PRESENTATION DU TRONC

SECTION IV

Quatrièmes positions des Régions latérales droites dutronc.

L'enfant, comme dans les troisièmes positions, est situé en travers du bassin ; mais dans celle-ci la tête est à j i droite , et les fesses à gauche; le dos est en arrière et la Iface sternale en devant, ainsi que les pieds, qui sont à gauche. (Voyez pl. 115 et 125.)

Quatrièmes positions des Régions latérales gauches.

Situé en travers du bassin, la tête à droite et les fesses ; à gauche , l'enfant présente le dos à l'abdomen de la mère; I le devant de la poitrine , le ventre est en arrière , ainsi que Iles pieds, qui sont à gauche. (Voyez pl. 116 et 126.)

Procédés opératoires.

Régions droites : les pieds étant à gauche et en devant elcde l'utérus , introduire la main droite , dans la supination 5|fforcée , pour parvenir jusqu'au pied; suivre la hanche, la cuisse droite; dégager cette extrémité; aller à la recherche de l'autre, sur laquelle on fera des tractions plus soutenues , afin de faire décrire aux fesses le mouvement de rotation qui convient pour les engager dans le détroit abdoinal.

Régions gauches : si l'on opère de la main gauche , l'in- ^|sinuer au-dessous du tronc de l'enfant , que l'on soulève au-dessus des pubis , afin de débarrasser le détroit abdolinal ; diriger la main du côté gauche , où sont les pieds , our les faire descendre entre la poitrine de l'enfant et le acrum de la mère; tirer pendant quelques inslans sur l'extrémité droite, pour engager la hanche de ce côté à desndre la première , au devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, comme dans la première position des pieds.

ACCOUCHEMENT CONTRE NATDRE.

Quelques réflexions sur la présentation des Régions latérales du tronc de l'enfant.

Si nous consultons encore la pratique de l'hospice de la Maternité , nous ne rencontrerons pas un seul exemple d'enfant à terme qui ait présenté une de ces régions latérales dans le sens du diamètre sacro-pubien du bassin (premières et secondes positions). Dans les cas de présentation de ces régions , l'enfant était situé obliquement en travers de la cavité pelvienne ; tête en bas, siège en haut de la cavité utérine.

On trouvera dans la table synoptique des accouchemens que , sur 20,517 naissances , il s'est rencontré 80 exemples de présentation des épaules, 3 des côtés du tronc et 5 des hanches .

Sur les 80 présentations des épaules , 79 se sont offertes dans les troisièmes ou quatrièmes positions ; on n'a remarqué qu'un seul exemple de première position de l'épaule droite, sur un enfant du terme de six mois; il a été expulsé spontanément , ainsi que sept autres qui n'étaient point à terme, et qui s'étaient présentés transversalement; la tôle et l'épaule sortaient ensemble. Les 72 enfans à terme ontété extraits parles pieds.

Dans les trois cas de présentation des côtés, les enfans n'étaient point à terme ; deux ont été expulsés en double , par les seules contractions de l'utérus ; on a aidé à l'expulsion du troisième.

Sur les cinq cas de présentation des hanches, trois des enfans sont nés naturellement; on a été chercher les pieds des deux autres pour aider à leur expulsion.

Ainsi, les épaules sont, de toutes les régions latérales, celles qui se rencontrent le plus communément dans la pratique, mais dans deux positions seulement pour chaque épaule , au lieu de quatre , comme on le dit.

PRESENTATION DE l'EPACLE. 341

L'observation de M. Velpeau , qui tend à prouver la possibilité de la présentation de l'épaule dans le sens du diamètre sacro-pubien, ne fera pas changer notre conviction , puisque cet auteur ne nous dit rien de l'âge ni du volume du fœtus. Nous répétons encore une fois que nous admettons volontiers toutes les positions possibles des fœtus avortons, jusqu'aux Set 6e mois, même à une époque encore plus rapprochée du^terme normal , s'il est mort, inerte, molasse , sans consistance ; mais nous n'en reconnaissons pas la possibilité , si l'enfant est vivant et à terme.

La présentation des épaules étant un cas qui se présente assez fréquemment dans la pratique, nous en ferons le sujet d'un article particulier.

ARTICLE XIL

Accouchemens manuels, difficiles, ou contre nature. Présentation de l'épaule et du bras.

Nous avions voulu dans les éditions précédentes de cet ouvrage, nous abstenir d'entretenir nos lecteurs des opérations sanglantes, pratiquées dans les cas de présentations de l'épaule et du bras; nous pensions que citer les mauvais exemples , c'était engager l'ignorance à les suivre. Mais comme les détails de ces sortes d'opérations sont encore venus depuis peu de temps , soulever d'indignation plusieurs contrées de notre pays , nous examinerons le» cas analogues ou de même nature , qui se sont présentés ailleurs et même encore chez nous , et nous tâcherons d'en faire ressortir quelques avantages en faveur de la science et de l'humanité.

Signes de la présentation de l'épaule et du bras.

Obliquité latérale de l'utérus ; vide de l'excavation du bassin ; avant la rupture des membranes , la présence de la poche de l'eau , pleine et bombante , empêche de re-

connaître la partie qui se présente au détroit abdominal. Lors même que là main , une partie de l'avant-bras serait engagée, on ne saurait encore affirmer que l'épaule se trouvât en plein au détroit supérieur, puisqu'on voit assez souvent l'une de ces extrémités se présenter avec la tête ou les fesses , quand toutefois le fœtus n'est pas trop volumineux.

Ainsi , les membranes étant intactes , le bras de l'enfant n'étant point engagé dans l'orifice utérin , la présentation peut être confondue avec celle de la hanche , d'un des côtés des fesses , à cause de la surfaoe lisse qu'elle présente au toucher. Mais le pli de l'aisselle, le contour des côtes, la clavicule, l'omoplate ou scapulum, la portion arrondie du haut du bras , Yacromion , feront distinguer cette partie de toute autre, si l'on apporte dans cet examen , toute l'attention que mérite un cas douteux.

Des causes de la présentation de l'épaule.

La petitesse relative du fœtus , ou son trop gros volume au détroit abdominal : ce dernier cas favorise l'obliquité de l'utérus et celle du fœtus.

Les présentations de l'épaule et des bras se rencontrent souvent dans les cas d'avortemens , d'accoucliejnens prématurés, dans les grossesses gémellaires; plus souvent de la part du second fœtus. C'est dans cette circonstance que nous avons été plusieurs fois témoin de l'expulsion spontanée tête et épaule à la fois.

Les causes déterminantes de la présentation de l'épaule sont attribuées aux mouvemens violens de la part de la mère , tels que ceux qu'occasionent la danse , les sauts , les cahots d'une voiture rude ou mal suspendue.

Une autre cause de ces sortes de positions obliques du fœtus de la part de la mère , la seule peut-être que l'on puisse admettre, est la trop grande largeur du bassin d&ns

son diamètre transversal, l'évasementen dehors qu'affectent les os des îles , qui forment, au-dessus du détroit supérieur, une espèce de conque ou de lit où se trouve obliiquement couché le fœtus. L'utérus incliné sur l'un des (côtés , se prêle à cette attitude inclinée de l'enfant.

Cette disposition à l'inclinaison latérale du fœtus , dépend encore de l'état de laxité des parois de l'utérus et idu relâchement des ligamens de cet organe.

Le degré d'inclinaison de l'utérus peut encore dépendre de la position primitive du fœtus. Lorsque sa tête est appuyée hors du centre du détroit supérieur, sur l'une des fosses iliaques, par exemple, lorsque la grossesse est accompagnée de constipation, les contractions utérines, une fois bien établies , la tête restant stationnaire dans la position qu'elle affecte, c'est l'acromion qui s'enfonce le premier dans le détroit abdominal, la tête se renverse de plus en plus sur l'épaule opposée, et dans ce cas, plus le fœtus est petit, plus facilement aussi il peut s'accommoder à la forme du grand bassin et même à celle de l'excavation pelvienne, comme le prouvent les nombreux exemples de cette présentation dans les avortemens et dans les grossesses doubles.

Désignation de la présentation des épaules.

Nous répéterons encore une fois ici que des huit positions de l'épaule , assignées par Baudelocque , il n'en existe réellement que quatre, et peut-être même que deux ; l'enfanlsitué obliquement en travers dans l'utérus, ayant la tête en bas et le siège en haut , se présente sur son côté droit ou sur son côté gauche , la tête appuyée à droite ou à gauche du bassin de la mère, de manière que le fœtus présente sa région sternale en devant ou en arrière de la cavité pelvienne de la mère.

Si on voulait désigner les présentations par ordre nu-

mérique, en rapport avec la fréquence de la présentation , la quatrième position de l'épaule droite, par Baudelocque, devrait être la première, puisque sur 79 présentations de l'épaule et du bras , on en compte 27, tète à droite, sternum en avant , pieds en devant et à gauche de la mère.

La quatrième de l'épaule gauche de l'auteur cité , devrait être, numériquement parlant, la première de cette position, puisqu'elle est, après la première du bras droit, celle qui se présente le plus souvent (20 fois sur 79).

La troisième position de l'épaule droile , par la môme raison, devrait être la seconde, puisqu'elle ne s'est présentée que 19 fois sur 79.

Enfin , la troisième position de l'épaule gauche , de Baudelocque, étant de toutes, la moins fréquente, devrait être la deuxième position de la môme épaule , par les raisons déjà données.

Jusqu'à présent, les écrivains ont établi des dénominations plus ou moins caractéristiques des rapports de la partie qui se présente avec tels ou tels points du bassin ; mais ces dénominations sont si différentes entr'elles, qu'elles embarrassent et rebutent les élèves qui veulent suivre ou étudier plusieurs maîtres en même temps.

Si , mettant tout amour-propre de côté, les plus habiles accoucheurs , les écrivains les plus instruits, se réunissaient en comité , pour s'entendre sur ce point , si l'académie de médecine elle-même proposait des dénominations exactes, caractéristiques, faciles à retenir, elle rendrait un service réel à la science obstétricale , à tous ceux qui se livrent à l'enseignement et à l'élude de cette science que l'on a voulu rendre importante en la hérissant d'obscures difficultés.

En attendant, nous allons encore suivre la méthode de Baudelocque , pour les troisième et quatrième positions de l'épaule droite et de Yépaule gauche.

Rapports de l'enfant avec le bassin de la mère. Troisième position de Vépaule droite.

L'enfant situé très-obliquement dans l'utérus , a la tête appuyée sur le côté gauche du bassin, le dos en devant, le scapulum derrière le pubis de la mère ; les pieds sont en arrière et à droite.

Troisième position de l'épaule gauche.

La tête de l'enfant est encore appuyée sur le côté gauche du bassin de la mère ; mais ici la face sternale est en devant; les pieds sont aussi à droite et en devant de l'utérus.

Quatrième position de l'épaule droite.

La tête de l'enfant est à droite ; mais la face sternale du tronc est en devant; les pieds sont aussi en devant, mais à gauche de l'utérus.

Quatrième position de l'épaule gauche.

Tête de l'enfant encore à droite; mais c'est son dos, sa face dorsale, qui est en devant; ses pieds à gauche, sont en arrière, en rapport avec sa poitrine et la région lombaire de la mère.

Si l'on conservait des doutes sur les rapports de position de l'enfant avec l'utérus et le bassin, l'orifice étant suffisamment dilaté , il faudrait rompre les membranes si elles ne l'étaient déjà, et dégager l'avantbras, pour s'assurer d'une manière exacte dans quelle position se trouve la partie qui se présente , afin de faire prendre à la femme l'attitude qui convient pendant l'opération , et pour se déterminer soi-même sur le choix de la main qui doit aller saisir les pieds de l'enfant.

Soit que la procidence du bras ait été spontanée, soit

que ce membre ait été engagé artificiellement et à dessein dans l'orifice , il faudra , en portant le doigt jusqu'à l'aisselle du fœtus , s'assurer si la situation de ce membre n'est pas forcée; en ramenant le doigt le long de son bras, on suivra le pli du coude, l'avant-bras jusqu'à la face palmaire de la main.

Alors on aura présent à l'esprit , les rapports naturels du bras avec les autres parties du corps du fœtus. On se rappellera aussi que ses membres inférieurs sont fléchis sur sa face sternale. Mais lorsque le dedans de la main de l'enfant regarde le sacrum de la mère, le dos de l'enfant est en devant et ses pieds eu arrière. Si le pouce de la main qui est descendu, regarde l'arcade des pubis, et le coude le côté droit de la mère, les pieds sont en arrière et à droite. Troisième position de l'épaule droite {voyez pl. 113).

Si l'angle du coude du fœtus regarde le côté gauche du bassin de la mère , quoique le dedans de la main regarde le sacrum , les pieds sont du côté du coude , mais en arrière. Quatrième position de l'épaule gauche (voy. pl. 116).

Quand le dedans de la main du fœtus regarde l'arcade des pubis de la mère, les pieds sont en devant; si l'angle du coude répond à droite du bassin , les pieds sont en devant à droite de l'ombilic de la mère. Troisième de l'épaule gauche {voy. pl. 114).

Si l'angle du coude de l'enfant répond à gauche de la mère, les pieds sont aussi à gauche, et en devant de l'utérus; le dedans de la main est en devant, le pouce regarde l'arcade des pubis (4e pos. de l'épaule droite, voy. pl. 115).

Règles à observer pour opérer dans les cas de présentation de l'épaule ou du bras du fœtus.

Nous ne saurions trop répéter qu'il faut veiller avec la plus grande attention à la conservation des membranes

li qui sont meDacées de se rompre à chaque contraction de I l'utérus. Pour cela , il faut de toute nécessité rester chez ■ lia femme en travail; lui faire garder une position horizonlitale, et s'opposer à toute espèce d'efforts de sa part et à Iles prévenir par tous les moyens convenables.

Cependant , si les membranes se rompent en notre absence, ou si elles s'étaient rompues prématurément, on ^préviendrait encore, par l'attitude en supination , l'entier • écoulement de l'eau de l'amnios.

On n'oubliera pas que la forme ordinairement ovoïde du ffœlus , n'étant point en rapport avec la figure elliptique cqu'affecte accidentellement la matrice, les contractions rn'agissent que faiblement sur l'orifice de cet organe , dont Mes bords restent plus ou moins épais , quoique souples ; eet que, par conséquent, la dilatation s'en fait lentement en jaapparence : c'est pourquoi il faut de temps en temps s'às-? ssurer s'il est , ou non , dilatable.

L'oubli des précautions et des attentions que nous veinons de recommander, ou leur négligence, est la première ccause des accidens qui résultent de la présentation du bras.

La première et l'unique indication que présentent ces ssortes de cas , est la version de l'enfant sur les pieds.

Lorsque l'orifice est mou, souple, dilatable, on fera Ibien de tenter l'opération avant la rupture des membraunes que l'on opérera dans l'utérus même après que la position sera reconnue. ,

Si les membranes viennent à se rompre brusquement, iiil faut, si on est à même de le faire , saisir cet instant pour «aller à la recherche des pieds de l'enfant, en opérer la version et l'extraction , si toutefois l'état de l'orifice le pernmet.

L'orifice se laisse plus souvent dilater artificiellement qu'on ne croit, a la première tentative de l'introduction des idoigts dans le vagin.

Procédés opératoires.

Lorsque le bras de l'enfant est sorti, on se gardera bien d'essayer de le faire rentrer, non pas , comme on le dit, parce qu'il est impossible de rendre à l'utérus une partie dont il s'est débarrassé , cela n'est vrai que pour une partie d'un gros volume , et dans le cas de spasme de l'organe et de son orifice; car si la main et l'avant -bras d'un adulte peuvent pénétrer dans l'utérus pour aller saisir les pieds de l'enfant , malgré l'obstacle qu'oppose la partie qui se présente , il serait bien plus facile encore d'y faire pénétrer la petite main du fœtus. Mais on ne doit pas tenter la réduction du bras , parce que la présence de ce membre ne nuit point, ou très-peu, à l'introduction de la main qui doit opérer, surtout lorsqu'elle est mince, souple, réductible et d'un petit volume , et qu'en cherchant à restituer le membre sorti , on s'exposerait à le luxer ou à le fracturer, sans qu'il en résultût aucun avantage pour le succès de l'opération.

Nous avons déjà dit ailleurs qu'il est nécessaire , dans le cas de doute sur la position , de dégager l'avant-bras pour reconnaître, d'une manière certaine, les rapports du fœtus et de ses parties avec la cavité qu'il doit traverser. On fera prendre à la femme l'attitude qui convient pour l'opération que l'on se propose de faire. On appliquera un lacs sur le poignet sorti , afin de le maintenir allongé lorsqu'il rentrera dans l'utérus , par suite et à mesure de l'extraction des pieds et du tronc du fœtus.

Lorsque c'est le bras droit qui se présente , que I'acromion est à gauche ainsi que la tête, l'omoplate en devant, derrière les pubis de la mère, les pieds de l'enfant sont en arrière vers les lombes. On glisse la main droite à gauche du bassin de la mère , au - dessous du tronc de l'enfant que l'on soulève pour le fixer au-dessus des pubis.

On va chercher les pieds de l'enfant , on les fait descendre au devant de son ventre, qui correspond en arrière du bassin de la mère.

Si le sternum de l'enfant est en devant de la mère, les pieds sont à droite; on se sert de la main droite: si les pieds sont à gauche , on se sert de la main gauche (voyez pl. 113).

Lorsque le sternum de l'enfant est en devant, les pieds sont aussi en devant vers l'ombilic de la mère. On conseille de porler la main dans une pronation forcée : la droite, si les pieds sont à gauche; et la gauche , si les pieds sont à droite. Mais on a plus de facilité de la main droite , à se saisir des pieds qui sont à droite , et de la main gauche , lorsqu'ils sont à gauche ; le mouvement du bras étant plus naturel , on est moins géné pour opérer. (Voyez pl. 114.)

Nous ne terminerons pas cet article sans rappeler qu'indépendamment des obstacles qui viennent de l'engagement trop prompt et trop facile de l'épaule et du bras de l'enfant, l'orifice peut présenter une résistance assez forte aux contractions de l'utérus , soit à cause de l'épaisseur et de la résistance de ses bords , soit à cause d'un engorgement squirrheux qui détermine une tuméfaction considérable du bras de l'enfant , et l'impossibilité de pénétrer dans l'utérus. Dans le premier cas, il faudrait pratiquer une ample saignée du bras , appliquer une vingtaine de sangsues à l'anus , dans les plis de l'aine , surtout s'il y avait de la chaleur et de la fièvre.

Dans le second cas , il faudrait comme on l'a pratiqué quelquefois , faire une incision sur un des bords de l'orifice pour faciliter l'introduction de la main qui doit opérer ainsi qu'il a été dit précédemment.

Des difficultés que peut offrir la présentation du Bras.

Celle opération, toule simple qu'elle paraisse dans la manœuvre exercée sur le mannequin , présente comme nous l'avons déjà fait pressentir, de grandès difficultés sur le sujet vivant. Pour certains praticiens ces difficultés ne peuvent être surmontées que par l'application de divers moyens plus ou moins violens.

Les obstacles naissent de l'enfoncement de l'épaule dans l'excavation du bassin, après la rupture des membranes.

2° De la contraction opiniâtre et intéressante de l'utérus sur le corps de l'enfanl qui tend à s'engager de plus en plus, et à s'opposer à l'introduction de la main.

Mais l'obstacle le plus formidable à la version de l'enfant , dans le cas et dans les circonstances ci-dessus énoncées , est sans contredit, le volume de la main de l'opérateur.

La main volumineuse qui doit opérer, ajoutée à la masse que présente le fœtus pelotonné sur lui - même, et embrassé fortement par les parois de l'utérus contracté , est peut-être la seule cause des accidens sans nombre qui accompagnent l'accouchement dans les cas de présentations du bras.

L'accoucheur et la sage-femme qui ont la main petite, grêle , éprouvent bien moins de difficultés pour pénétrer dans l'utérus , et faire la version de l'enfant sur les pieds ; les femmes ayant, généralement la main plus petite que celle de l'homme , elles ont aussi plus de succès dans la terminaison de ces sortes d'accouchemens. Aussi depuis que des médecins se sont faits accoucheurs , ils ont volontiers permis aux femmes de pratiquer celte opération , en se réservant l'usage du forceps, dont l'application est, dans le plus grand nombre des cas, de beaucoup plus facile que la version par les pieds.

Dans beaucoup de pays on impose encore aux femmes l'obligation d'appeler le secours d'un homme, dans les circonstances qui obligent la version de l'enfant, ou d'attendre, pour opérer, que l'accoucheur se soi t rendu près de la femme en travail; mais la nature qui n'a pas de ces déférences, marche toujours son train ; et le plus souvent l'accouchement devient impraticable pour l'accoucheur, quand il eût été d'abord facile pour la sage -femme comme pour lui. Ainsi , la mère et l'enfant sont victimes des prérogatives que se sont adjugées les hommes , comme on pourra s'en convaincre dans l'extrait que nous allons donner de la pratique de Ramsbolham.

Que l'on ait des sages -femmes honnêtes, instruites, intelligentes, ayant les mains longues et effilées , et elles termineront tous les accouchemens manuels praticables. Nous voyons dans l'extrait que nous venons de faire des observations pratiques de madame Lachapelle, que sur trente-cinq cas de présentation de l'épaule ou du bras, ils ont tous été opérés avec la main seule; dans les cas : même qui présentaient les plus grandes difficultés , l'enfant fut amené sans le secours d'aucun instrument , d'aui cune opération sanglante , ni sur le fœtus , ni sur la mère , et cela par la sage-femme en chef, ou par une élève choisie et dirigée par elle. Un résultat si différent ne peut être attribué, comme nous l'avons dit, qu'à l'extrême différence du volume de l'instrument employé pour opérer. La main d'un homme, comparativement plus grande et plus j grosse que celle de la femme, doit nécessairement éprou- Iver une plus grande résistance dans les parties génitales ; il arrive même très-souvent que ces difficultés pour l'accoucheur sont insurmontables, comme nous avons pu itnous-même nous en convaincre plusieurs fois, et comme |i il est prouvé par la pratique que nous allons mettre sous Il les yeux du lecteur.

II serait donc à désirer, lorsque la sage - femme rencontre un cas de celte nature , ou analogue pour les moyens de le terminer, que l'accoucheur qu'elle aurait appelé, lui laissât le soin d'aller elle-même chercher les pieds de l'enfant, et de les amener à la vulve; si l'accoucheur, comme je le suppose, est instruit et prudent, il devrait se borner à diriger la sage-femme, à l'aider dans l'extraction du fœtus; les choses n'en iraient que mieux pour la mère et l'enfant ; la responsabilité morale de la sage-femme serait à l'abri de tout reproche; l'accoucheur garanti de l'horrible nécessité de mutiler ou d'égorger l'enfant. En se conduisant ainsi , l'homme de l'art consciencieux aurait rempli un devoir d'humanité sans rien perdre de ses intérêts matériels , ni de la considération qui lui serait due.

Nous recommandons de nouveau les deux tables suivantes à l'attention et à la méditation de ceux qui cultivent spécialement l'art obstétrical et à tous ceux qui s'intéressent ù l'art de conserver et de guérir. Est-il bien possible qu'au 19e siècle , chez une nation où brillent du plus pur éclat les sciences naturelles et médicales, on trouve encore autant de barbarie et de cruauté dans la pratique des accouchements , et assez peu de pudeur pour oser proposer des actes d'une horrible boucherie comme règle de conduite dans des cas, il est vrai assez souvent difficiles , mais qui peuvent être pratiqués par des femmes, sans inconvénient pour la mère et rarement aussi pour l'enfant!!

PRÉSENTATION DE i/ÉPAULE ET DD BRAS. 353

*able synoptique dressée et rédigée d'après les observations rapportées par Rambostham, académicien de Londres.

EÎROS

MODE

opératoire.

DÉTAILS

des opérations.