L. MENOIÈRE. — chirurgie des puaies de guerre
Fracture du fémur gauche au niveau de son tiers supérieur.
Entré à l’hôpital D., le 21 mars 1915.
Suppuration abondante, par trois plaies situées sur la face externe de la cuisse.
26 mars. — Température 39*5.
Raccourcissement de deux pouces et demi.
Incision (par mes confrères anglais) dans le but de faire une prothèse avec plaques; mais «le fémur se trouvait tellement fracassé au-dessous des trochanters qu’on a dû renoncer à ce procédé ». Esquillotomies, lavages à l’éther.
7 avril. — Suppuration abondante.
Le 13 mai, je suis appelé en consultation ; la feuille de température indique des oscillations : 38» et au-dessus le soir ; au-dessous de 37“ le matin.
La plaie suppure toujours; le pus s’écoule par deux drains encore en place.
L’état général est précaire, le blessé est pâle, amaigri, la suppuration s'éternise malgré lavages antiseptiques divers (eau oxygénée surtout) ; la terminaison sera celle qui attend les sujets atteints de suppurations osseuses s’éternisant ; peu à peu ils vont vers la dégénérescence amyloïde des organes et la septicémie chronique qui finit par les emporter.
Je décide d’intervenir : longue incision de 20 cent, sur la face externe de la cuisse; on tombe sur des tissus lardacés; à la gouge on découvre rapidement un cal encore peu solide englobant trois fragments.
Je fore trois orifices sur les extrémités osseuses (avec perforateur), pour permettre au canal médullaire infecté de se drainer.
Curettage, phénolisation, embaumement. Durée, cinq minutes.
Fig. 7. — Observation XLVI. —• Urbain L...
Malgré la rapidité de l’intervention et le minimum de manœuvre, le blessé, très pâle, paraît shocké et reste en danger pendant quelques heures.
L’opération, chez les blessés arrivés par suppuration prolongée à pareil degré de. déchéance organique, doit être extrêmement rapide et conduite sans raotivements inutiles, sinon, les sujets succombent dans les quelques heures qui suivent l’opération.
62 L. MENCIÉRB. — chirurgie des plaies de guerre.
En réalité, on ne doit pas avoir besoin de ces opérations que je qualifierai d’in extremis.
Il faut opérer plus tôt, quand le blessé présente encore un certain degré de résistance; mieux, il faut opérer aussi près que possible du moment de la blessure et une opération simple : incision, drainage, embaumement, permet une consolidation rapide sans incident.
Le blessé conserve alors, pendant tout le temps de sa consolidation, un état de santé parfait. (Observation R..., N® 44.)
Mais plutôt que de laisser succomber les sujets atteints de suppurations prolongées, en épiant un mieux léger, réel ou illusoire, après chaque pansement, il faut savoir prendre Bn parti: opérer rapidement ouvrir le canal médullaire, nettoyer, phénoliser, embaumer.
Le 26 juin, je vais à l’hôpital D... construire un appareil à anses; le cal est déjà solide, la plaie presque entièrement comblée, superbe, rouge vif, aucune infection, deux doigts de raccourcissement au talon.
Jusqu’ici on a employé une gouttière et une traction.
L’état général change rapidement; je vois ce blessé en août; il est de santé superbe; son fades est celui d’un homme robuste, en pleine santé, ce qui fait opposition saisissante avec le fades anémié, amaigri, indiquant la déchéance physiologique du sujet au moiqent où il déclinait chaque jour sous l’influence de la suppuration prolongée.
La méthode ici n’a pas seulement sauvé un membre, mais le sujet lui-même.
Cet homme conservera les mouvements du pied, du genou et de la hanche. Il n’y a pas de raison pour que le traitement mécanothérapique ne puisse lui rendre rapidement la fonction de ses articulations.
Par la suite, les pansements sont faits avec moins de soins, la plaie toute superficielle, très réduite, ne communiquant plus avec l’os, est curettée superficiellement et embaumée. Cicatrisation rapide.
Présenté à la Réunion médicale delà Vl® armée, le 2b janvier 1910, marchant sans canne et sans douleur, possédant un certain degré de mouvement du genou, mouvement qui s’accentue de jour en jour (Assistaient à la réunion M. le Médecin Inspecteur Général Nimier, Médecin de l’Armée, M. le Directeur du Service de Santé des Étapes, Lebon).
PLAIES de QUERRE ARTICULAIRES
^ r'tli.i'otom.ie « Précoce » E!na.l 3 a.-UL 3 :n.exrî.e 23 .t
Arthrites traumatiques par Plaies de Guerre,
Récentes. — Arthrotomie, parfois synovectomie. Embaumement-, cas très graves-. Résection embaumement. Anciennes. — Et sous les deux formes, arthrite purulente ou arthrite à marche subaiguë, simulant macroscopiquement la tumeur blanche-, Phénolisation, Embaumement.
Observation XLVII. (Examen bactér., page 204).
{Type de guérison de plaie articulaire avec fracture des condyles {genou) par arthrotomie « précoce », à petite ouverture, suivie d'emiaumement, évitant l'arthrite traumatique consécutive aux plaies de guerre. Bacille perfringens).
Jules L..., Infanterie.
Blessé le 17 mai 1915, entré le 19 mai, évacué le 7 juin 1915.
Plaie par balle du genou droit.
20 mai. — Arthrotomie.
Orifice d’entrée : condyle interne.
Orifice de sortie : en arrière du condyle externe qui ressemble à une noix broyée.
Décollement au niveau du creux poplité; en outre, l’articulation est le siège d’une hémarthrose abondante.
Incisions interne et externe.
Il s’échappe un liquide sanguinolent de l’articulation. La synoviale est œdématiée et le siège d’une réaction inflammatoire.
Je note : a Une articulation, un genou ouvert par une balle ou un shrapnell, est toujours infecté ou susceptible de l’être.
La petite opération que je préconise, simple, rapide, ne détruit rien au niveau de cette articulation (je prends même soin de ne pas mobiliser la rotule) (2).
Cette opération ne peut pas ultérieurement nuire à la fonction du genou et elle constitue une assurance contre l’infection. »
L’articulation est vidée de son contenu (hémarthrose).
Avec une curette, je nettoie le trajet qui siège au niveau du condyle. L’articulation est embaumée avec la solution jusqu’à macération pendant quelques minutes.
(1) Voir pages 162 et 163, observation n» 12J.
(2) Tout avantage à la pratiquer beaucoup plus tôt que cela n’a été fait ici par suite de t’entrée tardive du blessé. Dans une plaie ;articulaire : arthrotomie « précoce » pratiquée aussitôt que possible, séance tenante si on a le sujet immédiatement.
Deux points de suture aux extrémités de l’incision externe pour la rétrécir.
Examen des débris ramenés à la curette :
Examen direct : il n’est pas décelé dé germe.
Ensemencement aérobie : stérile.
Ensemencement anaérobie : Bacille perfringens à l’état pur.
2b mai. — Etat général et local excellent. Je fais la remarque : ce
Fig, 8. — Observation XLVIl. — Jules L...
Plaie articulaire, fracture des condyles par balle. — Embaumement évitant l’artbrite traumatique. (Ici, bacille perfringens). blessé avait tout ce qu’il fallait pour faire une arthrite purulente : articulation ouverte, condyle broyé, liquide sanguinolent et déjà louche (bacille perfringens), alors qu’il va guérir sans que son état général s’en ressente (1).
l" juin. — Les contours du genou sont dessinés, pas d’œdéme. Une gouttière a suffi pour maintenir le membre.
7 juin. — Evacué.
Plaies fermées, à peine un liseré non épidermisé sur la cicatrice externe.
D’ores et déjà, le blessé possède en grande partie la flexion du genou. L’extension est complète.
Nul doute que le traitement mécanothérapique donnera la fonction intégrale.
Très joli cas d’embaumement.
(1) Voilà, il me semble, un fameux conlrasle avec ce que nous donnent les plaies du genou traitées, cependant aussi bien que possible dans nos ambulances, avec les antiseptiques usuels. J’écrirai un jour les faits lamentables que j’ai pu constater. J’ai notamment en vue les cas de M..., qui en meurt et de T..., où je suis obligé de pratiquer une phénolisation pour arthrite suppurée : intervention plus grave et demandant plus de temps pour obtenir Une guérison avec anitylose. Mieux que tout autre procédé la phônousaiion assure, en pareil cas, la désinfection et rend possible la guérison sans raccourcissement du membre.
L. MENCIÉRE. — chirurgie des plaies de guerre. 65 Observation XLVIII.
{Observation montrant la nécessité' de Varthrotomie précoce, assurance contre l'arthrite traumatique consécutive aux plaies de guerre: — ArthrotoDiie précoce, permettant une guérison plus rapide et plus intégrale comme mouvement {Voir Observation L,.., iV»47).
Alfred P... zouave.
Blessé le 24 février 1915, entré le 25 février.
Plaie du genou par shrapnell.
Orifice d’entrée : creux poplité ; pas d’orifice de sortie ; liquide dans l’articulation. Incision au niveau du creux poplité : extraction d’un shrapnell déformé, logé sur la face interne du condyle externe. Embaumement de la plaie.
28 février. — Matin : 38"2; Soir : 38°8.
Œdème de tout le membre, lymphangite, douleur, genou globuleux. !“'■ mars. — JRachistovaïnisation, arthrotomie, synovectomie. Synoviale épaissie au niveau du cul de sac supérieur. L’articulation est envahie par un caillot « dégénéré », évidemment infecté. Embaumement.
11 mars. — Le genou est beau, plus de pus, la plaie est belle avec de beaux bourgeons rouge vif.
Pour maintenir le genou et cependant rendre possible les pansements, j’ai appliqué un appareil plâtré à anses dont ci-dessous la photographie (Fig. 10).
24 avril. — La plaie s’épidermise rapidement.
8 mai. — Plaie cicatrisée; fléchit légèrement le genou. Mouvement à développer par la mécanothérapie.
MENCIÉRE 5
66 L. MENCIERE. — chikürgie des plaies de guerre.
10 mai. — Plus trace d’œdème; genou à contours normaux.
Cicatrisation.
Evacué le 20 mai.
Si on compare cette observation à celle de Jules L... (N" 47), on en déduira évidemment que chez P... (N" 48), il eût été sage de faire d’emblée une arthrotomie « précoce ». Tout comme chez |le premier, on eût évité l’arthrite traumatique et la synovectomie pratiquée le l'*' mars.
Fig. 10. — Observation Xl.VIlI. — Alfred P...
Arthrite et synovectomie sont deux facteurs tout à fait évitables et fort gênants pour qui cherche la guérison intégrale, c’est-à-dire avec mouvements articulaires.
D’où la règle de technique que l’on trouvera dans ce mémoire, relative aux plaies articulaires et juxta-articulaires, avec fissures se prolongeant dans l’articulation.
Observation XLIX.
{Très bel exemple de conservation dans un cas extrêmement grave où l’amputation s’imppsait pour sauver la vie du blessé. Coude : Phénolisation, Embaumement.
Pourquoi la phénolisation doit être préférée à la résection (1). Preuve de la nécessité de l’arthrotomie précoce suivie d'embaumement
(1) J’ai en vue les arthrites déjà à forme chronique.
L, MENOIÈRE. - chirür&ie des plaies de guerre. 67
pour éviter les complications et l’arthrite traumatique nécessitant
phénolisation et opération plus grave.
Examiné en commun, avant et après guérison avec M. le Médecin
Inspecteur Général Nimier, M. le Médecin Principal Ruotte et
M. le Médecin-Aide-Major de l^e classe Nimie'r).
Lieutenant Jean G..., Tirailleur.
Blessé le 3 mai 1915, entré le 30 mai.
Je suis appelé comme consultant à l’ambulance du Fr., par mon camarade le Médecin Aide-Major Nimier.
Nous examinons ensemble le Lieutenant 0..., qui a déjà été opéré une première fois le 14 mai ;
Arthrotomie, avec deux incisions latérales, esquillotomies, drainage, panseme^j^t avec eau iodée et permanganate.
Ge blessé amaigri, pâle, anémié, a le faciès misérable des sujets « minés > par les suppurations prolongées.
Le coude est globuleux, tendu, œdématié, avec des marbrures brunes, qui remontent jusqu’au tiers moyen du bras.
Nous trouvons deux larges plaies, une sur la face latérale externe, l’autre sur la face postéro-interne. Ges plaies sont à bords éversés, à bourgeons pâles, sans vie, de « misérable > aspect. Un petit lambeau de peau mal nourri sépare en arrière les deux incisions de sorte que l’aspect des tissus recouvrant l’articulation est peu encourageant.
De plus, il € suinte » du pus par de petits orifices qui criblent la peau, et par un drain traversant l’articulation, de part en part, d’une incision à l’autre.
L’articulation est très douloureuse ; le blessé étendu dans son lit évite tout mouvement du membre.
La douleur est intense si on cherche à provoquer lafiexion. Le blessé éprouve une difficulté à étendre le médius et l’index.
Les mouvements des autres doigts sont relativement faciles. Gependant, la flexion des doigts se fait en partie, mais pas totalement.
Le blessé a un peu d’extension du poignet, mais très peu.
Le pouce possède ses mouvements.
D’un commun accord, nous décidons, avant de nous résoudre à l’amputation, de tenter une phénolisation.
Mais l’état général du sujet est tel qu’il faut, coûte que coûte, supprimer un foyer de suppuration qui en se prolongeant, met ses jours en danger. '
Ge malade est vu dans le même moment par MM. le Médecin Inspecteur Général Nimier, Directeur du Service de Santé de la N**’™® Armée, Ruotte, Médecin principal, Directeur du Service de Santé des Étapes, qui partagent cliniquement, et au point de vue des indications, notre avis.
G’est dans ces conditions que le Lieutenant G... entre à l’Hôpital de la Gompassion où je vais l’opérer le 31 mai, en présence de M. le Médecin principal Ruotte et de plusieurs camarades.
68 L. MENCIÈRE. — chirurgie des plaies de guerre.
Un mot avant d’entrer dans Ire détail de l’intervention :
Pourquoi ai-je posé comme indication : phénolisation et non résection avant d’en'arriver à l’amputation?
Dois-je rouvrir ici les longues discussions exposées dans les nombreux mémoires sur la phénolisation (1), que j’ai publiés depuis 1900?
Je dirai simplement : la résection me débarrassera, si je la fais large — alors gare la fonction et parfois la solidité du membre — me débarrassera des os atteints (or ici ils étaient peu atteints), mais elle ne me débarrassera pas des tissus mous, infectés et infiltrés. Je ne puis pas tous les disséquer : il ne resterait plus d’articulation; tout est mauvais : peau, tissus sous-cutanés, synoviale.
Or, la phénolisation, mieux que la résection, désinfecte, assainit os et tissus mous. t
Plus économique, elle conservera ici des surfaces articulaires, ne mutilera pas inutilement l’article, ce qui permettra soit solidité plus rapidement acquise, soit, et chez G... c’est le cas, fonction meilleure et plus rapidement recouvrée.
En résumé, et ceci dit d’une façon générale, en ayant surtout en vue mes travaux de tuberculose osseuse :
La phénolisation mieux que la résection me permet de stériliser une articulation et ce, avec le minimum de dégâts tout en conservant au membre sa longueur. Enfin, dans le cas où les parties molles sont surtout en jeu, c’est encore elle qui permet d’assainir l’article, mieux que la résection.
La résection, chez G... ne se posait pas; les os étaient peu atteints, mais le malade ne mourait pas moins d’une suppuration prolongée du coude^ que ni arthrotomie, ni drainage, ni antiseptiques n’avaient pu arrêter.
La résection pratiquée, les choses n’en seraient pas moins restées dans l’état. Je n’aurais pas davantage pu arrêter, avec les moyens précédents, l’infection des parties molles.
Là est toute la question, et j’ai parfois eu bien de la peine à faire saisir ce point délicat de techniqne. *
Voici une articulation qui suppure, les os y sont pour peu de chose. Je résèque ces os ; pourquoi ayant fait un délabrement plus grand encore, les choses rentreraient-elles dans l’ordre?
(1) Congrès international de Médecine de Madrid.
Congrès français de Chirurgie.
Archives provinciales de Qhimrgie.
Hevue de Chirurgie orthopédique.
Congrès de Clermont. A. F. A. S.
Congrès international de Médecine de Londres.
L. MENCIÈRE. — chirurgie des plaies de guerre. 69 Question de drainage plus facile? Sans doute, il y a là quelque chose, mais quelque chose ici, d'insuffisant, le drainage étant assez , bien assuré.
Enfin, parmi les plaies de guerre nous avons des suppurations persistantes des parties molles pour lesquelles la question osseuse n’intervient pas (nombreux exemples dans ce mémoire.)
Or, les moyens les plus héroïques, en pareil cas, sont encore : phénolisation et embaumement.
Je devais d’autant plus les employer chez G... que toute intervention au niveau d’une articulation ou d’un foyer osseux infecté est un danger d’infection générale.
C’est l'excuse des partisans de l’amputation.
' Si, comme eux, je n’avais pas à ma disposition ; phénolisation et embaumement, fréquemment j’amputerais, sentant bien le danger des interventions économiques sans les moyens héroïques de désinfection dont je dispose.
C’est uniquement là tout ce qui me sépare des interventionnistes à grand fracas.
Pour qui aura vu pratiquer une phénolisation et se sera rendu compte de son mécanisme de. désinfection extemporané, les faits suivants deviendront évidents :
Au point de vue de la généralisation (septicémie aiguë) une résection typique, une résection atypique, un grattage, une synovectomie, toutes choses, sauf la première, pouvant accompagner une phénolisation, sont plus dangereuses, pratiquées en tissus infectés, qu’une exérèse, qui d’un coup, supprime le foyer.
Mais c'est là qu’intervient la phénolisation.
Dans cette poche d’absorption, au niveau de ces tissus infectés, de ces vaisseaux ouverts, prêts pour l’absorption, elle vient cautériser, fermant vaisseaux et voies d’absorption elle vient aseptiser en une minute le foyer le plus virulent.
Aussi la réaction générale qui suit l’intervention est-elle peu marquée et toujours de courte durée.
Voilà le m’otif essentiel, qui, en chirurgie de guerre me fait dire ;
La phénolisation suivie d’embaumement me permet de conserver là où vous faites bien d’enlever, d’amputer, parce que vos moyens sont insuffisants pour assurer, in vivo, la stérilisation du foyer et • pour empêcher une infection générale pouvant emporter le blessé.
Il faut suivre notre technique pendant quelques jours pour saisir les raisons qu i la dcminen
Je m’explique qu’à priori nous nous comprenions parfois mal dans
les discussions théoriques n’ayant pas comme exemple un malade suivi en commun.
Ces considérations achevées, longues mais nécessaires, je reviens à l’observation de G...
31 mai. — Anesthésie sous chloroforme.
Incision médiane verticale, tout comme pour la résection, synovectomie, nettoyage de l’articulation : je pénètre dans la radio-cuhitale supérieure qui est atteinte (je fais une réserve sur son bon fonctionnement ultérieur).
C’est avec grand soin que je ménage radial et cubital, tout en « éversant » largement les parois de l’articulation pour la bien vérifier et nettoyer. Grattage de l’olécrane, peu atteint d’ailleurs.
Au niveau de la radio-cubitale tout comme au niveau de l’articulation du coude, on trouve des tissus lardacés, des fongosités qui rappellent celles de la tumeur blanche. Ces fongosités sont curettées et les surfaces osseuses soigneusement grattées à la gouge. Phénolisation avec tampons montés sur pinces, lavage avec quatre litres d’alcool, antidote de l’acide phénique (1).
On peut, pour un genou, par < exemple », soulever les bords de l’article avec des pinces de Kocher, former puits et verser à môme l’acide phénique qui pénètre ainsi dans tous les recoins (voir dans ce mémoire, même technique à propos des plaies gangréneuses).
Chez C... les pansements consécutifs sont faits avec solution embaumante.
Je note : « Les délabrements sont tels que je rechercherai la guérison à angle droit avec ankylosé; les mouvements me paraissent bien compromis. » Or, l’avenir prouvera que malgré son état actuel, le blessé retrouvera la majeure partie des mouvements de l’articulation.
Appareil à anses permettant les pansements, puis appareil formant simplement gouttière.
Les plaies sont largement maintenues béantes; quelques points seuleinent aux extrémités. Embaumement répété aux pansements: cicatrisation régulière.
Le39 juillet, moins de 60 jours après mon intervention,la cicatrisation est terminée; la cicatrice manque seulement d’un peu d’épiderme.
Etat général excellent de cet homme arrivé dans un état de délabrement lamentable.
Je montre ce blessé le 18 août 1915 à la Réunion des Médecins de la VI' Armée, à laquelle assistaient : Messieurs le Médecin Inspecteur Général Nimier, le Médecin Principal Ruotte, le Médecin Aide-Major
(1) Voir technique de ia phénoiisation dans mes mémoires antérieurs depuis
El ici même dans ie chapitre relatif à la phénolisation dans la gangrène gazeuse (Chapitre X, page 88 et suivantes).
