INTRODUCTION

L'étude physio-pathologique des maladies des reins a permis la description de néphrites albumineuses simples, chlorurémiques, azotémiques, hypertensives. Il est peu fréquent de rencontrer en clinique des formes aussi schématiques. Les modifications morbides ne sont pas toujours aussi électives ; un examen complet révèle souvent, au cours d’une néphrite, la coexistence des divers syndromes du mal de Bright.

L'un d'eux peut cependant se manifester pour ainsi dire « à l’état pur », ou avec une telle prédominance qu'il imprime à la néphrite un cachet spécial. Il suffit de la persistance d’une indépendance relative entre les fonctions rénales. A l'état normal, malgré les processus sécrétoires différents qui règlent les éliminations, leur synergie parait absolue. A Pélat pathologique, l'harmonie est détruite, le mécanisme entièrement faussé, ou modifié dans quelques rouages seulement. Dans ce dernier cas,

le trouble fonctionnel n’est pas global; il porte sur l’un des éléments de la sécrétion rénale et l’on peut ainsi constater une Jnsuffisance isolée de la sécrétion de l’urée ou des chlorures. A . la période critique de certaines affections, au moment de la

ME AE reprise de l’activité rénale, on assiste à une dissociation dans l'élimination de ces deux substances : il se produit d’abord une décharge uréique; puis la décharge des chlorures termine ce rétablissement en deux temps d’une sécrétion ralentie au cours de la maladie. Le barrage rénal a été levé plus tôt pour l’urée que pour les chlorures.

M. Chauffard a signalé un fait semblable dans un cas de néphrite par le sublimé: Après cinq jours d’anurie absolue, la reprise de la sécrétion urinaire s’effectue lentement. Pendant un même laps de temps (43 jours), la rétention chlorurée a été de 40 grammes; la somme des éliminations uréiques s'élève à A3 gr. 45. Puis il se produit une crise chlorurique qui se prolonge pendant une quinzaine de jours, fait suite à la crise azoturique et la remplace pour ainsi dire. « Chez notre malade, c'est donc sous forme de crises successives que les chlorures et l'urée ont été éliminés, par une véritable dissociation dans l’activité fonctionnelle du rein. »

Les exemples précédents se rapportent à des malades dont l'activité rénale redevient normale. Mais le rythme dissocié de celte sécrétion de retour se rencontre dans la période d'état des néphrites et chez des sujets présentant une lésion rénale caractérisée. C’est ainsi que dans certaines affections unilatérales des reins, l’excrétion de l’urée indique un trouble marqué, tandis que l’excrétion du chlorure de sodium est satisfaisante. Il existe des brightiques dont la sécrétion uréique est franchement mauvaise, mais qui gardent parfois longtemps le pouvoir d'éliminer normalement les chlorures. On constate, d'autre part, l’existence de néphrites qui s’accompagnent d’une perméabilité rénale uréique suffisante, malgré la présence d’un syndrome hydropigène, témoin de la rétention combinée de l’eau et des chlorures.

Le diagnostic clinique de dissociations de ce genre est difficile à élablir, surtout dans les cas où l'importance d’un syndrome devient telle que les autres paraissent absents. Dans les néphrites hydropigènes, les œdèmes et les accidents qu'ils entrainent prédominent; l’on a tendance à ne voir que la grosse rétention et l’on méconnait souvent la coexistence possible d’une atteinte

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de la sécrétion uréique, car les troubles de cette fonction ne se traduisent pas toujours par des signes cliniques nets. La difficulté augmente lorsqu'il s’agit d'affirmer chez un néphritique œdémateux l'absence d’un défaut de la perméabilité rénale uréique.

La solution de ce problème ne doit pas être considérée comme une subtilité de diagnostic. La précision et le soin que l'on apporte dans l’examen fonctionnel d'un malade rénal facilitent le pronostic et permettent une thérapeutique souvent efficace.

MM. Widal et Javal ont attiré pour la première fois l'attention sur l’existence d’une dissociation de la perméabilité rénale pour le NaCI et l’urée, dans certaines formes du mal de Bright. Ils publièrent trois observations de néphrite avec syndrome hydropigère s’accompagnant de rétention chlorurée, l’excrétion uréique étant normale :

1° Un malade est observé pendant deux périodes successives de chloruration et de déchloruration. Pendant la première période le poids augmente sous l'influence d’une rétention légère des chlorures. La quantité d’urée éliminée (25 gr. 19) est normale pour l'alimentation choisie. Pendant la deuxième période, la déchloruration s'accompagne d’une perte de poids; l’excrétion uréique diminue.

« Le rein, légèrement imperméable pour la dose de chlorure de sodium ingérée pendant la bRSInIÈRe période, était perméable pour l’urée. »

2° Une une suivie durant huit jours absorbe 2 litres de lait par jour. La quantité de NaCI qu’elle rend va toujours en diminuant, tandis que l’urée augmente légèrement. Dans les quatre derniers jours, cette malade rendait 22 gr. 20 d’urée par Jour en moyenne; pendant le même temps elle n’éliminait que des traces indosables de NaCIL. Elle est morte le quatrième Jour d’une imperméabilité chlorurée aussi absolue.

3° Un malade arrivé à la dernière période de sa néphrite est soumis pendant une première période à la chloruration alimentaire. Pour une ingestion de NaCI de 10 à 11 grammes l’excrétion est de 1 gr. 39 par jour. Urines très rares par rapport à la

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quantité d’eau absorbée, augmentation de l’œdème (3 kil. 900 en quatre jours). L'excrétion uréique atteint 9 gr. 10 par jour, « ce qui correspondait, si on tenait compte des autres corps azotés urinaires et des matières fécales, à la désassimilation des albumines du régime alimentaire. Pendant cette période de rétention chlorurée, le malade ne fait donc pas de rétention d’urée. »

Pendant la seconde période, le malade étant au même régime alimentaire, on supprime NaCI : Diminution du poids, augmenlation du volume des urines. L'équilibre chloruré s'établit. La quantité d’urée reste identique à celle de la première période. « La quantité d’urée excrétée pendant ces deux premières périodes est donc restée absolument indépendante de la rétention ou de l’équilibre chloruré.

Puis, durant une période de seize jours, la perméabilité rénale de ce malade pour NaCI diminue et il ne rend plus en moyenne que 0 gr. 39 de NaCl par jour. L’élimination de l’urée, qui dans les deux premières périodes était de 9 gr. 40 et de 9 gr. 25 par jour, atteignait dans cette troisième période 28 gr. 14, plus du triple des quantités précédentes, alors que l'alimentation était même moins riche en substances albuminoïdes.

«€ Voilà donc un malade en état de rétention chlorurée avec œdème, qui est atteint d’une imperméabilité rénale pour le

chlorure de sodium tellement accusée qu'il ne peut plus en

éliminer que 0 gr. 89 par jour. Pendant ce temps son rein peut laisser passer 28 gr. 14 d’urée. Il ne peut pas éliminer même les toutes petites quantités de chlorure de sodium qu’il absorbe dans une alimentation aussi déchlorurée que possible, et il peut éliminer énormément plus d’urée que ne représente la désassimilation de son alimentation azotée. La dissociation entre les perméabilités pour le chlorure de sodium et pour l’urée nous apparait aussi nette que possible. Ainsi, chez certains sujets arrivés à la période terminale du mal de Bright, alors que l’imperméabilité pour le chlorure de sodium est devenue presque absolue, nous voyons jusqu’au jour de la mort la perméabilité à l’urée conservée dans des proportions très considérables. »

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- Les faits relatés par MM. Widal et Javal montrent bien la dissociation de l’excrétion des chlorures.et de l’urée, mais ils ne prouvent pas l’existence d’une dissociation de la perméabilité rénale pour ces deux substances. Le diagnostic d’une bonne perméabilité à l’urée est, en effet, basé par ces auteurs sur la constatation d'une élimination uréique correspondant à l'ingestion des albumines alimentaires et à la désassimilation des albumines musculaires. Or, « la marche capricieuse et bizarre de l'élimination azotée chez le néphritique » (Weill) ne permet pas de juger de la rétention azotée, à l’aide du bilan des ingesta et des excreta. Enfin, et ce sont les travaux de M. Widal luimême qui nous l'ont appris, le simple dosage de l'urée urinaire ne peut, dans la plupart des cas, fournir des notions précises sur l'existence et le degré de l'insuffisance de sécrétion rénale de l'uréc. è

Ces remarques ne tendent pas à nier la dissociation signalée par MM. Widal et Javal à une époque où elle ne pouvait être étudiée par des méthodes d’une exactitude plus rigoureuse. Mais il ne faut pas, actuellement, considérer comme des cas de néphrite hydropigène pure ceux où l’on écarte le diagnostic de l'insuffisance uréo-sécrétoire en se basant sur une analyse d’urines. L'état fonctionnel des reins doit être recherché à l’aide de méthodes qui peuvent prétendre à une précision plus grande. Le dosage de l’urée dans le sang, la comparaison de l'urée du sang et de l’urine selon le procédé d’Ambard permettent d'obtenir sur la perméabilité rénale uréique des notions applicables en clinique. On a décelé ainsi des troubles d'insuffisance rénale qui auraient passé inaperçus, faute d’une traduction symptomatique nette. La rareté des formes schématiques, monosyndromiques, des néphrites a pu être opposée à la fréquence de l'association des divers syndromes, la rétention des chlorures et de l’urée combinant le plus souvent leurs effets.

Mais il existe des néphrites avec ædème, sans diminution du pouvoir de sécrétion rénale de l'urée : C'est ce que nous appellerons des néphrites hydropigènes sans insuffisance uréo-sécré-

toire. Nous ne liendrons compte que des observations permettant une appréciation de la sécrétion uréique fondée sur la recherche de l'azotémie ou de la constante d’Ambard. Nous essaierons de légitimer cette distinction, apparemment rigoureuse, mais qui a l'avantage d’écarter de la discussion des cas nullement comparables à ceux qui font l'objet de ce travail.

Les cas répondant à la définition précédente n'ont pas été fréquemment signalés, malgré l’application croissante de l'exploration fonctionnelle des reins en clinique. Dans la thèse de Léon Kindberg sur le rein des tuberculeux, nous relevons 2 cas d’amylase rénale et 1 cas de néphrite interstitielle donnant lieu à un syndrome de néphrite hydropigène avec conservation de la perméabilité uréique. Parmi 10 brightiques œdémateux étudiés par Ambard, et chez lesquels l’élément hydropigène prédomine, 5 sont indemnes d’un trouble de sécrétion uréique. Sur 21 néphritiques avec rétention chlorurée, Weill mentionne 7 malades dont la sécrétion. uréique est normale ; chez 2 autres l’insuffisance est légère.

Notre statistique personnelle est basée sur « l'exploration » de 31 malades présentant une néphrite avec rétention chlorurée. Dans 6 cas de néphrite hydropigène, la sécrétion rénale uréique n’était pas diminuée ; dans 4 cas, l'insuffisance uréo-sécrétoire n'existait qu’à un faible degré. Ces 7 dernières observations seront étudiées dans ce travail. Nous rechercherons les modifications des divers facteurs en jeu dans toute néphrite (azotémie, chlorurémie, diurèse, tensions artérielles et viscosité sanguine) pour essayer d'établir celles qui paraissent liées à la forme spéciale que nous envisageons. L’exposé de nos résultats n’est pas limité à cette seule catégorie de néphrites. Les hydropigènes, avec ou sans rélention uréique, présentent des troubles communs, bien que très variables, de l'élimination de l’eau et des chlorures, des variations anormales des tensions artérielles et de la viscosité sanguine. Il nous a paru intéressant de comparer, à ces différents points de vue, les néphrites hydropigènes ; de rechercher si les néphropathies qui déterminent un syndrome

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hydropigène et respectent la sécrétion uréique exercent une influence spéciale sur ces divers éléments:

Nous serons amené parfois à des constlatalions déjà faites par d’autres auteurs. « Tout est dit, et l’on vient trop tard »…. Mais La Bruyère a soin d'ajouter: « Ce sont les faits qui comptent et la manière de les raconter ». Nous n'’essaierons pas de

- « raconter », mais d'exposer et d'interpréter quelques faits. Ils

n'auront pas toujours l'attrait de la nouveauté; ils auront eu - pour nous celui de les avoir retrouvés. Les analyses chimiques, les mesures sphygmo-viscosimétriques ont été pratiquées par nous, afin de procéder à leur exécution dans des conditions qui nous permettent de fournir des résullats comparables.

On trouvera dans ce travail quelques faits positifs pouvant servir à l'étude physio-pathologique des syndromes fonctionnels du mal de Bright, et capables de contribuer à la précision du diagnostic et du traitement. Nous n'avons pas l'intention de faire « l’histoire clinique » des néphrites hydropigènes sans insuffisance uréo-sécrétoire. Tout d’abord, les observations dont on puisse tenir compte ne sont pas en nombre suffisant pour permettre une description d’un caractère général. Enfin..la division des hydropigènes au point de vue de la sécrétion uréique est basée sur une méthode dont la portée clinique n’est pas encore complètement précisée. La distinction établie à l’aide d'une épreuve fonctionnelle ne correspond pas forcément à des caractères cliniques nettement différenciés. La traduction symptomatique d’un trouble du fonctionnement rénal n’est pas toujours possible; l'application systématique de ce procédé conduit à des conclusions dont la simplicité élégante est parfois artificielle.

Nous diviserons notre sujet en deux parties :

Première Partie. — Elle comprendra l'étude de la sécrétion uréique, de la rétention hydro-chlorurée de la viscosité sanguine et de la tension artérielle dans les néphrites hydropigènes

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sans insuffisance uréo-sécrétoire (méthodes d'examen, interprétation des résultats).