SYMPTÔMES

Cliniquement, la névrite rétro-bulbaire peut se présenter sous la forme aiguë ou chronique ; mais dans le cas particulier, nous envisagerons plus spécialement la forme aiguë qui est la plus fréquente.

Elle est caractérisée par un abaissement brusque de la vision avec scotome central s’accompagnant parfois d’un rétrécissement du champ visuel. Son évolution est en général favorable, la guérison survenant en quelques semaines, parfois cependant elle peut évoluer vers l’atrophie simple.

Début

Il n’y a généralement pas de prodromes. Parfois cependant, quelques signes de l'affection rhino-sinusienne peuvent orienter le diagnostic lorsque se manifestera la baisse de vision. Mais ces cas sont rares car souvent la névrite rétro-bulbaire est révélatrice de lésions latentes que seul un examen complet décèlera.

Parfois l’affection survient au décours d’une grippe

et cette étiologie est importante à préciser car elle mon-

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tre bien le rôle de l'infection nasale, si facilement propagée au sinus, comme cause de névrite rétro-bulbaire. Assez souvent d’ailleurs le début s'accompagne de coryza.

La névrile rétro-bulbaire est le plus souvent unilatérale.

L’affection est localisée du côté de la lésion rhino-

sinusienne,

Le début est en général brutal, marqué essentiellement par une baisse de la vision centrale ; le malade a souvent la sensation de brouillard, de fatigue oculaire.

D’autres fois, il se plaint de l’existence d’un trou dans son champ visuel, d’une zone noire (véritable scotome subjectif)-souvent bien décrit par lui (chasseur qui ne voit plus le point de mire de son fusil; menuisier qui ne peut plus suivre son tracé).

Parfois, au contraire, l’attention du malade n’est attirée que très lardivement et ce fait est fréquent, l'œil indemne suppléant longtemps à l’amblyopie de lautre.

Assez souvent, des phénomènes douloureux accompagnent la baisse de l’acuité.

Localisées autour de l'œil atteint, ce sont des douleurs péri-orbitaires et profondes.

Douleurs spontanées, les malades se plaignent particulièrement d’engourdissement, de pesanteur, parfois de douleurs. névralgiques plus nettes. Rarement très intenses, ces douleurs ne sont pas influencées par le repos et les variations thermiques.

Douleurs provoquées. La douleur est exagérée lors-

HAT qu'on essaie de refouler le globe, lorsqu'on le palpe pour mesurer son tonus à travers les paupières. On recherchera si l’on peut provoquer de la douleur par compression au niveau des émergences des nerfs péri-orbitaires.

Les mouvements oculaires sont souvent douloureux et assez fréquemment la douleur est plus vive dans certaines directions, On a voulu (Hock) prévoir par ce seul fait des modifications du champ visuel.

Mais c’est surtout pour la baisse de la vision que consulle le malade et lon constate souvent que l'acuité est réduite à quelques dixièmes, parfois elle est inférieure à un dixième et alors en vision paramaculaire.

Cette baisse de vision atteint généralement son maximum en quelques jours maïs parfois plus rapidementen quelques heures seulement, Elle peut être extrême et aboutir à la seule perception lumineuse, celle-ci peut

même manquer,

Etat

A cette phase aiguë de début, souvent très courte, succède la phase d'état. :

Les phénomènes douloureux ont le plus souvent disparu quand la baisse d’acuité a atteint son maximum.

A l'examen de l’œil atteint, on trouve un minimum de signes objectifs (la protrusion du globe a été signalée par Müller, parfois accompagnée d’un œdème palpébral mais ce symptôme n’appartient,pas à la névrite rétrobulbaire).

La conjonctive, la cornée, les milieux transparents

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(chambre antérieure et postérieure) sont absolument normaux,

Troubles pupillaires

Les troubles pupillaires sont fréquents. Il existe en général une mydriase du côté atteint, souvent manifeste, elle peut, en tous cas, être mise en évidence par l’épreuve des collyres.

Cette inégalité pupillaire est seulement temporaire, dépendant de la baisse d’acuité; elle disparaîtra en général complètement avec la guérison. .

Il existe souvent une diminution du réflexe photomoteur en rapport avec la baisse de vision, parfois une abolition complète lorsqu'il n'y a plus de perception lumineuse.

Comme il s’agit d’une affection du nerf optique, le réflexe consensuel existe toujours lorsqu’on éclaire la pupille opposée. “EE

Baisse de l’acuité

Nous avons vu la baisse extrême de l’acuité visuelle ; elle atteint générâlement son maximum en quelques jours et se maintient ensuite. Parfois cependant une amélioration légère se manifeste dans les premiers jours mais la vision centrale reste en général abolie. Dans la névrite rétro-bulbaire, com me dans toutes les affections comportant un scotome central, on observe de la nyctalopie.

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Signes ophtalmoscopiques

L'examen ophtalmoscopique ne révèle le plus souvent aucune lésion nette.

Dans la névrite rétro-bulbaire pure il n’y a pas de signes ophtalmoscopiques, et l’aspect de la papille est absolument normal ainsi que les vaisseaux et la périphérie de la rétine.

Cependant on a signalé parfois un léger flou de la papille, un trouble de la région maculaire {cas d’Aurand et Aloin).

Il existe donc une amblyopie dans la névrite rétrobulbaire qui peut être absolue sans aucune lésion visible; d’ailleurs inversement, comme nous le verrons, la vision peut redevenir normale avec une décoloration papillaire. J

Ce qui caractérise Ja névrite rétro-bulbaire, c'est donc cette discordance extrême entre les troubles fonctionnels et les signes physiques.

C'est l’examen périmétrique qui va affirmer le diagnostic.

Examen périmétrique

Van der Hœwe avait décrit le premier l’agrandissement de la tache aveugle comme signe pathognomonique des névrites rétro-bulbaires d’origine sinusienne.

Toutes les névrites rétro-bulbaires et les amblyopies toxiques débutent d’ailleurs de cette façon.

L'examen périmétrique montre en général facilement un scotome central absolu ou relatif,

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Il peut être seulement marqué pour les couleurs et, en particulier, le rouge et le vert sont les couleurs le plus fréquemment confondues. Dans d'autres cas il est absolu, l'index blanc n'étant pas perçu dans une zone s’élendant de dix à vingt degrés autour du point de fixalion, généralement plus élendu du côté temporal.

Il s’agit parfois d’un scotome géant avec seulement perception périphérique annulaire, parfois d’un scotome moins étendu pour le blanc, mais plus marqué pour les couleurs.

Ces limites du scotome sont généralement assez nettes, parfois elles sont floues et il est difficile de les préciser au périmètre.

Le champ périphérique est généralement normal.

Dans certains cas où le scotome est très étendu et où le champ périphérique est réduit, il ne persiste plus qu’un tout petit espace annulaire ou même un croissant de champ visuel.

Au cours de l’évolution, les modifications du champ visuel sont en général rapides et l’on peut, en prenant des champs visuels successifs, suivre l’évolution de Paffection (on a même cité un cas de scotome itinérant où l’on pouvait suivre la HÉApAr AHbE vers le faisceau maculaire). è

Évolution En général l’évolution des névrites rétro-bulbaires

liées à des lésions rhino-sinusiennes est favorable, soit après intervention, soit spontanément,

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L’acuité visuelle s'améliore progressivement au bout de quelques jours, parfois de quelques semaines et le Scotome régresse. D'absolu, le scotome devient relatif, il tend à se rétrécir et à disparaître totalement. Les couleurs sont perçues après le blanc et parmi elles le bleu et le rouge sont plus facilement reconnus, le vert est la couleur la plus longue à distinguer.

Mais même lorsqu'il n’existe plus de scotome pour le blanc, la dyschromatopsie reste longtemps accentuée.

Cependant à cette époque- où l’examen périmétrique seul ne permet plus de distinguer le scotome, le stéréocope el la méthode de Haïitz metient souvent en évidence un petit scotome relatif ponctiforme pour le vert qui est confondu avec le gris ou le bleu. La vision périphérique est généralement très rapidement revenue à la normale lorsqu'elle a été modifiée.

Quant à l’acuité, elle est remontée progressivement. Après l’amélioration souvent rapide du début mais incomplète, ce n’est souvent que beaucoup plus lentement qu’elle arrive à la normale.

Il existe donc deux phases dans l’évolution :

Une phase aiguë proprement dite où domine l’amblyopie avec absence presque complète de signes physiques.

Une phase de réparation, de régression où tous les symptômes disparaissent. Cette dernière phase est beaucoup plus longue. Elle semble souvent plus rapidement déclanchée par l'intervention et dans quelques observations, on a signalé une amélioration survenant quelques heures après ou même au cours de l’opération,

Terminaison

1° {l est des cas où la GUÉRISON esf TOTALE.

En général l’évolution est alors rapide. C’est souvent à la suite de l'intervention chirurgicale que l’on assiste, en quelques jours, à la restitution totale de la vision et du champ visuel sans qu’apparaisse la moindre modification ophtalmoscopique. |

Dans certains cas, d'ailleurs, la guérison peut être aussi rapide mais spontanée. Ces observations ont servi d'arguments à leurs auteurs (Kalt, Chaïlloux et Dreyfus) contre la valeur sémiologique des résultats opératoires.

Parfois l'intervention ne déclanche pas une guérison immédiate et l’amélioration peut être retardée, ne se manifestant que quelques jours ou quelques semaines après. Il est en effet des cas où la guérison n’est que partielle tant que l’on n’a pas découvert tous les facteurs étiologiques. |

D’autres fois après une amélioration rapide, la guérison totale ne survient que tardivement et Rollet a insisté sur ce caractère des névrites rétro-bulbaires dans les sinusites suppurées. Les névrites rétro-bulbaires dues à une sinusite latente ou à une autre lésion nasale guérissent en général plus rapidement.

2° Dans d’autres cas, la guérison est rorare, mais il existe un certain degré de DÉCOLORATION PAPILLAIRE.

Il s’agit souvent de formes plus prolongées où l’atteinte de certaines fibres a été définitive sans pour cela entraîner de baisse d’acuité.

3° D’autres fois, la guérison est PARTIELLE.

Il persiste indéfiniment une baisse de l'acuité avec Souvent un scotome relatif pour les couleurs traduisant des lésions définitives et partielles du faisceau maculaire, Il existe alors une décoloration temporale de la papille qui va persisier et traduit cette lésion à l’ophtalmoscope.

Van Caneghem considère que ces guérisons lentes sont souvent le fait de névrites rétro-bulbaires consécutives à des lésions sinusiennes suppurées. Il les oppose à la guérison rapide et généralement totale des cas paraissant dus à des lésions moins intenses (sinusite caltarrhale).

Nous verrons à l'étude de la pathogénie l'explication de ces distinctions, la pathogénie des névrites rétrobulbaires ne pouvant paraître la même dans ces deux cas,

4° Formes GRAvESs evoluant vers l’ATROPHIE OPTIQUE.

Enfin il est des cas où l’évolution est grave, soit qu’on n'ait pu trouver l’étiologie exacte et instituer la thérapeutique nécessaire, soit que celle-ci soit insuffisante ou trop tardive. La baisse de l’acuité et le scotome persistent indéfiniment, traduisant une atrophie, en général partielle, avec modifications en rapport de la papille..

L'examen ophtalmoscopique montre une décoloration portant soit sur tout son ensemble, soit seulement sur sa portion externe ; mais ses contours restent nets et l’on ne constate généralement pas de modifications vas-

* culaires, parfois seulement une légère gracilité des ar-