GÉNÉRALITÉS

DÉFINITION

Comparables aux interventions pratiquées par vo.c vaginale, elles diffèrent suivant qu’elles sont dirigées contre des fibromes pédiculés ou interstitiels : dans le premier cas, il s’agit de polypectomies, dans le second, de myomectomies par énucléation.

Là encore, comme pour la voie vaginale, l’ablation des polypes ne souffre pas de discussion; l’énucléation n’a pas rallié, de même, la faveur de tous les chirurgiens.

C’est pourtant une opération faciie, de technique simple, on l’a accusée d’être dangereuse, nous montrerons qu'à la condition de bien vouloir observer quelques règles indispensables, elle n’est pas plus dangereuse que l'hystérectomie subtotale.

GÉNÉRALITÉS SUR LA TECHNIQUE OPÉRATOIRE DE NOS LAPAROTOMIES Préparation des malades.

Elle est banale, nous n’y reviendrons pas : diète hydrique de 24 heures, précédant l’intervention et pas

de purgation.

La peau de l'abdomen est soigneusement nettoyée, le

TC EU pubis rasé; nous nous contentons de donner une injection vaginale la veille de l’intervention et une autre le matin même.

Anesthésie.

C’est toujours au chloroforme que nous avons recours. A côté de ses maigres inconvénients, nous lui voyons d’incontestables avantages. Le seul fait d’être exempt de complications respiratoires est suffisant, à notre sens, pour justifier notre façon de faire. Avec le chloroforme, pas de foyer pulmonaire le lendemain de l’intervention, coïncidant avec une poussée de température pour laquelle on est toujours en droit de se demander si la laparotomie n’y est pas pour quelque chose. La tranquillité, dans les suites opératoires avec le chloroforme, tant pour l’opérée que pour le chirurgien, vaut bien les rares complications auxquelles expose son emploi : les ictères sont rares et nous n’avons eu que 3 syncopes mortelles sur 6.000 interventions.

Instruments.

Ils consistent en

— un bistouri,

— une pince à disséquer à griffe et une sans griffe,

— deux paires de ciseaux droits,

— une paire de ciseaux courbes, ,

— une pince de Museux,

— une pince longuette,

— deux aiguilles de Reverdin à chas mobile,

— six pinces de Péan et six pinces de Kocher,

—— une pince à agrafes et son chariot,

ee quatre pinces à champ,

— une valve sus-pubienne et une chaîne (1).

Position de l’opérée, préparation du champ opératoire.

Avant de mettre l’opérée en position inclinée de Trendelenburg, il faut

— faire le cathétérisme de la vessie, précaution indispensable,

— Stériliser la paroi à la teinture d’iode par deux couches successives de teinture d’iode à 1/20°. L'opération.

L'opérateur se place à la gauche de la malade, un aide en face de lui; la malade est mise en position de Trendelenburg dès qu’elle commence à dormir complètement.

Les champs sont alors seulement assujettis sur la paroi : nous évitons ainsi leur déplacement si fréquent pendant la manœuvre de bascule.

Nous placons d’abord les deux champs latéraux, dont les bords internes sont médians et tangents. Nous disposons ensuite les deux champs horizontaux, l’un affleurant le pubis, et l’autre l’ombilic.

Une pince à champ sur le pubis, une pince à champ au niveau de l’ombilic, assujettissent les 4 champs qui limitent la région opératoire.

Technique proprement dite et ouverture de la paroi. La paroi est incisée verticalement sur la ligne médiane, du bord supérieur du pubis à l’ombilic. Nous faisons rarement l’incision de Pfannenstiel,

(1) Nous préférons, plutôt que d'utiliser des supports compliqués, adapter à la valve une chaîne qui se réfléchit sur une brique placée entre les cuisses de la malade et à l'extrémité de laquelle est suspendu un poids de 1 à 2 kilos.

AN Vo

nous jugeons qu’elle ne donne pas suffisamment de jour et qu’elle s'adapte mal au drainage.

La peau et le tissu cellulaire sont rapidement incisés jusqu’à l’aponévrose. Tandis que de la main gauche, l'opérateur et l’aide soulèvent vers l’azymut les deux tranches de section cutanée, l'opérateur incise l’aponévrose du haut en bas de l’incision des téguments. La traction opérée sur les deux tranches de section sépare les deux muscles droits et, que l’on soit sur la ligne blanche ou dans une gaine rectale, droite ou gauche, l’interstice des grands droits est facile à trouver. En bas, les pyramidaux sont incisés jusqu’à la symphyse. Le péritoine est ouvert au niveau de l’incision, puis sectionné au bistouri ou aux ciseaux, mais jamais déchiré. On s’entourera des précautions habituelles pour ménager l'intestin et aussi la vessie.

Tout ce temps est très rapide, ne demandant pas plus d'une minute. Nous ne faisons jamais l’hémostase des vaisseaux pariétaux. Nous jugeons également inutile de repérer les différents plans traversés. La valve suspubienne est mise en place. La peau est bordée par les mêmes champs qui délimitent la région opératoire. Une pince à griffe auto-statique rapproche leurs bords des bords de section.

Deux ou trois champs abdominaux mis en place recouvrent et protègent les anses intestinales et le sigmoïde.

Le ventre ouvert, les organes pelviens bien exposés, le

chirurgien fait en dernier ressort le bilan des lésions.

Il n'y a pas d’annexite, il existe un ou plusieurs

fibromes pédiculés ou non : la myomectomie est jugée de mise. Le chirurgien s'apprête à l’exécuter.