NERFS DES PARTIES GÉNITALES

Lont au nombre de trois de chaque côté ; elles se distribuent principalement aux lèvres de la vulve, aux nymphes, lot forment de fréquentes anastomoses avec les ramifications des artères vaginales.

Les veines accompagnent les artères dans leur mode kie distribution. Les vaisseaux lymphatiques suivent le i même trajet , et se rendent à quelques-uns de ces ganglions nombreux que l'on trouve disséminés aux aines , Idans l'excavation du bassin et sur le corps des vertèbres (lombaires.

SECTION XII

Des Nerfs des parties génitales.

Les nerfs des organes génitaux sont en très-grand nombbre. Ainsi que les vaisseaux sanguins de ces parties , les itierfs proviennent de deux sources différentes : les uns «sont fournis par la portion abdominale du nerf trisplanchnique (1), dont les cordons, diversement unis entre eux, iforment plusieurs plexus qui se distribuent aux ovaires , 'vaux trompes et à l'utérus. Ces divers plexus forment , >>pour ainsi dire, un réseau nerveux dans lequel se trouvent ^enveloppées toutes ses parties. Elles en reçoivent la sensibilité et celte propriété contractile qui les caractérisent en 1 diverses circonstances importantes.

1°. Des ganglions rénaux partent plusieurs filets de nerfs qui accompagnent et entourent les artères ovariennes: elles se portent avec elles aux trompes, s'y ramifient et vont se perdre dans le tissu du fond de l'utérus.

(4) Trisplanchnique , nom donné , par le professeur Chaussier , i au nerf intercostal ou grand [sympathique. Ce nerf, comme son nom l'indique , envoie des ramifications aux trois cavités principales I du corps : à la tête , à la poitrine et dans l'abdomen.

2°. Un nouveau plexus , provenant des ganglions lombaires, envoie des fllels de nerf aux parois postérieures el latérales de l'utérus.

3° et 4°. Le plexus sacro-lombaire se divise en deux autres plexus latéraux d'un certain volume à leur entrée dans le bassin. Situés au-devant des artères pelviennes, ils s'anastomosent avec plusieurs rameaux des ganglions sacrés, qui accompagnent les artères utérines.

5° D'autres rameaux nerveux s'enfoncent dans le bassin, et s'unissent avec d'autres filets de nerf qui viennent des deuxième et troisième ganglions sacrés.

6° Au plexus inférieur du bassin viennent se joindre des filets des troisième et quatrième nerfs sacrés : il se forme de la sorte un grand plexus entremêlé de ganglions nerveux. Ce plexus ganglionnaire donne naissance à un grand nombre de rameaux qui se rendent à la face antérieure de l'utérus, à son col, au vagin et à la vulve.

Par celte disposition des vaisseaux et des nerfs, les parties génitales ont un mode de circulation, de sensibilité d'action qui leur est propre, comme on le reconnaît spécialement par les phénomènes de la grossesse, de l'accouchement, par diverses affections sympathiques et par quelques genres de maladies.

ARTICLE IX

Des changemens qui surviennent aux organes génitaux.

Nous avons considéré jusqu'à présent les organes génitaux de la femme adulte et dans l'état le plus ordinaire ; mais ces organes éprouvent, par la grossesse et l'accouchement, des changemens qu'il importe de remarquer pour l'exercice de l'art; on y observe aussi quelques différences relatives à l'âge.

Ainsi, dans l'enfant naissant, l'éminence sus-pubienne

est peu marquée, les lèvres de la vulve sont courtes et écartées l'une de l'autre, les nymphes saillantes, le clitoris proéminent, l'orifice du vagin rétréci par un repli membraneux semi-lunaire; à cette époque, la cavité du bassin est très-petite, et ne contient encore qu'une partie des organes qu'elle doit renfermer par la suite. Mais, par les progrès de l'âge et le développement du bassin, les organes génitaux prennent peu à peu la position, la conformation que l'on observe dans la femme adulte. La nature est quelquefois troublée dans sa marche, dans le développement successif et graduel de ces organes : de là, différens vices de conformation ou altérations morbides que nous indiquerons en peu de mots.

SECTION PREMIÈRE

Des vices de conformation des parties génitales.

On voit quelquefois chez la femme adulte les lèvres de la vulve allongées, flasques et pendantes; d'autres fois, les nymphes prolongées déborder les lèvres de la vulve ; le clitoris acquiert une longueur, une grosseur plus ou moins considérable. D'autres fois on a trouvé les lèvres de la vulve agglutinées (1) , soit par un vice de conformation première,

0) Nous avons vu trois cas de cette nature : dans l'un, ce vice de conformation était l'effet d'une cicatrice à la suite d'une brûlure; la femme enceinte , à terme , est accouchée naturellement. L'autre femme , également enceinte , était une Egyptienne , qui avait été soumise à l'infibulation dans son enfance : on fit une légère incision sur la commissure inférieure de la vulve. La troisième était une négresse : on ne s'aperçut de cette disposition qu'après la mort ; cependant elle était mariée; il parait que la copulation s'opérait par erreur de lieu. Nous avons eu occasion de remarquer en aoûH827, chez une femme de 73 ans qui avait été mariée aussi , une collision des grandes lèvres à la suite d'une affection herpétique survenue après la cessation des règles : elle n'avait jamais en d'enfans.

soit par les suites d'une lésion accidentelle ; et , au lieu d'être resserré par une membrane semi-lunaire, on a vu l'orifice du vagin entièrement fermé par une membrane plus ou moins épaisse, ou traversé sur sa longueur par une bande ou bride membraneuse ; quelquefois aussi on a vu le vagin rétréci par plusieurs brides transversales, ou même entièrement oblitéré; d'autres foison a vu le rectum s'ouvrir dans le vagin, ou bien le vagin s'ouvrir dans le rectum. Les écrivains rapportent divers cas où l'on a trouvé l'utérus bilobé ou partagé sur sa longueur en deux cavités. Dans le grand nombre d'enfans morts à la Maternité, on a rencontré plusieurs fois cette disposition. Dans quelques cas, la cavité était partagée en deux portions, au moyen d'une cloison intermédiaire, qui paraissait être formée par la soudure des deux lignes médianes de chaque paroi. Dans d'autres, le fond de l'utérus était partagé par un sillon profond, qui s'étendait même à sa surface ; ainsi l'organe paraissait véritablement double. Dans ce cas, nous avons trouvé deux vagins accollés, qui quelquefois se terminaient à la vulve par un seul orifice, et d'autres fois par deux orifices distincts.

Récemment nous avons rencontré encore celle disposition, chez une fille de trente-deux ans, morte d'une phthisie pulmonaire. Chaque lobe utérin, de figure piriforme, était du volume d'un utérus ordinaire, et étaient terminés par chacun un col, réunis sur leur longueur par leurs bords latéraux internes. Chacun de leur orifice externe était trèsrapproché de la cloison vaginale qui les séparait. Chaque lobe, ou si l'on veut, chaque utérus, était situé horizontalement, l'un à droite et l'autre à gauche de la cavilé du bassin, de manière à former un angle aigu avec chacun de leur col, qui étaient dans la direction ordinaire à l'égard de chaque vagin. Chaque utérus élait terminé à son sommet par une seule trompe et un seul ovaire, d'un volume

et d'une dimension proportionnés à celui de chaque utérus. Un des vagins était beaucoup plus large, plus long que l'autre. Cette fille vivait depuis long-temps en femme ma- ! riée, et n'avait jamais eu d'enfans (1).

Nous avons trouvé chez une jeune fille de dix-neuf ans, non menstruée, morte dans un accès d'épilepsie, l'utérus replié en deux sur sa face antérieure, à laquelle disposition nous avons donné le nom d' anté-flexion de l'utérus. Nous avons rencontré depuis une douzaine de cas de flexion de l'utérus à l'état de vacuité , soit en avant, soit en arrière, anté-flexion ou rétroflexion. Nous avons trouvé une fois, avec Chaussier, l'utérus ne paraissant formé que d'une seule moitié, qui n'avait ni trompe, ni ovaire, ni cordon sus-pubien du côté droit. Enfin on a vu l'utérus et les ovaires manquer entièrement ; outre ces dispositions et plusieurs autres analogues qui tiennent essentiellement à un vice de conformation première, les organes génitaux sont sujets à des déplacemens, à des concrétions, des excroissances, des tumeurs, des écoulemens de différentes

(1) Ce cas a fourni le sujet d'une thèse inaugurale soutenue par Cassan à la Faculté de médecine de Paris.

Ce jeune homme , un des élèves les plus distingués de la maison rpyale de santé , qui a succombé peu de temps après à une affection chronique des poumons , était déjà si gravement malade lorsqu'il s'occupait de son doctorat en 1820 , que , pour lui éviter la peine de faire les recherches nécessaires pour sa thèse , je m'en chargeai. La thèse se trouva presqu'entièrement achevée avant que je m'en fusse aperçu.

J'avais réuni quarante -trois cas d'utérus double disséminés dans un grand nombre d'ouvrages et de journaux de médecine français et étrangers. L'examen de ces faits avait donné lieu de ma part à une dissertation sur les cas de superfétation dont un , entre autres, fort curieux , avait été observé par moi. (Voyez : Recherches sur les cas d'utérus doubles , chez Baillière. )

sorles et de diverses natures, qui font l'objet spécial de la pathologie.

Dans les femmes qui ont passé l'époque de la fécondité, et surtout dans celles qui sont parvenues dans un âge avancé, les organes génitaux perdent peu à peu leur forme, leur consistance, leur coloration, premières : l'éminence sus-pubienne s'affaisse, les lèvres de la vulve deviennent laxes ; l'utérus prend plus de densité, diminue souvent de volume et de poids. Toujours les ovaires à l'état sain se rapetissent, prennent quelquefois une consistance cartilagineuse, et leur surface présente plusieurs petits enfoncemens ou dépression qui paraissent être autant de cicatrices.

SECTION II

Des changemens qui surviennent pendant la grossesse.

C'est particulièrement dans la grossesse, dans l'accouchement, que les organes génitaux éprouvent des changemens qui méritent une attention particulière dans la pratique. Pour bien saisir cet objet important, il faut considérer successivement les changemens que l'utérus éprouve dans sa situation, sa forme, son volume, sa texture, sa propriété, les changemens qui s'opèrent dans les parties environnantes, spécialement dans le bassin.

Dès les premiers inslans de la conception, l'utérus, ainsi que ses annexes, éprouvent quelques changemens trop peu apparens sur le sujet vivant, pour pouvoir être déterminés d'une manière positive; mais, dans les trois ou quatre premières semaines, après un coït productif, on trouve chez la femme morte dans cette circonstance l'utérus un peu plus volumineux , plus rouge, son tissu moins compacte, son col plus long, son orifice externe fermé. A l'intérieur, la cavité de l'utérus est tapissée d'une double membrane rouge, contenant quelquefois une vésicule membraneuse,

blanche, remplie d'un fluide muqueux, diaphane, incolore, et d'autres fois la vésicule est absente. Les replis du col sont plus écartés et remplis d'une humeur visqueuse très- tenace.

A la fin du deuxième mois, la parbi postérieure de l'utérus est très-arrondie, son tissu plus souple, ainsi que celui du col, qui présente près de deux pouces de longueur. C'est sans doute a cause de cet allongement que Je col paraît alors plus enfoncé dans le vagin , plus rapproché de la vulve.

A la fin du troisième mois, l'utérus s'élève peu à peu ; son corps, parfaitement rond, offre un diamètre de deux pouces et demi en tous sens ; ses parois, plus colorées, sontmolles, minces, très-compressibles; son col est souple, particulièrement du côté de l'orifice interne. Le museau de tanche est plus élevé, plus en arrière ; le fond de l'utérus est au niveau du bord transverse des pubis et au-dessous de la saillie sacro-vertébrale. Cette disposition de l'utérus à celte époque de la grossesse a pu faire croire à une antéversion qui n'existait qu'en apparence. Ce mode de développemens de l'utérus dans cette direction est indispensable pour faciliter son ascension vers l'abdomen. En général, quand l'utérus est sain, que le rectum est vide , on trouve presque constamment le fond de l'utérus en arrière, lorsqu'on examine la femme dans l'attitude horizontale.

Dans le quatrième mois, l'utérus a environ trois pouces et demi de diamètre ; son fond excède de quinze à seize lignes le bord supérieur des pubis; ses parois sont plus épaisses, mais très-souples. Chez le sujet vivant, lorsque les parois abdominales ne sont ni épaisses ni tendues , on peut reconnaître la forme et le volume du fond de l'utérus; à cette époque de quatre mois le col est encore plus haut et plus incliné en arrière. Sur le cadavre, on remarque que

les replis qui avoisinent l'orifice interne du col se développent et s'étendent en longues nervures très-déliées de chaque côté de la région inférieure de la cavité utérine; les autres replis étant plus écartés dans le reste de la cavité du col, cette portion de l'utérus conserve la même longueur, quoiqu'elle se trouve alors plus élevée et plus en arrière du côté du vagin.

A la fin du cinquième mois, le fond de l'utérus approche la région ombilicale ; le col continue de s'évaser du côté et au profit de la cavité utérine; son tissu continue de s'amollir dans sa région supérieure : il s'élève davantage et se porte en arrière.

A six mois, le fond de l'utérus se trouve à peu près à la hauteur de l'ombilic; l'extrémité vaginale du col commence à participer à l'état de relâchement qui s'est opéré successivement, jusqu'alors, du côté ,de son orifice interne; changement qu'il est impossible d'apprécier sur le sujet vivant, et qui est très-remarquable sur le cadavre.

A sept mois, le fond de l'utérus dépasse l'ombilic d'environ deux pouces : plus du tiers supérieur du col est développé, et fait alors partie de la région inférieure de la cavité de l'utérus; cette portion du col se fait distinguer sur le cadavre par une zone rosée, très-différente du rouge foncé du corps de l'utérus ; la portion restante du col, plus blanche, plus grosse, plus lâche, présente encore quinze lignes de longueur. Que l'on se rappelle que nous parlons du col, et non de son orifice externe ou museau de tanche, qui, à cette époque, est un peu plus gros que dans l'état naturel, mais conserve encore sa longueur, qui est de cinq à six lignes.

A huit mois , le fond de l'utérus approche de la région épigastrique ; encore plus mou qu'auparavant, le col offre dans sa portion inférieure une base plus large , quoiqu'il conserve encore plus d'un pouce de longueur.

A neuf mois , le fond de l'utérus , le plus souvent , s'abaisse au lieu de s'élever dans l'épigastre. Le col est entièrement développé ; le museau de tanche est totalement effacé : il ne lui reste plus qu'à s'ouvrir. Cette portion inférieure de l'utérus forme ordinairement, à cette époque, une large tumeur qui se trouve plus basse, plus rapprochée de la vulve; ses parois s'amollissent encore, s'amincissent, et n'ont souvent qu'une ligne d'épaisseur.

Avant de passer outre , nous ferons remarquer que les divers degrés de développemens que nous venons d'assigner à l'utérus ne sont pas toujours en rapport exact avec le fœtus. Généralement, on ne pense pas assez qu'un fœtus de 7 mois de conception peut égaler en volume celui de 8 à 9 mois, puisqu'on voit des fœtus à terme et viables ne peser que 4 à 5 livres, tandis que d'autres pèsent le double de ce poids.

On néglige trop aussi les rapports du col de l'utérus avec le bassin. Il est bien certain que si l'orifice de l'utérus est très-élevé du côté du détroit supérieur, le fond de l'organe occupera aussi une région plus élevée du côté de l'épigastre.

section m.

Dimensions de l'Utérus dans la grossesse à terme.

En s'élevant ainsi dans l'abdomen, l'utérus, comme on vient de le voir, perd peu à peu sa forme primitive ; ses parois se relèvent graduellement, son corps s'arrondit, et l'on peut dire que, depuis le commencement de la grossesse jusqu'à la fin du huitième mois, le col s'amollit, s'allonge, se déploie, s'évase par gradation, sans perdre pour cela beaucoup de sa longueur. Aussi, dans aucun temps de la grossesse, on ne saurait toucher l'orifice interne. Pendant le dernier mois, ce que l'on désigne généralement sous le

nom d'orifice interne n'est aulre chose que le bord interne de l'orifice extérieur, ou museau de tanche, qui a consené toute son épaisseur. A cette époque de la grossesse, toute la portion inférieure de l'utérus, la petite extrémité de sa forme ovoïde , est totalement formée aux dépens de la cavité du col , et par conséquent Y orifice interne, développé depuis long-temps, n'existe plus comme oriQce.

Dans l'étal de développement de l'utérus à terme , on y distingue cinq diamètres :

1° Un diamètre longitudinal qui a environ douze pouces. On suppose le fœtus dans sa situation la plus ordinaire, la lête occupant la cavité du col , et les fesses le fond de cet organe ;

2° Un diamètre transversal , qui se mesure d'un côté à l'autre , et a près de neuf pouces;

3° Un diamètre médian, ou antéro-poslérieur, qui se mesure de devant en arrière, et qui a environ huit pouces et demi;

4° La circonférence de l'utérus , prise à la hauteur des trompes, est d'environ vingt-six pouces ;

5° Mesuré à la hauteur de la portion utérine du col, qui

se t rouve alors à cinq pouces au-dessus de l'orifice externe, la circonférence est à peu près de treize pouces.

SECTION IV

Changement dans la texture de l'Utérus pendant la grossesse.

C'est chargé du produit de la conception à terme que l'utérus déploie toutes les merveilles de son étonnante structure , auparavant si profondément cachée , ou si obscurément aperçue ; c'est alors que cet organe , aussi mystérieux dans la disposition de ses tissus que dans la fonction par laquelle s'opère son développement, laisse

voir les ressorts qu'il doit mettre en jeu pour produire au jour l'être qui s'est formé , accru et développé dans son sein.

Le tissu de l'utérus, auparavant presque inextricable , si dense , si serré , devient graduellement plus mou , plus spongieux ; les artères qui se portent à cet organe perdent peu à peu leur flexuosilé; leur diamètre augmente; les veines qui leur correspondent prennent un accroissement proportionnel. Les vaisseaux lymphatiques deviennent très-apparens , et quelquefois d'un volume énorme. Les nerfs mêmes, ainsi que les plexus dont ils proviennent, ont aussi augmenté de volume. Ainsi, tout démontre que, pendant la grossesse, il s'établit dans l'utérus un nouveau mode de sensibilité , de nutrition ; il augmente , il croit avec le fœtus et ses annexes. Aussi, en augmentant de volume , les parois de l'utérus conservent à peu près leur épaisseur primitive, excepté celles du col, qui, en se développant peu à peu, s'amincissent.

Nous avons fait remarquer que , dans certains cas particulier, on reconnaissait sur l'utérus à l'état de vacuité , et dans les premiers temps de la grossesse, un grand nombre de bandes ou de faisceaux de fibres affectant diverses directions ; mais dans la grossesse à terme , ces plans fibreux sont beaucoup plus apparens.

Il ne faut pas croire cependant que l'on distingue toujours, au premier aspect , la disposition des plans fibreux de l'utérus : ce n'est souvent qu'après plusieurs heures d'exposition à l'air libre, quelquefois même après plusieurs jours de macération , soit dans l'eau simple , soit dans une solution de muriate de chaux et de sulfate d'alumine, ou de sublimé, que l'on reconnaît évidemment que l'utérus est composé de plans musculaires; mais à la fin de la grossesse, la disposition de ces plans fibreux n'est pas la même que dans l'état ordinaire de vacuité.

A mesure que s'élève le fond de l'utérus , quesoa corps s'allonge et s'élargit, les plans défibres des régions supérieures , de transversales qu'ils étaient , deviennent obliques ; leurs extrémités médianes s'élèvent vers le milieu du fond, et leurs extrémités latérales s'abaissent , dans la même proportion , jusqu'au tiers inférieur des bords latéraux de l'utérus : c'est là que se trouvent situés alors les cordons sus-pubiens , l'origine des trompes et des ovaires.

Que l'on se figure une tête humaine garnie de longs cheveux, séparés dans toute l'étendue de la ligne médiane du crâne, rangés, lisses, de chaque côté du front, liés trèsprès et au-devant de chaque oreille , on aura une idée assez exacte de la disposition rayonnée des plans fibreux des régions supérieures et latérales de l'utérus , à l'état de grossesse à terme.

Cette réunion en un seul faisceau des plans fibreux des régions supérieures forme en devant , et de chaque côté, les cordons sus-pubiens , alors situés à trois pouces audessous de l'angle supérieur du fond : lieu où ils se trouvaient avant la grossesse ( voy. pl. 12 ).

Les plans de fibres de la région inférieure du corps de l'utérus ont perdu progressivement la direction oblique qu'elles affectaient auparavant, pour en prendre une semicirculaire. Ces plans fibreux, qui partent de la portion inférieure de la ligne médiane , vont se réunir sur les côtés , et en devant de la région moyenne de l'utérus , aux cordons sus-pubiens , à un pouce au-dessous de la réunion des faisceaux supérieurs ; de sorte que ces cordons présentent alors une base très-large et fort solide.

Les plans fibreux de la paroi postérieure ont éprouvé à peu près le même changement , dans leur direction , que ceux de la face antérieure. Ces plans, auparavant transverses, sont rangés obliquement de haut en bas en se contournant de chaque côté : une portion est attachée à l'o-

vaire, qui forme alors saillie à la surface latérale de l'utérus ; et l'autre portion fibreuse passe au-dessous des ovaires pour se réunir en devant aux faisceaux antérieures qui forment les cordons sus-pubiens.

Si l'on a suivi avec attention la disposition de ces plans fibreux, on a dû voir que, non-seulement les plans de fibres de la région antérieure de l'utérus , mais une portion aussi des plans moyens de la région postérieure concourent à la formation des cordons sus-pubiens.

Les plans médians , dont la disposition longitudinale s'étendait, depuis le fond, jusqu'à l'origine de l'orifice interne du col , perdent , en s'écarlant progressivement sur les côtés , leur direction verticale , et n'offrent plus à la fin de la gestation qu'une espèce de lacis de fibres entrecroisées , d'où partent de chaque côté les autres plans de fibres que nous venons de décrire.

Les cordons postérieurs sont plus épais , plus larges et plus courts en proportion que dans l'état de vacuité.

Indépendamment de la tunique musculaire , dont nous avons parlé ailleurs, les plans fibreux extérieurs de la matrice en cachent d'autres encore qui sont superposés. Nous avons compté plusieurs couches musculaires que nous avons détachées, séparées les unes des autres (1). Ces fibres molles, blanchâtres, lomenteuses, sont réunies et soutenues par un tissu lamineux réticulé, dans lequel passent, se ramifient et s'anastomosent les différens vaisseaux sanguins qui appartiennent à l'organe.

(i) A notre Mémoire sur la structure de l'utérus , adressé à l'Académie royale de Médecine , nous avons joint la matrice d'une femme morte enceinte de huit mois. Nous avions laissé le placenta attaché à sa face interne, pour renouveler les expériences du professeur Chaussier , qui consistent à injecter la veine ombilicale avec du mercure. Ce fluide métallique a pénétré dans toutes les veines de l'utérus , on le voyait briller partout à la face externe de l'organe.

En suivant plus particulièrement le mode de distribution des vaisseaux de l'utérus , dans l'état de grossesse à terme , on voit à différens endroits les artères communiquer avec les veines; former des espèces de sinus qui s'ouvrent à la surface interne de l'utérus, derrière la membrane épichorion, qui elle-même est recouverte du placenta. Ces orifices sont ouverts à la surface en forme de gouttières , quelquefois de croissans; d'autres fois, ^paraissent taillés en biseau sur le trajet même du vaisseau. Mais cette disposition des sinus ne se remarque distinctement que dans l'utérus développé par la grossesse à terme , avant qu'il ait pu se contracter comme il arrive chez les femmes mortes enceintes accidentellement. Partout ailleurs ce ne sont que des ramuscules capillaires séreux , uniquement destinés à une sécrétion perspiratoire.

Disposition des plans fibreux de l'utérus après l'accouchement.

Réduit au cinquième de son volume après l'accouchement, l'utérus est beaucoup plus épais qu'auparavant; excepté en quelques points , les parois de l'utérus ont partout presque un pouce d'épaisseur. Les plans de fibres des régions supérieures de sa face externe sont plus apparens. Le péritoine et la tunique sous-périlonéale forment alors des froncis sur le trajet des plans fibreux , et en font mieux reconnaître les dispositions que nous avons indiquées. Mais ce que l'on y remarque de particulier ,

Nous avions mis ensuite celle pièce dans une solution de sublimé. Mais quoiqu'elle se fût noircie en se séchant, cette pièce n'en présentait pas moins, d'une manière très-frappante , toutes les dispositions des plans fibreux , ainsi que les autres particularités dont nous avons fait mention dans le Mémoire , et que nous rappelons ici.

c'est que le plan médian, large d'un pouce, a repris sa direction rectiligne , mais plus ou moins inclinée et quelquefois tortueuse; un des plans obliques du fond est plus court, plus contracté que l'autre; c'est du même côté que le cordon est plus court et plus épais : ce qui indiquerait que la contraction s'est faite avec plus d'énergie de ce côté que de l'autre. De chaque côté supérieur de la ligne médiane de l'une et de l'autre paroi , se font remarquer des plans de fibres circulaires , que Joseph Sue avait désignés sous le nom de muscles quadri-jumeaux , parce qu'ils sont au nombre de quatre , deux en devant , deux en arrière : disposition qu' Alph. Leroy comparait à des nœuds de bois. Cette disposition n'existe pas dans l'utérus chargé du produit de la conception. Ces quatre points de l'organe, plus minces que tous les autres, se trouvent froncés circulairement par l'effet de la contraction des plans fibreux , plus épais , dont ils sont entourés , en haut, par les plans supérieurs et obliques du fond ; au milieu , par le plan médian qui les sépare , et enfin par les plans obliques inférieurs devenus circulaires pendant la grossesse. Il est si vrai que cette disposition circulaire, observée par Sue et Alph. Leroy , ne dépend que de l'amincissement , de la mollesse , de ces quatre points de l'utérus , c'est que , quand le placenta est attaché dans le lieu qui leur correspond , cette portion de l'utérus devenant beaucoup plus épaisse, on n'y remarque que peu , ou point du tout, cette disposition circulaire. Ainsi ce n'est pas, comme ces deux auteurs le pensaient , dans ces quatre points que résident les principaux centres de contraction (voy. pl. 13).

Depuis que nous sommes parvenus à dépouiller le fond et le corps de la matrice de ses enveloppes péritonéales aussitôt après l'accouchement chez la femme morte en couche, ses fibres mises à nu se sont présentées à nous dans la mûme direction que nous avons remarquée avant

la déplétion de l'organe. Ces froncis irréguliers ne sont formés qu'au dépens de la tunique utéro-péritonéale : effet du retrait des fibres musculaires de la face externe de l'utérus.

Les plans fibreux de la face interne de la matrice sont très-différens de ceux de la face externe par leur disposiion. On y remarque bien des fibres circulaires; mais, au lieu de correspondre à celles de l'extérieur, elles sont aux angles supérieurs de l'utérus ; elles entourent l'orifice interne des trompes ; elles décrivent des cercles concentriques d'abord très-petits, très-rapprochés ; puis s'écartant graduellement à mesure qu'ils s'éloignent des angles, les derniers et les plus grands cercles, viennent aboutir à la ligne médiane, et s'étendent dans toute sa longueur.

Par cette disposition circulaire des plans fibreux de la cavité de l'utérus, les côtés de l'organe se rapprochent du fond, les angles se rappochent du centre, et le fond se rapproche de l'orifice, de manière à ramener tous les points de la face interne dans les rapports qu'ils avaient entre eux avant la grossesse.

A la place qu'occupait le placenta, la disposition des plans fibreux n'est nullement appréciable ; on ne trouve là que des lambeaux membraneux, débris de la décidua ; un grand nombre de petits tubercules irréguliers, formés par l'extrémité des vaisseaux, dont les uns sont bouchés, les autres entourés de petits caillots de sang : cette couche de débris membraneux est quelquefois si épaisse qu'on croirait, au premier aperçu, qu'elle est formée par des portions de placenta qui y seraient restées adhérentes (voy. pl. 14).

Le col de l'utérus, étant le plus souvent dans un état de collapsus après la déplétion récente de l'organe, il est facile d'apprécier sa disposition intérieure.

A la suite de l'accouchement, même le plus prompt, on y remarque toujours une large tache d'ecchymose; ses lignes

D* L'UTERUS.

ï médianes, au lieu d'être verticales comme avant la grosi-isesse, sont dirigées obliquement ; ses nombreux replis ne ï forment plus que des feuillets très-minces, longs de quinze f. a vingt lignes, tantôt disposés irrégulièrement, et d'au- Irtres fois présentant une disposition palmée, plus appaj rente et mieux dessinée sur la paroi postérieure du col qui,

dans toutes les circonstances, est moins longue, moins

molle que l'autre.

Le bord de l'orifice externe ne forme qu'une espèce

d'ourlet d'une à deux lignes d'épaisseur ; d'autres fois il i présente un bord fendillé qui disparaît par la contraction

de cet orifice.

Avant de passer aux changemens qui s'opèrent dans les i autres parties génitales de la femme, nous ajouterons quelfcques remarques sur les principaux résultats de la disposition des divers plans fibreux de la matrice :

1° A l'extérieur de l'utérus, c'est spécialement au fond et sur les régions latérales supérieures que réside l'appa- | reil du mécanisme de la contraction utérine.

2° Sous l'action combinée des plans médians, obliques supérieurs et obliques inférieurs, tous les points de la sur- Àface de l'organe tendent à se rapprocher du centre de sa ! cavité.

3° Les cordons sus-pubiens attirent et abaissent l'uté- : rus en devant.

4° Les cordons utéro-cervico-sacrés tirent l'utérus en bas et en arrière.

5° Les principaux centres de contractions doivent se trouver sur les points où sont réunis les faisceaux de plans tifibreux, c'est-à-dire au milieu du fond et sur les régions supérieures et latérales de l'utérus.

6° La contraction doit être moins active, moins forte I dans la région où se trouve le placenta que dans celle qui

est libre.

08 ORGANES QUI SERVENÏ A La GÉNÉRATION.

H* Dans la càvitè utérine, à cause de la disposition spifalée des fibres des régions latérales, la contraction est pltis forte vers les angles supérieurs, où les cercles fibreux sont plus petits et plus rapprochés que dans les autres régions; là le décollement du placenta doit s'opérer plus prohiplement que lorsqu'il est greffé sur tout autre poiut de celte cavité.

8° De nouvelles recherches sur la structuré de l'utérus pourraient amener des résultats très-importans pour la pratiqué, et servir à l'explication de certains phénomènes qui se font remarquer pendant et après le travail de l'accouchement, et dans certains cas d'affection de cet organe.

Les changemens qui s'opèrent pendant la grossesse ne se bornent point à l'utérus : on en remarque encore de très-importans dans toutes les parties adjacentes, et même dans quelques organes éloignés. Ainsi dans les premiers mois de la grossesse, la vulve et surtout l'éminence suspubienne ont un peu plus de fermeté et de saillie ; les ovaires acquièrent un peu plus de volume. Souvent on remarque sur celui qui a servi à la fécondation une petite fongosilé molle, rougeâtre ou jaunâtre qui s'affaisse par la suite et forme une petite cicatrice ou dépression.

Toujours les vaisseaux qui se distribuent au vagin, aux trompes, aux ovaires, aux cordons sus-pubiens, et même à la vulve, acquièrent plus de volume et plus de développement; une nouvelle circulation s'établit simultanément/ dans tous les organes. Plus d'une fois nous avons vu les veines de l'ovaire, du vagin et de la vulve dilatées à un tel point qu'elles excédaient la grosseur du petit doigt : disposition qui, dans quelques sujets faibles, a donné lieu a des ecchymoses, à des thrombus plus ou moins considérables.

DE L'DTERUS.

SECTION V

IDes changements qui surviennent aux annexes de l'utérus.

En s'élevant graduellement dans la cavité de l'abdomen, l'utérus entraîne le péritoine qui le recouvre; alors disparaissent ces replis, ces prolongemens antérieurs ou latéraux que l'on nomme communément ligamens. Les trompes, les ovaires , se trouvent alors rapprochés du corps de l'utérus et dans une direction presque verticale ; on voit iWors que les cordons de l'utérus dont la texture est si équivoque dans l'état de vacuité, sont essentiellemént composés de fibres linéaires, tomenteuses, accompagnées de ramuscules vasculaires, qu'étant de même nature que celles Ide l'utérus, dont elles ne sont que des prolongemens, elles iDnt par conséquent les mêmes propriétés. Enfin on rei marque que l'utérus s'incline presque toujours sur le côté iiroit; ce qui paraît dépendre non-seulement de sa disposition primitive, mais aussi de l'action du cordon sus-pulèien, généralement plus court, plus gros et plus fort a I Iroite qu'à gauche. On doit encore remarquer qu'en s'élei'ant, l'utérus appuie toujours sur la vessie, spécialement uur la paroi antérieure de l'abdomen. La pression que cet ;>rgane exerce sur celte partie, son poids et son volume,

••urtout lorsque la femme est debout, détermine la distension, l'élargissement des muscles sterno-pubiens et de la Agne médiane qui les sépare. Comme dans les derniers mois de la grossesse cette pression s'exerce spécialement but la région ombilicale, la ligne médiane éprouve dans cet endroit un élargissement ovale ourhumboïde, qui souvent : i plus de trois pouces de largeur. L'amincissement des pa-

oisde l'abdomen sur ce point est tel, qu'elles ont à peine : ept millimètres ou trois lignes d'épaisseur; aussi le fond

le l'utérus se porte toujours en devant, et jamais il ne s'é-

lève jusqu'au creux de l'estomact comme on le dit dans quelques ouvrages modernes, et comme on le répèle si communément.

Dans le cours d'une première grossesse, et surtout lorsque les parois de l'abdomen offrent beaucoup de résistance, nous avons vu à la fin du huitième mois le fond de l'utérus approcher de la région épigastrique ; et dans les femmes qui ont eu plusieurs grossesses, surtout dans celles dont la fibre est lâche, molle, très-extensible, nous avons plusieurs fois rencontré le fond de l'utérus très-peu au-dessus de l'ombilic. La saillie convexe que forment en devant les vertèbres des lombes, la résistance que présentent le diaphragme, la masse des viscères de l'abdomen , la disposition des muscles sterno-pubiens, qui, depuis la hauteur de l'ombilic, sont plus larges, plus minces, moins résistans qu'à leur portion pubienne, tout concourt à déterminer l'ampliation de l'abdomen sur la face antérieure, et spécialement sur la région ombilicale. Ajoutons que la paroi postérieure ou sacrée de l'utérus a naturellement plus de convexité et d'épaisseur que l'antérieur, et paraît ainsi disposée à permettre une plus grande ampliation ; par leur disposition, leur action, leur rénilence, les cordons suspubiens concourent à déterminer le fond de cet organe en devant; toujours est-il certain qu'en général, et dans la femme debout, le fond de l'utérus se présente en avant et appuie sur la région ombilicale. Aussi, dans les opérations césariennes, où l'on est dans l'usage de faire coucher la femme sur un plan horizontal, de ramener, de soutenir le fond de l'utérus dans la direction de la ligne médiane, au lieu de pratiquer l'incision sur la face antérieure de l'utérus, comme on le désire, l'incision se trouverait à la partie supérieure, au fond, ou sur un des côtés de cet organe; et c'est aussi ce qui arrive le plus souvent, et ce qui donne heu à une hémorrhogïe morlelle.

SYMP1IY3KS DO BASSIN. 101

On sent très-bien que le volume considérable que l'utérus acquiert pendant la grossesse produit nécessairement quelques changemens dans la position des viscères de l'abdomen; ainsi, comme dans l'élat le plus ordinaire l'utérus est un peu incliné à droite , le paquet des intestins grêles est repoussé à gauche; le foie, la rate, les organes épigaslriques sont relevés; le diaphragme plus ou moins refoulé du côté du thorax : ce qui produit, dans quelques cas , un déplacement des viscères contenus dans cette cavité; quelquefois aussi, lorsque la grossesse est très-volumineuse, que le thorax a été déformé par des vêtemens trop serrés , le contour cartilagineux des côtes est relevé et déjeté en dehors.

SECTION VI

Des Changemens qui surviennent dans les Symphyses du

bassin.

Le bassin éprouve aussi quelques changemens qui méritent une attention particulière. Pour bien saisir ces objets rappelons que dès l'instant de la conception il s'établit dans l'utérus un nouveau mode de circulation et de nutrition; qu'il se produit dans les réseaux capillaires, dans les aréoles de cet organe, une sorte de congestion ou pléthore locale qui en relâche , en amollit le tissu , qui persiste et augmente pendant tout le cours de la grossesse. Mais cet état de congestion si remarquable ne se borne point à l'utérus , aux ovaires , aux trompes , aux cordons sus-pubiens ; il s'étend encore à la vulve , et même au bassin. Par l'effet de la congestion locale qui s'est formée peu à peu , les ligamens des symphyses s'amollissent , les lames cartilagineuses qui revêtent les surfaces articulaires , acquièrent un peu plus d'épaisseur; la sécrétion synoviale y devient plus abondante; aussi , les symphyses deviennent moite serras ,

plus écartées, et ont une disposition plus ou moins grande à la mobilité : le poids , le volume de l'utérus , qui porte principalement sur le bord du détroit abdominal , concourt sans doute à cet écartement, à ce relâchement des symphyses ; mais il nous paraît dépendre essentiellement de la congestion qui s'opère dans le tissu ligamenteux par le nouveau mode de circulation qui s'y établit.

Quoi qu'il en soit, ce relâchement des symphyses du bassin , celte tendance à la mobilité , n'a point échappé aux plus anciens écrivains , et souvent a été remarquée par les modernes. Mais les uns ont pensé que, dans une femme bien conformée , le bassin avait toujours assez d'amplitude , et qu'ainsi le relâchement des symphyses était un accident , un effet morbide, un moyen inutile pour la facilité de l'accouchement; d'autres ont cru que cet écartement n'avait lieu que dans les efforts du travail de l'accouchement , et qu'il n'existait pas toujours. Sans examiner si ce relâchement des symphyses est nécessaire pour l'accouchement , et comment il peut contribuer à le rendre plus facile , il nous paraît bien démontré, d'après les recherches nombreuses faites sur ce sujet à l'hospice de la Maternité , que , dans les derniers temps de la grossesse , il y a toujours un relâchement et une mobilité plus ou moins grande dans Les symphyses du bassin, et qu'elle est entièrement indépendante des efforts de l'accouchement. Ce relâchement est toujours plus remarquable à la symphyse des pubis qu'aux symphyses sacro -iliaques ; et souvent il est plus apparent à la symphyse sacro-iliaque du côté gauche qu'à celle du côté droit. Chez des femmes dont l'accouchement a été prompt et facile , nous avons vu quelquefois à la symphyse des pubis un écartement de 5, 10, 15; 20 et môme 30 mil* limètres, deux, quatre, huit, et môme plus de douze lignes, En examinant l'état des parties, on trouvait les ligamens épaissis , assouplis , et une quantité plus ou moins