NERFS DU PYRAMIDAL, DU CARRÉ CRURAL ET DES JUMEAUX
Ces muscles reçoivent de petits rameaux qui leur sont propres et qui naissent de la partie postérieure du plexus. Le nerf du carré crural mérite de fixer notre attention ; il est situé au-devant du grand sciatique qu’il est nécessaire de déplacer pour le voir, et va se perdre dans le muscle carré ; il fournit aussi au jumeau inférieur et a l’articulation coxo-fémorale. Nous verrons plus loin que le rameau du jumeau supérieur vient assez souvent du nerf du muscle obturateur interne.
ANATOMIE DU SYSTÈME NERVEUX
PE ASCII E 57.
Elle est destinée à faire voir le plexus sacré, ses branches collatérales et terminales.
Préparation. — La dissection de ce plexus est difficile, parce qu’il est toujours incommode de porter les instruments dans le fond du bassin : aussi est-il nécessaire de partager celui-ci en deux moitiés verticales. Pour cela incisez, d’une part, le corps de l’un des pubis .à un pouce de la symphyse, ou bien désarticulez celle-ci en ayant soin de laisser intacts les organes génitaux externes, afin d’étudier le nerf honteux interne; d’une autre part, coupez la symphyse sacro-iliaque du côté où a été faite la section du pubis, ou bien sciez sur la ligne médiane la colonne sacro-coccygiennc et les dernières vertèbres lombaires, en conservant les organes génitaux internes et le rectum pour étudier les branches viscérales. Divisez les replis péritonéaux, débarrassez l’excavation du bassin du tissu cellulaire adipeux et des nombreuses ramifications vasculaires hypogastriques, renversez et érignez en avant les organes qui s’y trouvent contenus.
C'est alors seulement qu’il est aisé de suivre la marche des branches fournies par le plexus sacré, branches dont les unes se distribuent dans les organes contenus dans le bassin, dont les autres sortent de celui-ci pour se ramifier à l’extérieur, dont les dernières enfin sortent du bassin pour y rentrer après un court trajet. Le muscle pyramidal peut servir de guide dans la dissection de ces deux derniers ordres de branches; c’est, en effet , au niveau de son bord supérieur que sort le nerf fessier supérieur, tandis que la majeure partie des autres nerfs se dégage au-dessous de son bord inférieur. Pour découvrir tous ces nerfs, retournez la pièce, disséquez avec soin le muscle grand fessier, en ménageant autant que possible les nerfs cutanés que vous rencontrerez vers le milieu de son bord inférieur, lieu de sortie du petit nerf sciatique; renversez le grand fessier en haut et en arrière, après l’avoir détaché du fémur et de la partie postérieure du grand ligament sacro-sciatique; disséquez et détachez de la même manière le moyen fessier, mais sans couper les branches cutanées et musculaires du petit nerf sciatique, placées les unes vers le bord inférieur du moyen fessier, les antres à sa face interne, par laquelle elles pénètrent dans son épaisseur.
Uela fait, découvrez, après avoir enlevé le tissu cellulaire graisseux , les nerfs fessiers supérieur cl inférieur, grand sciatique, honteux interne, nerf du muscle obturateur interne, qui sortent du bassin au-dessus et au-dessous du muscle pyramidal; vous érignerez le grand sciatique à sa sortie du bassin, pour voir le nerf du muscle carré ; vous suivrez enfin la distribution de ces nerfs en coupant le moins possible leurs ramifications.
La préparation du nerf honteux interne demande beaucoup de soin et de lenteur: il faut le suivre, d’abord, depuis son origine jusqu'à sa sortie du bassin par le grand trou sacro-sciatique , ensuite depuis ce trou jusqu’à sa rentrée par le petit trou sacro-sciatique; à cet endroit, il est masqué par le grand ligament sacro- sciatique , qu’il est bon de couper; au delà il se place dans l’excavation ischio-rectale, que vous débarrasserez du tissu adipeux qui la remplit. C’est à ce moment qu’il convient de procéder à la dissection des muscles de la région anopérinéale, et de suivre les divisions du nerf honteux interne, qui vont aux muscles et à la peau du périnée et de l’anus, et aux parties génitales externes.
Plexus sacré, ses branches collatérales et ses anastomoses avec le grand sympathique.
Explication de la figure 1.
Parties accessoires. — a. Surface auriculaire du sacrum. — b. Muscle pyramidal coupé. — c. Muscle pyramidal du côté opposé, conservé. — cl. Muscle obturateur interne. — e. Iteleveur de l’anus coupé. — — f. Ischio-coccygien. — g. Bulbe de l’urètre. — h. Transverse du périnée coupé.
Système vasculaire. — A. Aorte abdominale au moment de sa bifurcation. — B, B. Artère iliaque primi-
Dessine d’après nature par LéVGlTlÉ . Préparé par Ludovic
ET DES ORGANES DES SENS DE L’HOMME
tjvc> — c. Artère iliaque interne ou hypogastrique, coupée. — D. Artère fessière supérieure. -• E. Artère obturatrice. — F. Artère et veine iliaques externes.
Système nerveux. — 1, 2, 3, 4, 5, 6. — Branches antérieures des nerfs sacrés. — 7. Tronc lombo-sacré.
8, 8. Ganglions sacrés du grand sympathique, s’anastomosant avec les nerfs précédents. — 9. Plexus sacré.
10. Ses branches viscérales. — 11. Nerf du releveur de l’anus. — 12, 12. Nerf du muscle obturateur interne.
13. Nerf anal cutané. — 14. Nerf honteux interne se divisant en deux branches : l’une, 15, branche supérieure ou dorsale de la verge, traverse l’arcade pubienne en dehors du ligament suspenseur de la verge, sur le dos de laquelle elle se ramifie; l'autre, 16, branche inférieure ou périnéale, fournil, 17, la branche périnéale externe, et se partage en deux rameaux : l’un, 18, rameau superficiel du périnée, qui se rend à la face inférieure de la verge et au scrotum; l’autre, 19, rameau bulbo-urétral qui se distribue au bulbe et à tous les muscles du périnée. — 20. Nerf fessier supérieur sortant du bassin par la partie la plus élevée de l’échancrure sacro-sciatique. — 21. Rameau scrutai ( pudendalis longus inferior ) du petit sciatique. — 22. Rameau fémoral du même nerf. — 23. Nerf obturateur.
Elle montre, sur la partie postérieure du bassin, l’origine du nerf sciatique et quelques unes des branches collatérales du plexus sacré.
Explication «le la ligure 2.
Parties accessoires. — «, a. Portion du muscle grand fessier. — b, b. Portion du moyen fessier. — c. Petit fessier. — d. Tenseur de l’aponévrose fascia lata. — c. Pyramidal échancré. — f. Tendon commun des muscles jumeaux pelviens et de l’obturateur. — g. Carré fémoral. — h. Grand ligament sacro-sciatique coupé.
Système nerveux. — t. Nerf fessier supérieur divisé en deux branches principales : l’une, 2, qui longe l’insertion supérieure du petit fessier, et s’y ramifie, ainsi que dans le moyen fessier; l'autre, 3, qui croise le petit fessier, lui donne quelques branches, et se termine dans le muscle fascia lata. — 4. Nerf du muscle pyramidal. — 5. Nerf fessier inférieur ou petit sciatique; 6, 6, ses rameaux fessiers; 7, son rameau scrotal ; 8, son rameau cutané fémoral. — 9. Nerf de l’obturateur interne et du muscle jumeau supérieur. — 10. Nerf honteux interne; 11, son rameau superficiel du périnée; et, 12, son rameau périnéal externe, s’anastomosant sur le scrotum avec le nerf scrotal du petit sciatique. — 13. Rameau bulbo-urétral coupé. — 14. Rameau dorsal de la verge ou pénien. — 15. Grand nerf sciatique.
ANATOMIE DU SYSTÈME NERVEUX
Distribution du nerf honteux, interne dans le périnée de l’homme.
Préparation. — L’origine du nerf iionteux inlerne étant à découvert par la préparation indiquée à l’occasion du plexus sacré (planche 57), il ne s’agit ici que des branches fournies par ce nerf, et de leur continuation dans le périnée. A cet effet, on place le sujet comme pour l’opération de la taille, et l’on prépare les muscles de la région ano-périnéale en enlevant successivement, couche par couche, la peau, l’abondante quantité de graisse qui remplit l’excavation ischio rectale , et en évitant de couper les nombreuses ramifications nerveuses qui la traversent. On trouve le nerf pénien dès que l’on a incisé la peau de la face dorsale de la verge.
Explientioss «le Ba
Parties accessoires. — a. Grand ligament sacro-sciatique. — b. Ligament du même nom coupé pour voir le passage du nerf honteux interne entre le grand et le petit ligament sacro-sciatique. — e. Muscle pyramidal.
— f, f. Insertion ischiatique des muscles biceps et demi-tendineux. — g, g. Grand adducteur. — h , h. Muscle droit interne. — i, i. Releveur de l’anus. — j. Sphincter externe de l’anus. — k. Transverse du périnée. — l, l. Muscle ischio-caverneux. — ni. Bulbo-caverneux. Ces trois derniers muscles forment, de chaque côté, un espace triangulaire au fond duquel on remarque une partie de l’aponévrose périnéale supérieure (ligament de Carcassonne).
Système nervetrï. — 1. Nerf honteux interne sortant du bassin, et contournant le petit ligament sacro sciatique. — 2. Sa branche supérieure ou dorsale de la verge. — 3. Sa branche inférieure ou périnéale, divisée en: h, rameau périnéal externe; 5, rameau superficiel du périnée ; et, 6, musculo-bulbaire (rameau bulbo-uré tral de M. Cruveilhier). — 7. Nerf anal cutané. — 8. Nerf du muscle obturateur interne. — 9. Nerf petit sciatique.
— 10. Sa branche fessière. — 11. Sa branche cutanée fémorale, qui fournit, 12, un rameau récurrent interne ( pudendalis longus inferior), destiné à la peau du périnée et du scrotum. — 13, 13. Réseau nerveux du dartos, résultant des anastomoses du nerf précédent avec les rameaux périnéal externe et superficiel du périnée, donnés par le nerf honteux interne. — 1 A. Grand nerf sciatique. — 15. Nerf du muscle pyramidal.
Dessiné d'après nature par Léveillé Préparé par l.iUClOVi'C . lmp .Le mercier à Pans
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Distribution du nerf honteux interne dans le périnée de la femme.
Préparation. — Il est inutile de donner des préceptes particuliers pour la dissection du nerf honteux interne dans le périnée de la femme ; ils sont les mêmes que ceux de la préparation précédente, à laquelle je renvoie.
Explication de la figure.
Parties accessoires. — a, a. Releveur de l’anus. — b. Sphincter de l’anus. — c. Constricteur du vagin.
— d. Ischio-clitoridien érigné. — e. Transverse du périnée échancré. — f. Tissu cellulaire graisseux de la grande lèvre. — g. Clitoris.
Système nerveux:. 1. Branche supérieure du nerf honteux interne se rendant au clitoris. — 2. Sa branche inférieure ou périnéale, qui fournit: 3, le rameau périnéal externe; A, les rameaux superficiels du périnée (tous ces rameaux sont destinés à la peau du périnée et à celle de la grande lèvre) ; et, 5,1e rameau musculo-bulbaire se distribuant au bulbe du vagin et à tous les muscles de la région ano-périnéal. — 6. Nerf du releveur de l’anus ; un de sesfdets traverse le grand ligament sacro-sciatique pour se rendre à la peau de la région fessière.
— 7. Rameau récurrent du petit sciatique, se ramifiant dans la pe u de la grande lèvre. — 8. Rameau cutané fémoral. — 9. Rameaux fessiers. — 10. Nerf du muscle obturateur interne.
ANATOMIE DU SYSTÈME NERVEUX
PLANCHES €0, 61, 62, 63 et 64.
