DU FORCEPS

Le forceps de Levret , celui qui est le plus généralement adopté , celui dont nous nous sommes servie pendant le cours de notre pratique, le forceps est un instrument long d'environ 15 pouces et demi , ou 40 centimètres , composé de deux branches recourbées en différens sens, selon leur longueur : elles se séparent et se réunissent à volonté • lorsqu'elles sont jointes , ces deux branches s'entre-croisenf comme une paire de ciseaux , et sont fixées au moyen d'un pivot mobile et d'une coulisse.

Chaque branche de l'instrument a deux extrémités: l'une , plus large, fenêtrée , et que l'on appelle cuiller, à cause de sa forme, est recourbée en deux sens, sur sa face externe et sur son bord postérieur : elle est concave en dedans , échancrée sur son bord supérieur ; l'autre extrémité , qui sert de manche , légèrement arquée sur sa longueur, est terminée par un crochet arrondi, ou par un crochet plat et contourné en dehors.

On a distingué les branches de cet instrument en branche àpivol , celle qui porte le bouton mobile, et en branche à mortaise , celle qui porte l'ouverture destinée à recevoir le pivot, lorsqu'on veut joindre et ûxer les deux branches de l'instrument. On désigne encore sous le nom de branche mâle , celle qui porte le pivot, et l'autre sous le nom de branche femelle.

De l'usage du Forceps.

Le forceps sert , 1° à seconder l'action de l'utérus , celle des puissances auxiliaires, et quelquefois à les suppléer entièrement; 2° à dilater les parties externes et l'orifice de l'utérus, lorsque l'une ou l'autre de ces ouvertures ou

APPLICATION BU FORCEPS. 369

toutes les deux opposent de la résistance à la sortie de la Êôte ; 3° à saisir la tête engagée dans le bassin ; 4° à diminuer son volume jusqu'à certain point; 5° à la faire changer de situation lorsqu'elle est dans une mauvaise position; 6° à l'entraîner au dehors; enfin on fait nvec les deux cuillers du forceps ce que l'on ferait avec le* Heux mains , si l'on pouvait les introduire dans le bassin , Ide chaque côté de la tête de l'enfant pour la comprimer, aa chaiigerde situation ou la tirer à soi.

Indications générales de l'usage du Forceps.

1° Toutes les fois que 4'enfant, présentant la tête , ne «eut être expulsé ou amené par les pieds sans danger »our lui ou pour la mère ; 2° lorsque , après la sortie naurelle ou artificielle du tronc , la tête est retenue dans le wassin par quelque obstacle que la main seule ne peut vaincre ou surmonter, l'application du forceps est indiquée.

Indications relatives à la mère.

1° La faiblesse ou l'atonie de l'utérus ; 2° l'épuisement r Ides forces après un long travail (1) ; 3° une hémorrhagie bondante ; 4° les convulsions; 5° l'état d'apoplexie, d'asihyxie ou de syncope; 6° l'existence d'une hernie menace d'étranglement; 7° un anévrisme apparent ou caché; H° la rupture de l'utérus ou du vagin ; 9° l'anguslie, ou 1 resserrement d'un des détroits, soit par un vice de conformation, soit par la présence d'une tumeur molle ou osseuse.

Indications relatives au fœtus.

1° La mauvaise position de la tête , soit qu'elle se pré-

(I) Les professeurs d'accouchemens , en Angleterre, donnent iour précepte d'attendre , clans ce cas , six heures après qu'une des >reilles a été à la portée du doigt, pour appliquer le forceps, excepté es cas de convulsions ou d'hémorrhagies , qui exigent de prompts recours. Burns, Hopkins elMcrrimann, \81(i.

seule la première ou qu'elle vienne la dernière ; 2° la pré-U sentation de quelques parties avec la tète , telles qu'uni pied, une main, le cordon ombilical; dans le cas de ju-i meaux , lorsque l'un d'eux présente la tête , et que l'action! de l'utérus ne suffit pas pour l'expulser.

Conditions exigées pour l'application du forceps.

Il faut , 1° que ce soit la lôte qui se présente ; 2° connaître sa situation et ses rapports avec le bassin ; 3° que l'orifice de l'utérus soit très-ouvert ou facilement dilatable ; 4° que les membranes ^soient rompues ; 5° avoir l'attention de faire vider le rectum et la vessie; 6° faire placer la femme dans l'attitude la plus favorable à l'introduction des branches de l'inslrument : ses courbures doivent coïncider avec les axes du bassin.

Règles générales pour l'application du forceps.

1° Chaque branche de l'instrument doit être introduite séparément et l'une après l'autre , après avoir été chauffée et enduite d'un corps gras ou mucilagineux.

2° On ne doit faire l'introduction de l'instrument que pendant l'intervalle des douleurs.

3° La branche mâle ou à pivot s'introduit généralement à gauche du bassin , la concavité de la cuiller regardant la vulve ; le manche , que l'on tient au dessous du pivot , de la manière que l'on tient une plume en écrivant, doit être incliné vers l'aine droite de la femme.

4° La branche femelle ou à mortaise s'introduit généralement à droite du bassin , de la môme manière qu'il est dit pour la branche à pivot; le manche, que l'on tient de la main droite au-dessous de la mortaise, doit être incliné du côté de l'aine gauche de la femme.

5° Lorsque l'on présente l'extrémité arrondie de la cuiller à l'entrée de la vulve , il faut porter plusieurs doigts

APPLICATION DU FORCEPS. 371

dans l'orifice de l'utérus pour servir à diriger l'instrument et à protéger les parties de la mère. g

6° Lorsque la tête a tout-à-fait franchi l'orifice de l'utérus , il faut glisser l'instrument sur la surface de la téte du fœtus, en appuyant assez pour passer sous l'orifice, afin d'éviter d'en pincer le bord avec l'extrémité de la cuiller.

7° La situation de la première branche doit servir de guide pour la direction de la seconde : celle-ci doit se à ti ouver en rapport avec la première. J 8° Lorsqu'on croise le manche pour fermer le forceps, il: si la mortaise ne se rencontre pas avec le pivot, l'inslrue| ment est mal appliqué : il faut retirer la branche femelle et la réintroduire de nouveau.

9° Si l'on a faitia jonction des branches et que les deux manches se touchent , c'est que la téte n'est pas saisie idans les cuillers : il faut recommencer l'application de i l'instrument.

10° Quand après l'application et la jonction de l'instru- Jiment, les deux manches se trouvent trop écartés l'un de l'autre , la tête n'est saisie que par l'extrémité des cuillers tqui glisseront aux premières tentatives de tractions.

11° L'introduction des branches .doit être profonde en rraison du degré d'élévation de la téte.

12° En faisant pénétrer les branches de l'instrument on i doit se rappeler que la paroi postérieure et supérieure du vagin est isolée du rectum , et qu'il est plus susceptible de iompre en cet endroit qu'en tout autre. 1 3° Lorsqu'on éprouve de la résistance dans l'introduction de l'instrument, on doit en changer la direction jusu'àce qu'on ait amené la cuiller sur la région de la téte, où Von se propose d'en faire l'application.

14° Généralement, les branches de l'instrument doivent >se trouver appliquées de chaque côté de la téte , et selon sa iplus grande longueur, qui est depuis l'extrémité de la suture rmédiane du crâne jusqu'au menton.

15° L'échancrurc du bord des cuillers doit répondre au cintre de l'arcade pubienne durant l'extraction de la tète à travers le détroit périnéal , quelle qu'ait été sa situation primitive à l'égard du bassin.

1G° Lorsqu'on a saisi la tête au détroit abdominal, on doit tirer sur l'instrument de haut en bas , et de devant en arrière , selon l'axe de ce détroit.

17° Quand la tôle a été saisie dans l'excavation du bassin, cas le plus ordinaire, on tire sur l'instrument , selon l'axe du détroit inférieur, c'est-à-dire de derrière eu devant et de bas en haut.

18° La plupart des règles précédentes sont applicables à tous les cas de rétention de la tête , après l'expulsion ou l'extraction du tronc du fœtus.

19° Quelle que soit la situation de la tête dans le bassin, après la sortie du tronc , on doit appliquer le forceps dechaquecôlé delà tête, en passant les branches de l'instrument au devant de la poitrine de l'enfant.

80° Agir lentement et avec sang-froid est préférable à une précipitation trop souvent dangereuse.

SECTION PREMIÈRE

Application du forceps , la tête parvenue au détroit périnéal , l'occiput se présentant à V arcade des pubis. (Sur 96 applications , 80 dans cet le situation de la lèie.)

Rien de plus facile, et de moins dangereux pour la mère et pour l'enfant, que l'application du forceps, lorsque la têle est parvenue dans l'excavation du bassin, et qu'elle présente sa pointe occipitale à la vulve ; car il arrive souvent que , par le seul fait de l'introduction des*branches de l'instrument , les parties externes se trouvent assez dilatées pour permettre la libre sortie de la tête.

On insinuera d'abord plusieurs doigts de la main droite sous le bord latéral gauche de l'orifice de l'utérus ; et si la

APPLICATION DO FORCEPS. 373

tête l'avait entièrement franchi , les doigts introduits ser-

i viraient à diriger l'instrument. De la main gauche on prend

, par le milieu la branche à pivot , que l'on tient couchée entre les doigts et le pouce, de manière que le pivot étant

i en dessus , la concavité de la cuiller regarde la vulve ; on incline l'extrémité à crochet du manche vers l'aine droite

i de la femme; on glisse l'extrémité arrondie de la cuiller sur les doigts introduits dans le vagin; on la pousse au devant des ligamenset de l'échancrure iskialique gauche, où répond le temporal gauche. Du pouce de la main droite , on soutientle bord de l'instrument, tandis que la' main gauche change de direction pour empoigner l'extrémité du manche en dessus ; on l'abaisse alors doucement pour faire rapprocher le bord antérieur de la cuiller sur le côté gauche de la tête de l'enfant ; on pousse en même temps qu'on abaisse le manche , juqu'à ce que le vide ou la fenêtre de la cuiller ait entièrement pénétré dans le vagin (quatre à cinq pouces) ; le pivot étant en dessus et vis-à-vis de la symphyse des pubis , on tire légèrement en droite ligne sur

I le manche. Si l'on éprouve de la résistance , la branche est bien placée ; on la fait maintenir dans cette situation par une personne intelligente.

On prend la branche à mortaise de la main droite ; on

l la tient également de manière que la coulisse soit en dessus , entre le pouce et l'index , et que la concavité de la cuiller regarde la vulve; l'extrémité contournée du manche doit être inclinée vers l'aine gauche de la femme ; on giisse l'extrémité arrondie de la cuiller sur les doigts que l'on a

! introduits dans le vagin ; on la pousse lentement dans la direction de la symphyse sacro-iliaque droite ; on abaisse le manche, en continuant de pousser de bas en haut, pour que la cuiller embrasse le côté droit de la tête , comme l'autre embrasse le côté gauche.

Lorsque cette seconde branche est enfoncée au point

ACCOUCHEMENT LABOIUEUX.

que la mortaise se trouve au-dessus , et vis-à-vis du pivot, on l'abaisse; et, par de petits mouvemens de scie, on fait entrer le pivot dans la mortaise; on tourne ce pivot, on pousse la coulisse, et Injonction est faite.

On saisit le manche des deux mains; la gauche, près du pivot et en dessus ; la droite, à l'extrémité de l'instrument et en dessous. Si l'utérus avait encore des contractions, on attendrait ses efforts pour les seconder , en tirant sur l'instrument et en l'inclinant à droite et à gauche alternativement, pour faciliter la dilatation des parties et la progression de la téte; lorsqu'elle est assez avancée pour distendre le périnée , on le soutient d'une main , tandis que de l'autre, on tire de bas en haut, en inclinant le manche vers l'ombilic de la femme , pour faire suivre à la tête la direction qu'elle prend d'elle-même dans l'accouchement naturel. (Voyez pl. 131.)

SECTION II

Application du forceps , la tête parvenue dans l'excavation du bassin, le front situé derrière les pubis. (Yoy. pl. 29. )

Le procédé est absolument le même que pour le cas précédent; la branche mâle ou à pivot s'introduit sur le côté gauche du bassin, et la branche à mortaise du côté opposé. Lorsque la jonction des branches est faite , on fait des tractions sur l'instrument, de bas en haut, pour faire avancer l'occiput le premier et lui faire franchir le bord antérieur du périnée , comme dans le cas d'accouchement naturel des quatrième, cinquième et sixième positions du sommet. Les tractions doivent être d'autant plus modérées et plus lentes dans ce cas , que le périnée est plus menacé de se rompre par la flexion forcée de la tête, qui tend à se redresser brusquement pour reprendre son attitude naturelle.

APPLICATION DU FORCEPS

Lorsque l'occiput aura franchi le périnée , on soulien- Jra la nuque d'une main , tandis que de l'autre on tirera le haut en bas sur l'instrument pour dégager le front de

«derrière les pubis , de manière que l'extrémité du manche

itaoit inclinée vers la terre.

SECTION III

^Application du forceps dans le cas de présentation du sommet, position occipito-cotyloïdienne gauche. (lre de Baudelocque.)

Lorsque la tête du fœtus se trouve arrêtée dans sa marche naturelle , soit à cause du resserrement du diamètre

| iskiatique , soit par le défaut de courbure du sacrum, soit enfin que quelque accident grave exige l'extraction prompte

Idde la tête, l'occiput étant situèderrièrele trou sous-pubien

■gauche , on fait l'application du forceps de la manière sui-

pvante :

De la main gauche on prend la branche à pivot , que I l'on tient, comme nous 'avons dit , par le milieu , le bout du manche incliné vers l'aine droite de la femme : on insimuo l'extrémité arrondie de la cuiller dans le vagin, en suivant la direction de l'échancrure iskiatique gauche; avec 1 l'extrémité des doigts de la main droite, on repousse lacuil- ! 1er dans la courbure du sacrum , en même temps que la i main gauche abaisse le manche de l'instrument , que l'on dirige vers le dessous delà cuisse gauche de la femme. Par ce mouvement, la cuiller remonte sur le côté gauche de la tête ; lorsque cette branche ne vacille pas , qu'on est stir (qu'elle est bién appliquée, on procède à l'introduction de I l'autre.

On prend la branche à mortaise de la main droite ; on lui fraie la voie dans le vagin avec plusieurs doigts de la main gauche que l'on introduit du côté droit du bassin : on

dirige la cuiller derrière le trou sous-pubien de ce côté : on la fait pénétrer obliquement dans cette direction, en même temps que l'on abaisse le manche vers le dessous de la cuisse gauche de la femme. Lorsque cette seconde branche est parvenue à un degré d'élévation ou de profondeur convenable pour que la réunion des deux branches puisse se faire aisément, on approche la mortaise du pivot de la première branche, on l'introduit dans l'ouverture, et on fixe la jonction , en tournant le pivot qui doit se trouver incliné vers l'aine gauche de lafemme. (Voyez pl. 132.)

On saisit fortement des deux mains le manche de l'instrument, la main gauche en dessus, près des pubis; la droite en dessous , vers les crochets ; on relève le manche en lui faisant décrire un demi-cercle de rotation de bas en haut, et de gauche en devant de la femme, de manière à ramener le pivot en dessus , et au-devant delà symphyse des pubis. Par le mouvement qui vient de lui être imprimé , la tête a changé de situation : l'occiput se trouve sous l'arcade pubienne, comme elle est représentée pl. 131 . De même que, dans, ce cas, on achève l'extraction de la tète en faisant de petits mouvemens de droite à gauche pour l'engager dans la vulve ; on soutient le périnée , on fait des tractions de bas en haut pour faire suivre à l'occiput sa direction naturelle.

section iv.

Application du forceps dans le cas de présentation du sommet ; position fronto-cotyloïdienne gauche . (4e de Baudelocque).

Pour cette position de la tête , la manière d'appliquer le forceps est la mère que dans le cas précédent.

Labranche à pivot s'introduitau devant de l'échancrure sacro-iskiatique gauche , où est située l'oreille droite de

APPLICATION DO FORCEPS

l'enfant : le manche doit être incliné vers le dessons de la cuisse gauche de la femme.

La branche à mortaise s'introduit de la main droite , derrière le trou sous-pubien droit ; on la pousse obliquement jusque sur le côté gauche de la tête de l'enfant. (Voyez pl. 133.) La jonction de l'instrument se fait également au devant de l'aine gauche de la mère : on dirige le manche gauche en devant pour ramener le front derrière les pubis, comme il est situé dans la pl. 29. Mais , au lieu de tirer de haut en bas, lorsque la tête est parvenue au détroit périnéal, on tire de bas en haut , en dirigeant le manche vers l'abdomen de la mère , afin de dégager l'occiput le premier de derrière le périnée , comme il arrive dans l'accouchement naturel , à la suite delà quatrième position du sommet.

section v.

Application du forceps; position Occipito-cotyloïdienne droite du sommet. ( 2e deBaudelocque. )

L'occiput étant situé derrière le trou sous-pubien droit, on introduit de la main gauche la branche à pivot du forceps; on glisse la cuiller sous le bord latéral gauche de l'orifice de l'utérus ; on la fait pénétrer obliquement derrière la jambe gauche de l'arcade , ayant soin , à mesure , d'abaisser l'extrémité crochue du manche, pour faire avancer la cuiller sur le côté gauche de la tête : le pivot regarde l'aine droite de la femme lorsque la branche de l'instrument est bien appliquée.

On introduit de la main droite la branche à mortaise; et de l'extrémité des doigts de la main gauche , on favorise la direction de la cuiller , au devant de l'échancrure et de la symphyse sacro - iliaque droite ; quand celte seconde branche se trouve en rapport avec la première , qu'elles embrassent les deux côtés de la tête , on en fait la jonction

au devant de l'aine droite de la mère. On empoigne le manche de l'instrument; la main droite en dessus, près des cuillers ; la gauche , vers les crochets ; on relève le manche en lui faisant décrire un demi-cercle à droite pour ramener le pivot en devant (voyez pl. 134). L'occiput est ramené derrière les pubis : on se conduit du reste comme il est dit dans les cas précédens , à l'occasion de cette situalion de la tête," pour achever son extraction (voyez pl. 131).

SECTION VI

Application du forceps; position Fronto - colyloïdienne droite du sommet. ( 5e deBaudelocque. )

Le forceps s'applique encore de la même manière dans celte position de la tête, que dans le cas où c'est l'occiput qui répond à la cavité cotyloïde droite.

La branche mâle , ou à pivot , s'introduit de la main gauche ; on la fait pénétrer également dans une direction oblique , derrière le trou sous- pubien gauche , où est située l'oreille droite ; lorsqu'elle est appliquée, le pivot regarde l'aine droite de la femme.

La branche femelle ou à mortaise s'introduit de la main droite, dans la direction de l'échancrure sacro-iskialique droite , au devant de laquelle se trouve située l'oreille gauche : la tête étant prise de chaque côté par les cuillers, on en fait la jonction au devant de l'aine droite de la mère ; on relève le manche qui est incliné vers le dessous de la cuisse droite de la femme , on lui fait décrire le demi-cercle de bas à droite , et de droite en devant, pour ramener le front derrière les pubis ; le pivot alors est en dessus. On achève l'extraction de la lêter, comme il est dit page 374, Sect. h.

APPLICATION DU FORCEPS

SECTION VII

application du forceps; position Occipito - pubienne du sommet, la tête au-dessus du détroit abdominal. (3° deBaudelocque.)

Dans le cas où la tête est au dessus du détroit abdomiîal , le front appuyé sur la saillie du sacrum et l'occiput lerrière les pubis , on glisse le long des doigts de la main lroite introduits dans le vagin, la branche à pivot du for* :ceps que l'on tient de la main gauche ; on l'insinue d'ajord au devant des ligamens et de l'échancrure iskiatique gauche, où répond le temporal gauche; puis on abaisse te manche en même temps que l'on pousse la cuiller de en haut , pour la faire avancer sur le pariétal du même ïôté ; on continue de faire pénétrer la cuiller à la profonïeur de sept à huit pouces.

On introduit la branche à mortaise dans lafÉirection 'de a symphyse sacro- iliaque droite ; on la dirige de manière qu'elle embrasse le côté droit de la tête comme la branche è pivot embrasse le côté gauche : les deux branches étant réunies , le pivot est en dessus (voyez pl. 135 ). On saisit 1 l'instrument des deux mains, la gauche près des pubis, m dirige le manche et le pivot du côté gauche de la femme pour déplacer l'occiput , et l'amener du côté gauche du bassin, à peu près comme il est représenté pl. 132.

Lorsqu'on aura changé la situation de la tête , on conttinuera de faire des tractions sur le manche , sans e(i changer la direction , pour entraîner la tête dans le fond du jassin. L'occiput étant descendu derrière le trou sous-pusien, on relève le manche de l'instrument de gauche en 1 ■ devant pour ramener l'occiput sous l'arcade des pubis. On 1 1 procède à l'extraction de la tête en tirant d'abord de haut en bas ; et quand l'occiput s'engage dans la vulve , on lire

de bas en haut comme il est dit dans la section lre , page 372.

Nous ferons remarquer que l'application du forceps , dans ce cas, est extrêmement difficile, quelquefois impossible, et que l'on est obligé souvent d'y renoncer pour faire la version de l'enfant par les pieds ; moyen préférable dans cette circonslance.

SECTION VIII

Application du forceps; position Fronto-pubicnne du sommet; LA TÊTB AU— DESSUS DU DÉTROIT ABDOMINAL.

( 6e de Baudelocque. )

On procède dans le cas où c'est le front qui est situé derrière les pubis , comme dans celui où c'est l'occiput qui se trouve placé sur ce même point du bassin ; on introduit d'abord de la main gauche, la branche à pivot que l'on dirige en arrière , au devant de l'échancrure iskiatique gauche, pour la ramener plus en deyant , de ce côté , sur l'oreille droite de l'enfant.

La branche à mortaise s'introduit à droite et en arrière du bassin, puis on dirige la cuiller en ayant sur le côté gauche delà tôte ( voyez pl. 136).

Lorsque la tête est bien prise , que la jonction des branches du forceps est faite au deyant des pubis , on dirige l'instrument à gauche, pour amener le front de ce côté du bassin , derrière la cavité cotyloïde gauche , comme on le voit sur la pl. 133. On continuera les tractions de haut en bas , pour faire descendre la tête dans l'excavation ; lorsqu'elle y sera plongée , on fera décrire au manche du forceps un mouvement de rotation , de gauche en devant, pour ramener le front derrière l'arcade des pubis , et l'on terminera l'accouchement en faisant sortir l'occiput le premier de derrière le périnée.

APPLICATION DU FORCEPS

IRemarques sur l'application du forceps dans les six positions du sommet. •

Dans les positions occipito et fronto - cotyloïdiennes jgauches , la tête laisse un peu de vide en arrière et ù gautche, un autre espace libre en devant et à droite du bassin : c'est pourquoi dans ces deux positions de la tête on introduit la branche à pivot en arrière du bassin, au devant de lia symphyse sacro-iliaque gauche, et la branche à mortaise en devant et obliquement , derrière le trou sous-pubien (droit , de manière que la jonction des branches et le pivot , se trouvent au devant de l'aine gauche de la femme.

Dans les deux autres positions obliques de la tête, l'occijput ou le front se trouvant situé derrière la cavité cotyloïde • ou le trou sous-pubien droit de la cavité pelvienne, il se trouve également deux espaces libres de chaque côté de la il tête, en arrière et à droite, en devant et à gauche. Il faut donc introduire la branche à pivot obliquement, en devant et à gauche du bassin, pour la glisser derrière le trou sousj pubien de ce côté : c'est la branche femelle que l'on insinue I au devant de la symphyse sacro-iliaque droite; la jonction de l'instrument se fait au devant de l'aine droite de la femme.

Dans les deux positions occipito et fronto-pubiennes gauches, la branche à pivot s'introduit en arrière et à gau- 1 che du bassin.

Dans les deux semblables positions obliques du côté droit, la branche à pivot s'introduit à gauche aussi, mais en devant du bassin.

Dans les deux positions directes, occipito et frontopubiennes, l'occiput ou le front derrière les pubis, on introduit la branche à pivot en arrière et à gauche ; la branche à mortaise également en arrière, mais à droite, pour être ramenées, chacune, d'arrière en avant, de chaque côté de la tête.

Enfin, dans ces six positions, la branche à pivot s'introduit à gauche du bassin, la branche à mortaise s'insinue à droite.

Dans les trois positions fronto-antérieures, obliques ou directes, l'échancrure du bord supérieur de la cuiller du forceps regarde l'occiput de l'enfant.

Dans les trois positions fronto-antérieures, latérales ou pubiennes, cette même échancrure supérieure de l'instrument regarde la face de l'enfant, de manière que l'occiput ou le front étant ramené derrière les pubis, cette même échancrure coïncide toujours avec le cintre de l'arcade pubienne.

SECTION IX

Application du forceps dans les positions intermédiaires

du sommet.

( Occipito-iliaque gauche. )

Dans cette position, le pariétal droit se trouve derrière les pubis ; le gauche au devant du sacrum ; la face à droite, et l'occiput à gauche du bassin (voij. pl. 137).

Dans ce cas, ou introduit la branche à mortaise la première ; on la tient de la main droite ; on la dirige sur le bord postérieur et latéral droit de l'utérus , au devant des ligamens sacro-iskiatiques du même côté ; on plonge la cuiller assez avant pour qu'elle puisse embrasser le côté gauche du front ; on abaisse le manche pour faire avancer la cuiller au devant de la face qui regarde le côté droit du lxissin ; on fait parcourir â la cuiller le demi-cercle antérieur de la cavité pelvienne, d'abord de derrière à droite, puis de droite en devant, de manière que la coulisse de la mortaise qui regardait la face interne de la cuisse droite de la femme lors de l'introduction de cette branche, revienne en devant, puis finisse par regarder la face interne de la

APPLICATION DU FORCEPS

cuisse gauche. A mesure que l'on abaisse le manche et qu'on le dirige en le tournant sur lui-même, de dessus en dessous, on amène la branche derrière les pubis, sur le côté droit de la tête, où elle doit être appliquée. C'est avec les doigts de la main gauche, introduits dans le vagin, que l'on favorise la marche de la cuiller, en la poussant de derrière en devant, puis de droite en avançant derrière les pubis.

On introduit égalementla branche à pivot de la main droite; on la tient vers le milieu de la cuiller, le pivot regardant le dessus de la main de l'opérateur; on l'insinue sous le bord postérieur de l'orifice, et on la dirige dans la courbure du sacrum; on la fait pénétrer assez profondément pour qu'elle puisse embrasser le côté gauche de la tête, et se joindre facilement avec l'autre branche, dont la jonction se fait vers l'aine gauche de la femme (voy. pl. 137).

Lorsque la tête est encore dans le détroit abdominal, on tire sur l'instrument de haut en bas, et de devant en arrière, pour la faire descendre au fond du bassin. Quand elle y est parvenue, on relève le manche de l'instrument de gauche en devant, pour ramener l'occiput derrière les pubis.

Lorsque les côtés de la tête sont trop fortement serrés dans le diamètre sacro-pubien, pour pouvoir y glisser les cuillers du forceps, on les introduit sur les côtés du bassin pour être appliquées, l'une, la branche à pivot, sur l'occiput; l'autre, la branche à mortaise, sur la face de l'enfant. On tire de haut en bas pour faire descendre la tête ; ensuite on retire les branches du forceps, et on les réapplique de chaque côté de la tête, pour la faire rouler dans le bassin, et ramener l'occiput derrière les pubis.

Dans ces cas, très-difficiles, on est souvent forcé d'abandonner les règles, et d'appliquer l'instrument sur les points de la tête que l'on peut saisir.

SECTION X

Application du forceps , position Occipito-latérale droite

du sommet.

Dans cette position, le pariétal gauche répond aux pubis; l'occiput au côté droit du bassin ; la face au côté gauche de cette cavité, et le pariétal droit au sacrum.

Dans ce cas, c'est la branche à pivot qui doit être appliquée derrière les pubis ; on l'introduira de la main gauche, dans la direction de la symphyse sacro-iliaque gauche: de plusieurs doigts de la main droite, on fera avancer la cuiller de derrière en devant, pour la faire passer sur le côté gauche du bassin, puis derrière le trou sous-pubien du même côté, jusque derrière les pubis. Le pivot, qui d'abord regardait la face interne de la cuisse gauche, sera ramené progressivement de gauche en devant, puis de devant à droite de la femme. La branche à mortaise s'introduit également de la main gauche , au devant de la branche à pivot. On l'insinue sous le bord postérieur de l'orifice; on la dirige dans la courbure du sacrum ; on la plonge à un degré assez élevé pour qu'elle puisse embrasser le côté droit de la tête ; on fait la jonction des branches au devant de la face interne de la cuisse droite de la femme; on tire sur le manche de haut en bas pour faire descendre la tête. Lorsqu'elle est dans l'excavation, on la roule, en relevant le manche de gauche en devant, pour diriger la face dans la courbure du sacrum, et l'occiput derrière les pubis.

Lorsque le forceps ne peut être appliqué sur les côtés de la tête, on introduit la branche mâle à gauche du bassin, sur la face ; la branche femelle, à droite, sur l'occiput. La tête saisie dans ce sens, on l'entraîne au fond du bassin ; on retire les branches, et on les réapplique de chaque côté de la tête pour lui faire décrire un quart de rotation.

APPLICATION DU FORCEPS

ARTICLE II

Application du levier et du forceps dans les cas de Présentation de la Face.

Première position : le front sur les pubis et le menton $sur le sacrum (1). Insinuer le levier derrière les pubis, et l'introduire assez profondément pour que l'extrémité de ll'instrument parvienne sur le derrière de l'occiput. Pendant que l'on tire sur le manche, de l'autre main, appliquée sur la face, on repousse le menton au-dessus de l'an- {gle sacro-vertébral.

Application du forceps, même position. Introduire les branches de l'instrument de chaque côté de la tête, comme àà l'occasion de la troisième position du sommet.

Deuxième position : le front sur le sacrum, le menton tsur les pubis. Glisser l'extrémité courbe du levier au-dessus du sacrum jusque sur l'occiput, que l'on entraîne, en i môme temps que de quelques doigts on repousse la face derrière les pubis. On applique le forceps de chaque côté cde la téle, comme dans le cas de la sixième position du s somme t.

Troisième position de la face : le menton à droite , le 1 front à gauche. Introduire le levier sur le côté gauche du 1 bassin jusque sur l'occiput ; tirer sur l'instrument de gauche à droite delà femme, pour entraîner l'occiput derrière le trou sous-pubien gauche [voy. pl. 139).

Application du forceps, même position. Introduire la I branche à pivot la première dans la direction de la symiphyse sacro-iliaque gauche, la ramener au devant de la base

{\) Nous avons déjà fait remarquer que, sur 20,5t7 accoucher mens , il ne s'était point rencontré un seul cas de cette espèce , et il m'est pas à notre connaissance que l'on ait fait usage du levier , nqu'une des branches du forceps peut aisément remplacer.

de l'ilium, puis derrière le trou sous-pubien du marrie côté , jusque derrière la symphyse des pubis, sur le côté droit de la tête.

On introduit la branche â mortaise le long de la courbure du sacrum jusqu'au-dessus de l'oreille gauche, de manière que la jonction des branches étant faite, le bord échancré des cuillers regarde la mâchoire inférieure du fœtus ; et le pivot, la face interne de la cuisse droite de la femme.

On tire sur le manche, de gauche à droite, pour faire descendre le front; ensuite on relève le manche de droite en devant, afin de ramener le menton sous l'arcade des pubis, et favoriser la sortie de la tète dans la direction qu'elle prend d'elle-même.

Quatrième position ciel» face : le menton à gauche, le front à droite. Introduire le levier vers le côté droit du bassin jusque sur l'occiput qui est de ce côté; tirer sur l'instrument de droite à gauche, pour faire descendre l'occiput derrière le trou sous-pubien droit.

Application du forceps, même position. Introduire la branche à mortaise la première au devant des ligamens sacro-iskialiques droits ; la ramener en suivant la paroi latérale de celte cavité, jusque derrière les pubis, sur le côté gauche de la. tête.

Insinuer la branche à pivot dans la courbure du sacrum, jusqu'au dessus de l'oreille droite ; faire la jonction des branches au devant de la face interne de la cuisse gauche de la mère ; le bord échancré des cuillers regarde la mâ- \ choire inférieure du fœtus (voy. pl. 138).

Tirer sur l'instrument de droite à gauche de la femme jusqu'à ce que le front soit descendu; relever le manche de I gauche en devant pour amener le menton sous l'arcade des pubis, et le front sur le bord antérieur du périnée; tirer sur l'instrument de bas en haut pour dégager la face la pre- I mière.

APPLICATION DU FORCEPS

ARTICLE III

SECTION Ire

Âp0calion du Forceps; la Tête retenue au détroit abdominal; l'Occiput derrière les pubis ; le Torse de l'enfant étant dehors. (Voyez pl. 140.)

Sur les 611 enfans qui se sont présentés par les fesses , les pieds ou les genoux; sur les 157 autres qui présentaient d'autres parties , ou dont le travail , accompagné d'accidens , a exigé la version par les pieds , pas un seul exemple d'application de forceps après la sortie du tronc. Mais comme ces cas ne sont pas l'ouvrage de la nature , qu'ils sont le plus ordinairement le résultat de l'ignorance , il faut indiquer les moyens d'extraire la tête avec le forceps, si l'on n'avait pu réussir avec la main à faciliter son expulsion.

Il faut d'abord faire tenir le tronc de l'enfant relevé vers l'abdomen de la mère ; ensuite introduire , au devant et audessous de la poitrine de l'enfant , la branche à pivot du forceps , à gauche et en arrière du bassin , et la faire avancer sur le côté droit de la tête; de la main droite on introduit la branche à mortaise , à droite et en arrière du bassin ; puis on la ramène vers la base de l'ilium , de manière qu'elle embrasse le côté gauche de la tête, comme l'autre embrasse le côté droit.

Les deux branches réunies , avec la main gauche on saisit le forceps au-dessus de sa jonction , vers les serres ; de la main droite , l'extrémité de l'instrument. La tête étant engagée à un certain degré dans le détroit supérieur, il faut l'ébranler un peu en portant le manche du forceps alternativement vers l'une et l'autre cuisse de la femme ; la tête déplacée , on lui imprime une situation diagonale relativement au détroit supérieur , afin de diriger l'occiput vers le côté

gauche du bassin , et la face à droite ; situation représentée sur la pl. 141.

Lorsque la tête aura été amenée à cette situation, on tirera de haut en bas , en tenant le manche de l'instriesent incliné vers la face postérieure de la cuisse gauche de la femme , pour faire descendre la face la première; la tête parvenue dans l'excavation , on la fera rouler de nouveau , de sorte que l'oreille gauche qui répond au pubis se trouve du côté droit, la face dans la courbure du sacrum et l'occiput derrière les pubis ; le pivot de l'instrument qui regardait le côté gauche se trouvera en dessus , au devant de la vulve. {Voyez pl. 142.)

SECTION II

Application du Forceps ; la Tête retenue au détroit abdominal; V Occiput à gauche ; le Torse de l'enfant hors de la vulve.

Si , par suite de l'expulsion ou de l'extraction de l'enfant par les pieds , la tête se trouvait arrêtée au détroit abdominal dans la situation où elle est représentée (pl. 141), ce qui peut arriver quand le diamètre sacro-pubien est resserré , on appliquerait le forceps comme il est indiqué (pl. 137), l'enfant étant encore contenu dans l'utérus ; c'està-dire qu'après avoir fait relever le tronc de l'enfant vers l'abdomen de la mère , on introduirait la branche femelle •la première , à droite et en arrière du bassin , en la ramenant vers la base de l'ilium , du même côté où correspond la face , puis enfln derrière les pubis , où se trouve l'oreille gauche; cette branche étant maintenue dans celtesituation, on introduirait l'autre en suivant la direction du sacrum. La tête prise entre les deux cuillers , le pivot regardant le dessous de la cuisse gauche de la femme , on ferait des tractions de haut en bas pour faire descendre la tête ; ensuite

APPLICATION DU FORCEPS

on dirigerait l'instrument de manière à ramener le pivot en dessus; alors la face occuperait la courbure du sacrum, et l'occiput se trouverait placé derrière les pubis. [Voyez pl. 142.)

SECTION III

Application du Forceps; la Tête retenue au détroit abdominal, l'Occiput à droite ; le Torse de l'enfant hors de la vulve.

On introduit la branche mâle la première, dans la direction des ligamens et de l'échancrure iskiatique gauche, en lui faisant parcourir toute la paroi latérale et antérieure du même côté jusque derrière les pubis : on introduit la branche femelle le long de la courbure du sacrum ; les branches réunies, le pivot regarde la face interne de la cuisse droite de la femme : on dirige le forceps de manière à raitmener l'occiput derrière les pubis. (Voyez pl. 142.)

SCETION IV.

" | i Application du Forceps; la Tête au détroit périnéal; l'Occiput en devant ; le Torse de l'enfant étant dehors.

s Lorsque, par suite de l'une ou de l'autre application pré- . ccédente, la tête a été amenée* au détroit périnéal , en prés ssentant la base de la mâchoire inférieure , le menton ap~ e j'puyé sur le coccix et l'occiput derrière les pubis , on tire, „ ôdela main droite seulement , sur le manche du forceps , en I le relevant autant que le permet la présence du tronc qui se Mrouve au-dessus; de l'autre main, on soutient le périnée, pendant que le menton , la bouche, le nez, les yeux, le Di fifront et le sommet se montrent successivement au devant ie dde la commissure inférieure delà vulve.

Si la tête a été arrêtée au détroit abdominal par suite de f l'expulsion de l'enfant dans les première, deuxième et troi-

sième positions des pieds, ou par suite de son extraction, par ces mômes extrémités , qu'elle qu'ait été d'ailleurs sa position primitive, il faut appliquer le forceps comme il est représenté (pl. 142); introduire la branche à pivot du côté gauche du bassin , et la branche à mortaise du côté droit, de manière que l'échancrure du bord latéral des cuillers regarde le devant du cou, et coïncide avec les oreilles , les bords latéraux de l'occiput et le cintre de l'arcade des pubis.

section v.

Application du Forceps; la Tête retenue au détroit abdominal ; le Men ton au-dessus des pubis ; le Torse hors de la vulve.

Quand la téte est retenue au détroit abdominal par suite de l'extraction , ou de la présentation de l'enfant par les pieds , comme dans le cas de la quatrième position de ces extrémités, et que l'on n'a pu, en dégageant le lorse , faire prendre a la téte une situation convenable , on fera l'application du forceps comme il est indiqué lorsque c'est l'occiput qui répond aux pubis ; mais avec l'attention d'introduire les branches de l'instrument au-dessus et au devant de la face sternale de l'enfant.

Pour cela , on fait abaisser et soutenir le torse de l'enfant , la face dorsale regardant le périnée de la mère ; puis, on introduit la branche à pivot la première, du côté gauche du bassin et sur le côté gauche de la tôle : la branche à mortaise sera introduite du côté droit ; on les engagera assez profondément pour que les deux pariétaux se trouvent exactement embrassés par les deux cuillers ( voyez pl. 143 ). Lorsqu'on fait la jonction des deux branches, il faut repousser un peu l'instrument de bas en haut, en môme temps qu'on l'inclinera de l'un ou l'autre côté, pour

APPLICATION DU FORCEPS. 391

cdétourner le'menton ou la face. Quand, par la direction que H'on a donnée à l'instrument, on pourra être assuré d'avvoir fait prendre une situation diagonale à la tête, on aura ssoin d'abaisser le manche du forceps , et de l'incliner, en ffaisant dessus les tractions , vers la face postérieure de la rouisse de la femme , du côté où l'on veut tourner la face.

Quand on est parvenu à changer la situation de la tête , cet que la face regarde un des côtés du bassin , on dirige H'instrument en abaissant son manche dans une direction (oblique, et en tirant dessus , de haut en bas, pour entraîner la tête dans l'excavation : lorsqu'elle y est descendue, oon lui fait exécuter aussitôt un mouvement de rotation , en rramenant le manche en devant, dans une direction presque horizontale : on l'abaisse ensuite pourfaire passer le amenlon sous l'arcade des pubis, où l'on vient de l'amemer ; on soutient d'une main le périnée , tandis que de l'autre on tire sur l'instrument pour faire avancer la face , 14e front , le sommet et l'occiput qui sort le dernier , en se (contournant sur le bord radial du premier doigt de la imain que l'on a placée pour soutenir le périnée.

ARTICLEïIV.

we l'Ângustie ou resserrement du bassin comme cause d'accouchemens laborieux.

Le resserrement du bassin est un cas pour lequel l'application du forceps a été le plus contesté. Baudelocque dit cque la réduction de la tête ne peut être portée , au moyen (du forceps , qu'à deux , trois et au plus quatre lignes. Si cchaque branche du forceps a d'épaisseur une ligne , le wolume des deux branches ajouté à celui de la tête rendrait ddonc la compression de cette partie à peu près nulle.

Cependant on a posé en principe que , quand le bassin aa conservé d'avant en arrière trois pouces trois quarts ,

trois pouces et demi , trois pouces un quart d'ouverture dans son diamètre antéro-postérieur, l'application du forceps était indiquée ; que , lorsque le bassin n'avait que trois pouces , deux pouces trois quarts d'étendue dans le même diamètre, il fallait avoir recours à la section de la symphyse des pubis, ou pubiotomie ; et que, lorsque celle même ouverture du bassin était réduite à deux pouces et demi et au-dessous , il ne restait de salut pour la mère et l'enfant, s'il est vivant, que dans l'opération césarienne ou gaslro-hyslérotomie ; enfin que, dans le cas de mort du fœtus , la perforation de son crâne est le seul moyen indiqué pour terminer l'accouchement ; soit qu'après l'avoir vidé on fasse usage du crochet aigu pour achever l'extraction de la tête , soit qu'on en abandonne l'expulsion à 11 nature.

Mais peut-on apprécier d'une manière exacte les dimensions du bassin? Le céphalomètre d'Aitken pourrat-il apprécier d'une manière exacte le volume de la tête et son degré de souplesse ou de solidité ? Si la tête est déjà engagée dans le détroit abdominal, ce qui donne quelque espérance , pourra-t-on s'assurer d'une manière positive, même au moyen des doigts , du degré de resserrement de ce détroit? Le compas d'épaisseur de Coutouly, celui de Baudelocque, le pelvimèlre d'Asdrubali , même le mécomètre du professeur Chaussier, feront- ils reconnaître les exostoses , les tumeurs osseuses qui peuvent se rencontrer dans la cavité du bassin (1)? En indiqueront - ils toujours les dimensions d'une manière précise et rigoureuse? N'arrive-t-il pas souvent que , dans le cas de dif-

(4 ) Nous n'oserions assurer que notre pelvimètre, imaginé depuis, pût remplir toutes les conditions désirées pour être amplement informé de l'état intérieur du bassin , quoique nous en ayions déjà obtenu de grands avantages.

APPLICATION I)U FORCEPS. 393

6 formité du bassin, la saillie du sacrum est plus ou moins

déjetée d'un côté que de l'autre ? Et d'ailleurs cette proe jection, cette saillie de l'angle sacro-vertébral n'est- elle i pas constamment plus élevée que les pubis? Si l'on lire la une ligne droite d'avant en arrière , elle tombe toujours auie dessous de l'angle supérieur du sacrum ; et l'on sait que a; ' lorsque la tête , qui se présente obliquement en tous sens , ir est une fois parvenue à ce point du bassin , presque toutes |. les difficultés sontvaincues. Et en effet n'a-t-on pas vu, dans 13 les cas les plus désespérés, la nature lutter avec effort contre | des obstacles que l'on jugeait insurmontables et expulser,

même vivans , des enfans que l'on croyait avoir péri penj dantla durée du travail? N'a-t-on pas cité des exemples ig d'enfans nés spontanément pendant que l'on faisait toutes

les dispositions pour les extraire du sein de leur mère , j. soit en séparant les pubis , soit en ouvrant l'abdomen et

l'utérus ?

ç Nous avons vu à l'hospice de la Maternité deux femmes jl dont le bassin était resserré à un degré considérable , et

qui cependant l'une et l'autre sont accouchées d'enfans

vivans.

Chez la première , le diamètre sacro-pubien avait été estimé à deux pouces dix lignes d'étendue. L'enfant , après quarante heures de travail , a été expulsé , il est vrai , dans un état de mort apparente ; mais les soins soutenus le rappelèrent à la vie : il avait au pariétal droit une dépression d'un pouce de profondeur dans son centre, sur deux pouces et demi de diamètre. Cet enfant , allaité dans l'hospice par sa mère , en est sorti à quinze mois, trèsfort et bien portant. La dépression du pariétal était alors très-superficielle ; cette portion enfoncée de l'os s'était relevée progressivement, a mesure et en proportion du développement et de l'accroissement du cerveau.

Chez une autre femme , dont le détroit abdominal n'a-

vait que trois pouces d'avant en arrière, l'enfanta été de môme expulsé par les contractions vigoureuses de l'utérus : la dépression du pariétal droit n'était profonde que de quelques lignes ; mais l'os était fracturé obliquement depuis l'angle frontal jusqu'à l'angle occipital inférieur. L'enfant, allaité par une nourrice de l'hospice, fut remis a onze mois , bien portant , à une autre nourrice de la campagne. La réunion de l'os était parfaitement consolidée.

Outre ces deux femmes, six autres encore , dans le même cas , sont accouchées naturellement après un travail plus ou moins long et plus ou moin.s douloureux.

Ainsi , sur 38 cas de difformité du bassin :

6 — la tête étant restée au-dessus du détroit abdominal, les

enfans ont été retournés et amenés par les pieds ;

7 — la tête s'étant engagée dans le détroit, ont été extraits

avec le forceps ;

45 — enfans morts , ou présumés tels par la durée du travail,

ont été extraits après la perforation du crâne ; 2 — par la section de la symphyse des pubis , les femmes ayant déjà eu des enfans qui n'avaient pu être extraits qu'après la perforation du crâne ;

8 — les enfans nés naturellement.

Il y a quelques années, à propos d'une traduction que nous avions faite^de plusieurs Mémoires sur l'angustie ou resserrement du bassin, par Ferrario de Pavie, nous avions examiné la question sous toutes ses faces , et l'histoire de cette partie de l'art nous avait amenée à celte triste conclusion : que l'art des accouchemens n'est pas , à beaucoup près, aussi avancé que les écrivains le prétendent.

Nous disions alors , et nous répétons encore aujourd'hui , que l'on n'obtient de véritables succès que dans les cas de grossesse utérine chez une femme saine et bien conformée , soit que l'application du forceps ou l'inversion de l'enfant

APPLICATION DU FORCEPS. 395

sur les pieds ait réclamé le secours d'une main habile et eexercée : encore faut-ille concours de diverses circonstances favorables. Aussi, une personne instruite et intelligente, qquel que soit son sexe, peut pratiquer avec un égal succès, ddans les cas de simples déviations de la marche de la natture.

Il semble , ajoutions-nous , que là soient posées les liimites du possible dans l'art des acCouchemens. Et en ef- Ifet, à l'aspect d'une femme enceinte rachitique , l'accouicheur le plus intrépide recule avec effroi ; il devient, dans tce cas, aussi timide qu'une sage-femme; il sent alors qu'il l faut être plus qu'un accoucheur , il faut être un chirurgien ! habile et exercé ; aussi , lorsqu'il est prudent, l'accoucheur, : comme la sage-femme , appelle à son aide les lumières et lia main d'un chirurgien praticien. Et pourquoi les accouicheurs ordinaires ne font-ils pas toutes les opérations qu'exitgent les cas d'anguslie du bassin? Les exemples ni les I préceptes ne leur manquent pas certainement ; mais les contradictions qui s'y rencontrent, les accidens graves et i multipliés dont leur application est suivie, laissent l'esprit idans une trop grande perplexité pour s'exposer aux chances (malheureuses de ces sortes d'opérations.

On n'est pas même d'accord sur le choix des moyens à employer, ni sur les circonstances qui en réclament impérieusement l'application , dans les cas de resserrement du bassin à tel ou tel degré. Pourquoi? Parce qu'on a vu plusieurs fois la nature terminer elle-même son œuvre pendant que le chirurgien s'armait d'un instrument tranchant pour l'aider à se débarrasser.

La Symphyséotomie ordinaire, qui consiste à séparer les os pubis et à les écarter l'un de l'autre , afin d'agrandir la cavité pelvienne dans ses détroits, produit généralement si peu d'effets sur ce point , que la plupart des enfans périssent des suites des tractions violentes, long-temps prolongées,

o96 ACCOUCHEMENT LABORIEUX.

pour les extraire de la zone osseuse qu'ils doivent franchir. Tels sont au moins les résultats dont nous avons été témoin , et l'on sait que cette opération n'est jamais entreprise que dans le but de conserver l'enfant avec le moins de danger possible pour la mère.

L'opération césarienne , qui consiste à ouvrir le ventre de la femme, pour sauver son enfant, compte un assez grand nombre de succès sous le rapport de la conservation du produit de la conception ; mais l'opération a coûté la vie à la plupart des femmes sur lesquelles on l'a pratiquée.

Un nouveau mode d'extraire l'enfant du sein de sa mère au moyen d'instrumens tranchans avait été pratiqué par M. Baudelocque neveu , qui n'eut que le regret de l'avoir tenté. Plus heureux dans l'application du nouvel instrument de son invention , le céphalotribe , il a pu sauver la mère des douleurs et des dangers imminens qui suivent l'ouverture de l'abdomen et de l'utérus. Cet instrument n'est autre chose qu'une espèce de forceps , d'un volume et d'une force proportionnés au but que s'était proposé l'auteur , de briser, d'écraser le crâne du fœtus dans le sein de sa mère, au-dessus du détroit supérieur du bassin. Trois succès attestent déjà son utilité.

Mais cet instrument ne saurait ôlre propre à tous les cas d'étroilesse du bassin. Si le resserrement consiste dans une dépression irrégulière de ce cercle osseux , ce cercle ne saurait se prêter à l'introduction d'un instrument qui conserve toujours la môme dimension , le même volume , la même densité et la même régularité , ou il faudrait que cette difformité du bassin fût causée par le malacostéon, affection des os dont nous avons déjà parlé , qui consiste dans un ramollissement tel, que l'on peut quelquefois redresser les os avec la main introduite dans la cavité du bassin (1).

(-1) Weidman rapporte qu'un accoucheur d'Offenbach ayant été

APPLICATION DU FORCÏPS. 397

D'ailleurs les conditions pour faire usage du céphalottribe ou brise-lête sont les mêmes exigées pour l'application ddu perce-crâne , du crochet aigu , employés dans les nroêmes cas ; il faut avoir acquis la certitude que l'enfant eest mort.

Mais les signes de la mort du fœtus sont - ils donc si faciles à saisir ; combien au contraire ne faut-il pas examiner, réfléchir, tâtonner, avant d'avoir réuni une masse de pprobabililés en faveur de la mort de l'enfant ? Heureux încore, si, après s'être déterminé pour l'opération, la kongueur du travail , celle des délais n'a pas donné lieu à ine mélrite, à une péritonite consécutive devenue prompement mortelle. Espérons que la persévérance qu'apportent es expérimentateurs à ausculter l'utérus chez la femme ?encei«te aux différens termes de la grossesse , amènera Ides résultats plus positifs que ceux que nous possédons lusqu'à présent.

Il faut avouer cependant que l'imagination , le génie même, n'a pas manqué à l'art des accouchemens ; mais que weuvent les sages préceptes du génie , où la nature inanimé des conditions indispensables pour en recevoir l'application? Aussi i dans les cas désespérés, le hasard a une irès-grande part dans le petit nombre de succès dont ils ioont quelquefois suivis.

Nous avons vu les Baudelocque , les Dubois , en présence des cas les plus graves, méditer long-temps, se déci-

iuppelé près d'une femme en travail , affectée d'un ramollissement général des os , avait trouvé ceux du bassin déprimés au point de Nie pouvoir introduire le doigt dans le vagin. On pensait à l'opération césarienne. Mais lorsqu'il eut essayé de faire quelques efforts gradués , il réussit à introduire la main et à écarter les os qui étaient excessivement mous , de manière à faire l'extraction heureuse du irœtus au moyen de la version par les pieds. (Saggio di osservazioai Uniche, par Ferrario, Milan 1829.)

(1er , puis hésiter encore , puis se déterminer enfin , mais avec une répugnance visible, pour un parti violent , qui cependant paraissait être le seul indiqué : l'humanité était satisfaite ; elle avait réclamé des secours , l'homme habile et consciencieux les avait donnés ; mais le résultat étant douteux, c'est alors que nous entendîmes cette expression : j'ai regret d'avoir opéré cette femme! Si tel est le sentiment échappé du sein d'un homme aussi éminemment habile que l'était Baudelocque , que l'est encore son digne élève et successeur à la Faculté , et à l'hospice de la Maternité de Paris, le célèbre Antoine Dubois; peuton encore se flatter qu'un art auquel il échappe aussi peu de victimes d'une mauvaise conformation soit parvenu au plus haut degré de splendeur ?

C'est parce que partout on est convaincu aujourd'hui de la trop rigoureuse insuffisance des moyens jusqu'à présent employés dans les cas d'accouchemens avec difformité du bassin , que les praticiens de tous les pays s'occupent de rechercher quelqu'opération qui puisse entraîner avec elle moins de chances funestes : plusieurs croient l'avoir trouvée dans l'accouchement prématuré artificiel , c'est-à-dire en provoquant l'accouchement entre le 7e et le 8e mois ; moyen qui avait été employé dans ce but depuis longtemps, et dont Sacombe, de honteuse mémoire, s'était fait un mystérieux moyen d'accoucher toutes les femmes, quelque mal conformées qu'elles fussent, pourvu qu'on les lui livrât dès le commencement du 8e mois de la grossesse.

Nous avions déjà fait quelques recherches sur le moyenl d'éviter une opération sanglante sur la mère ou sur l'en- j fant. Nous avions déjà réuni à cette époque (1832), cent quarante-sept cas d'accouchemens prématurés artificiels , qui , tous, n'avaient point eu les mômes résultats.

Depuis ce temps , MM. P. Dubois et Velpeau ont fait, connaître qu'ils s'étaient occupés de ce point si intéres-|

APPLICATION DU FORCEPS. 399

sant de la science. Tous deux ont reconnu que l'accouchement prématuré artificiel pourrait être d'une grande ressource dans certains Cas de difformités du bassin ; ils ont remarqué comme nous que celte opération n'était pas toujours suivie de la conservation de l'enfant ; les deux tiers à peu près succombant aux effets de la longue compression qu'ils éprouvent de la part des contractions de l'utérus i avant d'être expulsés de la cavité de cet organe , ou parce i qu'ils manquaient des élémens nécessaires à une viabilité durable.

Nous avons également observé qu'un grand nombre de ;! femmes méurent des suites d'une métrite ou d'une métrojpéritonite déterminée par la ponction des membranes, ou ides suites de l'irritation exercée sur Je col utérin.

Le Dr Hamilton que nous avons vu dans un de ses voyages iià Paris , nous dit avoir conservé vingt-trois enfans sur vingtisept. Il attribuait l'insuccès des provocateurs de l'accou- (chement prématuré aux moyens qu'ils employaient pour jl le déterminer , c'est-à-dire la rupture des membranes , I tandis que lui mettait le plus grand soin à conserver l'intéigrité de l'œuf. Il n'agissait que sur l'orifice externe dans ! lequel il introduisait doucement l'extrémité du doigt, et {frictionnait légèrement la face interne de ce canal pendant fllO à 15 minutes. Il réitérait ainsi ces frictions utérines ous les jours , jusqu'à ce qu'il déterminât les contractions ;de l'organe. Il est probable qu'il ajoutait à ces frictions sur l'intérieur du col l'application de quelques émolliens liquides ou solides agissant sur les parties, pour les disposer nu ramollissement et à la dilatation, ou bien encore les (bougies préparées , laissées à demeure dans l'orifice de la matrice.

Indépendamment des preuves que l'on a déjà acquises lde l'inefficacité de ces moyens dans beaucoup de cas de i resserrement du bassin, il n'était pas difficile de prévoir

que ces ruptures de membranes du' fœtus , ces dilatations artificielles de l'orifice de la matrice , auraient été souvent pratiquées sans nécessité ; qu'elles n'auraient pas toujours été innocentes pour la mère et pour l'enfant , parce qu'il sera toujours très-difficile de déterminer d'une manière précise les cas et les circonstances qui réclameront, de préférence à toutes autres opérations , la rupture des membranes de l'œuf et la dilatation prématurée du col utérin. En effet, peut- on être assuré que le diamètre sacropubien n'a pas moins de deux pouces trois quarts? Peuton connaître également que la tête du fœtus se trouve dans les proportions convenables au degré de resserrement de la cavité osseuse qu'il doit traverser ? Tel est l'écueil où viennent se briser et où se briseront toujours les plus hautes renommées obstétricales.

On sait bien que l'âge du fœtus ne saurait servir de règles précises pour apprécier son volume. En effet, il est des fœtus de sept à huit mois qui sont plus volumineux que d'autres fœtus à terme dont le poids varie de cinq à neuf livres , et plus encore. Il est donc presqu'impossible de savoir à quelle espèce de fœtus on a affaire lorsqu'il est encore enfermé dans l'utérus , au-dessus du détroit supérieur, comme il arrive dans ce cas , etjqiie les membranes sont dans leur intégrité.

Qu'il nous soit permis de reproduire ici deux petites tables , résultat de l'observation de la même personne sur la longueur totale et les diamètres de la tête du fœtus de 7 à 8 mois , et sur des cas d'accouchemens à terme avec difformité du bassin.

APPLICATION DU FORCEPS. 401

Table k°