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O8sERvVATION IX
(Communiquée par M. le professeur agrégé Soubeyran)
Malade de 32 ans, originaire de la Lozère.
Entre à l'hôpital, service de M. le professeur Tédenat, fin octobre 1906.
Antécédents héréditaires. — Rien de particulier.
Antécédents personnels. — Pas de maladies antérieures. Depuis quelque temps règles sont moins espacées et plus abondantes ; le ventre à pris tout à coup et rapidement un volume considérable.
Examen : ventre énorme avec ascite. La tumeur dépasse l’ombilie. :
Diagnostic : tumeur utérine solide.
Laparotomie le 8 novembre 1906 par M. le professeur-agrégé Soubeyran.
8 à 10 litres de liquide ascitique roussâtre.
Prolongement sus-ombilical de l'incision. Quelques adhérences pariétales.
La tumeur adhère par son pôle supérieur à l’épiploon qui présente 15 à 20 énormes vaisseaux serpentins, du volume du petit doigt. On en fait.la ligature.
La tumeur est libérée par en haut : elle adhère à un gros appendice long de 20 centim. qui est le diverticule de Mœckel : on le sectionne ; un pédicule le relie à la corne gauche de l'utérus ; on le coupe.
L'utérus est fibromateux, plus gros que deux poings. Hystérectomie sub-totale. Drainage vaginal. Fermeture de la paroi à trois plans.
Suite parfaite ; nécessite deux pansements. Guérison complète en un mois. Examen des pièces : tumeur bosselée, avec des poches contenant un liquide hémorragique, Poids, 41 kil... non compris l'utérus fibromateux.
Examen histologique : Fibrome dégénéré én sarcome.
S Il. — DÉGÉNÉRESCENCE CARCINOMATEUSE &
Si la dégénérescence sarcomatense des myomes utérins est généralement admise aujourd'hui, il n’en est pas de même de leur transformation en carcinome.
Morgagni, Dupuytren, Gaillard-Thomas la croyaient possible.
Cruveilher ne l’admettait pas : « Les corps fibreux utérins peuvent-ils devenir cancéreux? Non! Mille fois non! A ce point que lors même que l'utérus tout entier subirail la dégénérescence cancéreuse, le corps fibreux resterait inébranlable. » Il consolait même ces derniers malades en leur disant qu'ils «auraient au moins l'avantage dans leur infirmité de n'avoir pas à redouter le cancer ».
Broca n'y croyait pas non plus.
Cornil et Ranvier, Siredey et Danlos, Delbet, Pozzi la rejettent.
Redlich cite le cas d’une femme de 45 ans ayant eu six grossesses, souffrant depuis quatre ans de métrorrhagies. A l'examen, on trouve dans le vagin un fibrome sous-muqueux expulsé par la cavité utérine. La tumeur présentait des noyaux cancéreux à la partie supérieure gauche. Dans ce cas, ajoutet-il, comme dans les autres analogues, il ne s'agissait pas de
Lg =
dégénérescence d'un fibrome, mais de développement conco-
mitant des deux néoplasmes.
Est-ce une simple coïncidence? Y at-il rapport entre Je développement des deux lumeurs ? s’est demandé Claine, et se basant sur les statistiques de Schræder et de Martin qui ont trouvé parmi leurs malades gynécologiques 3 0/0 de cancer et parmi celles atteintes de fibro-myomes 3 1/2 à 4 0/0, il conclut en faveur de la coïncidence.
Rœbhrig et de Boucaud ont trouvé la même proportion de 3 1/2 à 4 0/0 sur les malades ayant les deux affections : « Il est impossible, à l'heure actuelle, de l’admettre anatomiquement. » Et il conclut à la dégénérescence de débris wolfiens, de glandes de la muqueuse incluse et à l’envahissement d’un fibrome par un Cancer voisin.
Alban-Doran dit à ce dernier sujet : « L’épithélioma de la muqueuse peut se propager au fibro-myome, mais il est probable que dans l'immense majorité des cas, les tumeurs ayant subi la dégénérescence sarcomateuse renfermaient primilivement des éléments épithéliaux, étant donnée la capsule, vraie barrière, et la très faible vascularisation entre utérus et fibromyomes. À fortiori, cela est vrai pour les fibro-myomes carcinomateux sans dégénérescence épithéliale de la muqueuse.
Le fibro-myome, écrit Hyÿenne dans sa thèse, est formé de ussu musculaire et conjonctif, c'est-à-dire d'éléments ayant pour origine le feuillet moyen du blastoderme ; il ne peut donc jamais en raison de sa constitution histologique et de son origine embryonnaire donner naissance à un carcinome qui est une tumeur épithéliale. |
Piquand admet la coexistence assez fréquente. Sur 1000 opéralions, il à rencontré quinze fois le cancer. D’après lui, la coexistence du fibrome avec le cancer du corps de l'utérus serait de 1,5 0/0 et de 2 1/0 avec celui du col.
Bland Sutton a observé huit cas de cancer sur un nombre de 500 opérations ; 63 malades avaient dépassé 55 ans.
De nombreux auteurs, cependant, croient à la possibilité de cette dégénérescence. Virchow fut le premier à l'admettre. « [n'est pas douteux pour moi, dit-il, qu'un myome existant puisse dégénérer, pourvu qu'il se développe dans son tissu des éléments hétérologues ; le fait le plus fréquent est la dégénérescence CarCinomateuse ou cancroïde des myomes de l'utérus. » :
Glœser, Cæœ, Rœhrig, Liebman, Ehrendorfer l’admettent.
Klob la défend aussi : « En 1862, dit-il, un singulier spéci- » men fut déposé au musée de Salzbourg. Dans une tumeur » fibroïde du volume d’une tête d'enfant, située dans la paroi » postérieure de l'utérus, il s'était développé un carcinome » incontestable, sans qu'aucune autre portion du corps fût. » affectée: Je suis donc forcé d'admettre la possibilité d’une » telle transformation quoique je ne puisse me rappeler un » seul cas de celte espèce, soit dans la littérature, soit d’après » mon expérience personnelle. »
Schultz rapporte le fait suivant : Pendant une laparotomie pour fibro-myome, le professeur Skutsch trouve la tumeur très adhérente à l'intestin et ne peut l’extraire. Pendant ces manœuvres, une petite déchirure se produisit sur la face postérieure de la masse fibreuse, d’où il sortit une bouillie d'aspect encéphaloïde. Examinée séance tenante, cette bouillie fut reconnue carcinome. Schultz déclare qu'il s'agissait d’un fibrome dégénéré en carcinome.
Cazenave l’admet aussi. Dans une de ses statistiques que nous avons citée, deux dégénérescences malignes furent observées. Il s'agissait, dans un cas, d'un fibro-sarcome ; dans l'autre cas, c'était un fibrome qui coëncidait avec un cancer du corps et qui avait subi la dégénérescence épithéliale.
Richardson a observé un certain nombre de cas de fibromes
utérins, soit associés au cancer du col, soit compliqués de dégénérescence maligne de leur propre tissu.
Schræder tout en établissant que cette dégénérescence débute rarement par la tumeur elle-même, mais commence ordinairement par la muqueuse qui l'enveloppe, cite les cas de Klob, de Babes, de Bœætlicher et le sien dans lesquels des cancers s'étaient développés au centre des myomes.
Bender et Lardennois ont présenté à la Société d'Anatomie des coupes pratiquées à différents niveaux qui montraient que les cellules épithéliales présentaient eg tous points des caractères absolument identiques. 1l s'agissait donc bien d’une dégénérescence secondaire d'un fibromyome utérin.
Winter pense que l'utérus fibromateux est un terrain très favorable pour l’éclosion d’un cancer épithélial; ce qui semble le prouver, dit-il, c'est qu'il est rare de rencontrer un utérus épithéliomateux dont les parois ne renferment pas quelques nodules fibromateux, sinon de véritables fibromyomes. D'après lui, les utérus fibromateux sont le plus souvent atteints de cancer du corps.
Orloff, sur 55 eas, a trouvé 4 fois dans les myomes qu'il a observés des éléments épithéliaux, ce qui pour lui, explique la tendance générative maligne de certaines de ces tumeurs.
Nevroken a publié l'observation suivante : Malade visitée il y a 3 ans par un gyuécologiste qui reconnait la présence d'un myome, mais ne conseille pas l'opération. La malade revient au bout de 5 ans après pour douleurs, hémorragies, augmenlation de la tumeur. La tumeur fut enlevée; c'était un myome volumineux avec çà el là des noyaux cancéreux.
Ces différents avis ne nous permettent pas de conclure avec précision. Nous savons d’une part, en effet, que ces deux tumeurs sont de lignées histologiques différentes et qu’il leur est difficile, par conséquent, de se transformer l’une dans l'autre; d'autre part les observations de William, Lejeune,
Richet, Cornil ét Boissier, Mundi, les cas de Klob, Schultz, Richardson, que nous avons rapportés, laissent clairement voir qu'un épithélioma peut se développer au sein des myomes. Qu'il s'agisse en ce cas de dégénérescence de débris wolfiens, de débris de la muqueuse utérine, ou de propagation de voisinage, il est un fait constant pour nous, à savoir, que les tumeurs fibromateuses peuvent au moins provoquer le carcinome aux dépens de la muqueuse qui les recouvre. Le danger est le même.
Leur présence simultanée sur un même utérus a été constatée 7/218 (Noble), 3/169 (Eastmann), 1/14% (Cazenave), 2/156 (Jacobs), 2/200 (Lauwers), 2/205 (Martin), 6/196 (Olshausen), 4/109 (Bouilly), 3/250 (Duret)..., ce qui représente une pro- portion de 1,5 à 2°/,.
En ce qui concerne l’âge des malades, on observe le plus généralement le développement du carcinome quelques années après la ménopause.
Les malades dont nous avons pu consulter les observations,
avaient :
ODS TéEnARRE Tr EE. Femme de 52 ans.
MUNIE Me) Te, — 93 ans.
Sr DYOCa CRT st 77. — 52 ans.
— Ehrendorfer(2). ... . — 53 ans, mén.dep.3ans + SET CIDRE — 99 ans.
— Bouilly (4). . . . .. —— 50 ans, mén. dep.2ans. — Lauwers (5) . . . . . 99 ans.
(4) Société Anatomique, 1855.
(2) Arch. für Gyn., 1892.
(3) Revue Médicale de l'Est, 1891.
(4) Société Anatomique. Paris, 1894.
3) Société Belge de Gyn. et Obst., 1897.
UT ee
DhSTJACONS LE SAT EE 59 ans.
= Tédenat {2} si TRES 63 ans.
—"Richelot.13)594. 2e 56 ans, mén. à 50 ans.
La ménopause représente donc, comme l'a dit Jacobs, l'âge critique des myomes. C’est à ce moment qu'ils disparaissent ; c’est quélques années après qu'ils subissent la dégénérescence sarcomateuse dans la proportion de 3 0/0, que l'on remarque le développement du carcinome dans 1,5 à 2 0/0 des cas.
OBSERVATION X (Professeur Tédenat) :
Myome interstitiel du fond de l'utérus Epithélioma végétant de la muqueuse corporéale creusant le myome
Femme de 52 ans, réglée entre 15 et 49 ans, ayant à nouveau des pertes continues depuis 51 ans, félides depuis quatre ou Cinq moIs.
Cette femme, mère de deux enfants [accouchements à 23 et 29 ans), avait eu des règles plus abondantes, mais pas de vraies hémorragies entre 30 ans et 49 ans. Alors la ménopause s'était franchement établie.
Hystérectomie abdominale totale le 10 février 1900. Guérison. La malade se porta bien pendant treize mois, puis eut des pertes aqueuses et sanguinolentes fétides et succomba dix-huit mois après l'opération.
(1) Société Belge de Gyn. et Obst., 1897.
(2) In thèse Boissier. Montpellier, 1899.
(3) Société de Chirurgie, décembre 1906.
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OBSsERvATION XI
Cornil et Boissier. — Société Anatomique, juin 1875. — Jn thèse Piquand.
Mme R..., âgée de 538 ans, morte avec des symptômes de péritonite. k
A l’autopsie, on trouve une tumeur du volume d’un cerveau d’adulte, développée aux dépens du corps de l'utérus ; cette tumeur est très irrégulièrement bosselée, de consistance inégale, molle, ou même fluctuante en certains endroits. A la coupe, la tumeur paraît formée à la périphérie d’un tissu ferme, dur, d'apparence fibreuse ; au centre, par un tissu mou présentant une cavité irrégulière remplie d’une sorte de bouillie jaunâtre et d’un liquide caséeux.
Examen histologique. — La partie périphérique est formée par des faisceaux de fibres musculaires lisses et de fibres conjonctives ; au-dessous, on trouve une couche de tissu con- jonctif renfermant de nombreuses cellules Ilymphatiques. La partie centrale de la tumeur est formée par du tissu fibroconjonctif, ramolli, renfermant de nombreux ilots carcinomateux. Au milieu de chaque zone on voit un vaisseau rempli de sang ; tout autour du vaisseau, le tissu est formé par un reticulum de tissu conjonctif ; les mailles de ce réseau sont remplies de cellules épithéliales caractéristiques.
