CHAPITRE IV

La méthode de Willems apporte aux opérées pour cancer du sein la certitude de conserver l'intégrité des mouvements du bras, mais cette sûreté est assez chèrement achetée. Il est hors de doute, et les opérées ne se gênent pas pour le dire, que cette position du membre supérieur, attaché par le poignet à un montant du lit ou à la tête par des tours de bande, est vraiment pénible, par les fourmillements et les crampes parfois très douloureuses qu’elle provoque ; de plus, elle empêche les malades de se mouvoir dans le lit.

Si l’on songe que cette contrainte est imposée aux patients (dont 98 % sont des femmes), au moment où ils sont en état de moindre résistance, émus d’avoir subi une opération redoutée, souvent fiévreux, et dans cet état de fatigue nerveuse qui suit presque toujours l’anesthésie, on conviendra qu’un procédé rendant l’élévation du bras moins pénible, sans diminuer son efficacité, constitue un réel progrès.

M. le Docteur Patel l’a réalisé. Dès la communication de Willems, il eut l’idée d’appliquer à cette méthode nouvelle le principe de. la suspension des membres fracturés, si bien étudiée pendant la guerre 1914-1918, et employée par tous les chirurgiens des armées alliées avec les excellents résultats que l’on sait.

Le principe en est simple ; je rappelle qu’il consiste à placer le membre fracturé dans une attelle formée de deux tiges parallèles en fer, placées l’une en dedans, l’autre en dehers du membre, et qui servent de supports à des lacs en toile ou en flanelle, faisant hamac. Le tout est suspendu à un cadre annexé au lit, au moyen de cordes et de poulies et équilibré avec des poids, de façon à permettre au membre de rester dans la position où on l’a placé, quelle que soit la position du reste du corps.

Il sera d’autant plus aisé de construire un appareil répondant à l'indication qui nous occupe qu'ici on n’aura pas à se préoccuper de faire de l’extension continue, comme dans le cas d’un membre fracturé.

L’attelle-hamac est seulement utilisée comme un support destiné à maintenir, en le soutenant, le membre supérieur en bonne position (élévation et légère rotation en dehors), et permettant au malade de se mouvoir et même de s’asseoir dans son lit.

MATÉRIEL NÉCESSAIRE. — Le matériel nécessaire à la réalisation de la suspension et de l’élévation combinées est très réduit ; de plus, la facilité d’en improviser une grande partie rend la méthode applicable dans tous les cas, même par un praticien isolé.

Il faut tout d’abord avoir à sa disposition un cadre, en bois ou métallique, fixé au lit ou indépendant de lui, suivant les modèles.

Le modèle courant des lits d'hôpital comporte un . cadre à tringles, sur lesquelles coulissent les anneaux des rideaux. Il n’y a -donc aucune modification à y apporter.

Il n’en est pas de même en ville, où les lits à cadre supportant un baldaquin ou un ciel de lit sont, heureusement pour l'hygiène, passés de mode. Il faudra donc employer un cadre rapporté; avant et surtout pendant la guerre, plusieurs types ont été construits, plus ou moins compliqués, selon les besoins ; les plus simples seront ici suffisants.

Je citerai comme exemple l’appareil de Blake, constitué par deux cadres semblables dont l’un est fixé à la tête et l’autre au pied du lit ; chacun a la forme d’un A tronqué, les montants étant plus espacés en bas que les pieds du lit, tandis qu’en haut ils sont plus rapprochés. Ces montants de deux mètres de haut sont en sapin de préférence, de 0 m. 05 *X 0 m. 025; au niveau du matelas, une barre transversale réunit les deux montants ; à leur partie supérieure, une autre barre transversale d’un mètre de long en bois de 0 m. 06 *X O0 m. 02 les réunit (un peu au-dessous de leur extrémité supérieure pour éviter qu’ils ne soient fendus par les vis). Les barres transversales supérieures portent des échancréures (ici, deux suffiront, placées près des extrémités), pour recevoir deux barres longitudinales. Celles-ci, ayant un peu plus de la longueur du lit, portent chacune également deux

échancrures destinées à s’emboîter dans celles des barres transversales, afin de donner à lPappareiïl la rigidité voulue.

Il va sans dire que cet ensemble, entièrement démontable, que n’importe quel menuisier pourra exé-

cuter très rapidement, peut encore être simplifié, se-

lon l’ingéniosité de chacun et les moyens dont on peut disposer; la fixité du cadre est le but à atteindre.

Sur les barres longitudinales, et les dépassant assez largement de chaque côté, on place deux chevrons quelconques, fixés aux barres par quelques tours de bande de tarlatane apprêtée et humide ; Fun est placé dans le plan-passant par des épaules du malade couché ; il reçoit des pitons à vis auxquels seront fixées les poulies de suspension ; l’autre, placé à environ 0 m. 50 du premier, est destiné à recevoir une corde terminée par une poignée ou un anneau, pour permettre au malade de se soulever.

Employer de préférence des poulies à crochet, qui ont sur les poulies à vis l’avantage de s’orienter dans tous les sens en suivant les mouvements du malade ; en outre, elles peuvent être déplacées facilement, sans qu’on ait à toucher aux cordes.

La corde idéale est du septain de 4 millimètres de diamètre, qui est à la fois souple et solide. Comme poids, on peut employer des sacs de sable ou de terre séchée, ou des morceaux de plomb ou de fer, des cailloux, etc. enfermés dans des sachets de toile.

La seule pièce qui serait peut-être un peu moins facile à improviser est l’attelle dans laquelle reposera le membre. M. le Docteur Patel, comme pour les

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fractures du bras, emploie l’attelle de Thomas, trop connue pour qu’il soit besoin de la décrire ici. Il est préférable d'employer l’attelle à anneau mobile monté sur pivot (modification de Sinclair) ; mais un bon système, fréquemment employé dans le service de M. Patel, consiste à se servir d’une simple attelle dont l’anneau fixe a été amputé de l’hémicercle supérieur ; celui-ci, en effet, dans l’abduction marquée, viendrait buter contre le cou du malade, et serait plus nuisible qu’utile. La moitié inférieure de l’anneau sera garnie très soigneusement de coton et de drap, car, sollicitée par les cordes de suspension proximales, elle devra appuyer sur la région axillaire, où se trouvent des sutures récentes.

Mise en suspension. — I] n’y a pas d’inconvénient à laisser la malade reposer sans contrainte dans les heures. qui suivent l’opération. Le lendemain, ou le surlendemain au plus tard, en profitant par exemple du premier pansement, on mettra le bras en élévation. On doit tendre à obtenir d'emblée l’abduction maxima (120 à 160°), corrigée par une certaine antéversion.

On dispose l’attelle, de façon que les tiges soient bien l’une externe, l’autre interne par rapport au bras ; puis on place les hamacs, de la même façon que pour un membre fracturé : on prend des bandes de toile, de 0 m. 08 de large de préférence. Le chef libre, de 0 m. 30 environ, est passé en dedans de la tige externe, puis rabattu autour d'elle et passé audessous du membre avec le rouleau de la bande ; le

chef et le rouleau sont insinués ‘entre le membre et la tige interne, et le chef libre est saisi d’une main et attiré en dehors de l’axe du membre. De l’autre main, on déroule la bande en contournant le membre par-dessus, puis on la passe sur la tige externe ; elle est réfléchie sous le membre, et le rouleau, passant d’abord entre le membre et la tige interne, vient s’accoler au chef libre toujours maintenu par l’autre main. La bande est alors coupée, et les deux chefs rabattus par-dessus la tige interne sont fixés ensemble sur celle-ci, soit avec une épingle de sûreté, soit avec une pince de Sinclair, voire même avec une de ces pinces à linge dont se servent les blanchisseuses.

Lorsque tout le membre est ainsi enveloppé de hamacs, il faut le fixer en rotation en dehors ; à cet effet, M. Patel a imaginé de placer une petite tringle de métal perpendiculaire aux tiges de l’attelle et soudée à cette attelle, à la hauteur des plis digito-palmaires du malade, de manière à ce que celui-ci puisse naturellement fermer sa main en pronation sur cette barre, position qu’on lui recommande de garder fidèlement, et qui ne nécessite du reste aucun effort.

A défaut de ce petit perfectionnement, on pourrait utiliser un lac bien tendu entre les deux tiges de l’attelle à la hauteur voulue, et dont les deux chefs iraient s’attacher à l’extrémité de l’attelle.

L’appareillage ainsi terminé, et le bras dans son attelle mis en abduction maxima avec légère anté-

version, la suspension dans cette attitude est réalisée.

par un double jeu de cordes. Près de chaque extrémité de lattelle, une corde de 0 m. 50, autant que

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possible préalablement passée dans une poulie, est accrochée à chaque tige par un S en fer, ou par un simple nœud. Au crochet de chaque poulie est fixée une autre corde, qui monte verticalement se réfléchir sur une poulie fixée au chevron transversal, et reçoit un poids d'environ deux kilos, variable suivant le poids du membre.

Cette double suspension assure une élévation du bras aussi parfaite, aussi constante, et aussi douce que possible.

RÉSULTATS DE CETTE MÉTHODE. — Il est aisé de voir qu'avec ce dispositif, le membre se trouve parfaitement soutenu : lorsque le malade est couché, le membre repose sur des hamacs tendus d’une tige à l’autre. Lorsqu'il il s’assied dans son lit, la tige externe a tendance à devenir supérieure, et le membre se trouve soutenu par la série des boucles dues à l’enroulement des bandes autour de lui. Par le jeu des poulies, tous les mouvements du buste sont compensés par les poids, et ils ne modifient en rien la fixité du bras en élévation.

Aussi les malades acceptent parfaitement cet appareil. J’ai interrogé les opérées du service de M. le Docteur Patel, qui ont bénéficié de la méthode : aucune ne s’est plaint d’avoir éprouvé la moindre crampe, ni le moindre fourmillement.

Les résultats fonctionnels sont aussi parfaits que ceux de l’élévation simple. Toutes les malades du service que j’ai examinées à cet égard, huit jours après l'opération, mettaient la main sur la tête. Au bout de

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quinze jours, lorsqu'on enlevait l’appareil, elles pouvaient se coiffer sans éprouver aucun gêne. La restitution des mouvements de l’épaule est complète.

Naturellement, on n’observe jamais le moindre œdème du membre supérieur, cet « elephantiasis chirurgica » dont récemment encore parlait Halsted, et dont la crainte lui faisait employer la méthode des greffes de Thiersch, dont nous avons exposé tous les désagréments.

Cette rapide exposition du perfectionnement apporté par M. Patel à la méthode de Willems, comparé aux pratiques jusqu'alors en usage, suffit à montrer qu’il répondait vraiment à un besoin. Il améliore le pronostic fonctionnel de l’opération de Halsted, tout en garantissant au malade une guérison facile et rapide. Un tel progrès doit contribuer à persuader les malades de la nécessité de subir une opération qui devient de jour en jour moins redoutable. L’intervention chirurgicale précoce étant le seul moyen d’action efficace que nous possédions à l’heure actuelle contre ce grand fléau social qu'est le cancer, c’est faire de la bonne chirurgie et de la bonne prophylaxie que d'améliorer les techniques opératoires, et de vaincre ainsi les hésitations des malades à subir, pendant qu’il en est temps encore, l’opération qui seule peut les sauver.

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