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étale avec précaution la feuille de tarlatane, en accentuant, si cela est nécessaire, la marque colorée, afin qu’elle apparaisse très nettement. C’est là le patron de l'appareil qu’il va falloir tailler en huit épaisseurs de tarlatane.

Différents temps de fabrication de l'appareil

Ils comprennent :

a) La préparation de l'appareil en tarlalane ;

b) Le plâtrage, le moulage el le séchage de l'appareil ;

c) La pose des agrafes, l’ajuslage des allelles métalliques el leur fixation ;

d) Le finissage de l'appareil (collage de la toile et badigeonnage de l’isolant).

a) Préparalion de l'appareil en larlalane. — Dans une pièce de tarlatane apprêtée, on repère le tissu nécessaire, c’est-à-dire ayant une surface qui dépasse de quelques centimètres les limites extrêmes du patron et, par plicature, on en prépare huit à douze épaisseurs. Le patron est mis en place sur le tissu et l’ensemble est solidarisé provisoirement par quelques épingles : la solidarisation définitive est obtenue par une piqûre à la main, ou mieux à la machine, qui suit exactement le tracé du patron. On taille ensuite l’appareil, mais en tenant compte de la rétraction du tissu par son passage dans la bouillie plâtrée. Pour compenser cette rétraction, on coupe à un centimètre environ en dehors de la piqûre, au niveau des extrémités du patron qui correspondent à la ligne de fermeture de l’appareil ; sur le reste du pourtour, un demi-centimètre de marge suffit.

La tarlatane est prête à être trempée dans la bouillie plâtrée, à moins qu'il ne s’agisse d’un casque complet. Dans ce dernier Cas, On réunit auparavant, par une couture à la main, les bords de l'appareil sur une longueur de quelques centimètres : on obtient, de la sorte, une ébauche de calotte qui facilite le moulage sur le sujet.

b) Plätrage, moulage et séchage de l'appareil. — 19 Plétrage de la larlatane. — Cest là un temps très important, où l’on doit opérer soigneusement si l’on veut obtenir un bon durcissement du plâtre et, par suite, un bon moulage.

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La bouillie plâtrée se prépare par le simple mélange, dans une cuvette, de plâtre et d’eau froide non additionnée de sel. Une excellente proportion est celle d’un verre de plâtre pour un verre d’eau, et, en employant un verre de taille moyenne, cela donne une quantité suffisante de bouillie.

L'appareil en tarlatane est trempée dans la bouillie plâtrée ; on le roule successivement par chacune de ses extrémités, pour qu'il y ait une bonne pénétration du plâtre, puis on le retire en exprimant très légèrement l'excès de bouillie. On l’étale ensuite sur la toile cirée et après l’avoir rétablie dans sa forme, on le saupoudre légèrement de plâtre sec, qui est incorporé à mesure à l'excès de bouillie, à l’aide de la paume de la.main. Ce plâtre sec devra être ajouté sans excès sur les. deux faces de l’appareil, et de façon que la surface de celui-ci puisse toujours se lisser à la main, le plâtre ne formant pas épaisseur sur la tarlatane.

Avant d'appliquer l'appareil sur le sujet, on le pose sur l’alèze que l’on a tenue prête et l’on finit rapidement de le lisser sur ses deux faces pour enlever l’excès d’eau.

Si le plâtrage a été fait convenablement, l’appareil doit apparaître très net, le granité de la tarlatane étant visible, non recouvert de bouillie plâtrée.

Le moulage est fait aussitôt afin d’avoir le temps de bien adapter l’appareil avant le durcissement du plâtre. La tarlatane plâtrée est mise en place sur la tête du sujet, dont les cheveux ont été soigneusement vaselinés ou isolés par quelques tours d’une bande de tissu mince. On veillera à ce que les bords de fermeture de l’appareil ne chevauchent pas l’un sur l’autre, mais viennent simplement se juxtaposer : un léger écart est même préférable. On achève l’adaptation et on la maintient jusqu’au durcissement complet du plâtre par dé nombreux tours de bandes, d’abord circulaires (fronto-occipitaux), puis pariétaux, sous-maxillaires, enfin obliques, de façon que toute la surface de la tarlatane plâtrée soit recouverte et comprimée par plusieurs épaisseurs de bandes. On utilise cinq à six bandes en moyenne. Pour avoir un excellent moulage, une bonne pratique consiste à ajouter des tampons de coton que l’on place, pendant l’enveloppement des bandes, au niveau des régions sous-occipitales et temporo-massétérines.

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Le durcissement du plâtre demande un quart d'heure environ, il doit être suffisant pour permettre l’enlèvement, sans déformation, de l’appareïl, dont on fait baïîller progressivement les deux valves.

Le séchage du moule est indispensable pour le finissage de l’appareil : la dessication de la tarlatane plâtrée doit être complète, elle s'obtient d’ailleurs très rapidement (en une ou deux heures) au voisinage immédiat d’une source de chaleur. Le plâtre étant bien sec, on fait un essayage au cours duquel on indique au crayon les modifications à apporter pour la régularisation de ses bords, que l’on taille ensuite aux Ciseaux.

c) Pose des agrafes de fermeture et des altellës métalliques. — Ce casque est à serrage facultatif, grâce à l’utilisation d’une fermeture par agrafes et laçage. On devra avoir à sa disposition des agrafes montées à l’avance sur une bande de toile dont on sectionnera la longueur nécessaire. Ces bandes peuvent être préparées de la façon suivante : sur une bande de toile résistante de 6 à 7 centimètres de large, que l’on plie par moitié dans le sens de la largeur, les agrafes sont cousues très solidement de centimètre en centimètre, en ne prenant qu'une seule épaisseur de toile.

La fixation de cette bande sur le casque se fait à l’aide de la colle de menuisier que l’on prépare au bain-marie et qui ne doit pas être de consistance trop épaisse. Le plâtre et la bande d’agrafes sont enduits de colle sur leurs faces de contact et réunis de telle façon que le bord de fermeture du casque se trouve saisi extérieurement et intérieurement par la bande de toile.

Dans un premier temps, on se contente, en général, de. ce simple collage, et, dès que le durcissement de la colle le permet (deux à trois heures) on place le casque sur le sujet avec son laçage. On procède alors sur place à l’ajustage des attelles métalliques : cela se fait assez rapidement, car un ajustage très précis est inutile. On indique ensuite par un trait de crayon la position des attelles sur le casque auquel elles sont fixées après son enlèvement.

Voici la manière de faire :

De chaque côté du repère tracé au crayon, on perce à travers le plâtre, soit à la fraise, soit au trocart, six trous

en moyenne, de deux millimètres environ de diamètre, disposés deux par deux de chaque côté du trait de repère. Par ces trous, on passe des fils métalliques à ligatures ou simplement de la ficelle, dont on ramène les deux chefs sur la face externe du casque, et, par une torsade de ces fils, on fixe les attelles en bonne position pour le collage de la toile, qui assurera une union définitive.

Ici se place une recommandation très importante : quel que soit le type des attelles utilisées, il est absolument nécessaire dé les disposer sur le casque de façon qu'elles assurent le renforcement des deux languettes temporo-malaires, dont le rôle est très important dans la stabilité de l'appui crânien. Sans cette précaution, ces ailettes se déformeraient très rapidement en raison de la fatigue qu’elles subissent ; en agissant ainsi, On évite une armature supplémentaire qu'il y aurait lieu d'adapter également si ce renforcement n'avait pu être réalisé.

d) Collage de la toile et badigeonnage de l’isolant, — La fixation définitive de ces attelles par des bandes de toile, collées également à l’aide de la colle de menuisier, se fait de la façon suivante : on emploie des bandes à pansements ordinaires de cinq centimètres de large ; une couche de colle est passée sur la partie du casque à recouvrir, puis la bande est mise au contact de cette surface, où elle est appliquée à l’aide du pinceau légèrement chargé de colle. On recouvre, par le même procédé, toute la surface du casque et, après le séchage de la colle, on régularise aux ciseaux les extrémités des bandes de toile qui dépassent sur tout le pourtour de l'appareil. Il n’y a plus qu’à procéder au badigeonnage de l’isolant. En général, on recouvre la face interne de l'appareil d’une couche de chloro-percha, la face externe étant passée en peinture (soit une peinture très riche en siccatif qui sèche en une heure environ, soit du ripolin dont le séchage demande au moins vingt-quatre heures, soit, mieux, du vernis à l’alcool).

La face interne des deux ailettes temporales peut être garnie de plaques de caoutchouc, taillées dans des gants usagés ; elles rendront moins pénible la pression de ces ailettes au début de leur application et, dans le même but, il est bon d’intercaler une ou deux épaisseurs de gaze à

pabsements, entre le casque et le cuir chevelu au moment de l’appareillage.

Dans la mobilisation permanente, les attelles mécaniques pourront être fixes, constituées par un simple fil métallique adapté au casque, se prolongeant vers la région sous-maxillaire et se terminant par un crochet. Quant à l’appareillage du maxillaire inférieur, il se fait de la façon suivante : La mandibule est munie d’une gouttière avec tiges extra-buccales qui, sortant de la bouche au niveau des commissures, se recourbent horizontalement en U. Chacune de ces tiges est réunie à l'extrémité de l’attelle correspondante par des élastiques en nombre variable qui maintiennent la bouche en état de béance.

Comme on le voit, l'avantage énorme qu'offre ce dispositif extra-buccal, c’est qu'il procure une force dilatatrice plus souple et plus étendue dans sa course, de telle sorte que la traction s'exerce, à peu de chose près, d'une façon aussi intense à la fin de l’ouverture buccale qu’en occlusion ; de plus cette force peut être réglée très facilement et suivant les besoins.

Quelle est la durée de ce traitement prothétique et comment doit-il être réglé ?

L'appareil, bien équilibré, est appliqué quelques jours après la résection osseuse : celle-ci ne donne d'ordinaire q'une ouverture buccale Hmitée, mais suffisante, cependant, pour la prise des empreintes, qui serviront à la confection des gouttières.

D'une façon générale, la durée du traitement est de trois mois environ.

Il comporte quatre périodes :

19 Première période ou période de dilatation forcée, pendant laquelle la bouche est maintenue en état de béance continue et qui a pour but de rompre la résistance liée à l’atrophie ou à la sclérose musculaire et ligamentaire. La durée est courte, cinq jours en moyenne.

2 Deuxième période ou période de dilatation et de mobilisalion permanentes. — L'appareil est toujours maintenu en place le jour et la nuit, mais la force dilatatrice est réglée, par tâtonnement, de manière qu'elle soit juste suffisante pour entretenir l'ouverture maxima, tout en permettant le libre jeu de la mâchoire pour les mouvements de déglutition.

La durée de cette période est de six semaines environ.

30 Troisième période ou période de dilatation et de mobilisalion momentanées. — À partir de ce moment le sujet peut reprendre ses occupations d'une facon à peu près normale. En effet, l'appareil n’est plus porté que la nuit continuellement, et, dans le jour, pendant deux ou trois séances d’une heure chacune. Cette période s'étend sur un ou deux mois, suivant l’ancienneté du cas.

49 Quairième période. — C'est la période d'entretien, dont on ne saurait fixer la durée et pendant laquelle l’appareil est appliqué une ou deux fois par jour, pendant une demi-heure chaque fois, et employé comme un exerciseur.