PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL

(Plexus cervicalis superficialis.) (PLancue XLII.)

Préparation. — FIGURE 1. — Inciser la peau suivant une ligne qui, partant du lobule de Voreille, tombe perpendiculairement sur la clavicule. Disséquer avec soin le peaucier en avant et en arrière de lincision. A mesure qu'on avance dans cette dissection, faire attention de ne pas couper les branches qui, traversant le muscle, vont se rendre à la peau; quelques-unes de ces branches, principalement la cervicale transverse, sont visibles à travers la demi-transparence du peaucier. Comme le plexus cervical superficiel est en partie situé entre le sterno-mastoïdien et le peaucier, en partie entre ce dernier et la peau, il suffit, pour le mettre complétement à découvert, d'enlever la portion du peaucier qui le masque. Cela fait, poursuivre les branches dans tous les sens de leur point d’émergence à leur terminaison.

Cette préparation ne fait voir que le plexus superficiel. Une dissection que nous conseillons, et qui permet de voir en même temps le plexus cervical superficiel, le profond et même le plexus brachial, consiste, après avoir fait la préparation précédente, à disséquer le grand pectoral et à détacher ses insertions sternales et cosiales. Cela fait, sciez ou désarticulez l'extrémité slernale de la clavicule, sciez aussi cet os entre les insertions du deltoide et du grand pectoral, détachez le fragment de la clavicule du muscle sous-clavier en rasant l'os, et coupez les insertions sternales du sterno-mastoidien. On peut alors soulever ensemble le grand pectoral, la clavicule, le sterno-mastoidien, et renverser le tout sur l’épaule. Coupez le muscle sous-clavier à son extrémité interne, après avoir trouvé le petit filet nerveux qui lui est destiné; poursuivez les branches superficielles du plexus cervical derrière le sterno-mastoidicn et disséquez sous ce muscle ses branches profondes. Pour voir le plexus brachial, il suffit de renverser le petit pectoral après avoir coupé ses insertions costales. En détachant les muscles pectoraux, il faut faire attention de ne pas couper les nerfs qui se rendent à leur face profonde.

Ge plexus est une émanation du plexus profond; toutes les branches qui le composent émergent vers le milieu du bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, se placent entre ce muscle et le peaucier, et traversent aprés un certain trajet ce dernier pour se rendre à la peau.

A. — Branches ascendantes.

1° Branche cervicale superficielle (ascendante antérieure). — Cette branche, la plus antérieure, émane du plexus cervical profond,

par un tronc commun avec le ner auriculaire, de l’anastomose des deuxième et troisième paires cervicales, contourne à la manière d’une anse le bord postérieur du sterno-mastoïdien, monte un peu obliquement en avant entre ce muscle et le peaucier (voy. pl. 42, fig. 4), croise la veine jugulaire externe derrière laquelle elle est ordinairement placée, et se partage, au niveau du bord antérieur du sternomastoïdien, en deux ordres de rameaux, les uns ascendants, les autres descendants.

Dans tout le trajet quelle parcourt avant sa bifurcation, cette branche est aplatie, rubaniforme, et constituée par la juxtaposition de plusieurs filets. Elle fournit quelques rameaux ascendants et descendants qui accompagnent la veine jugulaire externe, les uns en dehors, les autres en dedans, et vont se terminer soit à la peau de la joue, soit en s’anastomosant avec l’auriculaire et le facial.

Rameaux anastomotiques avec le facial (voy. 3, fig. 1). — Au niveau et au dela de sa bifurcation, ce nerf fournit plusieurs branches ascendantes qui vont s’anastomoser derrière le peaucier avec la branche cervico-faciale pour constituer un petit plexus, nié cependant par M. Cruveilhier.

Le rameau ascendant (voy. 6, fig. 1) s’épanouit en plusieurs filets flexueux qui traversent le 'peaucier, deviennent sous-cutanés et vont se perdre a la peau du menton et de la région sushyoidienne; il s’anastomose aussi par quelques rameaux avec le facial.

Le rameau descendant (voy. 7, fig. 1), presque toujours multiple, marche en bas et en dedans vers la région sous-hyoidienne ; il change bientôt de direction, se réfléchit un peu en haut, traverse le peaucier, et se perd à la peau de cette région. Quelques-uns de ses filets longent la veine jugulaire antérieure.

2 Branche auriculaire (ascendante moyenne). — Elle naît de Panse nerveuse des deuxième et troisième paires cervicales, conjointement avec la branche cervicale superficielle, se dirige en bas et en arrière, jusqu'au niveau de la partie moyenne du bord postérieur du sterno-mastoïdien, sur lequel elle se réfléchit en formant une courbe à concavité antérieure et supérieure ; puis remonte obliquement entre le sterno-mastoidien et le peaucier jusqu’au lobule de l'oreille, où elle se divise en deux rameaux, l’un externe ou superficiel (voy. 10, pl. 42) l’autre interne ou profond (11).

Avant sa bifurcation terminale, la branche auriculaire donne quelques rameaux appelés faciaux ou parotidiens, dont le nombre

PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL, 259 varie depuis deux jusqu’à cinq; parmi ces rameaux, les uns rampent obliquement entre la glande parotide et la peau de la face, les autres traversent la parotide ; presque tous se terminent à la peau de la face où l’on peut les suivre jusqu’au-dessous de la pommette; quelques filets restent dans la glande, d’autres s’anastomosent avec le facial.

Le rameau auriculaire externe ou superficiel se porte verticalement en haut vers l’antitragus ; il se distribue en grande partie à la peau de la face externe du pavillon de l'oreille. Un de ses filets traverse la scissure située entre la conque et l'extrémité caudale de lhélix et de l'anthélix, pour se perdre à la conque; les autres se rendent à la peau de la rainure de lhélix.

Le rameau auriculaire interne ou profond monte obliquement en haut et en arrière, dans l'épaisseur de la glande parotide, au devant de l’apophyse mastoïde, vers laquelle il croise à angle aigu l’occipitoauriculaire du facial, plus profond que lui et avec lequel il s’anastomose. Il se divise en deux filets, l’un postérieur, destiné à la peau de la région mastoïdienne où il recoit une anastomose de la branche occipitale externe ; l’autre antérieur, qui se termine par des filets trèsdéliés à la partie supérieure et interne du pavillon de l'oreille.

3° Branche mastoïdienne (ascendante postérieure, occipitale externe, occipito-auriculaire de Chaussier) (voy. pl. 42, 14). — Émanée de la deuxième paire cervicale, la branche occipitale externe, contourne le bord postérieur du sterno-mastoïdien en formant une anse à concavité antérieure, située au-dessus de celle de l’auriculaire ; elle se dirige en haut et en arrière, en longeant le bord postérieur du sterno-mastoïdien, parallèlement au nerf occipital interne, et se divise au niveau de l’apophyse mastoïde en deux rameaux, lun antérieur, l’autre postérieur.

L’antérieur marche obliquement en avant vers le pavillon de, l'oreille, s’anastomose avec un filet de l’auriculaire, et se partage en ramuscules dont les uns se perdent à la peau de la région mastoidienne, les autres à la peau de la partie interne et supérieure du pavillon de l'oreille, malgré l’opinion contraire de M. Cruveilhier.

Le rameau postérieur fournit des filets divergents à la peau de la région latérale de l’occiput, où ils s’anastomosent plusieurs fois à angle aigu avec des filets du nerf occipital interne. he Petite mastoidienne (voy. pl. 42, 43). — Elle tire assez souyent son origine de la troisième cervicale; elle se dirige en haut et 1 arrière, entre l’auriculaire en avant, l’occipitale en arrière, et epanouit à la peau de la région mastoïdienne.

B. — Branches descendantes.

Ordinairement au nombre de deux, et quelquefois ne formant qu’un seul tronc à leur origine, ces branches naissent de la quatrième cervicale, dont elles semblent être la terminaison. Elles se dégagent derrière le sterno-mastoïdien, au-dessous de sa partie moyenne (voy. pl. 42, 18), contournent son bord postérieur, descendent perpendiculairement à la clavicule en divergeant, et se divisent en plusieurs rameaux qui se subdivisent à leur tour. Ces rameaux, qu'on peut distinguer en antérieurs ou sus-s{ernaux, en moyens ou susclaviculaires, en postérieurs ou sus-acromiens, traversent le peaucier à la partie supérieure du thorax, et se perdent a la peau de cette région et à celle de l'épaule. On peut poursuivre quelques-uns de ces filets jusqu’au-dessous du deltoïde.

PLEXUS BRACHIAL.

(Plexus brachialis. )

(Prancues XLIII et XLIY.)

Préparation de la planche XH, — FIGURE 1. — Disséquez la moitié inférieure du sterno-mastoidien, détachez avec précaution sa face profonde des parties subjacentes, coupez-le ensuite à son insertion inférieure et au niveau de los hyoïde supérieurement. Disséquez aussi le grand pectoral et détachezle de ses insertions sternales et costales. Sciez la clavicule à son extrémité sternale et au niveau du creux sous-claviculaire ; détachez-la du muscle sousclavier en rasant l'os, et renversez cette portion en dehors avec le grand pectoral en respectant surtout les nerfs qui se rendent à la face profonde de ce muscle. Disséquez et renversez de même le petit pectoral. Disséquez maintenant le plexus brachial depuis son origine jusqu’à sa terminaison, en enlevant Vaponévrose, le tissu cellulaire, et les nornbreux ganglions qui le couvrent. Redoublez de précaution, pour la préparation des filets du sous-clavier, de l'accessoire et de ses anastomoses avec les rameaux perforants des intercostaux, à cause de leur grande ténuité. Coupez aussi le sous-clavier au dela de son rameau nerveux et écartez le bras du tronc.

Préparation de la planche XLIV. — Ficure 4. — La même que pour la planche XLII. Coupez et enlevez de plus le faisceau superficiel du plexus brachial et les vaisseaux, afin de mettre à nu le tronc commun des nerfs radial et circonflexe, et les autres branches collatérales que fournit ce tronc.

Ficure 2, — Disséquez les muscles sus et sous-épineux, et échancrez-les afin de poursuivre les nerfs quis’y rendent. Préparez aussi le deltoide et érignez-le en dehors, afin de voir le circonflexe entre ce muscle et le col chirurgical de l'humérus. Faites attention surtout de ne pas couper les rameaux du muscle petit rond et cutanés de l'épaule.

PLEXUS BRACHIAL. 264

Ce plexus est formé par les quatre dernières paires cervicales et la première dorsale. Ces nerfs arrondis, d'autant plus volumineux qu'ils sont plus inférieurs, convergent l’un vers l’autre et se réunissent de la manière suivante : la cinquième paire cervicale s’anastomose avec la sixième pour former un tronc commun; la huitième avec la première dorsale, pour constituer un autre tronc; la septième reste isolée : de là trois troncs qui se réunissent pour se diviser plus loin. C’est l’ensemble de ces anastomoses et de ces divisions qui forme le plexus brachial.

Il est placé, en partie dans le triangle sus-claviculaire, en partie dans le creux axillaire. Large à son origine, où il répond aux trous de conjugaison des quatre dernières cervicales, il est rétréci à sa partie moyenne, au niveau de l’entrelacement, pour s’élargir de nouveau à sa terminaison.

Rapports. — 1° Avec les os. Situé d’abord entre les apophyses transverses des quatre dernières vertèbres cervicales, il passe entre la clavicule dont il est séparé par le muscle sous-clavier et la première côte, et répond ensuite à la partie interne du col chirurgical de l'humérus, — 2° Avec les muscles. Au-dessus de la clavicule, il est placé d’abord entre les deux scalènes, dans le triangle sus-claviculaire, où il est recouvert d'avant en arrière par la peau, le peaucier, le sternomastoïdien, le muscle omoplat-hyoïdien et une aponévrose qui le sépare des branches superficielles du plexus cervical. Derrière la clavicule il est en rapport avec le sous-clavier. Dans le creux axillaire ses rapports sont les parois de ce creux, savoir : en avant le grand et le petit pectoral; en arrière le grand dorsal, le grand rond, le sousscapulaire ; en dedans le grand dentelé. On peut ajouter qu'en haut il correspond au sommet du creux axillaire et en bas à la peau de . Vaisselle qui constitue la base de ce creux. — 3° Avec les vaisseaux. Occupant à la fois la région sus-claviculaire et la région axillaire, ce plexus est en rapport avec les vaisseaux de ces deux régions : l'artère et la veine sous-clavières, l'artère et la veine axillaires. L’artére, d'abord placée au-dessous du plexus, couvre légèrement le dernier tronc nerveux, s’avance sur un plan antérieur, traverse les deux racines du nerf médian pour se placer ensuite dans l'épaisseur du plexus: La veine, séparée de l'artère par le scalène antérieur, décrit un trajet concentrique à cette dernière, au-dessous et en dedans de laquelle elle se trouve placée. — 4° Avec les nerfs. En avant, ce plexus est en rapport avec les nerfs phrénique, pneumogastrique et grand sympathique; ce dernier communique avec lui par plusieurs rameaux.

On distingue les branches fournies par le plexus brachial en collatérales et terminales.

BRANCHES COLLATERALES.

Les branches collatérales sont toutes musculaires; elles se distri- “buent à tous les muscles extrinsèques et intrinsèques de l’épaule, et portent le nom du muscle qu’elles animent. Nous les diviserons comme les auteurs classiques, en branches fournies au-dessus, au niveau et au-dessous de la clavicule.

Branches fourmes au-dessus de la clavicule.— Au nômbre de cinq. Ce sont : le nerf du sous-clavier, du grand dentelé, le sus-scapulaire, les branches de l’angulaire et du rhomboide et les nerfs sous-scapulaires supérieurs. Au niveau de la clavicule : les branches du grand et du petit pectoral. Au-dessous de la clavicule : le nerf circonflexe et les branches sous-scapulaires inférieures. Deux branches seulement sont à la partie antérieure du plexus : ce sont les branches thoraciques et du sous-clavier; toutes les autres sont postérieures.

A. — Branches fournies au-dessus de la clavicule.

Le Nerf du sous-clavier. — Ce rameau, très-grèle, difficile à préparer, naît ordinairement de la cinquième paire, d'autres fois par deux ou trois racines, des trois premières branches du plexus. Le petit tronc qui en résulte se dirige en bas perpendiculairement au muscle sous-clavier auquel il est destiné, Il fournit avant sa terminaison un filet (voy. pl. 43, 5, fig. 1), qui se dirige en bas et en dedans en croisant l’insertion costale du scalène antérieur et s’anastomose avec le phrénique, tantôt en formant une anse, tantôt sous un angle plus ou moins aigu.

2° Branche du grand dentelé (Thoracique postérieure, respiratoire externe, de Charles Bell) (6, fig. 1). —Elle émerge de la face postérieure du plexus, à sa sortie du trou de conjugaison, par trois ou quatre racines des cinquième, sixième et septième paires cervicales. Celles-ci traversent le scalène postérieur ou s’y accolent et se réunissent en un seul tronc qui passe derrière l'artère et la veine sousclavières, longe les parties latérales de la poitrine, appliqué au grand dentelé, et se divise en autant de ramifications qu’il y a de digitations à ce muscle. Le rameau de son faisceau supérieur est plus volumineux que les autres.

PLEXUS BRACHIAL. ‘263

3° Branches sous-scapulaires supérieures (voy. pl. AA, 6, fig. 4). — Au nombre de deux ou trois, elles prennent naissance de la face postérieure du plexus et atteignent la partie supérieure du muscle sous-scapulaire dans laquelle elles se perdent.

h° Branches de l'anqulaire et du rhomboide (voy. pl. 43, 9, fig. 2, et pl. 44, 2, fig. 2). — Ces branches, qui ont le même trajet, naissent quelquefois de la quatrième paire cervicale, quelquefois de la cinquième paire, ou enfin des deux à la fois. Elles contournent le scalène postérieur en se dirigeant en arrière et en bas, et atteignent la face profonde de langulaire et du rhomboide où elles se terminent.

5° Branche sus-scapulaire ou des muscles sus et sous-épineux (voy. pl. 43, 7, fig. 1). — Cette branche volumineuse, fournie par la branche antérieure de la cinquiéme paire, traverse obliquement le triangle sus-claviculaire en suivant le muscle omoplat-hyoïdien, entre celui-ci et le trapèze, et arrive à l'échancrure coracoïdienne ; elle traverse cette échancrufe (voy. pl. AA, 3, fig. 2 et 41, fig. 1), convertie en trou par un ligament qui la sépare de l'artère sus-scapulaire et se divise en deux branches : l’une est destinée au muscle susépineux et le pénètre par sa face profonde, l’autre contourne le bord concave de l’épine de l’omoplate, pour se rendre dans la fosse sousépineuse et se perdre à la face profonde du muscle de ce nom, auquel elle donne plusieurs branches (voy. 4 et 5, fig. 2). ile

B. — Branches fournies au niveau de la clavicule. VE

Branches thoraciques antérieures, ou branches du grand pectoral et du petit pectoral. — La première, volumineuse (voy. pl. 43, 8, fig. 4), prend naissance par une ou deux racines des deux premiers troncs du plexus-brachial, passe entre le muscle sous-clavier et la veine sous-clavière, et vient se perdre à la face profonde du grand -pectoral, qu’elle couvre de ses ramifications. Un de ces rameaux se dirige en avant, s’anastomose avec la branche du petit pectoral, et ‘forme une anse que traverse l'artère axillaire (voy. 40, fig. 4). La seconde (voy. 9, fig. 1) nait du troisième tronc du plexus, se dirige ‘en bas en passant derrière l'artère sous-clavière et atteint la face profonde du muscle petit pectoral, où elle forme l’anse; dont, nous venons de parler. De cette anse partent quelques rameaux destinés au -petit et'au grand pectoral. Constamment un rameau traverse le petit - pectoral pour se rendre à la face profonde du grand. is HD sows 6 MOG Ku: Week gers 10500

c. — Branches fournies au-dessous de la clavicule.

1° Branches sous-scapulaires. — On les distingue en branches du grand dorsal, du grand rond, et du bord inférieur du muscle sousscapulaire, ou sous-scapulaire inférieure (voy. pl. 44, 6, 7, 8,9 et 10, fig. 1). Toutes ces branches viennent tantôt directement de la partie postérieure du plexus brachial, tantôt d’un tronc commun avec le nerf axillaire. Elles se dirigent verticalement en bas entre le muscle sous-scapulaire et le grand dentelé, entourées par le tissu cellulaire du creux de l’aisselle, et se perdent, la première à la face profonde du grand dorsal, sur lequel on peut la poursuivre très-loin, la seconde dans le grand rond, la troisième au bord inférieur du muscle sousscapulaire. Il est bon de rappeler que son bord supérieur est animé par le nerf sous-scapulaire supérieur.

2 Nerf axillaire ou circonflexe (voy. 13, fig. 1). — Nerf important qui anime le deltoïde. Il naît en arrière du plexus, d’un tronc commun avec le radial et assez souvent avec les branches sousscapulaires, se dirige en bas et en dehors, s’aplatit, augmente de volume, contourne le bord inférieur du muscle sous-scapulaire, pour traverser un espace triangulaire, ou plutôt quadranqulaire, formé en avant par le col chirurgical de l’humérus, en arrière par la longue portion du triceps, en haut par le petit rond et en bas par le grand rond (voy. 6, fig. 2), puis contourne, accompagné par les vaisseaux circonflexes, la moitié postérieure du col chirurgical de l'humérus, et se place, en décrivant une courbe à concavité antérieure, entre ce col et le deltoïde, dans lequel il se perd en lui donnant plusieurs rameaux divergents (voy. 9, fig. 2).

Le circonflexe donne avant sa terminaison deux rameaux : le nerf du petit rond (voy. 7, fig. 2), très-volumineux, qui pénètre le muscle par son bord inférieur ; le rameau cutané de l'épaule (voy. 8, fig. 2), qui passe sous le bord postérieur du deltoïde et donne des branches ascendantes et descendantes pour la peau de l'épaule et de la partie supérieure et externe du bras.

Nerf accessoire du cutané interne. — Nous croyons devoir ranger ce nerf parmi les branches collatérales (voy. pl. 43, 17, fig. 1). Il nait du dernier tronc du plexus à sa partie postérieure et supérieure, et se divise en deux branches : l’une longe le nerf cutané interne jusqu’au coude et s’anastomose avec lui en ce point; l’autre va s’anastomoser avec les rameaux perforants de, la seconde et de la troisième

PLEXUS BRACHIAL. 265

intercostale (voy. 15, fig. 1). Toutes ces branches sont cutanées et sont destinées à la peau de la région interne et postérieure du bras.