DE L'IMPRII^ERIE DE CRAPELET

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ET

IjA chirurgie doit être définie l'application de la main, seule ou armée d'instrumens, au corps de l'homme, dans la vue d'en conserver la santé ou d'en guérir les maladies. Cette partie importante de la thérapeutique est tout entière, comme son nom l'indique, dans l'opération de la main. Toutes les fois qu'il n'accomplit pas une opération manuelle, le médecin ne mérite point le nom de chirurgien; et il est si vrai; que la chirurgie consiste essentiellement dans l'opération, que l'on définit celle-ci comme l'art lui-même; toute action mécanique exercée sur le corps de l'homme dans la vue de prévenir ou de guérir les maux auxquels il est sujet. Il est inutile de revenir sur ce que nous avons exposé dans le premier volume de cet ouvrage sur le caractère de la chirurgie, le rang qu'elle occupe parmi les sciences médicales , les qualités nécessaires dans celui qui l'exerce, etc. etc. IS^ous avons prouvé, surabondamment peut-être, m. I

2 OPÉRATIOiyS.

que cette partie de la thérapeutique doit être considérée comme la dernière et la plus efficace des ressources de la médecine, dont elle est le complément nécessaire; qu'on ne doit recourir aux moyens chirurgicaux qu'après avoir épuisé tous les secours tirés du régime et des médicamens.

Nous avons vu également que toutes les opérations de la chirurgie peuvent être divisées en trois classes, d'après le but qu'on se propose lorsqu'on y a recours. Cette division est bien préférable à l'ancienne classification établie d'après le mode opératoire , puisqu'il n'est guère d'opération dans laquelle on ne soit appelé à réunir, diviser, extraire. C'est ainsi que, dans l'opération de la cataracte par extraction , on divise la cornée, on extrait le cristallin , puis on procure la réunion des membranes incisées , et enfin l'on supplée par l'usage des lunettes à verres convexes à la partie dont on a fait l'extraction. Elle embrasse la totalité des opérations, comme on le voit en jetant les yeux sur le tableau ci-joint. On pourrait, en les envisageant sous un point de vue analogue, distinguer méthodiquement les opérations de chaque classe; mais l'utilité qu'on retireroit de l'établissement d'un pareil ordre ne compenseroit pas les difficultés de son étude. Aussi avons-nous cru devoir nous contenter de ranger les opérations de chaque classe suivant un ordre purement topographique, et de les décrire en commençant par celles que l'on pratique sur la tête, et finissant par celles

OPÉRATIOiyS. 3

qu^on exécute sur les membres. On va donc traiter successivement, i°. des opérations qui ont pour but de changer l'état de la vitalité chez l'individu sur lequel on les pratique; 2°. des opérations par lesquelles on se propose de lever un obstacle mécanique à l'exercice des fonctions ; et "5°. enfin , des opérations qui consistent dans l'ablation d'une partie dont le rétablissement est impossible.

Les opérations de la première classe forment le domaine de la petite chirurgie, de la chirurgie auxiliaire ou ministranje; elles offrent comme une espèce d'addition aux moyens pharmaceutiques : aussi leur pratique , en certains pays, en Angleterre, par exemple, se trouve confiée aux apothicaires. De ce genre sont la saignée, leS ventouses sèches ou scarifiées , les frictions , les épispastiques de toute espèce, les exratoires, tels que les vésicatoires, les cautères, le moxa, le séton. C'est à ces opérations que se rapporte l'acupuncture des Chinois, des Japonois, et que se réduit presque toute la chirurgie des peuplades non civilisées. Elles peuvent être exécutées par l'homme le plus étranger aux connoissances anatomiques, et jouissant d'une médiocre dextérité. Il est conforme à l'ordre naturel de commencer par cette classe l'histoire des opérations chirurgicales. En effet, par l'emploi de ces opérations, comme par l'usage des médicamens , on se propose de changer l'état de vitalité chez les individus sur lesquels on les exerce. Au lieu de mettre en con-

tact avec nos organes une substance étrangère qui modifie leurs propriétés, on y applique, dans le inême but, la main seule ou armée d'instrumens convenables. Ici, comme nous l'avons déjà dit ailleurs, la matière médicale et la matière instrumentale se touchent et se confondent. C'est dans une intention médicale, si l'on peut s'exprimer ainsi, que l'on a recours à une action chirurgicale. Dans l'exécution facile de ces petites opérations, le médecin accomplissant une action manuelle n'est guère plus chirurgien que la garde-malade lorsqu'elle administre le breuvage ordonné.

Dans les opérations de la seconde et de la troisième classe, au contraire, tout est chirurgical ou mécanique, soit dans le moyen qu'on emploie, soit dans le but qu'on se propose d'atteindre ; rapprocher les lèvres d'une plaie, lier une artère blessée, extraire un corps étranger, réduire un os luxé, voilà autant d'actions mécaniques exercées pour lever un obstacle de même nature, qui s'oppose au libre exercice des fonctions : il en est çle même dans toute ablation ou destruction d'organes, lorsque par une cause quelconque, comme seroit leur altération cancéreuse, leur désorganisation par l'effet d'une contusion excessive , ou leur qangrèi:!e, ils ne peuvent plus sans danger rester unis à l'individu dont ils font partie.

Toutes les opérations de la première classe se pratiquent à la surface du corps, et à peine est-il besoin, pour leur parfaite exécution, des notions

phlébotomie. 5

anatomiques les plus superficielles. En ayant égard au but qu'on se propose dans ces sortes d'opérations, elles peuvent être distinguées en opérations dont l'effet est de diminuer l'action vitale, et de ralentir les mouvemens organiques: tel est l'effet que produisent les saignées de toute espèce. Les opérations du second ordre ont un effet directement opposé , et renferment tous les genres d'excitans et d'irritans , depuis les simples frictions jusqu'au cautère actuel. Plusieurs de ces opérations ont, il est vrai, un résultat mixte, et font à la fois l'office d'évacuans et d'irritans : c'est de cette manière qu'opèrent les sangsues, les ventouses scarifiées, et les exutoires de toute espèce.

§. P^ DE LA PHLÉEOTOMIE.

Parmi les opérations qui ont pour but de changer l'état des propriétés vitales chez les individus sur lesquels on les pratique, la saignée tient le premier rang par son fréquent usr^ge et ses effets salutaires. L'origine de la saignée se perd dans la nuit des temps ; si l'on en croit la tradition vulgaire, les animaux nous en firent connoîtreFefficacité; mais il n'est point vrai que l'hippopotame, dans certains temps de l'année , s'ouvre les veines en se frottant contre les pointes des roseaux. Au reste, ses avantages ont été reconnus dès la plus haute antiquité.

Là saignée peut être définie l'opération à l'aide de laquelle on évacue une certaine quantité de

sang par une ouverture faite aux vaisseaux dans lesquels il circule. On la distingue en veineuse et artérielle , selon que le sang est retiré des veines ou des artères; on l'a encore divisée en évacuatoire , spoliatoire (elle mérite toujours ces deux dénominations); en dérivative et révulsive. Ces dernières diffèrent en ce que la saignée dérivative vide les vaisseaux voisins du lieu où elle est pratiquée, tandis que la révulsive influe sur l'état de la circulation dans les parties les plus éloignées.

Les effets immédiats de la saignée sont la diminution de la masse du sang contenu dans les vaisseaux , et surtout dans ceux de la partie où elle se pratique , puis un afflux plus considérable de liquide vers les artères de la même partie. De ces effets résultent, comme suites médiates, plus de liberté dans la circulation par la moindre plénitude des vaisseaux , le relâchement des solides , l'affoiblissement de l'excitation intérieure , un ralentissement plus ou moins marqué dans les mouvemens organiques dont le sang est le stimulant universel, etparconséquentunedébilitation générale.

Il n'est point de notre objet de donner ici des préceptes relatifs aux cas où la saignée est indiquée, à la quantité de sang à évacuer, quantité variable suivant l'indication , au pronostic que l'on peut tirer de l'examen du sang sorti de ses vaisseaux ; nous devons seulement considérer le procédé opératoire."

On peut saigner dans toutes les parties dia

corps; mais la situation et la grosseur des veines, la commodité de l'opérateur et l'usage ont consacré certaines saignées, comme celle du bras, du pied et du cou. Les saignées locales , si usitées avant que l'on eût découvert le véritable mécanisme de la circulation du sang, ont été, depuis cette époque , trop généralement abandonnées. Nous aurons soin de dire en quels cas cette pratique ancienne doit être préférée.

A. Plusieurs veines se présentent au choix de l'opérateur pour la saignée du bras; la basilique, la céphalique, leurs branches anastomotiques, la médiane , formée par cette anastomose : la partie supérieure des veines radiale et cubiale peut encore fournir la quantité de sang désirée ; néanmoins diverses considérations portent à ne point les ouvrir indifféremment. La piqûre de la veine médiane , placée au milieu du pli du coude , est pratiquée sur le plus gros de ces vaisseaux , le plus apparent, sur celui d'où le sang sort avec la plus grande abondance ; mais cette veine est placée audevant de l'artère brachiale, dont elle n'est séparée que par l'aponévrose détachée du tendon du biceps; de sorte que chez les personnes qui ont peu d'embonpoint, la veine est presque immédiatement collée à l'artère; rien alors de plus facile que de blesser celle-ci en transperçant la veine. Aussi les commençans doivent-ils préférer à la saignée de la médiane et de la basilique, la saignée de la céphalique médiane , et même celle du tronc

de la cépbalique, lequel, placé en dehors, est le plus éloigné possible du vaisseau que l'on craint d'intéresser. L'ouverture des veines radiale et cubitale dans leurs parties supérieures met encore à l'abri de cet accident, le plus redoutable de ceux que la saignée peut entraîner après elle.

On ne doit point s'attendre à trouver constamment au pli du coude les veines indiquées : tant de variétés existent pour le nombre, la grosseur absolue ou relative, la situation et la direction de ces vaisseaux , que , dans le choix de celui sur lequel il faut pratiquer la saignée, l'homme le plus ignorant est presque au niveau de l'anatomiste le plus exercé. L'un et l'autre, en effet, ne se décident à piquer la veine qu'autant |que sa couleur bleuâtre ou la saillie qu'elle forme la font nettement reconnoître.

To.-îtes ces veines sont facilement apercevables chez les individus pléthoriques , et dans le cas où l'embonpoint n'est pas excessif; car il est des personnes, des femmes surtout, chez lesquelles une graisse abondante enveloppe tellement les vaisseaux, que, même après avoir fortement lié le membre au-dessus de l'endroit sur lequel la saignée se pratique, employé l'immersion de la partie dans l'eau chaude, et usé de toutes les ressources que l'on peut employer pour rendre les veines apparentes, il est impossible de les découvrir à la vue, et même de sentir par le toucher cette

PHL1£B0T0MJE. ()

fluctuation obscure , qui , selon quelques auteurs, suffit au phlébotomiste pour le déterminer à Fopération. Dans ces cas, et au défaut d'une extrême habitude, on doit ouvrir l'une des veines toujours très-apparentes, qui rampent sur le dos de la main , après avoir placé une ligature au-dessus du poignet, et tenu la partie plongée quelque temps dans un bain d'eau tiède.

L'appareil nécessaire consiste : i". en mie bande ordinairement de laine rouge, longue d'un mètre environ; 2°. une bande roulée de même longueur ; 3°. deux petites compresses; 4°- un vaisseau pour recevoir le sang; 5°. de l'eau chaude, avec une petite éponge ; 6°. des essences pour ranimer le malade en cas de syncope ; 7°. au moins un aide pour tenir le vase qui reçoit le sang; 8°. une bougie de cire flexible, si la saignée se fait dans la nuit ou bien dans un lieu mal éclairé; 9''. enfin une lancette ou un phlébotome.

Ce dernier instrument , fort usité dans le nord , n'est employé chez nous que par les vétérinaires. Il offre néanmoins cet avantage , quand il est bien fait, que sa flamme ou petite lame fait toujours une large ouverture , et ne peut jamais s'enfoncer assez avant pour atteindre l'artère.

La lancette doit avoir une pointe ni trop mousse ni trop acérée; celles qu'on nomme à grain d'orge doivent être préférées à celles qui ont reçu le nom de grain d'avoine et de langue de serpent. Le chirurgien sera ambidextre , car il doit saigner le bras

lO PHLEJBOTOMIE.

gauche avec la main gauche, et vice versa ; toutefois cette condition n'est pas d'une nécessité tellement rigoureuse , que l'on ne puisse saigner aux deux bras de la main droite : il suffiroit , pour cela, que le chirurgien se plaçât en dehors du bras droit , et au côté interne du bras gauche.

Après avoir examiné le bras et fait choix du vaisseau qu'il se propose d'ouvrir, il ordonne au malade d'étendre le membre ; puis il place la ligature à trois travers de doigt du pli du bras , faisant deux tours qu'il arrête par un nœud simple , surmonté d'une rosette. Le malade sera assis; on le couche s'il est méticuleux et que l'on ait à craindre une trop prompte défaillance ; on le garnit avec une serviette pour qu'il ne soit point sali par le premier jet de sang. Cependant la compression exercée par la ligature fait gonfler les veines; le chirurgien tire la lancette de son étui, l'ouvre à angle droit, la place entre ses dents par la charnière; puis reprenant le bras du malade, au côté externe duquel il est situé, il l'étend contre sa poitrine, place l'aide qui tient le vaisseau dans l'endroit le plus commode pour recevoir le sang , et pique la veine dont il a fait choix. Il presse sur ce vaisseau avec le pouce de la main dont il tient le bras empoigné, de manière que le sang ne puisse point refluer ni la veine vaciller; de légères frictions faites de bas en haut sur celle-ci poussent doucement le sang vers le coude, et font que le vaisseau plus gonflé est plus facile à atteindre.

C'est par ponction qu'on ouvre le vaisseau : la lancette est tenue avec le pouce et l'indicateur, dont la pulpe s'avance jusque vers le milieu du fer de sa lame, tandis que les autres doigts, appuyés sur le bras du malade, servent à rendre la main plus ferme. L'on enfonce le fer en étendant le pouce et l'indicateur, et l'on pousse obliquement et légèrement jusqu'à ce que l'instrument ait pénétré dans la veine ; alors on en relève la pointe pour agrandir suffisamment l'ouverture. Il vaut mieux que celle-ci soit trop grande que petite; le sang sort avec plus de facilité, et les accidens dépendans de la section imparfaite des filets nerveux, sont moins à craindre.

On pique la veine le plus haut possible, en se tenant néanmoins toujours au-dessous des petites cicatrices provenant des saignées précédentes. L'incision doit-elle être oblique, transverse, ou dirigée suivant l'axe même du vaisseau ? -Après la saignée transversale, le sang sort avec facilité, mais s'arrête moins aisément quand on en a retiré la quantité suffisante; la saignée longitudinale offre cet avantage , que la pointe de la lancette ne chasse pas la veine de manière à ce qu'elle roule sous le pouce et fuie l'action de l'instrument. Rien de plus ordinaire que de faire ce qu'on appelle communément des saignées blanches, lorsque dans la saignée des petites veines on veut , suivant le précepte d'un grand nombre d'auteurs, donner à l'incision une direction transversale; le petit

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vaisseau échappe, en roulant, à la lancette, qui l'ouvre avec plus de facilité quand elle est dirigée dans le sens de sa longueur.

La veine ouverte, le sang jaillit ou coule le long du bras : le chi'rurgien pose sa lancette, et, sans quitter le bras du malade, veille à la sortie du sang, écarte les flocons graisseux qui peuvent y mettre obstacle , enlève les grumeaux de sang avec une éponge imbibée d'eau chaude, et assure au membre une position telle que la plaie des tégumens reste bien parallèle à celle de la veine.

Dans les cas où la ligature est trop serrée, elle comprime l'artère brachiale au point d'empêcher le sang de descendre ; il faut alors relâcher la ligature. On ordonne au malade , dont le bras est soutenu près du coude , de remuer les doigts : on place dans sa main un lancetier ou tout autre corps cylindrique qu'on lui ordonne de tourner; le mouvement musculaire favorise la circulation; la contraction des muscles force le sang à passer des veines profondes dans les veines sous-cutanées, l'écoulement du sang continue : une légère toux volontaire de la part du malade produit encore le même effet. Si le malade tombe en défaillance , on le ranime en lui faisant respirer la vapeur de l'acide acétique, ou toute autre liqueur active : souvent il suffit de lui jeter quelques gouttes d'eau fraîche au visage.

« Lorsqu'il s'est écoulé une suffisante quantité a de sang, ditHeister, on ôte la ligature, on ap-

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» pîique le doigt indicateur et le doigt du milieu »de la main gauche près l'ouverture de la saignée, » et l'on donne à la peau un léger mouvement de- » mi-circulaire pour rapprocher les lèvres de la » petite plaie. Pendant ce temps, l'un des aides «apporte les compresses et la bande; le chirur- »gien prend avec la main droite la plus petite »des deux compresses, et l'applique sur l'incision, » après avoir exprimé auparavant , en écartant un «peu les doigts de la main gauche, tout le sang » qui peut se trouver arrêté entre la veine et la «peau. On met ensuite sur cette première com- » presse une autre compresse plus grande, qu'on » soutient avec le pouce de la main gauche jusqu'à «ce qu'on ait appliqué la bande roulée «. Avant de l'appliquer, il faudra nettoyer, avec une éponge mouillée , le bras du malade du sang qui peut le salir ; et quand la bande est appliquée, ramener la chemise sur l'avant-bras , que l'on met en demiflexion , la main tournée contre l'estomac. Le malade ne s'en servira point trop tôt , de peur de faire rouvrir la plaie ou d'en provoquer la suppuration. La cicatrisation se fait, par première intention, dans l'espace de trente-six à quarante-huit heures. Si durant cet intervalle il est besoin de retirer une nouvelle quantité de sang, il suffit pour cela de lever l'appareil , après avoir appliqué, la ligature à un pouce au-dessus de la plaie.

Divers accidens peuvent compliquer la saignée du bras : tels sont, i°. l'ecchymose, qui-prend le

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nom de thrumbus , lorsqu'elle est portée au point que le sang infiltré fait tumeur ; 2°. une douleur ■vive ; 3°. le gonflement inflammatoire de la partie ; 4°. un épanchement sanguin consécutif, quand l'artère brachiale est blessée; et de tous ces accidens , le dernier est le plus grave.

Faut-il ranger au nombre des accidens, dont la saignée peut être suivie, la non-ouverture de la veine? Ces saignées blanches dépendent de ce que Ton n'a point enfoncé assez profondément la lancette , ou bien elles tiennent à ce que le vaisseau a roulé sous la peau : il se présente alors intact au fond de l'incision, et l'on doit l'ouvrir par une seconde ponction, absolument comme si la peau n'eût pas été d'abord seule divisée : les malades ne s'aperçoivent même point que la saignée a été ainsi faite en deux temps.

L'extravasation du sang veineux au voisinage de la plaie se nomme ecchymose ou thrumbus, suivant la quantité du liquide infiltré. Il n'y a aucun danger , à moins que l'infiltration ne s'étendît au loin , et ne causât le gonflement inflammatoire de tout le membre. La simple ecchymose se dissipe d'elle-même , ou bien l'on aide la résolution en imbibant les compresses de quelques liqueurs résolutives. Le thrumbus donne lieu à la formation d'un petit abcès, à l'ouverture duquel s'écoule le sang mêlé avec le pus.

L'accident dont on vient de parler tient, tantôt à ce que la veine a été entièrement coupée , et

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d'autres fois à ce que le parallélisme n'a point été conservé entre l'ouverture du vaisseau et celle des tégumens.

Les douleurs intolérables que les malades éprouvent après certaines saignées, dépendent de la section entière ou imparfaite de l'un de ces nombreux filets, que le nerf cutané interne et le musculo-cutané envoient autour des veines du pli du coude. Or, comme la position de ces filets et leur entrelacement avec ces vaisseaux présentent des variétés indéterminables , l'anatomiste le plus exercé n'est jamais sûr d'en éviter la piqûre. J'ai vu, dans un cas où la- douleur de la saignée fut si vive que le malade jeta un grand cri, le coude et bientôt le bras se tuméfier, une fièvre ardente s'allumer, la peau devenir érysipélateuse, la gangrène s'emparer de la totalité du membre, et le malade mourir. Il étoit sans doute impossible d'attribuer au chirurgien ces suites funestes. La pointe de Finslrument eût-elle été brisée et laissée dans l'apoTiévrose , un filet de nerf eût-il été imparfaitement coupé, il n'en eût résulté qu'un phlegmon ordinaire, si le sujet n'avoit été prochainement disposé à une maladie dont l'opération devint alors la cause déterminante. La lancette chargée de sucs putrides , pourroit encore en inoculer le germe. De là, le soin extrême que doit avoir le chirurgien pour essuyer ses lancettes , et ne les employer qu'après en avoir bien ectaminé la pointe.

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Lorsqa'aussitôt après avoir ouvert la veine une vive douleur se manifeste , s'étend au reste du membre, et persiste malgré le repos de la partie, les boissons délayantes et légèrement narcotiques les potions et les clystères de même vertu , si des bains tièdes , des cataplasmes sur le coude ne réussissent pas à la calmer, il faut se résoudre à agrandir la piqûre suivant une direction transversale. On se servira pour cela d'une forte lancette ou d'un petit bistouri, en ayant soin de ne pas l'enfoncer dans une direction perpendiculaire , de peur de blesser les organes sousjacens. Cette incision achève la section des filets nerveux dont la division incomplète est la cause la plus ordinaire de l'accident : elle est bien préférable à la cautérisation de la plaie, moyen conseillé par les anciens, par l'emploi duquel on couroit le risque d'intéresser des parties qu'il est essentiel de ménager.

Depuis que les expériences de Haller ont mis hors de doute l'insensibilité relative des tendons et des aponévroses, c'est de la seule lésion des nerfs que l'on fait dépendre ces funestes effets de la saignée; il est cependant des contractures du bras , suites de certaines saignées , où le tendon du biceps a été blessé, soit que la lésion de ce tendon qui s'enflamme le prive de son extensibilité , soit, ce qui est plus probable, qu'en conservant long- temps l'avant -bras demi- fléchi , toutes les parties contractent l'habitude de cette position à

laquelle la douleur oblige les malades. Des militaires, désirant obtenir leur réforme, se procurent à volonté ces contractures, en condamnant le bras à une inaction absolue après la saignée, par laquelle ils ne manquent pas de se dire estropiés. J'en ai vu plusieurs exemples ; les bains , les dou^ches thermales , et surtout l'exercice gradué du coude, dissipent à la longue ces contractures, en rendant au tendon son extensibilité.

Lorsque la lancette , enfoncée à une profondeur trop considérable, atteint l'artère brachiale (i) après avoir transpercé la veine placée au - dessus d'elle, le sang jaillit avec beaucoup de force, et s'élance par saccades, rutilant, écumeux, offrant toutes les qualités de celui qui coule dans les artères. Si l'on comprime au-dessous de la plaie, il n'en sort qu'avec plus de force , ce qui n'arrive-

(i) Cet accident étoit plus fréquent autrefois qu'aujourd'hui. « Un célèbre chirurgien j mort il y a long-temps^ dont 3) le nom est respecté chez nous , et qui avoit acquis une repu- » talion sur la saignée^ plus grande que qui que ce soit avant » lui^ avoue qu'en une année il avoit ouvert onze artères, v DioNis , Opérations de chirurgie , 8^ Démonstration.

On a lieu de s'étonner que, dans un siècle où la pratique de la saignée étoit si répandue^ les hommes les plus habiles en ce genre commissent si fréquemment une faute aussi grave, et de nos jours si rare. Le chirurgien dont parle Dionis avoit sans doute la mauvaise habitude de se servir de lancettes à pointe efhlée, dites à grain d'avoine, etde les enfoncer suivant une direction perpeîidiculaire, dans le but de ne faire qu'une trèspetite ouverture suivie d'une cicatrice à peine apercevable. iir. 2

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roit point, s'il venoit de la veine. Le chirurgien doit conserver son sang- froid, et dérober, s'il est possible, la connoissance du danger, soit au malade, soit aux spectateurs : il fera une saignée abondante, glissera adroitement une petite pièce de monnoie dans la compresse qu'il appliquera immédiatement sur la plaie ; emploiera deux bandes roulées, afin de couvrir toute la longueur du membre depuis la main jusqu'à l'épaule, et d'exercer une compression assez forte pour aplatir l'artère blessée ; il renouvellera l'appareil toutes les fois que le relâchement des bandes l'exigera , et en continuera l'emploi durant quatre ou cinq semaines , temps nécessaire pour l'oblitération du vaisseau. Dans ces cas, il arrive souvent que les malades, ignorant le danger, ne veulent point se soumettre à garder un aussi long repos et supporter la compression ; quelquefois même, malgré les soins les plus assidus et le repos le plus prolongé , le sang sort goutte à goutte , et forme un épanchement circonscrit au voisinage de l'artère. Nous ne reviendrons point sur cette maladie décrite par les auteurs sous le nom d'anévrisme faux consécutif; nous avons parlé de ses causes, du mécanisme de sa formation, de ses signes et de son traitement, en faisant l'histoire des opérations hémostatiques. Nous ne répéterons pas non plus ce que nous y avons dit touchant l'anévrisme variqueux, suite possible , mais infiniment rare , de la saignée au pli du bras , et qui arrive lorsque l'artère brachiale ,

PHLEBOTOMIE. ig

blessée par la lancette dont la veine est transpercée, se trouve immédiatement collée à ce vaisseau; le sang alors passe de l'artère dans la veine adossée , dont la plaie extérieure se cicatrise. Voyez Tome IV. La saignée du pied est, après celle du bras, celle que l'on pratique le plus fréquemment. Elle offre l'avantage de ramener énergiquement le sang vers les parties inférieures, et d'opérer une révulsion subite et puisante dans les affections de la tête et du cou. La même quantité de sang tirée par la saignée du pied, amène plus promptement la défaillance, qu'évacuée par les veines du bras. Examinons le procédé opératoire. On commence par faire plonger les deux pieds dans un vase d'eau chaude, assez grand pour que le liquide monte un peu au-dessus des malléoles ; les veines se gonflent : on choisit le pied où la saphène est la plus dilatée ; car il est indifférent que la saignée soit pratiquée sur le pied gauche ou sur le pied droit. On place une ligature à un pouce au-dessus de l'endroit où l'on se propose de piquer la veine ; c'est communément à un pouce des malléoles. La manière de conduire la lancette est ici la même que pour le bras; la main gauche est employée à empoigner le bas de la jambe , et à fixer le pied du malade ordinairement posé sur un tabouret, ou mieux sur les bords du vase dans lequel on le plonge de nouveau quand la veine est ouverte pour que le sang s'écoule plus abondamment. Quand il en est sorti une quantité suffisante, on

défait la ligature , on retire le pied de l'eau , on l'essuie pour appliquer une pelite compresse sur la plaie , et faire autour du pied et du bas de la jambe le petit bandage connu sous le nom d'étrier.

Dans la saignée du pied comme dans celle du bras , on est exposé à piquer des filets nerveux ; car ceux que le nerf saphène envoie autour de la Yeine de ce nom, sont aussi variables dans leur nombre et dans leur direction , que les branches des nerfs cutané - interne et musculo-cutané du bras : il n'est au contraire ni tendon, ni aponévrose, ni artère que l'on risque d'intéresser. Si la lancette est trop profondément enfoncée, la pointe peut se briser, rester engagée dans le périoste du tibia, et donner lieu à la formation d'un petit abcès : le repos de la partie et l'emploi des émoUiens, sous forme de cataplasmes , suffit>ent pour remédier à ces accidens.

La saignée du cou est peut-êlye encore plus efficace que celle du pied , dans les maladies de la tête et de la gorge : elle va plus directement à dégorger les vaisseaux de ces parties supérieures. Voici comment on y procède : il faut prendre garde de presser sur la trachée-artère , et de suffoquer le malade, en comprimant la veine jugulaire externe, qui est celle qu'on ouvre dans la saignée dont nous parlons ; pour cela, on se servira d'un petit cordon, dont le milieu sera placé sur la veine vers la partie inférieure du cou, tandis que les deux bouts seront obliquement ramenés en

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bas et du côté opposé, en passant l'un devant et l'autre derrière la poitrine. Si la maladie pour laquelle on saigne a son siège sur l'un des côtés du cou ou de la tète, on ouvre la veine jugulaire correspondante. Dans le cas contraire, on ouvre indifféremment la gauche ou la droite ; car il n'est point vrai que la veine jugulaire interne du côté droit soit d'un calibre supérieur, et c|u'elle rapporte la plus grande partie du sang cérébral. La tête du malade sera , autant que possible , penchée du côté opposé à celui sur lequel on pratique la saignée. Le chirurgien , armé d'une lancette un peu forte , l'enfonce plus profondément que si c'étoit au bras , et ouvre la veine dans une direction oblique de bas en haut et d'avant en arriére, afin de tomber perpendiculairement sur les fibres du muscle peaussier, obliques en sens contraire. Coupées ainsi transversalement, ces fibres s'écartent , la plaie reste béante , et le sang sort avec facilité; ce qui n'arriveroit point si Fincision se faisait seulement dans les interstices des fibres du petit plan musculaire dont la veine est couverte. Il faut ouvrir la jugulaire le plus bas possible ; d'abord, parce que son calibre est plus considérable vers sa partie inférieure, et parce que l'on court moins le risque de blesser des filets nerveux. Les deux rameaux antérieurs du plexus cervical superficiel croisent la direction de la jugulaire, pour se diriger du côté de l'angle de la mâchoire. Ilspassent sur la veine , à peu près vers le milieu de

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la hauteur du cou. Il est donc conveniable de l'ouvrir plus bas pour éviter leur blessure. Quand on a retiré la quantité de sang dont l'évacuation a été jugée nécessaire, on cesse la compression, on essuie les lèvres de la petite plaie ; puis on les recouvre à la faveur d'un emplâtre agglutinatif , par-desssus lequel on place une compresse que l'on assujettit par des tours de bande médiocrement serrés, afin de ne pas gêner la respiration.

L'on ne saigne plus guère aux petites veines de la main, du front et de la langue ; toutes ces saignées locales, si usitées chez les anciens, ont été remplacées par celles dont nous venons dé donner la description. On ouvre cependant encore quelquefois les veines du dos de la main , chez les personnes dont les vaisseaux du pli du bras sont masqués par la graisse, ou qui redoutent excessivement la saignée. On substitue la saignée des jugulaires à celle des veines occipitales, préconisée par Morgagni. La veine dorsale du pénis peut être ouverte avec beaucoup d'avantage dans les inflammations violentes de ce membre. Elle est alors assez gonflée pour qu'il soit inutile d'entourer la verge d'une ligature ; il suffit qu'un aide comprime avec les doigts vers sa racine. On ouvre la veine en long, afin qu'elle n'échappe point en roulant sous la peau, et surtout pour ne point blesser les nerfs honteux qui marchent à côté d'elle , et se portent vers le gland où ils se terminent. Quand on a obtenu l'effet désiré, on rap-

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proche les lèvres de la petite plaie , et ©n les colle l'une à l'autre par le moyen d'un agglutinatif. Enfin , on peut joindre aux saignées locales l'artériotomie pratiquée sur l'artère temporale. Cette évacuation de sang artériel , indiquée dans les céphalites aiguës, dans l'inflammation du globe de l'œil , et autres phlegmasies céphaliques accompagnées d'un grand danger, se pratique selon les règles suivantes.

L'opération de l'artériotomie consiste dans l'ouverture de l'artère temporale superficielle : elle se pratique ainsi : avec un petit bistouri tenu comme une lancette, on incise transversalement la peau et l'artère, après avoir rasé auparavant la portion de la tempe sur laquelle porte l'incision : celle-ci est faite à un pouce environ au-dessus de l'arcade zygomatique. On recpnnoît à ses battemens la situation précise de la branche artérielle. Pour favoriser la sortie du sang , on peut la comprimer avec le doigt, au-dessus de l'ouverture. Enfin, lorsque l'on a retiré la quantité de sang suffisante, on rapproche, en comprimant un peu les bords de la petite plaie; on la couvre d'une compresse pardessus laquelle on fait plusieurs tours de bande. Si la compression qu'exerce cet appareil est insuffisante pour arrêter l'hémorragie , on y substitue le bandage appelé nœud d'emballeur, bandage fait avec une bande roulée, à deux globes, dont les chefs se croisent sur le point qu'il faut comprimer. Dans plusieurs cas, cette compression

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ne sauroit suffire pour faire cesser l'écoulement du sang artériel ; on doit alors recourir à la cautérisation, comme je l'ai fait avec succès dans un cas assez intéressant pour que je croie devoir le rapporter avec détail.

On avoit ordonné l'application de deux sangsues aux tempes, dans la vue de prévenir une congestion cérébrale qui paroissoit imminente chez un enfant de cinq à six mois. Le père de cet enfant ,

M. le comte D , demeurant rue Bleue, n° 17,

fit lui-même l'application. L'une des sangsues , posée sur la tempe droite, se détacha au bout de quelques instans, et, présentée de nouveau, prit exactement sur le lieu de la première piqûre. Alors l'animal irrité ayant enfoncé son suçoir à une grande profondeur et pénétré plus avant avec d'autant plus de facilité qu'il trouvait la peau déjà entamée, l'artère temporale fut ouverte, La sangsue se remplit en peu de temps, se détacha, et l'on vit sortir le sang en abondance par petits jets et avec des pulsations qui effrayèrent singulièrement les spectateurs. L'effroi redoubla, lorsqu'on s'aperçut que de l'amadou mis sur la plaie et recouvert de plusieurs compresses , n'empêchoit point le sang de couler. Appelé en toute hâte, je trouvai l'enfant foible et décoloré, le sang traversant les compresses et les linges entassés sur sa tête, et baignant jusqu'aux véteraens de la nourrice. Le danger étoit pressant. Ayant mis la piqûre à découvert, j'arrêtai sur-le-champ l'hémorragie^