PEAU

pour volumineux kyste multiloculaire du rein gauche. La tumeur enlevée pesait plus de 17 livres et occupait la moitié de l’abdomen. L'examen microscopique révéla l’existence d’un néoplasme particulier du rein que l’on peut sans doute le mieux comparer à un fibro-adhéno-kystome multiloculaire. Cette variété de tumeur est extrêmement rare. La malade guérit parfaitement. Deux ans après, l’opérée est en parfait élat de santé ; fonctions urinaires normales. Urine claire.

Observation XIII

Laupau. — Deutsche med. Wochenschr., XIX, Bd. 1893.

Grossesse au neuvième mois.

Néphrectomie pour calculs.

Guérison.

Observation XIV

LEGuEu, LEPAGE ET CouveLaiRE. — ]n Société d’obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie de Paris, mai 1904.

Phlegmon péri-néphrétique gauche pendant la puerpéralité.

Incision. Fistule persistante.

Néphrectomie au cours d’une seconde grossesse.

M. M...,27 ans, primipare, entre à la clinique Baudelocque le 8 août 1903. Cette femme a été réglée à partir de l’âge de 16 ans ; la menstruation a été d’abord irrégulière ; les règles n’apparaissant pas quelquefois pendant plusieurs mois.

Les dernières règles ont eu lieu du 16 au 18 janvier, elles ont été peu abondantes La grossesse a été normale.

Le 8 août, la femme vient à la consultation de la clinique Baudelocque ; on constate la présence d’albuminurie dans les urines, un œdème considérable des membres inférieurs et un œdème de la région sus-pubienne.

Le palper permet de reconnaître la présence de deux fœtus

dans la cavité utérine ; à l’auscultation : deux foyers, l’un à la partie externe du flanc droit, l’autre moins net à 12 centimètres à gauche de l’ombilic. La femme est mise au lit et soumise au régime lacté absolu.

9 août. — Traces d’abumine. Le dépôt du tube d’Esbach n’est pas uniquement composé d’albumine. Purgatif.

10 août. — 0 gr. 25 d’albumine.

11 août. — Urines (1 litre) très troubles.

Le 12 août, la femme se plaint de douleurs siégeant dans la région lombaire gauche, elle dit ressentir ces douleurs depuis une dizaine de er En même temps elle raconte que, depuis plusieurs jours, elle a des accès fébriles et des frissons qui sont suivis de sueurs abondantes. M. Couvelaire constate : une légère voussure dans la région lombaire (entre les fausses côtes et la crête iliaque), et dans l’hypocondre gauche, pas d'œdème ni de circulation collatérale ; douleur exquise dans la région désrgn6e et les muscles acro lombaires

Les muscles sont contracturés. La palpation dénote une tuméfaction profonde sans fluctuation; irradiations douloureuses trop faibles et trop diffuses pour pouvoir être précisées.

La malade a un frisson, la température s’élève à 38° pour redescendre à 37° le lendemain et au-dessous de 37 les jours sui- . vants.Pensant à la possibilité d’une pyélonéphrite, M. Couvelaire fit immédiatement faire par le pharmacien du service l’analyse des urines recueillies dans les vingt-quatre heures, du 12 août à midi au 13 août à midi. |

Cette analyse a donné les résultats suivants :

Volume : 500 centimètres cubes pour les rBCnaTe heures.

Densité : 1.020.

Éléments normaux :

par litre en 24 heures

Déée 12 20 so ed NT DES AR 2) ITS 12 gr. 50 Chlorures (en Wa Ci. ) à io RTL HAE CUS 4,021 Fhdsphates en PORN PE NE CEE 1008 0,5025

Acide urique (composés xanthiques), . 0,756 0,378

29 2 Éléments anormaux :

Albumine ME ve 0 gr. 052 0 gr.026 GUEOSeMLC INDE NES néant | Pigments biliaires. . . . . non décelables

Urobiline . ÉRAD ER RE Sl A E vate

Examen microscopique du dépôt. — Dépôt abondant, de couleur rougeâtre. Il est partiellement soluble à chaud, Au microscope il se montre essentiellement constitué par :

urate acide de soude et un peu d’acide urique, quelques cristaux

d’oxalate de chaux, nombreuses cellules épithéliales, très nombreux leucocytes, quelques cylindres hyalins.

La quantité totale d’urine émise dans les vingt-quatre heures est faible et l’élimination en éléments organiques et minéraux au-dessous de la moyenne, ne ne faite pour les composés xanthiques.

L’albumine s’y rencontrant en faible proportion, il est probable que la présence se rattache à celle du pus.

20 août. — Traces d’albumine ; les urines sont légèrement troubles ; lait comme boisson.

23 août. — M. Lepage examine la femme et confirme le dia-

gnostic de grossesse gémellaire.

La région sous-lombaire gauche n’est plus douloureuse à la

pression. La quantité d’albumine a un peu augmenté, le régime

lacté absolu est prescrit. Les jours suivants, la femme urine un

litre par jour ; la quantité d’albumine est de 0 gr. 20 au maximum par litre. Le 29 août, la femme quitte la clinique, malgré toutes les objections qui lui sont faites.

Elle y revient dans la nuit du 4 septembre à 2 h. 1/2 du matin, étant en travail depuis une demi-heure et ayant perdu les eaux prématurément à 1 h:1/2 du matin; le premier fœtus se présente par le siège complet. La dilatation est de deux francs ; elle est complète à 10 h. 1/2 du matin.

Le premier fœtus est extrait par M. Delestre : garçon, 2 kilog. 260 grammes. La tête du second fœtus se présente au détroit supérieur. On rompt artificiellement les membranes, il s’écoule un liquide opalescent, à 11 h. 1/4 la tête se dégage en O. P. fille 2 kilog. 500 grammes. Délivrance par expression à 11 h. 45, les

membranes contiennent une assez grande quantité de caillots. T'371; P. 84.

5 septembre. — T. matin 36% ; T. soir 37°4.

6 seplembre. — Les seins sont légèrement douloureux à la pression. T. matin 365 ; T. soir 383. Injection intra-utérine de 10 Litres, le liquide ramène une grande quantité de caillots.

7 septembre. — T. matin 36°7 ; P. 76 ; T. soir 37°5 ; P. 96.

8 septembre. — T. matin 37°.

9 septembre. — T. matin 3804 ; T. soir 38°6; P. 14. On ne fait pas de traitement utérin, pensant que la température est de cause rénale. Régime lacté.

10 septembre. — T. matin 368 ; T. soir 37°1.

11 septembre. — T. matin 3607; P. 80 ; T. soir 3704 ; P. 120.

Il existe au niveau de la région rénale du côté gauche une tuméfaction, du volume de deux poings, qui est fluctuante et qui bombe en avant sous les fausses côles gauches. M. Lepage et M. Delestre diagnostiquent un abcès péri-néphrétique.

12 septembre. — T. matin 36°8; T. soir 394; P. 120. La femme est envoyée à l'hôpital Necker dans le service du professeur Guyon, suppléé par le D° Legueu.

Les deux enfants bien portants.

C’est dans ces conditions que la malade se présente à Necker le 13 septembre 1903. Elle entre salle Laugier, n° 9. Voici l’observation recueillie par M. Legueu.

Malade très émaciée et affaiblie. Température élevée 39°. Dans le flanc gauche se voyait une tuméfaction énorme qui, en avant comme en arrière, faisait bomber et saillir l’hypochondre. Dans les urines, il n’y avait rien d’anormal, elles étaient parfaitement claires.

Je procédai ce soir à l’ouverture de cette énorme collection, qui était si tendue qu’elle paraissait en imminence de rupture.

Je fis sous le chloroforme une incision sur le bord externe du muscle carré lombaire, et je tombai de suite sur une collection purulente, fétide, d’où plus d’un litre de pus s’écoula. Je ne sentis pas le rein et plaçai deux gros drains dans la poche.

La température ne tarda pas à tomber: l’état général se releva ; la poche se rétrécit de plus en plus et au bout de quelque temps la malade quittait l'hôpital et venait d’une façon intermittente se faire panser.

Cependant la plaie ne se fermait pas; il y avait toujours une

cavité suppurante ; je la suivais avec attention et les semaines passaient sans lui apporter aucune modification.

En mars 1904, la fistule reste dans le même état ; il ne sort pas d’urine, mais le pus est toujours aussi abondant et crémeux. Une sonde cannelée disparaît presque en totalité enfoncée dans la fistule. Il est donc certain qu'il y a une vaste poche qui se vide mal, et entretient la permanence de la fistule. Comme depuis plusieurs mois il n’y a aucun progrès, je décide de pratiquer une opération pour voir et faire ce qu'il faudrait. Je me suis assuré au préalable que le rein doit fonctionner convenablement.

Opération le 26 mars 1904. — Je libère la fistule et agrandissant l’orifice, je tombe dans une poche de la grandeur de deux poings environ : elle est pleine de pus. Sa surface externe est régulière et polie, lisse: je n’y découvre aucun orifice, aucune anfractuosité. Mais cette poche est faite de parois si fermes, si épaisses, si indurées que je trouve là seulement la raison de la persistance de cette fistule et que je me décide à les enlever, pensant bien que leur ablation seule peut conduire à la guérison.

L’extirpation de cette poche est très délicate et très laborieuse : le péritoine, le côlon sont tout proches. Je les libère avec soin: je ne trouve nulle part trace de rein; ce n’est que tout à fait à la partie interne de la poche que dans la libération de cette paroi je retrouve une partie du rein. Une hémorragie importante se déclare que je ne puis arrêter librement; mais j'ai reconnu le rein, il adhère à la poche. Je le libère et l’enlève,non sans quelques difficultés.

L'opération a duré une heure. J’ai enlevé toute la poche, le rein correspondant, et je laisse dans la plaie une pince à demeure sur le pédicule rénal, une autre pince sur un vaisseau de l’extrémité supérieure, une mèche et un drain.

La malade se remonta assez bien au bout de ‘quelques jours. Les pinces furent enlevées, au bout de quarante-huit heures; les drains laissés en place plus longtemps. La quantité des urines fut toujours suffisante, de 500 à 700 grammes.

Vers le huitième ou dixième jour cependant, la malade eut des vomissements que ne pouvaient expliquer ni l’état de sa plaie, ni l'intégrité de son rein droit. Elle nous dit qu’elle avait eu retard de règles de deux mois : au toucher, nous constations une grossesse évidente en évolution. Depuis lers le diagnostic s’est

confirmé, l'utérus s’est élevé, on le perçoit en arrière du pubis : la femme est enceinte d’un peu plus de trois mois, elle a quitté l'hôpital ces jours-ci.

Le rein était sain en apparence.

L’examen histologique pratiqué par M. Couvelaire a montré que le rein était normal, et ne présentait en aucune de ses parties de trace sation

Nous avons pu recueillir les renseignements complémentaires suivants:

La malade guérit en trente jours, sans avoir présenté d’accidents urémiques.

Le reste de la grossesse fut normal; seulement au septième mois, l’opérée fit une pleurésie tuberculeuse avec épanchement, par laquelle elle reste un mois à Laënnec.

Le 7 novembre, accouchement d’un enfant sain, pesant 3.530 gr. L’urine du huitième jour était de 1.000 centimètres cubes et présentait des traces d’albumine apparues deux jours avant:

Sortie guérie le 15 novembre.

Observation XV

LENGER. — Néphrectomie pour hydronéphrose chez une femme enceinte ; éclampsie ; mort au troisième jour. Presse médicale, 1896, n° 101, p.607.

Il s’agit d’une primipare âgée de 29 ans et se trouvant au sixième mois de sa grossesse ; cette femme présente, en outre, une énorme tumeur kystique qui est diagnostiquée kyste de l'ovaire. La distention du ventre est telle qu’une intervention chirurgicale est décidée dans le but de prévenir la rupture du kyste ou un accouchement prématuré.

L’abdomen ouvert, on tombe sur une tumeur liquide renfermant un contenu brunâtre; après évacuation de ce contenu, on reconnaît que la poche touche dans toute son étendue au côlon descendant et qu’on se trouve en présence d’une hydronéphrose, les deux ovaires sont reconnus parfaitement sains. Il existe une dilatation excessive des calices et des bassinets.

Ligature de l’uretère et des gros vaisseaux rénaux du côlé

Votes

gauche. Ablation de toute la tumeur qui mesure encore après la ponction 40 centimètres de longueur et 20 centimètres de largeur. Le lendemain, la malade est prise d’un violent accès d’éclampsie. On se décide alors à pratiquer l’extraction du fœtus après dilatation manuelle du col. Le nouveau-né est mort et macéré. Après l’accouchement,la malade est de nouveau prise d'attaque d’éclampsie ; elle succombe trois jours après la laparotomie.

Observation XVI

LonmErR. — Operalive Heilung eing durch Graviditat Kompli-. zorten Falle von Pyonephrose,Inaug.Diss. Greifswald, 1898.

Octobre 1897, M D. A... 37 ans.

Mariée il y a dix ans;a fait 7 grossesses; la dernière en 1896,

Il y a quatre ans, pendant une grossesse, la malade a remarqué que ses urines étaient troubles; et que, depuis cette époque, elles restaient telles.

Enceinte depuis la mi-mai 1897, la malade se plaint depuis août du côté droit.

Pyonéphrose droite évidente.

Néphrotomie, le 26 octobre.

Néphrectomie, le 23 novembre.

Suites normales et apyrétiques.

La quantité d'urine s'élève progressivement de 600 à 1.700 centimètres cubes en vingt-quatre heures, accouchement le 30 janvier 1898. ‘

Enfant bien portant pesant 2. 350 grammes, guérison,

Observation XVII

MARTIN. — Verhandl der Gesell, für geb. and gynæk. zu Berlin 1899. Zeitschr. f. geb. und qyn. Bd X VIII.

Extirpation d’un rein mobile atteint d’hydronéphrose durant la grossesse, parce que ses dimensions et son rapide accroissement gênaient le développement normal de l'utérus. Guérison,

Observation XVIII MiRABEAU. — (/n Archiv. für Gynækol., 1907, LXXXII, p. 484.)

. Il s’agit d’une femme de 34 ans, secondipare. Pendant la première grossesse et pendant son premier accouchement, elle ne présente aucune espèce de troubles. Au cours du troisième mois de la seconde grossesse, surviennent des troubles de la miction avec des envies fréquentes d’uriner, surtout la nuit : urine trouble, quelquefois sanguinolente. Pendant plusieurs semaines, cette femme est traitée, sans aucun succès, pour de la cystite : douleurs croissantes dans la région rénale droite et élévation de température.— L’examen cystoscopique donne les résultats suivants : tolérance de la vessie ne dépassant pas 80 centimètres cubes de liquide ; rougeur très vive et tuméfaction de la muqueuse vésicale ; l’orifice urétéral droit est arrondi, extrêmement rigide et ses bords sont ulcérés et saillants ; cet orifice laisse échapper une urine trouble et floconneuse. L’orifice urétéral gauche, en forme de fente, présente un léger épaississement de sa muqueuse et laisse échapper, d’une façon rythmique, une urine claire. Par le toucher vaginal, on sent nettement un cordon dur formé par l’uretère droit. Le rein droit est manifestement hypertrophié, palpable mais non douloureux à la pression. L’urine provenant du rein droit renferme des masses de leucocytes et de bacilles tuberculeux ; l’urine du rein gauche ne présente aucune altération pathologique. Dans le reste du corps on ne trouve aucune trace de tuberculose. Néphrectomie faite au cinquième mois de la grossesse. Les résultats opératoires sont bons; la grossesse persiste et la malade se rétablit rapidement. La grossesse arrive à terme, et la femme accouche d’un enfant vigoureux. Suites de couches normales. La femme est en bonne santé depuis quatre ans.

Observation XIX

Parkes (C.-T.). — Une série de (rente laparoltomies. Amer. J. M. Sc., 1890, T. 100, cas 23, p. 264.

OBsERvaTION XXIII. — Dame, âgée de 26 ans, sans antécédents familiaux, mère de deux enfants bien portants.

Tumeur du rein gauche de la grosseur d’une noix de coco, diagnostiquée adénome. Ablation de la tumeur par incision de la cavité péritonéale, du côlon descendant, ablation du rein. Drainage de la paroi postérieure. L’opérée était enceinte de quatre mois au moment de l'intervention ; mais elle ne s’en ressentit aucunement et mena à terme sa grossesse. Elle accoucha d’un enfant en bonne santé. La guérison opératoire était complète au bout de deux mois.

Observation XX

Pizz. — Tub. rénale el grossesse, Centralblat für qynecologque. 1905, p. 469, 470, analysé dans l’Obstétrique, 1905, p. 528.

Il s’agit d’une femme de 27 ans, souffrant de troubles vésicaux depuis trois ans et d’un peu de para-métrite pour lesquels * le traitement ordinaire avait été fait. Les symptômes cliniques de tuberculose rénale manquaient. Devant l'accroissement des troubles vésicaux, et l’abaissement du poids de la malade, on se décide à pratiquer la cystoscopie qui permet de reconnaître des altérations de l’orifice vésical de l’uretère droit, la dépression en forme de cratère à bords altérés ; on constate qu’il s'écoule à ce niveau une urine trouble, laiteuse. La recherche du bacille de Koch dans l'urine fut négative ; linoculation; positive, et six semaines après cet examen, on pratiqua une néphrectomie extrapéritonéale à droite. Les suites opératoires furent très simples ; la quantité d’urine qui, le jour de l'opération, ne fut que de 600 centimètres cubes remonte le 30° jour à 1.100 et se maintient dans la suite à 1.500. Les troubles vésicaux disparurent,

LA

l'urine redevint claire. La grossesse, qui était de quatre mois au moment de l'opération, continua sans incident. À la coupe du rein droit, on trouva une tuberculose avancée de l'organe et deux cavernes de la grosseur d’une noix.

Observation XXI

Porx (W.-M.). — Ablation d’un rein kystique pendant la grossesse. Soc. d’obstétrique de New-York, 10 mai 1898, Amer. Gyn. el Obst. J., 1898, T. XIII, p. 164-165;

Il s’agit d’une femme de 35 ans, mariée depuis quinze ans, mère de 9 enfants, dont 7 vivants et enceinte de cinq mois.

L’affection du rein avait débuté cinq ans auparavant par des douleurs abdominales à droite. Cette femme entra à l'hôpital Bellevue, où elle fut opérée d’une tumeur d’un volume considérable. Le kyste comprenait la partie inférieure du rein ét était gros comme une tête de fœtus à terme. Le sac avait des adhérences au péritoine et au côlon ascendant. Après évacuation et énucléation du kyste, on ligatura les vaisseaux et le pédicule tomba en arrière. Guérison rapide. L’urine ne subit aucune modification jusqu’au terme de la grossesse, ce qui s'explique par ce fait que le rein droit ne fonctionnait plus depuis plusieurs années, l’uretère étant obstrué par le kyste, le rein gauche le suppléait avant et après l'intervention. La femme accoucha naturellement à terme.

Observation XXII

Rupozpx. — Erfahrungen auf den gebiete der nierenchirurgie. Inaug. Diss. Greifswald, 1898. |

Femme enceinte, opérée de néphrectomie pour une suppuration rénale ; puis de néphrectomie, à cause de la rétention de pus et ins fistule persistante.

Guérison.