est de beaucoup moins grave qu'à la première époque de traitement.

Nous reprenons tout l'ensemble de^nos moyens curatifs et avec une grande persistance pendant six mois.

i06 OSTÉO-PÉRIOSTITE ALVÉOLO-DENTAIRK.

En juin 1865, Mme de M... peut être considérée ' comme guérie; les dents ont repris toute leur solidité et toute suppuration alvéolaire est tarie.

Depuis cette époque, nous avons vu cette malade à chacune de ses périodes de séjour à Paris, pendant les hivers 1865 et 1866. Chaque fois, une faible recrudescence de l'affection s'était produite à la suite des suppressions de traitements, mais quelques applicatians d'acide chromique suffirent pour rétablir l'état normal;

Nous bornerons à ces cinq observations les exemples de guérison par la mention desquels se terminera ce travail. Nous en avons toutefois recueilli un bien plus grand nombre, mais ils se rapprochent plus ou moins de Tun de ceuxci, et leur exposé nous entraînerait trop loin. Nous devons aussi enregistrer un certain nombre d'insuccès : ils étaient dus soit à rétat trop avancé de la maladie, soit à la négligence des malades et à l'irrégularité du traitement, soit enfin à l'existence d'états généraux graves dominant étiologiquement la lésion locale, tels que diabète, albuminurie, etc.