Néphropexie sans sutures par enclavement cicatriciel du rein (opération nouvelle) [electronic resource]

Les symptômes du rein flottant sont trop connus du public médical pour qu'il nous soit besoin d'en parler ici.

Nous ne ferons pas non plus allusion aux différences cliniques qui existent entre le rein mobile et le rein flottant.

Nous renvoyons pour celà aux excellents traités de chirurgie que tous les médecins possèdent dans leur bibliothèque. Nous dirons seulement en passant que le rein flottant seul est justiciable d'une intervention chirurgicale et que cette affection, la néphroptose, est connue depuis Mesnié, qui, en 1561, dans un travail remarquable, décrivit cette affection de main de maître, à tel point qu'il laissa peu de choses aux modernes à ajouter à sa description.

Il établit également une distinction entre la néphroptose vraie, essentielle, sans lésion du rein et celle due à l'augmentation du volume de l'organe par un néoplasme, que son poids énorme fait basculer dans la cavité abdominale. Plus tard, en 1682, Péminent anatomiste Riolan

insista également sur cette distinction.

Les divers traitements que l'on prescrivit successivement contre la néphroptose, pelote de Glénard, repos prolongédans le décubitus dorsal, antispasmodiques, etc.

etc.. furent purement médicaux jusqu'en avril 1881, époque à laquelle un chirurgien allemand de génie E. Ilahn créa une opération destinée à maintenir dans la région lombaire le rein retenu par des fils passés à travers sa capsule adipeuse et tenant d'autre part de chaque coté aux parois. Depuis l'opération de Hahn divers procédés ingénieux ont été employés et décrits par des chirurgiens.

Pour éviter des redites fastidieuses pour le lecteur dont le temps est précieux, time is money, nous dirons que ces divers procédés gravitent autour de trois types : Le premier consiste à coudre la seule capsule adipeuse du rein ù la paroi lombaire sans toucher au rein; le deuxième à suturer la capsule propre du rein décortiquée à la paroi; le troisième procédé, qui est celui qui est le plus généralement employé, le plus sûr du reste, consiste à passer des fils à travers le rein que l'on suture ensuite à la paroi lombaire ainsi qu'au périoste de la douzième côte.

Ce dernier procédé se pratique avec ou sans avivement de la capsule propre du rein (i),ce qui fait autant de sous-procédés différents; dans l'opération typen°2 on peut également aviver les surfaces du rein. Hahn employa le premier procédé ; Morris, Trêves, Guyon, le deuxième ; Llyod, Tuffier le troisième. L'opération typique de Hahn doit être abandonnée en pratique, car elle donne trop peu de guérisons définitives. Les deux autres sont meilleures, elles ont plus de guérisons définitives à leur actif mais elles n'assurent la guérison que dans une proportion de 40 à 50 0/0 environ.

1. On a non-seulement avivé le rein au bistouri niais encore avec des caustiques chimiques, acide phénique, etc. (Albarran).

Dans certains cas graves, où l'on n'avait pu obtenir la fixation du rein, et dans lesquels les malades, dont la vie était rendue absolument insupportable de par leur néphroptose, avaient demandé à cors et à cris une intervention quelconque, des chirurgiens ont pratiqué la néphreclomie. Nous ne croyons pas que même dans ces cas graves cette opération soit justifiée. d'autant plus que, comme on va le voir plus bas, nous possédons maintenant une opération facile, peu dangereuse, qui réussit presque toujours, à la portée de la plupart des praticiens, tandù que la néphrectomie est difficile à exécuter pour les médecins en général, que de plus elle est dangereuse non-seulement immédiatement, même entre les mains de chirurgiens de profession, mais encore consécutivement, car l'on ne prive pas impunément l'économie d'un organe' aussi important que le rein. Aussi n'insisterons-nous point sur les inconvénients qu'offre l'ablation du rein.

C'est pourquoi, voyant les résultats encore aléatoires des divers procédés de néphrorrhaphie, nous avons essayé un autre mode opératoire, qui, comme on le verra, nous a pleinement réussi et qui réussira de même entre les mains des médecins ou chirurgiens qui la pratiqueront.

Elle nous paraît infiniment préférable aux autres moyens de fixation du rein pour de nombreuses raisons : 1° parce que l'on ne passe pas de fils, ni dans le rein qu'ils coupent souvent et qu'ils ne maintiennent point par conséquent, ni dans la capsule du rein, qui lâche également fréquemment, méthodes qui dans les deux cas traumatisent sérieusement le rein. iNotre opération respecte l'intégrité de l'organe. Voici en quoi elle consiste et comment nous la

pratiquons: « Les précautions antiseptiques prises comme d'ordinaire, le malade est endormi dans le décubitus latéral couché sur le côté sain. On fait une incision lombaire comme dans les autres procédés c'est-à-dire partant de la Xl°côte,Ie long du sillon latéral des lombes, jusqu'à la crête iliaque que l'on suit par une incision courbe sur une longueur de 5 à 6 centimètres. Avoir bien soin de compter exactement les côtes, se rappeler que la XIIe est souvent rudimentaire, car si l'on n'y prenait garde on pourrait quelquefois ouvrir la plèvre. La ligne d'incision amorcée et indiquée au bistouri, on incise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané ainsi que son fascia superficialis, puis ensuite l'aponévrose commune des muscles vertébraux, on découvre le sacro-lombaire que l'on rejette en dedans après l'avoir séparé des muscles avoisinants, on incise ensuite avec précautions le feuillet postérieur de l'aponévrose du transverse et le muscle lui-même ; avec beaucoup d'attention on ouvre à la sonde cannelée le carré des lombes qui est lui-même précédé d'une lame aponévrotique, on découvre alors l'atmosphère graisseuse du rein.

L'hémostase doit être faite avec soin au fur et à mesure des divers temps de l'opération, elle doit être complète avant l'ouverture de la capsule adipeuse pour éviter de répandre du sang dans la cavité rétropéritonéale, ce qui pourrait consécutivement occasionner quelque ennui; on incise l'atmosphère graisseuse à petits coups et avec beaucoup d'attention en s'aidant surtout de la sonde, le rein ne tarde pas à apparaître... Lorsque l'on adécouvert le carré des lombes, on fait appuyer fortement le poing d'un aide exercé contre la paroi abdominale, afin de refouler le rein

dans la région lombaire. Il est bien entendu qu'avant de commencer l'opération on s'était rendu compte à nouveau de la position du rein et que l'on avait répété la manœuvre précédente avec l'aide.

SCHEMA

Alors on fait de chaque côté des lèvres de la partie supérieure de l'incision deux larges boutonnières A. B. que l'on répète symétriquement à la partie inférieure de l'incision, aux points C. D. en faisant attention de ne pas répandre de sang dans la cavité abdominale, en la garnissant alors d'épongés pour la protéger du sang ; ne sachant point dessiner nous avons prié Mlle Vannesson de vouloir bien, sur nos indications, établir ce schéma permettant de suivre notre description, ce dont nous la

remercions ici ; on fait l'hémostase et on introduit dans la boutonnière A, en allant de la peau vers la profondeur une longue plaque d'os décalcifié préalablement façonnée en forme de V largement ouvert, ou d'U, on la fait ressortir par l'orifice profond de A, on la fait pénétrer par l'orifice profond de B et ressortir par son orifice cutané ; on fait de même pour une deuxième plaque que l'on fait passer de G à D, la plaque rentre par l'orifice cutané G puis ressort par l'orifice cutané D.

Ces bandes d'os décalcifié forment deux ponts A. B. et C. D., sur lesquels on couche le rein dont on avive alors les surfaces latérales et convexe par de petites incisions peu profondes, parallèles, partant d'une extrémité du rein • à l'autre, sur la même facs naturellement; on en fait quelques-unes sur chacune s des faces ; la petite hémorrhagie que ces incisions occasionnent est aisément contrôlée, par une légère compression avec des éponges antiseptiques; les chefs des ponts qui sont à l'extérieur aux points A.B.C.D, sont maintenus pendant ce temps-là par des pinces ; lorsque le sang cesse de donner on pose le rein sur les ponts. Le hile est tout à fait libre, les vaisseaux et l'uretère, ne sont pas comprimés comme il est facile de s'en convaincre, et ne peuvent pas l'être, car ce sont les deux seules extrémités du rein qui reposent sur les bandes d'os décalcifiés. Les plaques doivent avoir une longueur suffisante pour maintenir et contenir le rein sans b brider ni le faire sortir de la plaie, leur rôle consiste exclusivement en une action de soutien, elles doivent empêcher le rein de retomber dans la cavité abdominale en lui barrant le chemin mais sans

exercer de compression. On sutnre ensuite les chefs externes des ponts aux parois, en comprenant dans les sutures, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis et les aponévroses...

Rien n'est plus facile que de préparer soi-même ces plaques que l'on taillera toujours plus longues qu'il ne faudra. On peut toujours les raccourcir. (Nous conseillons de les tailler de toute la longueur du tibia de bœuf ou de presque toute la longueur du fémur du même animal et d'une épaisseur d'un bon centimètre environ).

Pour cette préparation on se sert de préférence du tibia ou du fémur du bœuf que l'on peut se procurer facilement partout. On pourrait employer les os longs de tel grand animal que Ton voudrait. On fait bouillir l'os ou les os choisis pendant toute une journée dans de l'eau contenant une forte quantité de carbonate de potassium, cette ébullition débarrasse les os de leur graisse, périoste, moelle, etc. Puis on les met ensuite, après les avoir sciés de la longueur et de l'épaisseur que l'on désire, dans une solution à 10 parties d'acide chlorhydrique pour 80 parties d'eau, que l'on renouvelle tous les jours, Au bout d'une dizaine de jours les os sont devenus mous et peuvent être façonnés et taillés comme on le désire. On les lave dans une solution de bicarbonate de sodium pour enlever les traces d'acide chlorhydrique qu'ils peuvent encore contenir, on les plonge ensuite pendant 2 ou 3 jours dans une solution d : sublimé forte à 4 ou 5 pour mille, puis on les conserve soit dans de l'huile phéniquée, soit mieux encore dans une solution saturée d'éther iodoformé.

Si l'on avait été obligé, de par le volume du rein ou par

suite de la difficulté que l'on aurait éprouvé à l'amener à la paroi lombaire ou pour telle autre raison que ce soit, d'agrandir l'incision par en bas, le long de la crête iliaque, il faudrait, après avoir mis le rein sur ses ponts, suturer les lèvres de cette incision supplémentaire. Si d'autre part dans l'incision normale, le rein était plus petit que normalement, on pourrait par quelques points de suture fermer légèrement les deux extrémités de l'incision. Le pont d'os décalcifié doit avoir deux travers de doigt environ de largeur.

On ne suture pas la plaie, on la laisse telle quelle, après toutefois en avoir fait la toilette et l'avoir saupoudrée d'iodoforme ; on place un drain dans sa partie la plus déclive que l'on retire au bout de 2 à 3 jours, on fait le pansement à la gaze iodoformée et à l'ouate hydrophile comme pour les autres plaies, que l'on maintient très serré. La plaie se cicatrise par deuxième intention. Sauf indications spéciales nous ne défaisons le pansement que le dixième jour, nous le renouvelons comme précédemment. En règle générale il faut faire le moins de pansements possible. 11 se forme un tissu cicatriciel par granulation et bourgeonnement, les ponts agissent, en plus de leur rôle de soutien, comme corps étrangers, ils deviennent les centres d'irritation, de bourgeonnements et de viennent des iacitatioaes ad proliferationem. Dans un temps qui peut varier de six semaines à deux mois 1/2 environ en moyenne, le tissu cicatriciel qui enserre et maintient le rein dans sa nouvelle position, est entièrement formé. Les ponts d'os décalcifiés finissent à la longue par se résorber, ainsi que nous l'avons constaté sur les animaux. Le patient doit rester dans le décu-

bitus dorsal de deux mois à deux mois et demi, c'est-à-dire jusqu'à cicatrisation de la plaie. Après ce temps-là on le fait marcher avec une ceinture bien que la guérison soit complète et qu'à la rigueur on pût s'en passer, mais il est plus prudent de ne pas forcer une cicatrice jeune encore. On fait quitter la ceinture au bout de 2 à 3 mois.

Nous avons adopté d'une façon générale comme critérium de la guérison, la fermeture de la plaie opératoire car, en effet, le rein est alors solidement fixé.

Pendant les 3 à 4 premiers jours qui suivent l'intervention, les malades présentent une notable diminution dans la quantité d'urine excrétée probablement par action réflexe, puisque l'intervention ne porte pas sur le rein lui-même.

Pendant un temps variable, comme on en jugera par les observations que nous publions ci-après, les malades éprouvent des douleurs d'intensité et de durée différentes, que nous croyons occasionnées par l'emprisonnement du rein par la gangue lymphatique qui va amener la soudure de l'organe et aussi par les tiraillements exercés par le rein sur les bords de la plaie, par l'intermédiaire des ponts d'os décalcifiés, et, peut-être même aussi, par l'irritation produite par le frottement de ces corps étrangers sur le rein, organe sensible. Quelle que soit l'intensité de ces douleurs elles disparaissent entièrement dans la suite.

Avant de pratiquer la néphropexie sans sutures, il sera bon, comme d'ailleurs avant toute opération, de faire faire une analyse sérieuse et complète des urines, de rechercher si le taux de l'urée n'est pas anormalement baissé, de faire examiner également les urines au point de vue de la toxicité urinaire, ou mieux encore de le faire

soi-même à ce point de vue, car une urine peut être normale quant à l'urée, l'albumine, et, quant au sucre, mais présenter une grande diminulion de la toxicité urinaire, ce qui, selon nous contrindiquerait de la façon la plus absolue l'opération, car cette baisse de la toxicité, jointe à l'oligurie post-opératoire constante, pourrait devenir le point de départ de troubles urémiques inquiétants, graves, quelquefois mortels.

Observation I

En octobre 1897, Mme Edwin H..., américaine âgée de 35 ans, 3 enrants morts successivement à quelques années d'intervalle, d'athrepsie, méningite et rougeole, vient nous consulter pour des troubles neurasthéniques qui remontaient à 8 ans, déjà, époque à laquelle elle avait perdu son deuxième enfant qu'elle adorait et qui était son préféré. Mme E. H. avait essayé une grande quantité de traitements divers sans grand résultat. 11 faut toutefois ajouter qu'elle n'en a peut-être jamais suivi un régulièrement, elle se soignait par « flts and starts» comme elle disait, c'est-à-dire à la randonnée et d'une façon éclectique choisissant dans les diflérenLes médications proposées celles qui lui plaisaient le plus ou qui correspondaient le mieux à son état d'esprit du moment ; cessant aussitôt sans raison pour en prendre une autre ou consulter un nouveau médecin. Bref lorsque celte dame vint nous consulter, elle nous dit qu'elle souffrait dune descente de matrice, qu'elle sentait remonter et descendre ensuite par moments, et que sa maladie lui occasionnait de violentes douleurs dans le coté droit.

A l'examen nous trouvâmes un périnée à peu près normal, pas de prolapsus utérin, une leucorrhée insignifiante. Nous

cherchâmes alors du côté des reins et trouvâmes le rein droit ectopié, notlant dans la cavité abdominale. Nous affirmâmes à Madame E. H. que si elle voulait bien se laisser fixer le rein par une opération, nous lui garantissions la cessation de ses douleurs. Elle nous fit pas mal d'objections, nous disant entre autres choses qu'une de ses amies avait subi une opération de ce genre, que son rein n'avait pas tenu en place, et qu'elle souffnil bien davantage depuis.

Nous lui affirmâmes alors que nous étions l'auteur d'un nouveau procédé que nous avions maintes fois expérimenté et qui nous avait déjà donné de parfaits résultats (nousomîmes de lui dire que nos essais n'avaient jusqu'alors porté que sur des animaux). Elle accepta l'opération.

Vers la mi-octobre, après ses époques, nous lui pratiquâmes la néphropexie sans sutures parenclavement cicatriciel du rein. 2 ou 3 jours après l'opération, les douleurs devinrent tellement intolérables que nous fûmes obligés de faire à notre malade deux injections de morphine par jour. Le neuvième jour la température monta subitement le soir h 39° 5. Le lendemain matin nous refîmes le pansement et constatâmes de la suppuration q:ii continua pendant une quinzaine de jours, nécessitant un pansement journalier et un lavage antiseptique de la plaie.

La fièvre tomba le vingt-quatrième jour et ne reparut plus. Les douleurs persistèrent jusqu'après cicatrisation complète, c'est-à-dire jusqu'à la fin de la onzième semaine. Nous fîmes garder le lit à notre malade 15 jours encore après la cessation de la douleur, toujours dans le décubitus dorsal, puis nous lui permîmes de se lever un peu avec une ceinture.

En mai 1898, la guérison était parfaite, le rein était solidement fixé, les troubles neurasthéniques avaient en grande par-

lie disparu. Quant aux douleurs occasionnées par le rein déplacé elles avaient totalement cessé. Le rein a depuis cette époque élu domicile dans sa nouvelle position dontil n'a plus jamais varié. Inutile d'ajouter qu'il se trouve abaissé et n'occupe plus sa place antérieure, cela découle de soi puisque nous le fixons au-dessous de la XIIe côte.

Observation II En mars 1898 Mlle Alice R... 22 ans.bonne santé habituelle, pas d'antécédents personnels ni histoire de famille, vint nous consulter pour une douleur qu'elle ressentait depuis deux ans dans la région lombaire droite, consécutive à une chute de bicyclette qu'elle avait faite.

Les divers médecins qu'elle avait consultés depuis son accident lui avaient tour à tour prescrit du salicylate de soude, du salophène, des frictions avec des liniments calmants, de la belladone, de la valériane, des potions aux bromures, des slippages au chlorure de mèthyle loco dolenti, que sais-je encore? Le tout sans grand résultat, un de ces médecins lui avait même fait porler une pelotte de Glénard. Les douleurs cessaient pendant quelque temps (avec un nouveau médecin et une nouvelle médication) pour reparaître un peu plus tard, plus lancinantes que jamais. Le caractère de Mlle R... avait changé, elle était devenue nerveuse, irritable, pleurait pour un rien, etsoufTrait d'attaques intermittentes de coliques, d'une acuité telle qu'elle en perdait souvent connaissance, cela devait être des attaques d'hydronéphrose intermittente par coudure de l'uretère.

A l'examen, nous constatâmes à la région lombaire, un léger méplat, à la percussion, une sonorité un peu plus prononcée

qu'à gauche. Le palper abdominal nous Ût sentir une tumeur assez volumineuse, très mobile, fuyant sous les doigts comme un noyau de cerise et tendant à remonter vers l'hypochondre. Après nous être bien assuré que la vésicule biliaire n'était point en cause, nous diagnostiquâmes un rein flottant. Nous lui proposâmes notre nouvelle opération qu'elle accepta volontiers. Au commencement de mai 1898, nous lui pratiquâmes la néphropexie sans sutures. L'opération ne présenta rien de particulier à noter si ce n'est que nous eûmes à agrandir notre incision par en bas de quelques centimètres, en suivant la crête iliaque, car le rein anormalement gros quoique sain n'était pas de par son volume très maniable dans la plaie. Les douleurs postopératoires durèrent quatre semaines environ; la guérison complète fut rapide. Le 20 juillet nous permîmes à notre malade de se lever avec une ceinture. La guérison s'est maintenue ininterrompue depuis ; le rein est fixé à la paroi aussi solidement, plus solidement même que s'il ne s'était jamais déplacé. La neurasthénie est entièrement guérie.