I. — CRITIQUE DE LA METHODE

Dans les hôpitaux, crèches ou consultations, les enfants examinés sont, en général, des malades. Une fois traités ou placés ils ne reviennent plus voir le médecin.

Dans les dispensaires, on observe aussi bien des enfants en bonne santé et les infirmières visiteuses invitent les mères à faire voir fous leurs enfants.

On a dit que, dans les statistiques relatives au B.C.G. on recherchait surtout les enfants sains et qu’ainsi, les résultats étaient nécessairement favorables à la vaccination anti-tuberculeuse. Ce défaut d’impartialité nous étonne chez les maîtres qui se sont occupés de la question et nous n’y croyons pas. En tout cas, dans les dispensaires, mais dans une proportion moindre qu’à l’hôpital, il arrive aussi, ce qui est naturel, que les sujets en bonne santé reviennent moins souvent ou ne reviennent plus du tout. D’autre part, le but des offices d'hygiène sociale est de dépister les foyers de tuberculose et non d’attribuer une valeur à telle ou telle méthode de prophylaxie; les enfants, suivis dans le XVII° et à Courbevoie, dont les noms nous ont été communiqués, qu’ils aient été vaccinés ou non, pouvaient être atteints de bacillose, aucune discrimination préalable n’avait été pratiquée.

En ce sens, la méthode idéale c’est de mener len-

quête en milieu familial. On pense bien qu’une mère, amenant son enfant à la consultation pour le faire examiner du point de vue pulmonaire, n’oubliera pas de dire, si c’est le cas, qu’un autre de ses enfants a été vu par un médecin et reconnu tuberculeux. D’autre part, c’est certainement dans les familles que se trouvent réalisées au maximum ce que nous appelons les mêmes conditions d’hérédité et de vie pour les enfants vaccinés ou non et que la comparaison peut être établie avec le plus d’exactitude. L'idéal serait de mener une étude comparative chez des jumeaux, comme on l’a fait en Roumanie. Mais ce n’est pas à la portée de tout le monde et il est bien difficile de conseiller et de faire admettre à des parents que l’on vaccine l’un de leurs nefants et non pas l’autre. Au total, le milieu familial étudié, du point de vue vaccination par le B.C.G., au moyen des dispensaires, nous paraît être le meilleur terrain de comparaison.

Il ne faut pas croire qu’une telle méthode soit exempte de difficultés. La première de celles-ci c’est de vérifier la réalité de la vaccination. L’absence de réglementation, que nous avons vu être regrettable à d’autres points de vue, fait que le médecin ou la sage-femme qui ont conseillé ou pratiqué la vaccination, ne consignent pas par écrit, comme cela devrait être, le fait accompli. Les choses se compliquent lorsque les parents ont administré le B.C.G. de leur propre chef et l’on peut se demander si les conditions requises (les 3 doses avant le dixième jour) ont été réalisées. La plupart des parents sont bien peu renseignés sur la question. Ils ne comprennent pas la nécessité d’isoler enfant, nous l’avons déjà dit; ils ne savent pas qu’il faut lui faire des cuti-réactions et le revacciner si elles sont négatives. Un des enfants vu par nous (obs. 59) n’a pas été revacciné parce qu’au moment où on a voulu le lui faire, il avait la coque-

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luche au dire de sa mère ! D’autres, nous l’avons vu plus haut, confondent B.C.G. et cuti, B.C.G. et vaccination jennérienne. M. NOBÉCOURT rapporte même le cas d’une méningite tuberculeuse survenue chez un enfant qui avait reçu du B.C.G. d’après la mère. Une enquête a permis d'apprendre que le B.C.G. en question était un remède donné par voie buccale à l’enfant contre une intolérance gastrique marquée. Nous-même apportons le cas de deux enfants (dernières observations non numérotées du dispensaire du XVII) qui élevés à la campagne, loin de leur mère, auraient été vaccinés d’après celle-ci mais sans qu’elle puisse le certifier. Nous n’avons d’ailleurs fait que citer ces observations sans en tenir compte dans le calcul des : pourcentages.

Mais il ne faut pas toujours accuser la réglementation, le médecin, les parents. En effet, l’enfant luimême peut être en cause. On sait qu’une administration pérorale n’a jamais la certitude d’action d’une admistration parentérale. Cela est encore plus vrai chez les nourrissons qui régurgitent souvent après les tétées ou qui, comme certains, sont des vomisseurs habituels ou accidentels (prématurité, spécificité, spasme pylorique). Aussi nous n’avons pas considéré comme vaccinés des enfants tels que Christian C.. (famille XVD qui ont vraisemblablement rejeté le B.C.G. comme ils rejetaient toute alimentation dans les premiers jours de leur existence.

L'enquête se heurte ensuite à l'indifférence de certaines familles, nous n’insisterons pas et nous citerons seulement le cas de cette enfant examinée par nous, qui est venue avec son frère à peine plus âgé qu’elle et évidemment incapable de nous renseigner avec efficacité. Pourtant les heures de consultations dans les dispensaires sont choisies de manière à faciliter grandement les visites. D’autre part, ce que nous sa-

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vons du caractère transitoire de l’allergie démontre la nécessité de contrôles fréquents mais bien des mères refusent encore la pratique de la cuti-réaction. De plus, si le tèst tuberculinique est pratiqué au dispensaire, les résultat en sont soigneusement notés (quand les enfants reviennent, ce qui n’est pas toujours le cas), et intéressants à consulter. Par contre, on ne peut tenir compte des réactions faites en ville et dont le résultat est signalé par la mère uniquement.

Enfin les questions de mortalité et de morbidité sont souvent difficiles à préciser. Si l’enfant est régulièrement suivi, les choses sont assez simples et l’infirmière-visiteuse pourra se renseigner auprès du médecin traitant. Mais on conçoit la difficulté d’établir un diagnostic en quelque sorte rétrospectif lorsque, par exemple, un enfant qui « entre » au dispensaire a un frère décédé. C’est souvent alors le diagnostic de méningite ou de congestion pulmonaire, sans précisions, qui est indiqué. Ce n’est en général, que lorsque l'enfant a été malade ou est décédé à l’hôpital que les renseignements sont faciles à obtenir et précis.

Nous avons cherché à exposer les avantages et les inconvénients d’une enquête dans un dispensaire. Nous croyons que les premiers l’emportent en importance sur les seconds, c’est pourquoi nous avons choisi cette méthode.

IL — OBSERVATIONS RESUMEES

Voici comment les observations ont été ordonnées : nous avons complètement séparé les deux dispensaires, Car nous ne sommes pas assez versé dans la ques-