REDRESSEMENT IMMÉDIAT

Cette clinique a lieu en présence d'un grand concours de médecins et d'élèves qui remplissent l'amphithéâtre. Dans l'enceinte réservée, on remarque M. Nélaton, professeur à l'Ecole de Médecine; MM. Bouvier et Hervez de Chégoin, Membres de l'Académie de Médecine; MM. Adolphe Richard et Verneuil , chirurgiens des hôpitaux ; M. Serres ,

cPAlais ; M. Houel , conservateur du musée Dupuytren, M. Béraud, prosecteur de la Faculté.

On apporte sur la table d'opération, un enfant de dix ans, assez bien constitué, atteint, depuis sept mois environ, d'une coxalgie du côté gauche survenue à la suite d'une chute et accompagnée d'un raccourcissement notable. Cet enfant éprouve des douleurs qui sont toujours allées en augmentant et qui depuis quatre mois le mettent dans l'impossibilité de faire un seul pas. Je fais à son sujet la clinique suivante :

Messieurs,

En prenant la parole dans cette enceinte, mon premier devoir est d'adresser mes remerciements à M. Nélaton , qui veut bien me permettre de le remplacer un instant dans cette chaire à laquelle il a donné une illustration si légitime. Je m'empresse aussi d'unir à M. Nélaton dans les témoignages de ma reconnaissance M. Adolphe Richard, quia eu l'extrême bonté de chercher des malades sur lesquels je pusse appliquer à Paris mes procédés de redressement immédiat et de cautérisation sous le bandage amidonné.

Lundi dernier, j'ai exposé ces procédés d'une manière générale devant l'Institut; et hier,. j'ai discuté avec détail leur application à la coxalgie, en présence des membres de la Société de chirurgie. Mais je sens moi-même toute l'insuffisance de ces dissertations. En décrivant des procédés, on n'en donne qu'une idée incomplète ; et en citant des observations anciennes recueillies loin de l'auditoire qui nous écoute, nous ne parvenons pas à entraîner sa conviction . Quand je dis qu'on peut en une séance redresser une difformité de la hanche comme celle que vous avez sous les yeux, l'assemblée éprouve un doute involontaire ; et lorsque j'ajoute que les manœuvres, les sections même que nécessite ce redressement n'entraînent aucune douleur, aucune inflammation durables, le doute devient plus profond et fait place à l'incrédulité. Un seul moyen peut faire cesser toutes ces hésitations : c'est une démonstration pratique. C'est cette démonstration que je viens tenter aujourd'hui devant vous.

Mais avant de commencer notre opération, rendons-nous bien compte de l'état de notre malade, et des difficultés que nous avons à vaincre.

Vous voyez que cet enfant se tient toujours couché sur le côté droit, qui est le côté sain. Dans cette situation, le pied gauche, c'est-à-dire le pied

du côté malade n'atteint que le dessus de la malléole du côté opposé ; le raccourcissement apparent est de quatre centimètres environ. La cuisse paraît un peu fléchie et inclinée en dedans ; le grand trochanter fait une saillie anormale en dehors ; le bassin est remonté, et la région lombaire présente une profonde concavité en arrière.

A quoi tient le raccourcissement de tout le membre malade, raccourcissement qui vous paraît de quatre centimètres environ ? Peut-être à l'élévation du côté correspondant du bassin ?

Pour vérifier la part que cette élévation peut avoir au raccourcissement, je vais, suivant la méthode ordinaire, faire coucher le malade sur le dos et exercer une traction sur le membre le plus court.

Ce changement de position est difficile ; et dès que je tire sur la jambe raccourcie, l'enfant pousse des cris et manifeste de vives souffrances. Vous voyez là combien sa hanche est douloureuse ; le moindre ébranlement est insupportable. Vous constatez de plus que les efforts que je peux faire ne produisent ni allongement du membre affecté, ni abaissement de l'épine iliaque correspondante. Pourquoi l'os des îles garde-t-il ainsi sa position vicieuse ? Est-il maintenu fortement retiré

en haut, comme le pensait Mayor, par la contraction des muscles qui des côtes s'attachent à son bord supérieur? Vous restez incertains

Mais ce raccourcissement, qui se combine avec la saillie du grand trochanter, avec l'adduction et la flexion de la cuisse, ne serait-il pas dû à une luxation spontanée sur l'os de îles ? Je cherche en arrière de la hanche la saillie de la tête du fémur ; je ne la sens pas : mais , comme dans la plupart des luxations pathologiques, elle n'est pas non plus perceptible. Vous ne pouvez encore résoudre la question, et vous restez une seconde fois en présence de questions que vous ne pouvez résoudre.

Que faire pour sortir de tous ces doutes ? Mesurer la distance qui sépare l'épine iliaque d'un côté de la rotule correspondante ? S'il y a luxation, dites-votfs, cet espace sera moindre du côté malade ; s'il n'y a pas de luxation, il sera égal.

Je mesure et je trouve trente-un centimètres du côté malade, vingt-neuf centimètres du côté sain ; en d'autres termes., deux centimètres de plus du côté où vous supposez une luxation, un raccourcissement réel. L'incertitude et la confusion sont à leur comble...

Vous continueriez, Messieurs, avec les auteurs

classiques à flotter irrésolus au milieu de toutes ces difficultés, si une méthode d'observation plus perfectionnée ne vous aidait pas à en sortir.

Je prends la cuisse du malade, je la fléchis à quarante-cinq degrés, et je l'entraîne du côté sain. Pendant que je la soutiens pour éviter toute douleur au patient, je fais coucher celui-ci sur le dos, la colonne vertébrale pressant le lit dans toute sa longueur, je place le membre sain dans la rectitude, et voilà que je peux observer le malade, non plus dans l'état de contorsion où il se tenait involontairement et qui empêchait toute observation précise, mais dans la condition favorable que crée la rectitude du tronc et du membre sain: et alors tout devient clair -, alors nous voyons que du côté malade la cuisse est fléchie sur le bassin à quarantecinq degrés environ ; elle est entraînée dans une telle adduction, qu'elle croise la partie moyenne de la cuisse saine ; le talon n'atteint que le haut du mollet sain ; enfin, le raccourcissement est en réalité de trente centimètres.

A présent que nous nous sommes rendu bien compte des rapports de la cuisse et du bassin, cherchons quelle est la fixité de ces rapports.

Je tâche d'imprimer quelques mouvements à la cuisse. Toutes ces tentatives sont douloureuses et

ne laissent découvrir aucune mobilité dans la hanche. Je ne conclus pas de cette observation qu'il y a ankylose complète : j'en conclus seulement à l'existence d'une grande raideur. Une partie de l'immobilité peut tenir à la contraction musculaire exaspérée par la douleur. Cette contraction cessera pendant l'éthérisation, et il ne restera que la raideur organique que M. Jules Guérin désigne sous le nom de rétracture.

C'est cette ankylose incomplète combinée avec la direction vicieuse suivant laquelle la cuisse est soudée à l'os des îles qui est cause de toutes les déformations que nous avons observées lorsque le malade prenait la position qui lui est naturelle. Je ramène la cuisse dans cette position primitive, et vous voyez se reproduire l'élévation de l'épine iliaque, la saillie du ventre en avant, la cambrure des reins, etc. Ces changements sont inévitables ; car, si la cuisse est ankylosée dans la flexion, on ne peut l'étendre sans que le bassin ne se dirige en avant; et si elle est ankylosée dans l'adduction, on ne peut la ramener à la rectitude sans que le bassin ne s'élève.

Tout ce que vous venez de voir dans le décubitus horizontal, peut être montré dans la station verticale. Dès que notre pauvre enfant essaie de

se tenir sur ses pieds, il fait porter le poids de son corps sur la jambe saine, et il tend à ramener sa cuisse malade dans une direction rapprochée de la verticale. Voyez comme son membre gauche reste plus court que l'autre de quatre centimètres environ ; comme sa hanche malade est relevée , son ventre proéminant, ses reins cambrés, ses fesses saillantes.

Voulez-vous faire disparaître toutes ces contorsions? voulez- vous rendre au tronc sa rectitude? soutenez la cuisse malade, portez-la dans une flexion et une adduction suffisantes, et immédiatement le tronc sera droit: toutes les parties similaires du bassin seront au même niveau. Je laisse à présent retomber le membre malade, et toutes les déformations consécutives se reproduisent.

Nous avons donc la preuve irrécusable, acquise pendant l'examen fait sur le malade debout comme sur le malade couché, que la cuisse est fixée sur le bassin dans la flexion et l'adduction, et que toutes les autres difformités auxquelles se sont arrêtés les auteurs classiques ne sont que des effets secondaires. Concluons que pour rendre à ce malade une bonne conformation, nous n'avons qu'à faire cesser la flexion et l'adduction du fémur sur le bassin.

Le problème mécanique est ainsi réduit à une grande simplicité. Mais avant d'en aborder la solution continuons notre examen.

Existe-t-il une luxation spontanée? ou, d'après les idées que je soutiens, la tête du fémur est-elle remontée dans le cotyle ulcéré et agrandi en haut et en dehors? Pour résoudre cette question, je place de nouveau tout le corps dans la rectitude, la cuisse malade étant au degré de flexion et d'adduction voulues ;je donne, à la cuisse saine fléchie une direction aussi exactement que possible parallèle à la cuisse malade. Dans cette situation, le genou sain déborde de plus d'un centimètre le genou malade. Je pourrais conclure de cette observation qu'il y a eu absorption des surfaces articulaires ou luxation de la hanche malade; mais, comme je n'ai pas soumis à une étude suffisante ce 'mode d'exploration, j'hésiterai à conclure et j'attendrai le résultat de mon opération. Si, en l'exécutant, je peux déterminer un mouvement de va-et-vient dans le sens de l'axe du fémur, j'en conclurai qu'il y a agrandissement par ulcération du cotyle. Si ce mouvement est impossible, je maintiendrai que la tête du fémur est restée dans sa cavité.

Les vives souffrances du malade, l'exaspération

lui PREMIÈRE CLINIQUE.

que produisent tous les mouvements, le gonflement des glandes du pli de l'aine nous montrent une inflammation de la hanche. Mais cette inflammation est-elle accompagnée d'abcès et d'ulcération des cartilages?

En ce qui regarde les abcès, j'explore toutes les parties molles qui entourent la jointure : je ne trouve aucune fluctuation évidente.... M. Nélaton n'en trouve pas non plus

Ces explorations prouvent seulement qu'il n'y a pas de pus accessible au toucher ; mais il pourrait en exister dans la profondeur de la jointure, où il est impossible de le sentir.

Quant à l'ulcération des cartilages, les craquements qui en annoncent la présence , ne peuvent être reconnus actuellement : ce n'est que pendant l'anesthésie qu'il nous sera possible de juger de leur existence ou de leur absence.

Ainsi il est des points de diagnostic que nous résolvons d'une manière positive : ce sont les rapports de la cuisse et du bassin , leur fixité, leur association avec un état inflammatoire de la hanche. Il en est sur lesquels nous prononcerons pendant l'opération, savoir : la part de la douleur dans la fixité de rapports, de l'existence

ou l'absence d'ulcération des cartilages , et d'un déplacement de la tête du fémur.

Quant aux indications à remplir immédiatement, nous n'hésitons pas à le dire, elles consistent à faire cesser la flexion et l'adduction du fémur, positions qui entretiennent les douleurs et préparent la luxation spontanée, à immobiliser le membre inférieur dans la meilleure position qu'on pourra lui donner, et à l'entourer de ces corps mauvais conducteurs du calorique qui sont les plus propres à guérir les inflammations.

Ces principes posés , nous allons procéder à l'opération.

Le malade sera endormi avec de l'éther bien rectifié, placé dans la vessie entourée d'un sac en étoffe, dont l'invention, extrêmement précieuse, est due à M. Jules Roux, de Toulon. Ce mode d'éthérisation agit avec autant de promptitude que la respiration du chloroforme. Nous y sommes habitués, et dans une opération qui va durer près de trois quarts-d'heure, nous ne voulons employer que des agents dont l'innocuité ne nous laisse aucune incertitude

Quatre minutes sont écoulées, le malade est endormi, nous pouvons procéder aux préparatifs de l'opération.

Nous commençons par placer le bassin dans l'étau qui doit le fixer. Nous le serrons de chaque côté entre deux leviers matelassés, excellente invention de M. Blanc, de Lyon; nous l'assujétissons aussi avec des sous-cuisses également matelassées.

La fixité est aussi complète que possible, nous pouvons procéder à l'assouplissement de la hanche.

Vous le voyez, depuis que le malade est endormi on peut faire exécuter au fémur des mouvements dans l'étendue de 8 à 10 degrés : la contraction spasmodique des muscles ne produisait donc de raideur que dans cette étendue très-limitée.

Au-delà de ces quelques degrés, nous trouvons

une grande résistance, il faut la vaincre

Jïmprime à la cuisse de légers mouvements de

flexion, puis d'extension ; je la fléchis, je l'étends

Il n'y a que cinq minutes que je fais ces mouvements, et voilà que le fémur peut décrire un arc de près de 90 degrés ; je fais toucher le devant du ventre à la cuisse

Nous pouvons passer aux mouvements alternatifs d'adduction et d'abduction. Je fais ces derniers avec beaucoup de douceur : car, exécutés avec violence, ils pourraient fracturer le fémur. . . .

La mobilité fait des progrès

Nous pouvons passer aux mouvements de circumduction, qui résument tous les mouvements normaux de la cuisse. Je décris avec le genou un

cercle de 20 centimètres de diamètre..... Ce

diamètre est à présent de 30 centimètres , il s'étend progressivement

Voici un quart-d'heure que nous agissons, la mobilité est suffisamment rétablie.

Pendant toutes ces manœuvres je n'ai entendu aucun craquement. Je vais tirer et repousser plusieurs fois le fémur dans le sens de son axe

Je ne reconnais aucun mouvement de va-et-vient: il n'y a donc aucune ulcération des cartilages, aucune luxation spontanée.

Nous pouvons procéder au redressement . . .

Je m'applique à porter la cuisse dans l'extension et l'abduction, toujours par des mouvements alternatifs j'exerce des tractions sur le membre

pendant qu'il est étendu et dans l'adduction

Il se redresse. Je le porte dans l'abduction..... Vous le voyez, les deux pieds arrivent à la même hauteur, le redressement est à peu près complet.

Il nous faut à présent enlever le malade de l'étau dans lequel il est serré : nous l'examinerons plus facilement quand il sera à nu; nous éviterons plus sûrement alors toute illusion. .......

A présent que le corps est étendu sur le lit, vous voyez que s'il est abandonné à lui-même, il tend à reprendre sa situation vicieuse ; mais si je tire le côté malade, pendant que je repousse le côté sain, j'établis la plus parfaite égalité de longueur entre les membres; les deux côtés du bassin sont au même niveau, il n'y a plus d'adduction

Regardons les lombes Elles présentent encore un peu de cambrure : la flexion n'a donc pas entièrement disparu. Pour la diminuer, je place le malade de côté, et pendant qu'un aide presse sur le bassin en arrière, j'opère des mouvements multipliés d'extension

J'examine de nouveau Le peu de flexion

et d'adduction qui restent, ne me paraissent justifier aucune section des muscles

Nous allons procéder à l'application du bandage. Après l'avoir mis, nous compléterons ce qui nous reste à faire. *

Vous le voyez, nous garnissons d'une couche épaisse d'ouate, de coton, tout le membre malade et tout le bassin ; nous entourons même cette dernière partie d'un matelas formé avec du coton piqué entre deux linges, afin que toute pression douloureuse soit évitée Sur cette couche protectrice , nous formons des tours de bande qui sont amidonnés.... A présent, viennent les attelles en carton s'étendant, à la manière de M. Seulin, des orteils au bassin, et placées sur l'os des îles ,

du côté sain comme du côté malade Le tout

est assujéti par des tours débande nombreux.... Quoique nous ayons à faire à un enfant, nous avons déjà employé quarante mètres de bandes. Cependant, notre appareil n'a point de solidité. Si nous nous arrêtions ici , la déformation se reproduirait : il faut solidifier dès à présent le bandage «Nous plaçons des attelles en fil de fer

recuit en avant, en artière, en dehors du membre inférieur et de la hanche. Nous les moulons aussi exactement que possible sur la forme des parties. Cette carapace solide est assujétie par de nouveaux tours de bande qui cachent entièrement les fils de fer.

Voyons s'il reste encore quelque trace de difformité. ... Je trouve un peu de flexion et d'adduction.

Je vais faire presser sur les fesses pendant que j'étendrai la cuisse et que je la porterai en dehors.

Vous le voyez, tous les mouvements que je produis sont conservés par l'enveloppe en fil de fer.

L'opération est terminée , les membres sont égaux, à quelques nuances près, l'immobilité est absolue.