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FiG, II, — Profil de la surface poplitée après la mobilisation des insertions condyliennes des ligaments latéraux.

externe restent coarctés, qu'ils rapprochent les extrémités osseuses et empêchent d’une facon formelle ce que nous appellerons avec M. Albertin le développement de la région poplitée. |

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ligaments

yliennes des

latéraux.

— Mobilisation des insertions cond

Déroulement du creux poplité.

Au lieu de sectionner transversalement les ligaments latéraux au niveau de l'interligne articulaire (Volkmann, Kœnig, Richelot), au lieu de les désinserer (Tilling), M. Aïlbertin, voulant respecter à la fois l'intégrité des ligaments et leur insertion sur le squelette, a cherché un autre procédé. Voici celui auquel il s’est arrêté.

Le tibia étant fortement fléchi à angle droit sur la cuisse, c'est-à-dire mis dans une position verticale qui laisse complètement à découvert les extrémités condyliennes horizontales, le chirurgien a sous l'œil et sous le doigt lesinsertions fémorales des ligaments latéraux. Le problème est alors le suivant: Voir la surface poplitée sans toucher aux ligaments latéraux et, par conséquent, supprimer momentanément té rôle coarcteur deces ligaments.

« Par un trait de scie vertical et en se tenant à 3, 4, 5 millimètres, suivant le volume de l'os,

st-à-dire, suivant l'âge de l'enfant, en dedans des pe es latérales des condyles, on mobilise une sorte de seoment d'ovoïde osseux sur lequel se fait l'insertion supérieure des ligaments. Cette mobilisation s'obtient par la libération incomplète de cette portion osseuse qui ne doit pas être détachée complètement de l'os et, pour cela, letrait de scie restera limité aux deux tiers inférieurs et antérieurs de la ligne courbe passant par le plan de section.

Le tiers postéro-supérieur doit échapper à l’action de la scie qui effleure cependant la portion superficielle de l'os.

Pour mobiliser cette écaille osseuse sur laquelle

s'insèrent les ligaments. on introduit dans le trait de section un détache-tendon et, en faisant aigre, on sépare les deux surfaces jusqu'à ce que la mince portion osseuse respectée en arrière se fracture tout en restant adhérente à l'os par le périoste et la portion fibreuse qui continue, sous une forme étalée, l'insertion ligamenteuse.

Si, maintenant, on accentue ja flexion du tibia sur le fémur, la tension des ligaments latéraux abaïsse les écailles osseuses mobilisées qui se présentent alors par leurs surfaces de section, leur face externe tendant à s'appliquer sur le plateau tibial. Une légère traction sur le tibia permet de développer dans le sens vertical la région poplitée, de l'étaler largement sous l'œil et l'on peut l’expurger de la synoviale avec la plus grande facilité. »

Lorsqu'on est arrivé sur la partie poplitée de la synoviale, il faut examiner avec soin la profondeur des culs-de-sac rétro-condyliens en arrière du fémur et du tibia et constater la présence ou l'absence de diverticules fongueux ou purulents du côté de la partie poplitée de la cuisse ou du mollet en exerçant sur ces régions une pression qui en fasse sourdre le pus ou les fongosités.

La toilette de cette région se fera avec les ciseaux courbes ou la curette tranchante et elle devra se poursuivre jusqu'à ce qu’on ait sous l'œil un plan brillant, résistant, fibreux, qui représente le ligament postérieur de l'articulation du genou, dépourvu de sa synoviale.

« Lorsque la toilette poplitée est terminée, on

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remet le tibia dans l’axe du fémur ; les ligaments reprennent leur place sur les côtés du squelette fémoro-tibial et les deux écailles osseuses mobilisées viennent se réappliquer spontanément, mécaniquement sur les surfaces correspondantes de l'extrémité fémorale. En pratiquant alternativement la flexion et l'extension du tibia sur le fémur fixé horizontalement, on voit s’abaisser et se relever ces portions osseuses mobilisées, qui ont une inversion fixe postéro-supérieure et ces mouvements rappellent ceux des oreilles de l'éléphant passant de la position verticale dans la position horizontale.

Les temps complémentaires de l’arthrectomie, c'est-à-dire la chondrectomie, la thermocautérisation, le lavage avec des solutions antiseptiques fortes se poursuivant comme l’a exposé M. Albertin dàns son mémoire des Archives Provinciales de Chirurgie en 1895, nous ne croyons pas faire œuvre utile en les rappelant ici, Après avoir exposé les modifications apportées par ce chirurgien au procédé opératoire primitif, nous montrerons quels en sont les avantages, quelle en est sa simplicité et nous envisagerons enfin les objections qui pourraient fui être opposées.

Avantages du procédé. — Comme il ressort de la description que nous avons faite, le chirurgien, grâce à la mobilisation temporaire des surfaces d'insertion condylienne des ligaments latéraux du genou, a une extrême facilité pour opérer sur la région poplitée. Là, en effet, était autrefois l'écueil pour l'opérateur,

SERA Te

qui voulant ménager les cartilages de conjugaison, repoussait la résection et qui, voulant assurer l'anky= lose rectiligne du membre, gardait soigneusement les ligaments latéraux. I n'étaitjamais sûr d'explorer complètement Îles diverticules synoviaux qui filent dans Île creux poplité derrière les condyles et les plateaux du tibia et, a fortiori, d'y enlever tous les tissus malades, de nettoyer toutes les fusées fongueuses ou purulentes. C'est ce qui faisait déclarer autrefois à M. le professeur agrégé Rochet que, sans la résection, plus ou moins étendue d’une portion de fémur ou de tibia, on n'avait jamais assez de jour pour pouvoir explorer d’une façon complète la région poplitée et qu'on était exposé à y laisser des tissus malades. Le but dela mobilisation condylienne est de permettre l'étalement, le « déroulement » dela face postérieure de l'articulation. La section osseuse faite, la jambe fléchie sur la cuisse à angle droit ou même à angle aigu, l'opérateur peut alors poursuivre les culs-de-sac synoviaux, en haut, du côté du fémur, dans toute cette portion circonscrite par Îa ligne de bifurcation de la ligne âpre, en bas, derrière les plateaux du tibia et enfin derrière les portions articulaires postérieures des condyles fémoraux qui font pour ainsi dire corps avec la partie postérieure de l'articulation, mais qui sont rendus accessibles par le mouvement de bascule effectué, en bas et en dehors par les deux écailles osseuses détachées.

Il est un autre objection, plus sérieuse encore que M. Rochzst, faisait à l’arthrectomie : c'est. qu'en ne touchant pas à la masse condylienne, on

risquait de laisser un foyer épiphysaire central, alors qu'on n'est jamais sûr, disait-il, de la localisation exclusive à la synoviale. « Quelle que soit l’intégrité apparente des pièces osseuses sous-jacentes, quel que soit le poli, le brillant des cartilages d’encroûtement, quelle que soit la régularité de leur surface et de celle des os quiles supportent, il peut y exister des foyers tuberculeux intra-ossseux dans l'épaisseur des condyles du fémur, qui ne trahissent leur présence que par une réaction à distance sur la synoviale, sans que rien fasse soupçonner leur présence ou leur siège, et qui, plus tard, en évoluant vers la surface des os et du côté de la jointure, vont créer des récidives ou plutôt ne font que continuer l'affection locale dont les racines ont été laissées ».

Par conséquent, un deuxième avantage de la section verticale des condyles, au voisinage de leurs faces latérales, c'est de permettre à l'œil d'explorer les surfaces de section, de se rendre compte de l’état d'une grande partie del’extrémité épiphysaire, et cette considération a son importance, même chez l'enfant.

Que peut-il se passer à la suite de ces sections osseuses et de cette mobilisation des faces latérales des condyles? Quelles sont les objections, les criti-. ques possibles que l’on peut faire au procédé que nous venons d'exposer? Nous allons nousefForcer de les prévoir,et nous montrerons qu'il ne se passe rien qui mérite d’être signalé ; jamais rien de fâcheux n’a été observé, et les suites opératoires de l'arthrectomie sont les mêmes qu'avant l'exécution de cette nouvelle méthode.

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19 ŸY a-t-1l danger de nécrose ? Et la section des Surfaces condyliennes d'insertion des ligaments latéraux a-t-elle amenéla mortification totale des deux ovoïdes osseux temporairement mobilisés? M.Aïbertin ne l’a jamais observée.

En effet, la gangrène du tissu osseux se produit par anémie brusque ou progressive de ses éléments, par l'absence ou l'insuffisance d'irrigation sanguine. Telles ne sont point les conditions réalisées par la mobilisation temporaire des condyles fémoraux. Le danger de nécrose est toujours conjuré par la vascularisation des ligaments, des parties molles,du périoste qui reste adhérent et intact au niveau du tiers postérieur et inférieur de l'ovoideosseux détaché.A la suite de l’arthrectomie, nous n’avons jamais vu sur les petits malades au niveau du genou opéré ces suppurations interminables, ces esquilles osseuses venant pointer sous les parties molles et permettant de soupconner la plus lévère altération consécutive du squelette.

On n'observe pas davantage la nécrose parcellaire. Comment pourrait-il en être autrement, puisque cette mobilisation condylienne n’est pas autre chose qu’une réimplantation, acte qui consiste à remettre en place des parties qui ont été provisoirement séparées de la région qu'elles occupaient? Rappelonsnous les recherches de Laurent, de Bruxelles, qui, après de nombreuses expériences sur la greffe osseuse, déclarait que, lorsque la réimplantation est immédiate, elle est suivie, sans exception, d'un succès complet. Pour nous, les conditions de réim-

Age plantation sont excellentes, puisque l'écaille osseuse

détachée est encore adhérente à la masse condylienne par sa partie postéro-inférieure.

20 Ÿ a-t-il défaut de réapplication exacte des surfaces séparées.

Nous ne l'avons jamais remarqué dans Îles nombreuses arthrectomies pratiquées par M. Albertin. Toujours, après la toilette poplitée terminée, nous avons vu les ligaments latéraux du genou reprendre leur place normale sur les côtés du squelette, lorsqu'on étendaitla jambe sur la cuisse. Mécaniquement, par le fait seul de leur tension, ils relèvent les portions osseuses mobilisées qui s'appliquent spontanément sur les surfaces correspondantes de l’extrémité fémorale. Cette correspondance des surfaces osseuses mobilisées est rendue permanente par l'appareil plâtré que l’on applique immédiatement après l'opération et qui maintient, pendant plusieurs semaines, jusqu'à ce que la soudure soit effectuée, la rectitude de la tige fémoro-tibiale.

30 Y a-t-1l possibilité d'infection tuberculeuse des surfaces osseuses ?

De même qu'il existe des lésions osseuses banales de nécrose septique produites par les microbes de la suppuration à la suite de l'infection d'un foyer osseux ouvert en dehors, de même les surfaces osseuses saines peuvent être infectées par les fongo-

— Àl — sités tuberculeuses. Pour parer à ces éventualités, M. Goullioud a montré toute l'importance qu'il y avait à avoir des plaies osseuses aseptiques. Cette asepsie est réalisée au plus haut point par le manuel opératoire que nous avons exposé, car la mobilisation des condyles ne se fait que quand toutes les parties malades de l'articulation sont déjà exsurgées et désinfectées. La réapplication exacte des condyles, leur soudure parfaite dans la suite nous permettent de dire que nous n'avons jamais vu se produire

l'infection tuberculeuse des surfaces osseuses mobilisées.

4° La section des condyles produit-elle des lésions du cartilage de conjugaison ?— Rappelons-nous que l'insertion des ligaments latéraux sur le témur se fait par un plan passant au-dessous du cartilage de conjugaison. Comme, d'autre part, la tranche de section passe, suivant l’âge de l'enfant, à 3, 4 ou 5 millimètres seulement des faces latérales des condyles, nous voyons que le cartilage de conjugaison n'est sectionné que sur ses parties latérales, sur ses bords. Les deux parties sectionnées se réappliquent ensuite exactement l’une contre l’autre, comme les ovoides osseux dans lesquels elles sont englobées. Postérieurement à la guérison opératoire, nous n'avons pas observé ces déformations ni detroubles dans l’accroissement du membre.On pourra nous objecter que nos observations ne datent que de deux ans, mais il est probable que le résultat actuel se maintiendra.

A ceux qui nous reprochent de toucher au cartilage

EN CARS nous répondrons que l'influence étant symétrique ne doit pas être sensible.

Enoutre, la croissance du membre chez nos opérés, a été réelle et n’a pas été troublée.

M. Albertin n’a pu avoir des nouvelles de quelques-uns de ses opérés de date plus ancienne, mais les nouvelles qu'il en avait recues deux et trois ans après l'intervention, ne signalaient aucune asymétrie de développement entre les membres inférieurs. Néanmoins, nous accordons qu'il est intéressant et important de suivre les malades ainsi opérés, pour contrôler, à longue échéance, les résultats éloignés de l'intervention à ce point de vue spécial. En tout cas, on ne rencontrera pas ces déformations que l’on a après les résections ultra-épiphysaires, lorsqu'une portion du cartilage a été retranchée ou lésée dans le sens horizontal.

50 Existe-t-1l parfois un défaut de soudure des deux ovoïdes osseux sectionnés ? — Pour répondre à cette objection possible nous apporterons ici les résultats que nous avons constatés chez les malades opérés depuis longtemps ; nous nous servirons de l'examen clinique et radiographique pour contrôler en quelque sorte les suites de l’acte opératoire.

À. Contrôle clinique. — S'il y avait un défaut de soudure des surfaces d'insertion condylienne des ‘ligaments latéraux, ces ligaments n'étant plus tendus dans l’extension, ne pourraient plus exercer leur rôle coarcteur. Les deux surfaces osseuses du fémur et du

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tibia neresteraient plus en contact et la rigidité de la tige fémoro-tibiale n’existerait plus. Or, chez tous les malades opérés par M. Albertin, s’est produite une ankylose solide, en bonne position, permettant la marche,mème prolongée,sans déformation et sans douleur.

À la palpation du genou on sent le contact normal de l’épiphyse supérieure du fémur, sans augmentation de volume, sans élargissement. On ne sent pas, à la partie antérieure des condyles, une dépression caractéristique d’une solution de continuité entre les deux surfaces osseuses séparées par l'acte opératoire.

B. £xamen radiographique.— Nous avons encore fait appel à la radiographie pour compléter cette enquête sur les résultats éloignés de l’arthrectomie, telle quela pratiquenotre maïître,etcesradiographies faites plusieurs mois après l'intervention sanglante, nous ont montré les surfaces osseuses de section en contact parfait avec le reste de la masse condylienne.

L’épiphyse fémorale a été irritée par le trait de scie. Sans doute, comme l’a montré Laurent, il doit se faire une diapédèse de globules blancs suffisante, peut-être, pour qu'un certain nombre d'entre eux parviennent à détruire certaines particules osseuses, mais la régénération reprend aussitôt le dessus et les troubles disparaissent sans laisser de traces. C'est ce qui se passe, d’ailleurs, dans les fractures très légères ; c'est ce qui se passe aussi après l’étroite perte de substance déterminée par le passage d’un

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trépan très fin lorsqu’après une trépanation exploratrice, on pratique la réimplantation de la rondelle. La plaie osseuse se réunit par première intention.

De la valeur et de l'utilité du procédé considéré au point de vue général. Sa place en médecine opératoire.

Pour apprécier la valeur du procédé que nous venons d'exposer, nous rappellerons les conclusions du véritable réquisitoire que M. le professeur agrégé Rochet faisait, 1l y a quelques années, contre l’arthrectomie. « La résection, disait-il, est plus sûre que la synovectomie. Elle permet ce que ne peut faire la seconde : 10 d'explorer complètement les parties molles et les diverticules articulaires ; 20 de découvrir les foyers profonds intra-osseux ».

Nous retournerons la formule et nous dirons que, grâce à la mobilisation temporaire des surfaces d'insertion condylienne des ligaments latéraux du genou, l’arthrectomie, telle que la pratique M. Albertin, permet de faire tout ce que peut accomplir la résection. Elle a, de plus, sur cette dernière, un avantage incontestable : c’est que, chez les jeunes sujets, qui sont loin d’avoir achevé leur croissance, on ne sacrifie jamais le cartilage de conjugaison. On sait combien sont mauvais les résultats de la résection lorsqu'on est obligé de la faire ultra-épiphysaire.

Dans son Traité des Résections, le professeur Ollier cite le cas d’une jeune fille qui, subissant une résection à l’âge de 9 ans, accuse, à 11 ans,un rac-

PAS ES courcissement de 11 centimètres et, à 12 ans,un raccourcissement de 15 centimètres, ce raccourcissement étant en rapport, indépendamment de la colonne osseuse retranchée, avec l'arrêt d’accroissement dû àla soustraction du cartilage de conjugaison. Pour parer à ces éventualités, il conseillait la synovectomie.

Il y a quelques années, M. Rochet écrivait « L'arthrectomie serait l'opération de choix si on: était sûr de tout enlever ». Aujourd'hui que nous avons la certitude de ne rien laisser dans les plus anfractueux culs-de-sac de la surface poplitée et la facilité d'explorer les condyles fémoraux sans léser le cartilage de conjugaison, nous nous croyons autorisé à dire que, dans la tuberculose du genou, chez l'enfant, l'opération de choix est l’arthrectomie.